Anda di halaman 1dari 1

YAYASAN PEMBINA LEMBAGA PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH PGRI

(YPLP - DASMEN PGRI ) KABUPATEN BANDUNG BARAT


SMP PGRI NGAMPRAH
JL.RAYA NGAMPRAH NO. 1 KECAMATAN NGAMPRAHTlp. 022 86814727 BANDUNG BARAT 40552
e-mail :smppgringamprah@yahoo.com
STATUS TERAKREDITASI B

FORMULIR PENDAFTARAN EKSTRA KURIKULER PILIHAN


TAHUN PELAJARAN 2014/2015
NAMA : ………………………………………………………………………………………………..
KELAS : ………………………………………………………………………………………………..
JENIS KELAMIN : Laki-laki / Perempuan *)
ALAMAT : ………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
NAMA ORANG TUA : ………………………………………………………………………………………………..
ALAMAT : ………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
NO. TELP/HP : ………………………………………………………………………………………………..
EKSTRA KURIKULER YANG DIPILIH : SEPAKBOLA / ROHANI ISLAM (NASYID) / ENGLISH CLUB *)

Ngamprah, ………………………… 2014


Mengetahui
Orang tua, Siswa,

…………………………………… ……………………………………

*) coret yang tidak perlu

YAYASAN PEMBINA LEMBAGA PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH PGRI


(YPLP - DASMEN PGRI ) KABUPATEN BANDUNG BARAT
SMP PGRI NGAMPRAH
JL.RAYA NGAMPRAH NO. 1 KECAMATAN NGAMPRAHTlp. 022 86814727 BANDUNG BARAT 40552
e-mail :smppgringamprah@yahoo.com
STATUS TERAKREDITASI B

FORMULIR PENDAFTARAN EKSTRA KURIKULER PILIHAN


TAHUN PELAJARAN 2014/2015
NAMA : ………………………………………………………………………………………………..
KELAS : ………………………………………………………………………………………………..
JENIS KELAMIN : Laki-laki / Perempuan *)
ALAMAT : ………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
NAMA ORANG TUA : ………………………………………………………………………………………………..
ALAMAT : ………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
NO. TELP/HP : ………………………………………………………………………………………………..
EKSTRA KURIKULER YANG DIPILIH : SEPAKBOLA / ROHANI ISLAM (NASYID) / ENGLISH CLUB *)

Ngamprah, ………………………… 2014


Mengetahui
Orang tua, Siswa,

…………………………………… ……………………………………

*) coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai