FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

DI RUANG IGD

Tanggal Pengkajian : ……………………………………………………………………………

Pukul : ……………………………………………………………………………

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama : ……………………………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………
Alamat/ No. Telp : ……………………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………
Agama : ……………………………………………………………………………
2. Keluhan Utama (Saat Pengkajian)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

3. Riwayat Penyakit Sekarang

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

4. Riwayat Penyakit Dahulu

 Hipertensi
 Diabetes Mellitus
 CVA
 IMA
 dll, Sebutkan…………………………………………………………………………………

5. Usaha Pengobatan Yang Telah Dilakukan (Pre-Hospital)

6. Alergi Obat
 Ya, Sebutkan………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………….
 Tidak
7. Tanda – Tanda Vital
Keadaan umum :  Baik  Lemah/ Berbaring di TT
 Kesadaran :  CM  Somnolen
 Apatis  Coma
Tekanan Darah : …………………………… mmHg
Nadi : …………………………… x/ menit
Jumlah Pernapasan : …………………………… x/ menit
Suhu : …………………………… ⁰C

8. Pengkajian ABCD dan Data Fokus

a) Airway (Jalan Napas)
 Paten
 Ada Sekret atau Muntahan
 Ada Darah
 Ada Gurgling
 Ada Snoring
 Ada Stridor
 dll, Sebutkan……………………………………………………………………………

b) Breathing (Pernapasan)
1. Pengembangan Dada
 Simetris  Jejas
 Tidak Simetris  Penetrating Injury
 Takipnea  Flail Chest
 Retraksi ICS  Sucking Chest Wounds
 Cyanosis  Deviasi Trakea
2. Nyeri Tekan
 Ada  Tidak ada
Krepitasi
 Ada  Tidak ada
3. Suara Nafas
 Vesikuler  Vesikuler menurun atau menghilang
 Ronchi  Wheezing
4. Perkusi
 Sonor  Abnormal, Sebutkan :

c) Circulation (Sirkulasi)
 Hipotensi  Takikardia
 Pucat  Ektermitas Dingin
 Penurunan Capillary Refill  Hipotermia
 Perdarahan  Produksi Urin cc/jam :
 d) Disability (Tingkat Kesadaran)
GCS :
AVPU :
 A – Alert, yaitu merespon suara dengan tepat, misalnya mematuhi perintah yang
diberikan.
 V – Vocalises, yaitu mungkin tidak sesuai atau mengeluarkan suara yang tidak bisa
dimengerti.
 P – Responds to Pain Only (harus dinilai semua keempat tungkai jika ekstermitas
awal yang digunakan untuk mengkaji gagal untuk merespon).
 U – Unresponsive to Pain, jika pasien tidak merespon baik stimulus nyeri maupun
stimulus verbal.

B. Pemeriksaan Head To Toe (DCAPBLTS)

(D = Deformitas, C = Contution, A = ABration, P = Penetration, B = Burns, T = Tenderness, L =
Laceration, S = Swelling)
1. Kepala
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
2. Leher
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
3. Bahu
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
4. Dada
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
 …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
5. Perut
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
6. Genetalia
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
7. Punggung
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
8. Panggul
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
9. Tangan
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
10. Kaki
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
C. Assesment
1) …………………………………………………………………………………………………
2) …………………………………………………………………………………………………
3) …………………………………………………………………………………………………
4) …………………………………………………………………………………………………
5) …………………………………………………………………………………………………
D. Perencanaan dan Implementasi
Tentukan Prioritas (P1, P2, P3, P4) : ………………………………………………………………
Tindakan Keperawatan (Dibuat dalam bentuk tindakan dalam tiap jam) : ……………………….
No. Tanggal Jam/ Waktu Tindakan Evaluasi Setelah
Tindakan
 Catatan : Dokumentasi atau catatan keperawatan gawat darurat berisikan catatan dalam bentuk
tindakan keperawatan mandiri, tindakan dan terapi medis serta pemeriksaan penunjang
(laboratorium, radiologi, dan lain - lain).

E. Evaluasi
1. Airway
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
2. Breathing
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
3. Circulation
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
4. Disability
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
5. Exposure
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Malang, …… Januari 2020

(_______________________)