FORMULIR PERSETUJUAN PENJARINGAN KESEHATAN DAN

PEMERIKSAAN BERKALA

Orang Tua/ Wali yang terhormat.

Dalam rangka peningkatan kesehatan anak usia sekolah di Indonesia. Kementerian
kesehatan bekerjasama dengan Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, Kementerian
Agama dan Kementerian Dalam Negeri (Peraturan Bersama 4 Menteri Tentang Pembinaan
dan Pengembangan UKS/M) melaksanakan kegiatan penjaringankesehatan/ pemeriksaan
kesehatan berkala gratis untuk peserta didik ditiap tingkat kelas pada SD/MI, SMP/MTs
serta SMA/SMK/MA/MAK. Kegiatan ini akan dilaksanakan secara rutin 1 (satu) kali
selama per Tahun Ajaran, TANPA DIPUNGUT BIAYA. Kegiatan ini bertujuan untuk
mendeteksi adanya risiko kesehatan yang dapat mempengaruhi proses pembelajaran siswa
dan menindaklanjuti risiko kesehatan yang ditemukan.

Jenis pemeriksaan kesehatan yang diberikan sebagai berikut:

o Pemeriksaan Kebersihan Diri
o Pemeriksaan Status Gizi
o Pemeriksaan Tanda Vital (suhu tubuh, tekanan darah, pernapasan, denyut nadi, jantung
san paru)
o Pemeriksaan kesehatan penglihatan
o Pemeriksaan kesehatan pendengaran
o Pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut
o Pemeriksaan gaya hidup
o Pemeriksaan kebugaran jasmani
o Pemeriksaan kesehatan mental
o Pemeriksaan kesehatan intelegensia
o Pemeriksaan kesehatan reproduksi

Pemeriksaan kesehatan akan dilaksanakan pada hari/tanggal , oleh Tenaga

Kesehatan Puskesmas Mangkahui, Kabupaten Murung Raya dan Tim UKS Sekolah,
dibantu oleh Kader Kesehatan Sekolah/ Dokter kecil atau penyedia layanan kesehatan
masyarakat lainnya dapat membantu pelaksanaan skrinning kesehatan. Pelaksanaan
kegiatan ini akan dipantau oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Murung Raya, Kota Puruk
Cahu, Provinsi Kalimantan Tengah.

Apabila Bapak/Ibu menyetujui pelaksanaan pemeriksaan kesehatan pada peserta didik ini.
Mohon menandatangani formulir tanda tangan persetujuan kesehatan. Untuk orang tua/wali
ini sebagai bukti persetujuan penjaringan kesehatan.

Puruk Cahu, 2019

Menyetujui, Mengetahui,
Orang tua/ Wali Guru/Wali Kelas

(.....................................) (.....................................)