PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
SURAT KETERANGAN HASIL UJIAN BERSTANDAR NASIONAL

SEKOLAH DASAR
TAHUN PELAJARAN 2018/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar Masehi Tawakihu
Nomor Pokok Sekolah Nasional :
Kabupaten/Kota : Sumba Timur
Provinsi : Nusa Tenggara Timur
Menerangkan Bahwa :
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Nama Orang Tua / Wali :
Nomor Induk Siswa :
Nomor Induk Siswa Nasional :
Nomor Peserta Ujian :
Telah Mengikuti Ujian Sekolah Berstandar Nasional tahun pelajaran 2018/2019
dengan hasil sebagai berikut :
NILAI
NO MATA PELAJARAN
ANGKA HURUF
1 Bahasa Indonesia
2 Matematika
3 IPA
Jumlah

Surat Keterangan Hasil Ujian Sekolah Berstandar Nasional ini dibuat setelah memenuhi
kriteria sesuai peraturan perundang – undangan.

Sumba Timur, ................................2019

Kepala Sekolah
Pashoto

3 cm x 4 cm

Lidia Bali Wali, S.Pd

NIP 19640923 198607 2 001