Oral Ulcers Induced by Cytomegalovirus Infection: Report on Two Cases

ABSTRAK
Human cytomegalovirus (CMV) adalah virus yang dapat membahayakan paru-paru dan hati
dan menyebabkan infeksi pada saluran pencernaan. Selain itu, virus ini dapat menyebabkan
sindrom mononukleosis infeksius, infeksi pada SSP, dan retinitis. Selain itu, telah dikaitkan
dengan perkembangan leukoplakia dan borok berbulu mulut.

Tujuan: Untuk melaporkan dua kasus pasien dengan HIV dengan manifestasi oral yang
terkait dengan infeksi CMV.

Laporan Kasus: Dalam kasus pertama, pasien mencari perhatian medis, dengan keluhan
kelemahan, demam, batuk, dan penurunan berat badan. Dalam kasus kedua, pasien
mengeluhkan kelemahan dan pandangan kabur selama sekitar satu minggu. Kedua pasien
terinfeksi HIV dan menggunakan ART secara tidak teratur. Beberapa borok diamati di mulut
yang menyebabkan banyak ketidaknyamanan. Diagnosis infeksi CMV didefinisikan oleh tes
berikut: enzim immunoassay fluoresensi-CMV IgG dan PCR untuk CMV secara real time.
Ganciclovir telah digunakan dalam pengobatan pasien, dan ulserasi oral menerima
pengobatan simtomatik.

Kesimpulan: Dokter gigi harus menyadari bahwa CMV mungkin juga bertanggung jawab
untuk perkembangan ulkus di rongga mulut, terutama pada pasien dengan sistem imun yang
terkompromikan.
Kata kunci: Infeksi sitomegalovirus, ulkus oral, infeksi HIV, sindrom imunodefisiensi
didapat

PENGANTAR
Human cytomegalovirus (CMV) adalah virus milik keluarga Herpesviridae dan subfamili
Betaherpesvirinae.1-3 Juga dikenal sebagai human herpesvirus tipe 5. CMV adalah virus
umum yang dapat menyebabkan infeksi primer dan sekunder. Anehnya, satu-satunya
cadangan alami adalah tubuh manusia.4-5 Penularan virus terjadi melalui kontak langsung
dengan sekresi yang mengandung virus, seperti air mani, sekresi serviks, urin, saliva, ASI,
produk darah, atau transplantasi organ dan jaringan. 6 Infeksi CMV primer biasanya terjadi
pada masa kanak-kanak. Seperti semua virus herpes, virus memiliki kemampuan untuk
menjadi laten dan aktif kembali. Reaktivasi berkala terjadi dalam situasi stres, imunosupresi,
penyakit autoimun, dan penggunaan kemoterapi.
Infeksi CMV biasanya terjadi pada individu imunokompeten. Namun, dalam
pasien immunocompromised, CMV dikaitkan dengan morbiditas dan mortalitas yang
signifikan. 1,8 Pada fase viremic, CMV dapat mempengaruhi banyak sistem organ dan
menyebabkan pneumonia interstitial, hepatitis, nyeri perut, dan diare. Selain itu, manifestasi
klinis lain terkait dengan infeksi CMV, termasuk pansitopenia, sindrom mononukleosis
menular, infeksi pada SSP, dan retinitis. Namun, manifestasi oral infeksi CMV dianggap
jarang.
Meskipun lesi oral akibat infeksi CMV telah didokumentasikan dalam beberapa kondisi
imunosupresif, keterlibatan oral CMV telah meningkat sejak awal epidemi AIDS. Diagnosis
infeksi CMV dibuat dari kombinasi temuan klinis, serta dengan tes laboratorium.
Pemeriksaan histopatologis dapat menunjukkan perubahan seluler yang menunjukkan
infeksi.20 Literatur telah menunjukkan bahwa ada pengobatan yang efektif untuk infeksi
CMV pada individu yang mengalami gangguan kekebalan. Dengan demikian, biopsi
direkomendasikan untuk ulkus kronis yang tidak menanggapi pengobatan konservatif.
Meskipun sebagian besar infeksi CMV sembuh secara spontan, pengobatan sering diperlukan
pada pasien dengan sistem imun yang terkompromikan. Tujuan dari makalah ini adalah untuk
melaporkan dua kasus infeksi CMV pada pasien immunocompromised oleh sindrom
imunodefisiensi didapat dengan manifestasi oral.

LAPORAN KASUS
Kasus 1
Seorang wanita kulit putih berusia 33 tahun mencari perawatan medis di rumah sakit
Oswaldo Cruz (Curitiba / PR Brazil). Dia mengeluh demam, lemas, batuk, dan penurunan
berat badan selama dua bulan. Selama anamnesis, pasien melaporkan bahwa ia perokok (15
batang / hari selama 15 tahun), seorang pecandu alkohol (tiga dosis minuman beralkohol /
hari), dan pengguna kokain crack selama 10 tahun. Pasien itu HIV-positif sejak 2009 dan
mendapatkan pengobatan tidak teratur untuk penyakit ini. Pemeriksaan klinis intraoral
menunjukkan adanya penyakit periodontal, lidah yang dilapisi, kekeringan mukosa, akar
residu, gigi yang hilang, dan adanya lesi ulserasi yang ditutupi dengan kerak pada bibir atas
(Gambar 1). Selain itu, beberapa ulkus kekuningan terlihat di langit-langit lunak (Gambar 2),
lidah, lantai mulut, dan ruang depan (Gambar 3). Ulkus oral rata dan memiliki margin tidak
teratur. Pasien melaporkan terlalu banyak rasa sakit yang terkait dengan lesi. Pasien
mengeluhkan kesulitan makan, dan akibatnya berat badannya turun.
Tes laboratorium berikut diminta: hitung darah lengkap, laju endap darah, enzim hati,
kreatinin, urea, serologi (HCV, HBV, CMV, sifilis, toksoplasmosis), pemeriksaan dahak, dan
rontgen dada. Hasil tes ini menunjukkan anemia (hemoglobin = 6,30 g / dL), trombositopenia
(trombosit = 137 k / uL) dan peningkatan tingkat sedimentasi eritrosit (ESR = 85mm), P CR
real-time untuk CMV (= 1,059copies / mL ), tes immunoassay fluoresensi untuk CMV
(reagen).
Rontgen toraks menunjukkan pneumonia dengan radiopacity interstitial yang menunjukkan
tuberkulosis. Infeksi ini kemudian dikonfirmasi dengan pemeriksaan dahak. Dia memulai
pengobatan TB paru dengan penggunaan harian Rifampicin (150mg) + Isoniazid (75mg) +
Pyrazinamide (400mg) + Ethambutol (275mg). Lesi oral pada awalnya dirawat sebagai
infeksi HSV. Dengan demikian, pasien menerima asiklovir 250mg PO, krim topikal
Acyclovir, dan obat kumur benzydamine hydrochloride setiap 8 jam selama 3 hari. Setelah
konfirmasi infeksi CMV (positif pada PCR real-time dan enzim immunoassay f luorescence
CMV), pengobatan definitif ditetapkan. Pasien menggunakan Ganciclovir 5mg / kg setiap 12
jam secara intravena (IV) selama 7 hari. Ulkus mulai menunjukkan tanda-tanda remisi 3 hari
setelah mulai pengobatan. Dari hari kedelapan penerimaan, pasien mengalami gejala
penarikan sehubungan dengan alkoholisme dan retak. Dia menolak untuk melanjutkan
perawatan dan meminta untuk meninggalkan rumah sakit. Karena itu tidak mungkin untuk
mengikuti perawatan pasien.
Kasus 2
Seorang lelaki berkulit gelap berusia 38 tahun mencari perawatan medis di rumah sakit
Oswaldo Cruz (Curitiba / PR), mengeluh tentang kelemahan dan pandangan kabur seminggu
yang lalu. Selama anamnesis, pasien melaporkan bahwa ia adalah seorang perokok (tiga
batang / hari selama 20 tahun) dan seorang pecandu alkohol (empat cangkir jenis yang dapat
difermentasi / minggu) dan tidak menggunakan obat-obatan terlarang. Pasien didiagnosis
dengan HIV 11 tahun yang lalu dan secara tidak teratur memakai obat antiretroviral. Selain
itu, pasien menderita asma bronkial. Pemeriksaan oral mengungkapkan adanya lidah yang
dilapisi, pigmentasi melanin fisiologis di dorsum lidah, dan kandidiasis eritematosa pada
palatum keras dan lunak. Juga, ada lesi ulserasi dengan latar belakang kuning yang terletak di
bibir bawah (Gambar 4). Lesi yang mengalami ulserasi datar dan memiliki margin teratur.
Selain itu, borok itu sangat menyakitkan.
Tes laboratorium berikut diminta: hitung darah lengkap, laju sedimentasi eritrosit, enzim hati,
kreatinin, urea, serologi (HSV, CMV, sifilis, toksoplasmosis), tes dahak, jumlah limfosit CD4
+ , dan perhitungan tomografi. Hasil tes ini menunjukkan anemia (eritrosit = 3,92mg / dL),
leukopenia (leukosit = 2,30), peningkatan laju endap darah (ESR = 140mm), jumlah CD4
rendah (CD4 = 30), PCR waktu-nyata untuk CMV (= 1.013 salinan / mL), dan uji
immunoassay fluoresensi untuk CMV (reagen).
Pasien didiagnosis dengan retinitis dan sariawan yang diinduksi oleh CMV. Dengan
demikian, ia diobati dengan menggunakan Ganciclovir 5 mg / kg intravena setiap 12 jam
selama 14 hari. Terapi antiretroviral diperkenalkan kembali, dan anemia diobati dengan besi
sulfat (8mg / 8 jam) selama 7 hari. Pada akhir perawatan, pasien tidak lagi memiliki lesi di
mulut dan tidak ada keluhan ketajaman visual. Pasien dipantau setiap bulan selama enam
bulan dan tidak menunjukkan tanda-tanda klinis infeksi CMV.

DISKUSI
Ulserasi terjadi karena gangguan pada epitel oral, yang biasanya mengekspos ujung saraf di
lamina propria yang mendasarinya. Mereka menghasilkan rasa sakit atau tidak nyaman,
terutama ketika pasien mencoba makan makanan pedas atau minuman jeruk. Tingkat
ketidaknyamanan sangat bervariasi dari orang ke orang. Beberapa orang menderita dan
mengeluh sakit bahkan dengan borok kecil. Selalu penting bagi dokter gigi untuk mengenali
asal usul sariawan yang tepat untuk menyingkirkan penyakit serius seperti kanker mulut atau
penyakit serius lainnya.

Artikel ini telah menggambarkan dua kasus pasien dengan HIV / AIDS yang memiliki
ulserasi di mulut akibat infeksi CMV. Sebuah penelitian yang dikembangkan oleh Olczak-
Kowalczyk et al.23 mengungkapkan bahwa 43% pasien dengan sistem kekebalan tubuh yang
terganggu akibat transplantasi hati dan ginjal mungkin mengalami ulserasi oral yang
berhubungan dengan CMV.

CMV dapat menginfeksi retina, saluran pencernaan, hati, paru-paru, dan sistem saraf.
Manifestasi yang paling umum adalah retinitis, yang bertanggung jawab atas banyak kasus
gejala infeksi CMV. Di mulut, virus ini dapat menyebabkan leukoplakia berbulu mulut,
terutama pada pasien dengan sistem kekebalan tubuh yang terganggu. Namun, beberapa
penelitian dalam literatur menunjukkan kemungkinan keterlibatan virus ini dengan lesi
periapikal, periodontal, dan ulserasi.23-26
Lesi ulseratif oral sering terjadi pada pasien HIV / AIDS. Oleh karena itu, penting untuk
menyelidiki penyebab lesi. Secara umum, baik HSV dan CMV dapat menginduksi lesi
ulserasi oral pada pasien immunocompromised. Secara klinis, lesi yang disebabkan oleh virus
ini sangat mirip dan dapat menimbulkan keraguan diagnostik. Namun, ulserasi kekuningan,
dangkal, luas dengan batas tidak teratur adalah fitur umum dari lesi ulserasi terkait dengan
CMV. Di sisi lain, ulkus yang diinduksi HSV kecil dan bulat, dan memiliki warna kemerahan
yang lebih jelas. Namun, ulserasi oral yang diinduksi CMV mungkin koinfeksi dengan virus
lain, seperti HSV dan EBV.20,27. Bibir, kedua ulserasi menjadi tertutup oleh kerak
hemoragik yang mempermalukan diferensiasi mereka.

Diagnosis infeksi CMV dapat diperoleh dengan persiapan histologis dengan adanya inklusi
intranuklear yang dikenal sebagai "mata burung hantu." Struktur ini dapat diwarnai dengan
hematoxylin-eosin, papanicolaou, dan giemsa. Inklusi ini dapat ditemukan dalam fragmen
jaringan tubulus ginjal, saluran empedu, parenkim paru-paru dan hati, usus, dan kelenjar
ludah, dan lebih jarang di jaringan otak dalam sedimen kemih, lavage lavage, dan bahan
lainnya.
Pada dasarnya, tiga teknik laboratorium dapat digunakan untuk mendeteksi infeksi CMV: a)
isolasi virus pada fibroblast manusia yang dikultur, b) deteksi DNA virus melalui reaksi
berantai polimerase (PCR), dan c) tes serologis (anti-CMV IgM dan IgG anti-CMV). PCR
memungkinkan identifikasi gen yang ditranskripsi oleh virus selama replikasi dalam sel
inangnya, sehingga memungkinkan identifikasi infeksi aktif.29 Dalam kedua kasus yang
dilaporkan dalam artikel ini, diagnosis lesi ulserasi di mulut dikaitkan dengan CMV.
Konfirmasi infeksi dikonfirmasi oleh PCR dan enzim fluoresensi reagen immunoassay untuk
CMV. Lebih lanjut, kami mengamati remisi lengkap lesi oral pada pasien setelah menerima
pengobatan dengan ganciclovir.

Keterlibatan CMV tidak jarang pada pasien yang ditransplantasikan dan / atau yang tertekan
imun. Dalam beberapa kasus, mereka menunjukkan demam rendah dan sementara. Pada
orang lain, infeksi dapat menjadi agresif. Hal ini ditandai dengan hepatitis, leukopenia,
pneumonitis, dan sindrom wasting HIV yang signifikan.20 Temuan klinis ini diamati pada
pasien yang dijelaskan dalam artikel ini. Pasien pertama memiliki riwayat demam dan
pneumonitis yang persisten, dan menunjukkan sindrom wasting. Selain itu, pasien kedua
mengeluh retinitis dan menunjukkan leukopenia. Infeksi oportunistik oleh CMV sering
terjadi pada pasien dengan HIV / AIDS. Chorioretinitis CMV mempengaruhi hampir
sepertiga pasien AIDS. Ini cenderung berkembang pesat dan sering mengakibatkan kebutaan
Pasien dengan imunokompromis yang mengalami infeksi CMV biasanya diobati dengan obat
antipiretik dan OAINS.21. Namun, pengobatan yang paling efektif untuk infeksi CMV adalah
ganciclovir. Obat ini harus dipertahankan untuk mencegah kekambuhan pada kasus disfungsi
kekebalan tubuh. Ulkus mulut mungkin memiliki koinfeksi CMV dan HSV. Gansiklovir
intravena efektif untuk pengobatan kasus koinfeksi. Jika ada resistensi terhadap gansiklovir,
obat lain dapat digunakan, seperti foskarnet, cidofovir, dan valgansiklovir. Koinfeksi CMV
dan HSV tidak ditemukan dalam kasus yang dilaporkan di sini, karena serologi HSV negatif.
KESIMPULAN
Dua kasus infeksi CMV pada pasien immunocompromised oleh sindrom imunodefisiensi
didapat dengan manifestasi oral telah dilaporkan. Dokter gigi harus dapat membuat diagnosis
ulserasi yang benar di mulut untuk mempromosikan perawatan yang tepat dari entitas ini.
Selain itu, mereka harus menyadari bahwa CMV juga bertanggung jawab untuk induksi ulkus
oral, terutama pada pasien dengan imunosupresi.