BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA LAPORAN KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN DESEMBER 2019

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR

GANGGUAN CEMAS YTT

(F41.9)

Oleh :
MAGEFIRA HASANUDDIN, S.Ked
10542061015

Pembimbing :
dr. Lanny Pratiwi, Sp.KJ

(Dibawakan Dalam Rangka Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu

Kedokteran Jiwa)

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR
2019
 LAPORAN KASUS PSIKIATRI

Nama : Tn. S

Umur : 49 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Passalangang

Pekerjaan : Petani

Agama : Islam

Status Perkawinan : Menikah

Tempat Pemeriksaan : Poliklinik Jiwa RSUD Syekh Yusuf Gowa

LAPORAN PSIKIATRIK

I. RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan utama
Perasaan gelisah dan sulit tidur
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Seorang laki-laki 70 tahun MRS dengan keluhan gelisah dan sulit tidur.
Hal ini ia rasakan kurang lebih sejak 7 tahun yang lalu. Awalnya keluhan
ini tiba tiba muncul saat sedang aktivitas seperti biasa di rumah tiba-tiba
pasien merasakan sakit kepala pusing berputar disertai nyeri ulu hati.
Semenjak itu pasien sulit tidur dan gelisah. kadang juga pasien
mengeluhkan jantung berdebar, dan keringat dingin, pasien juga sering
merasa cemas tanpa alasan yang jelas. Riwayat trauma tidak ada, riwayat
penyakit lainnya tidak ada. Selama ini pasien kontrol rutin di poliklinik
jiwa RS Syeikh Susuf Gowa dan minum obat secara teratur.

1
 - Hendaya Disfungsi
Hendaya Sosial (-)
Hendaya Pekerjaan (-)
Hendaya Penggunaan Waktu Senggang (-)
- Faktor Stressor Psikososial (-)
- Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit sebelumnya.
Tidak ada

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya.

Tidak ada

D. Riwayat Kehidupan Peribadi

- Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir cukup bulan pervaginam di rumah orangtua pasien dan
dibantu bidan. Pasien anak ke 3 dari 7 bersaudara
(P,L,L,L,P,L,P)
- Riwayat Masa Kanak Awal (1-3 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan sesuai umur. Pasien tinggal bersama
kedua orangtua dan kakak kakaknya. Pasien mendapatkan kasih
sayang dari orang tua dan kakaknya.
- Riwayat Masa Pertengahan (4-11 tahun)
Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya. Pertumbuhan dan
perkembangan baik. Pasien masuk sekolah dasar di kampungnya
pada umur 7 tahun. Pertumbuhan dan perkembangan sama dengan
anak seusianya.
- Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja. ( 12-18 tahun)
Pasien melanjutkan pendidikan ke SMA dan lulus saat umur 18
tahun. Pasien sering berbagi bercerita dengan teman-temannya.
- Riwayat Perkerjaan
Petani

2
 - Riwayat pernikahan
Hubungan dengan istri baik , namun sampai saat ini belum
dikaruniai anak.

E. Riwayat Kehidupan Keluarga

Pasien merupakan anak ketiga dari tujuh bersaudara. Hubungan antara
kedua orang tua dan antar saudara baik. Hubungan dengan istri baik.

F. Situasi Sekarang
Pasien tinggal bersama Istri dan keponakannya.

G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupan.

Pasien mengaku perasaan tidak enak yang tidak menyenangkan dimana
didasari oleh suatu beban pikiran dan masalah yang dihadapi oleh pasien.

II. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
- Penampilan: tampak seorang lai-laki memakai kemeja hitam
berwarna hitam dengan celana kain berwarna hitam
panjang,memakai kopiah. rapi dan bersih. Postur tidak terlalu tinggi,
rambut lurus pendek. wajah tampak sesuai umur, perawatan diri
baik.
- Kesadaran : Komposmentis
- Perilaku : Tenang
- Pembicaraan : Spontan, lancar, intonasi biasa,
menjawab dengan baik sesuai pertanyaan
- Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif
B. Keadaan afektif
- Mood : baik
- Afek : eutimik
- Keserasian : cukup serasi (appropriate)

3
 - Empati : dapat dirabarasakan

C. Fungsi Intelektual (Kognitif)

- Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : Pengetahuan
dan kecerdasan sesuai taraf pendidikannya.
- Daya konsentrasi : baik
- Orientasi : Baik
- Daya ingat
 Jangka Pendek : Baik
 Jangka sedang : Baik
 Jangka Panjang : Baik
- Pikiran abstrak : Baik
- Bakat kreatif : tidak ada
- Kemampuan menolong diri sendiri : baik

D. Gangguan persepsi
- Halusinasi : Tidak ada
- Ilusi : Tidak ada
- Depersonalisasi : Tidak ada
- Derealisasi : Tidak ada

E. Proses berpikir
- Arus pikiran :
 Produktivitas : Baik
 Kontinuitas : Relevan
 Hendaya berbahasa : Tidak ada
- Isi Pikiran
 Preokupasi : perasaan tidak enak
 Gangguan isi pikiran : Tidak ada

4
 F. Daya nilai
- Norma sosial : Baik
- Uji daya nilai : Baik
- Penilaian Realitas : Baik

G. Tilikan (insight)
Derajat VI: Pasien menyadari bahwa dirinya sakit dan perlu dapat
pengobatan.

H. Taraf dapat dipercaya

Dapat dipercaya

III. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang laki-laki 70 tahun MRS dengan keluhan gelisah dan sulit
tidur. Hal ini ia rasakan kurang lebih sejak 7 tahun yang lalu. Awalnya
keluhan ini tiba tiba muncul saat sedang aktivitas seperti biasa di rumah
tiba-tiba pasien merasakan sakit kepala pusing berputar disertai nyri ulu
hati. Semenjak itu pasien sulit tidur dan gelisah. kadang juga pasien
mengeluhkan jantung berdebar, dan keringat dingin, pasien juga sering
merasa cemas tanpa alasan yang jelas. Riwayat trauma tidak ada, riwayat
penyakit lainnya tidak ada. Selama ini pasien kontrol rutin di poliklinik
jiwa RS Syeikh Susuf Gowa dan minum obat secara teratur.
Pada pemeriksaan status mental, tampak seorang lai-laki memakai
kemeja hitam berwarna hitam dengan celana kain berwarna hitam
panjang,memakai kopiah. rapi dan bersih. Postur tidak terlalu tinggi,
rambut lurus pendek. wajah tampak sesuai umur, perawatan diri baik.
Mood baik dengan afek eutimik. Tidak ada gangguan persepsi, kognitif
dan daya nilai. Terdapat preokupasi berupa perasaan tidak enak.
Gangguan isi pikir tidak ada. Tilikan VI.

5
IV. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I:
Dari anamnesis dan pemeriksaan mental status, didapatkan adanya perasaan
tidak enak, tidak nyaman, gelisah, sulit tidur, ketakutan menimbulkan
penderitaan yang bermakna dan gangguan dalam fungsi sosial dan pekerjaan,
sehingga dapat dikatakan bahwa pasien mengalami gangguan jiwa.
Pada pemeriksaan status mental tidak ditemukan adanya hendaya dalam
meniali realita seperti halusinasi atau waham, sehingga digolongkan sebagai
gangguan jiwa non psikotik.
Pada pemeriksaan status internus, neurologis dan riwayat medis, tidak
didapatkan indikasi adanya gangguan medis umum yang menimbulkan
disfungsi otak sehingga gangguan psikotik organik dapat disingkirkan.
Pada pasien ditemukan tanda-tanda adanya waspada yang berlebihan,
ketegangan motorik seperti sakit kepala pusing, mual, nyeri ulu hati, sehingga
pasien ini dikatakan mengalami gangguan anxietas. Keluhan ini tidak
dirasakan terus-menerus dan tidak dicetuskan oleh objek yang jelas maka
berdasarkan PPDGJ III pasien ini di diagnosis Gangguan Anxietas YTT
(F41.9).
Aksis II
ciri kepribadian tidak khas.
Aksis III
gangguan non organic.
Aksis IV
Tidak jelas
Aksis V
GAF scale 70-61 (beberapa gejala ringan contohnya gangguan tidur ringan).

6
V. PROGNOSIS
Ad bonam

a) Faktor yang memperbaiki prognosis :

1. Tidak ditemukan riwayat herediter,
2. Usia tua
3. Riwayat premorbid baik
4. Dukungan keluarga
5. Kesadaran pada pasien baik
b) Faktor yang memperburuk prognosis :
1. Faktor pencetus tidak jelas

VI. RENCANA TERAPI

- Farmakoterapi :
- Aprazolam 0,25 mg ½- ½ - 1
- Meloxicam 2x1
- Non Farmakoterapi
Psikoterapi suportif antara lain :
 Ventilasi atau katarsis adalah membiarkan pasien mengeluarkan
isi hati sesukanya. Sesudahnya biasanya ia akan meras alega dan
kecemasannya berkurang karena ia lalu dapat melihat masalahnya
dalam proporsi yang sebenarnya
 Persuasi adalah penerangan yang masauk akal tentang timbulnya
gejala gejala serta baik buruknya atau fungsi gejala gejala itu.
Kritik diri sendiri oleh pasien penting untuk dilakukan.
 Sugesti adalah secara halus dan tidak langsung menanamkan
pikiran pada pasien atau membangkitkan kepercayaan padanya
bahwa gejala gejala akan hilang.
 Konseling adalah suatu bentuk wawancara untuk membantu
pasien mengerti dirinya sendiri lebih baik agar ia dapat
mengatasai suatu masalah lingkungan atau menyesuaikan diri.

7
VII. AUTOANAMNESIS
Dr : Perkenalkan nama saya Magefira, dokter muda yang bertugas disini.
bapak namanya siapa?
P : Nama saya S
Dr : Berapa umur bapak sekarang?
P : 70 tahun dok
Dr : Sama siapa ki ke rumah sakit pak?
P : Iye, sama istri dok.
Dr : Bagaimana perasaan ta hari ini pak?
P : Iye, baik-baik ji dok.
Dr : Kalau begitu bapak berobat kerumah sakit dengan keluhan apa pak?
P : Ini dok saya mau kontrol
Dr : Sekarang keluhannya bapak apa?
P : Masih biasa keringat dingin sama sakit-sakit badan dok
Dr : Sebelumnya pak sudah berobat berapa lama?
P : Sudah sejak 7 tahun yang lalu dok.
Dr : Oh iya pak, bisa pak ceritakan awal mula bapak di rawat di rumah
sakit ini?
P : Begini dok sebelumnya saya itu pernah sakit kepala dan pusing dok
ulu hati ku juga nyeri terus saya dibawa kerumah sakit sama
keluargaku dok. Saya juga sering merasa berdebar sama keringat
dingin.
Dr : Oh begitu pak, itu kita rasa gejala-gejala seperti itu memang sudah
sejak lama muncul? Atau ada saat-saat tertentu kita rasakan seperti
itu?
P : Sudah lama, tiba-tiba saja tidak menentu kapan munculnya dok.
Dr : sebelumnya, apa bapak punya masalah? di keluarga atau di tempat
kerja?
P : Tidak ada ji dok.
Dr : Sebelumnya, apa bapak pernah melihat bayangan-bayangan atau
dengar suara-suara aneh?

8
 P : Tidak pernah ji dok.
Dr : Mungkin adalagi keluhan yang lain yang mau bapak sampaikan?
P : Tidak ada ji dok. Itu saja
Dr : Baik pak, kalau begitu terimakasih atas waktu dan informasinya ya
pak, semoga cepat sembuh.
P : Iye dok sama-sama dok.

VIII. PEMBAHASAN
Menurut buku Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan
Jiwa (PPDGJ III) untuk mendiagnosis gangguan anxietas terdapat
ketentuan gejala utama yang mencakup unsur-unsur berikut :
a. Kecemasan (khawatir akan nasib buruk, merasa seperti di ujung
tanduk,sulit konsentrasi, dsb)
b. Ketegangan motorik (gelisah, sakit kepala, gemetaran, tidak dapat
santai)
c. Overaktivitas autonomik (kepala terasa ringan, berkeringat, jantung
berdebar-debar, sesak napas, keluhan lambung, pusing kepala,
mulut kering dsb.)
Pada pasien ini ditemukan gejala-gejala anxietas, seperti
kecemasan (rasa khawatir akan penyakitnya dan sulit berkonsentrasi saat
bekerja) dan overaktivitas otonom nyeri kepala pusing, berdebar dan
keringat dingin namun tidak memenuhi untuk gangguan cemas
menyeluruh, gangguan campuran anxietas dan depresi, gangguan anxietas
campuran, dan gangguan anxietas lainnya maka diagnosis pasien
berdasarkan PPDGJ III digilongkan sebagai Anxietas ytt (F41.9)
Pada pasien ini, psikofarmaterapi yang diberikan adalah
Alprazolam 0,25 mg 1/2-1/2-1. Alprazolam merupakan obat anxietas
golongan benzodiasepnine. Benzodiazepine terbagi atas 2 golongan
berdasarkan mekanisme kerjanya, yaitu golongan kerja lama dan kerja
singkat. Alprazolam termasuk dalam golongan benzodiazepine kerja lama.

9
 Benzodiazepine mempengaruhi neurotransmitter kunci dalam otak
yang disebut Gamma-amino butyric acid (GABA). Neurotransmitter ini
memiliki efek penghambatan pada neuron motorik, sehingga kehadiran
GABA memperlambat atau menghentikan aktivitas neuronal.
Benzodiasepine meningkatkan aktivitas GABA, efektif memperlambat
impuls saraf di seluruh tubuh. Tindakan alami GABA ditambah dengan
benzodiazepine yang dengan demikian memberikan pengaruh tambahan
penghambatan pada neuron.

10
 DAFTAR PUSTAKA

Kaplan.H.I, Sadock. B.J. 2010. Buku Ajar Psikiatri Klinis Edisi Kedua. EGC:
Jakarta

Kartika, A., Subandi. 2015. Pelatihan Teknik Relaksasi untuk Menurunkan

Kecemasan pada Primary Caregiver Penderita Kanker Payudara. Jurnal
Gadjah Mada Vol. 1 No.3

Maramis, W Dan Maramis, A. 2009. Ilmu Kedokteran Jiwa Edisi 2. Airlangga

University Press : Surabaya
Maslim R, 2007. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik
(Psychotropic Medication). Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa Fk Unika
Atma Jaya: Jakarta.

Okta, Tendry, Rika. 2016. Gangguan Cemas Menyeluruh. Jurnal Medula Unila.
Vol 5 No.2

11