PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

RT 06 / 01
DESA / KEC. KARANGNUNGGAL

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

No.07/RT/KRN/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini. Ketua RT 06/01, Desa. Karangnunggal Kec.
Karangnunggal Kab. Tasikmalaya. Menerangnkan dengan sesungguhnya bahwa,

Nama :

Tempat Tanggal Lahir :

Pekerjaan :

Alamat : Kp. Cibeunying II RT 06/01 Desa. Karangnunggal

Kec. Karangnunggal Kab. Tasikmalaya

Nama tersebut diatas adalh orang tua/wali dari :

Nama :

Tempat Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Sekolah di :

Alamat : Kp. Cibeunying II RT 06/01 Desa. Karangnunggal

Kec. Karangnunggal Kab. Tasikmalaya

Orang tersebut diatas benar-benar keadaan Ekonominya tidak mampu, karena tidak
mempunyai penghasilan yang tetap, dan dia tergolong dari keluarga miskin.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Karangnunggal, 27 Februari 2012

Mengetahui :

Kepala Desa Karangnunggal Ketua RT 06/01

DANA WARDIANA AGUS NUGRAHA, S. Sos, M.Si