YUMERKRIS

(Yayasan Untuk Menyelenggarakan Rumah Sakit-Rumah Sakit Kristen di Sumba)

RUMAH SAKIT KRISTEN LENDE MORIPA
JL. El Tari No. 2, Tlp/Fax (0387) 21085, Email: lendemoripa@gmail.com
Waikabubak - Sumba Barat – NTT

FORMULIR DNR ( DO NOT RESUCITATE)

1. PERNYATAAN JANGAN DILAKUKAN RESUSITASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :……………………………………………………………..
Hubungan keluarga : pasien/suami/istri/anak/orangtua/saudara kandung
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah mendapat informasi dan memahami
penjelasan dokter, maka saya membuat keputusan DNR (do not resucitate) terhadap pasien :
Nama :……………………………………………………………..
Nomor Rekam Medik:……………………………………………………………..
Yaitu : Jika jantung pasien berhenti berdetak dan atau pasien berhenti bernafas, maka mohon
kepada staf klinis rumah sakit tidak melakukan prosedur medis untuk mengembalikan fungsi
jantung atau nafas.
Saya memberikan izin agar informasi ini diberikan kepada seluruh staf klinis rumah sakit
dan bila sewaktu-waktu saya mau mengubah keputusan ini, saya dapat mencabut pernyataan
ini.

Yang menyatakan Saksi I ( keluarga ) Saksi II (petugas RS)

(……………………….) (………………………….) (…………………………..)

2. PERINTAH DPJP UNTUK DNR (DO NOT RESUCITATE)

Berdasarkan surat pernyataan di atas, maka dengan ini saya, Dokter Penanggung Jawab
Pelayanan :
Nama :…………………………………………………………..
NIP/NIPY :…………………………………………………………..
No. Telepon :…………………………………………………………..
Menginstruksikan kepada seluruh Staf klinis rumah sakit untuk :
 Do Not Resucitate ( Tidak Melakukan Resusitasi jantung paru)
 Usaha suportif untuk kenyamanan pasien tetap diberikan ( misalnya : tindakan
pemberian oksigen, obat-obatan anti nyeri, posisi pasien yang nyaman, mengontrol
perdarahan, tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan dasar manusia)

Waikabubak, ……………………pukul……….WITA

DPJP

(………………………………………)