STROKE PHYSIOTHERAPY ASSESSMENT FORM

Identitas Pasien
7. Tanggal Onset :
8. Diagnosa Medis* :
. Riwayat Penyakit Sekarang : (lebih dari 1 jawaban)
□ Hipertensi (Tahun )
□ Diabetes (Tahun )
□ Stroke (Tahun ) : □ Kiri □ Kanan □ Kedua Sisi
□ Lainnya:

Formulir Assessment
1. Memiliki gangguan komunikasi : □ Tidak
□ Iya : □ Aphasia □ Dysarthria □ Apraxia □ Lainnya

PEMERIKSAAN FISIK
Vital Signs
Tekanan Darah* : …….. mmHg
Suhu* : ‘Celcius
Nadi* : bpm
O2 Saturasi : %
Pernapasan* : kali /menit

1. Inspeksi
a. Luka Tekan : □ Tidak
□ Iya, Perinci
b. Oedem : □ Tidak
□ Iya, Perinci

2. Ambulasi
□ Independent
□ Walker
□ Cane/Crutches
□ Kursi Roda
3. Nyeri : □ Tidak
□ Iya, Perinci Area :
Skala Nyeri
□ 0 (Tidak ada nyeri)
□ 1 (Dapat ditahan dan tidak mengganggu aktivitas)
□ 2 (Dapat ditahan dan menghambat aktivitas)
□ 3 (Tidak dapat ditahan namun mampu beraktivitas di bed )
□ 4 (Tidak dapat ditahan namun tidak mampu beraktivitas di bed)
□ 5 (Tidak dapat ditahan dan tidak mampu berkomunikasi karena sakit)

MUSCULOSKELETAL
1. Tonus otot : □ Normal
□ Paralysis
□ Spastis. Derajat
□ 0 (Tidak ada peningkatan tonus otot)
□ 1 (Sedikit peningkatan tonus otot)
□ 1+ (Sedikit meningkat pada tonus otot, ditandai dengan tahanan minimal
kurang dari setengah lingkup gerak sendi)
□ 2 (Peningkatan pada tonus otot hampir di seluruh lingkup gerak sendi, tetapi
bagian yang terganggu mudah digerakkan)
□ 3 (Peningkatan pada tonus otot, sulit untuk gerak pasif)
□ 4 (Bagian yang terganggu kuku pada posisi fleksi atau ekstensi)

2. Lingkup Gerak Sendi (LGS) :

a. LGS Aktif
□ Normal
□ Kekakuan pada
□ Kontraktur sendi pada
b. LGS pasif
□ Normal
□ Kekakuan pada
□ Kontraktur sendi pada

3. Kekuatan Otot (MMT)

Catatan: Mohon merinci temuan abnormal pada kolom catatan
a. Bahu
□R □ Normal □ Baik □ Cukup □ Lemah □ Buruk
□L □ Normal □ Baik □ Cukup □ Lemah □ Buruk
Notes:

b. Siku
□R □ Normal □ Baik □ Cukup □ Lemah □ Buruk
□L □ Normal □ Baik □ Cukup □ Lemah □ Buruk
Notes:

c. Pergelangan Tangan
□R □ Normal □ Baik □ Cukup □ Lemah □ Buruk
□L □ Normal □ Baik □ Cukup □ Lemah □ Buruk
Notes:

d. Hip
□R □ Normal □ Baik □ Cukup □ Lemah □ Buruk
□L □ Normal □ Baik □ Cukup □ Lemah □ Buruk
Notes:
 e. Lutut
□R □ Normal □ Baik □ Cukup □ Lemah □ Buruk
□L □ Normal □ Baik □ Cukup □ Lemah □ Buruk
Notes:

f. Pergelangan Kaki
□R □ Normal □ Baik □ Cukup □ Lemah □ Buruk
□L □ Normal □ Baik □ Cukup □ Lemah □ Buruk
Notes:

4. Panjang otot : □ Normal

□ Spasme otot pada
□ Pemendekan pada

NEUROLOGICAL
1. Keseimbangan
Baik Cukup Buruk
a. Keseimbangan Duduk Statis □ □ □
b. Keseimbangan Duduk Dinamis □ □ □
c. Keseimbangan Berdiri Statis □ □ □
d. Keseimbangan Berdiri Dinamis □ □ □
DATA TAMBAHAN (LABORATORIUM/RADIOLOGI)
Adakah hasil tes diagnostik lainnya?
□ Tidak
□ Iya, Specify : □ Rontgen □ Laboratory Test Result □ MRI □ CT scan □ ECG
□ Treadmill □ Echocardiography □ Lainnya:

ACTIVITY DAILY LIVING

Buang Air Besar □ Independent □ Assist □ Dependent
Buang Air Kecil □ Independent □ Assist □ Dependent
Berdandan □ Independent □ Assist □ Dependent
Penggunaan Toilet □ Independent □ Assist □ Dependent
Makan □ Independent □ Assist □ Dependent
Berpakaian □ Independent □ Assist □ Dependent
Naik/Turun Tangga □ Independent □ Assist □ Dependent
Mandi □ Independent □ Assist □ Dependent
Transfer : pindah dari kursi roda ke tempat tidur □ Independent □ Assist □ Dependent

DAFTAR MASALAH

TUJUAN TREATMENT
1. Tujuan Jangka Pendek

2. Tujuan Jangka Panjang

RENCANA TREATMENT