Surabaya, 20 November 2019

Kepada
Yth. Gubernur Jawa Timur
di-
S U RABAYA
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : PRATAMA HERY PURWANTO
Tempat, tanggal lahir : BOJONEGORO, 02 MARET 1987
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Jabatan yang dilamar : PENGELOLA TEKNOLOGI INFORMASI
Kualifikasi Pendidikan : S1 TEKNIK INFORMATIKA
Unit Kerja Penempatan : BADAN KOORDINASI WILAYAH PEMERINTAHAN DAN
PEMBANGUNAN BOJONEGORO PROVINSI JAWA TIMUR
Alamat sesuai KTP : JL.MH.THAMRIN GG.MODIN NO.13
Nomor HP : 082234540060
Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Gubernur Jawa Timur untuk
ditetapkan menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa
Timur. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan dokumen yang diunggah
melalui laman https://sscn.bkn.go.id/ terdiri dari:

1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik / Surat Keterangan telah melakukan rekaman
kependudukan yang dikeluarkan Dispendukcapil wilayah setempat
2. Pas Foto Close Up berwarna, latar belakang merah menghadap kedepan tampak wajah
3. Ijazah asli
4. Transkrip nilai asli
5. Bukti akreditasi Perguruan Tinggi dan Program Studi pada saat lulus
6. Surat Tanda Registrasi (STR) sesuai dengan keahliannya

Demikian surat permohonan ini dan atas perhatiannya, saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

( PRATAMA HERY PURWANTO

)