SURAT IZIN INSTANSI

Nomor : 109/II.5/G/XI/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. Moch. Rosidi
NIP : 002. 101. 095
Jabatan : Direktur Rumah Sakit KH. Abdurrahman Syamsuri
(RS ARSY) Paciran Lamongan
Instansi : Rumah Sakit KH. Abdurrahman Syamsuri

Sebagai atasan lansung dari :

Nama : Mahmudatin, Amd.,Kep
Nomor Registrasi PKHI : NR144100010050
NIP : 004.201.002
Jabatan : Kepala Ruang IGD & HCU + Perawat Fungsional IGD & HCU
Pangkat Golongan : III/C
Unit Kerja : Rumah Sakit KH. Abdurrahman Syamsuri
(RS ARSY) Paciran Lamongan

Menerangkan bahwa nama tersebut diatas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami
memberikan IZIN kepada yang bersangkutan untuk :
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Indonesia.
2. Menjadi Petugas Haji Indonesia Tahun 1441 H / 2020 M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.

Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Lamongan, November 2019

Direktur Rumah Sakit
KH Abdurrahman Syamsuri
(RS ARSY)

dr. H. Moch. Rosidi

NIP. 002. 101. 095
 SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA
Nomor : 110/II.5/G/XI/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. Moch. Rosidi
NIP : 002. 101. 095
Jabatan : Direktur Rumah Sakit KH. Abdurrahman Syamsuri
(RS ARSY) Paciran Lamongan
Instansi : Rumah Sakit KH. Abdurrahman Syamsuri

Sebagai atasan lansung dari :

Nama : Mahmudatin, Amd.,Kep
Nomor Registrasi PKHI : NR144100010050
NIP : 004.201.002
Jabatan : Kepala Ruang IGD & HCU + Perawat Fungsional IGD & HCU
Pangkat Golongan : III/C
Unit Kerja : Rumah Sakit KH. Abdurrahman Syamsuri
(RS ARSY) Paciran Lamongan

Menerangkan bahwa nama tersebut diatas benar bekerja di unit kerja Rumah Sakit KH.
Abdurrahman Syamsuri (RS ARSY) Paciran Lamongan terhitung tanggal 01 Januari 2013 s.d
sekarang ( saat ini), memiliki pengalaman dan kapasitas melaksanakan tugas sebagai perawat.

Demikian, surat pengalaman kerja ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Lamongan, November 2019

Direktur Rumah Sakit
KH Abdurrahman Syamsuri
(RS ARSY)

dr. H. Moch. Rosidi

NIP. 002. 101. 095
 SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Mahmudatin, Amd.,Kep

Nomor Registrasi PKHI : NR144100010050
NIP : 004.201.002
Jabatan : Kepala Ruang IGD & HCU + Perawat Fungsional IGD & HCU
Pangkat Golongan : III/C
Unit Kerja : Rumah Sakit KH. Abdurrahman Syamsuri
(RS ARSY) Paciran Lamongan

Dengan ini menyatakan bahwa apabila saya ditunjuk sebagai Petugas Kesehatan Haji Indonesia
(PKHI) Tahun 1441 H/ 2020 M, tidak akan memahrami atau dimahrami (Suami/Istri/Orang
tua/Mertua) sebagai jemaah/petugas haji.

Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia :

1. Tidak terlibat dalam proses hokum sampai dengan menyelesaikan tugas sebagai Petugas
Kesehatan Haji Indonesia (PKHI) Tahun 1441 H/ 2020 M
2. Tidak memahrami / dimahrami (suami/istri/orang tua/ mertua) sebagai jamaah atau
Petugas Haji apabila ditunjuk menjadi PKHI Tahun 1441 H/ 2020 M
3. Bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen PKHI, mentaati semua aturan
yang berlaku, ditugaskan dengan penempatan sesuai kebutuhan operasional dan
menyelesaikan seluruh tugas.
4. Dapat/mahir menggunakan computer dan mampu bekerja dengan menggunakan akses
internet
5. Perokok/ Bukan perokok dan bersedia tidak merokok pada saat mengikuti pelatihan calon
PKHI dan menjalankan tugas sebagai PKHI.
Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia :
a. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai Petugas Kesehatan Haji Indonesia sebelum
tugas selesai
b. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai petugas Kesehatan Haji Indonesia sebelum
tugas selesai.
c. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia.
d. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat bekerja.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak
manapun.

Lamongan, November 2019

Yang membuat pernyataan

MAHMUDATIN, AMD.,KEP
NIP. 004.201.002
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK HAMIL DAN IZIN SUAMI

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Mahmudatin, Amd.,Kep
Nomor Registrasi PKHI : NR144100010050
NIP : 004.201.002
Jabatan : Kepala Ruang IGD & HCU + Perawat Fungsional Instalasi IGD &
HCU
Pangkat Golongan : III/C
Unit Kerja : Rumah Sakit KH. Abdurrahman Syamsuri
(RS ARSY) Paciran Lamongan

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Berdasarkan hasil pemeriksaan dokter, saat ini saya tidak dalam keadaan hamil dan bersedia untuk
tidak hamil sampai menyelesaikan tugas sebagai Petugas Kesehatan Haji Indonesia (PKHI) Tahun
1441 H / 2020 M.
2. Telah mendapatkan izin dari suami untuk mengikuti proses rekrutmen PKHI dan menjadi petugas
PKHI Tahun 1441 H/2020 M, apabila saya ditunjuk menjadi PKHI Tahun 1441 H/ 2020 M.

Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia :

a. Dibatalkan sebagai calon Tenaga Kesehatan Haji Daerah
b. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai petugas Kesehatan Haji Indonesia sebelum tugas selesai.
c. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh pemerintah Indonesia.
d. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat bekerja.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

Mengetahui, Lamongan, November 2019

Suami Yang membuat pernyataan

Moh. Rodli MAHMUDATIN, AMD.,KEP

NIP. 004.201.002