STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK)

BERAT BAYI LAHIR DENGAN INDIKASI SECTIO CAESAREA

Asuhan keperawatan pada pasien dengan
1. Pengertian Berat Bayi Lahir dengan Indikasi Sectio
Caesarea
1. Suhu tubuh tidak normal
2. Resiko ikterik neonatus
2. Assessment Keperawatan 3. Pola napas tidak adekuat
4. Riwayat kehamilan
5. Pemeriksaan fisik
1. Hipotermia
2. Pola napas tidak efektif
3. Diagnosis Keperawatan
3. Disorganisasi perilaku bayi
4. Resiko Infeksi
Termoregulasi neonates
 Menggigil menurun
 Akrosianosis, dasar kuku sianotik
menurun
 Suhu tubuh, kulit, frekuensi nadi dan
pengisian kapiler membaik
Pola napas:
 Tekanan eksepirasi dan inspirasi,
penggunaan alat bantu napas
membaik
Kriteria Evaluasi /Nursing  Pernapasan cuping hidung menurun
4.
Outcome  Frekuensi, kedalaman napas membaik
Organisasi perilaku bayi
 Gerakan pada ekstermitas
kemampuan jari-jari mengenggam,
respon normal terhadap stimulus
sensorik, menangis, mampu
berespons kejut, dan reflex meningkat
 Gelisah, bradikardi, takikardi,
menurun
 Kemampuan menyusui dan warna
kulit membaik
Regulasi temperature
 Monitor suhu bayi sampai stabil
setiap dua jam, monitor warna, suhu
kulit, dan monitor tanda dan gejala
hipotermia atau hipertermia
 Bedong/pake topi pada bayi, segera
setelah lahir untuk mencegah
kehilangan panas, tempatkan bayi
pada baru lahir dibawah radiant
5. IntervensiKeperawatan
warmer
 Atur suhu incubator sesuai kebutuhan,
hindari meletakan bayi di dekat
jendela
 Edukasi cara pencegahan heat
exhaustion dan heat stroke,
hipotermia karena terpapar udara
dingin dan ajarkan tenik perawatan
kanguru untuk bayi BBLR
  Kolaborasi pemberian antiperetik jika
perlu
Pemantaun respirasi
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman,
upaya napas, monitor sumbatan jalan
napas, monitor saturasi oksigen
 Atur interval pemantaun respirasi
sesuai kondisi pasien dan
dokumentasi hasil pemantauan
 Edukasi tentang tujuan, prosedur
respirasi dan inforasikan hasil
pemantauan
Perawatan bayi
 Monitor tanda-tanda vital bayi
(terutama suhu 36,5-37,5)
 Rawat tali pusat secara terbuka (tali
pusat tidak dibungkus apapun)
 Kenakanpopokbayidibawah umbilicus
jika tali pusat belum terlepas dan
ganti popok bayi jika basah
 Anjurkan ibu mneyusui sesuai
kebutuhan bayi, Anjurkan ibu cara
merawat bayi dirumah
1. Cara perawatan pada bayi biar merasa
hangat
2. Ajarkan teknik menyusui dan pemberian
6. InformasidanEdukasi ASI ekslusif
3. Mengajarkan pada orang tua teknik
perawatan bayi dirumah dan metode
kanguru care
Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif
setelah dilaksanakan intervensi dan
7. Evaluasi dibandingkan dengan SDKI serta analisis
terhadap perkembangan diagnosis
keperawatan yang telah ditetapkan
8. PenelaahKritis Sub Komite Mutu Keperawatan
1. Ackley, B. J., Ladwig, G, B., &Makic,
M. B. F (2017). Nursing diagnosis
handcock, an evidence-based guide to
planning care 11thEed. St. Louis:
Elsevier.
2. Carpenito-Moyet, L. J. (2013). Nursing
diagnosis application to clinical practice.
14th Ed. Philadelphia: Lippincolt
Williams & Wilkins.
3. Doenges, M. E. Moorhouse, M. F.,
&Murr, A.C. (2013). Nursing diagnosis
9. Kepustakaan
manual planning, individualizing and
documenring client care 4th Ed.
Philadelphia: F. A. Davis Company.
4. International Council of Nurses (2015).
International classification of nursing
practice, nursing, diagnosis and
outcomes statement. Geneva,
Switzerland: International Council of
Nurses.
5. Newfield, S. A., Hinz, M. D., Tiley, D.
S., Sridaromont, K. L., Maramba, P. J.,
 (2012). Cox’s clinical applications of
nursing diagnosis adult, child, women’s,
mental helath, gerontic, and home health
considerations. 6th Ed. Philadelphia: F.A.
Davis Company.
6. Tim pokja SDKI, SIKI, & SLKI. (2018).
Standar diagnosis keperawatan
Indonesia, standarintervensikeperawatan
Indonesia, &standarluarankeperawatan
Indonesia edisi 1 cetakan II. Jakarta:
DPP PPNI.
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK)

DHF (Dengue Haemorhagic Fever)

Standar Asuhan keperawatan pada pasien dengan DHF
1. Pengertian (Dengue Haemorhagic Fever).....dengan
..............berdasarkan medis (penyakitnya)
a. Keluhan utama
1. hipertermi
2. mual
3. muntah
4. diare
5. muncul tanda-tanda kemerahan
b. Riwayat penyakit (faktor resiko)
Standar Assessment 1. memiliki riwayat
2.
Keperawatan Indonesia 2.
3.
c. Pemeriksaan fisik dan penunjang sederhana
1. pemeriksaan fisik
a) pemeriksaan TTV
b) .......
2. Mengidentifikasi penunjang sederhana

1. Hipertermi (D.0130)
Standar Diagnosis
2. Resiko Hipopylemia (D.00340)
3. Keperawatan Indonesia
3. .....
(SDKI)
4. dst

1. Hipertermi
Termoregulasi (L14134) dengan kriteria hasil:
- menggigil menurun
- Kejang menurun
- Pucat menurun
- Vasokontriksi perifer menurun
Standart Luaran 2. Resiko hypolemia
4. Keperawatan Indonesia Status cairan membaik (kode) dengan kriteria hasil:
(SLKI) - kekuatan nadi meningkat
- ouput urine meningkat
- membran mukosa meningkat
- pengisian vena meningkat
- ....................
3. (diagnosa 3)
4. (diagnosa 4)
1. Hipertermia
Manajemen hipertermi (I.15506)
a. Observasi: identifikasi penyebab hipertermia misalnya
dehidrasi, terpapar lingkungan panas, penggunaan
Standar Intervensi inkubator), monitor suhu tubuh, monitor suhu tubuh,
5. Keperawatan indonesia monitor kadar elektrolit dan haluaran urine.
(SIKI) b. teraupeutik: sediakan lingkungan dingin,....
c. edukasi: Anjurkan tirah baring
d. Kolaborasi: pemberian cairan dan elektrolit intravena

2. Diagnosa Kedua (Kode)

 1. Edukasi dan informasi tentang penyakit dan
perawatan dirumah
6. Informasi dan Edukasi
2. penjelasan dengan faktor resiko DHF dan manajemen
lingkungan
3. dst.....
1. suhu tubuh dalam rentang normal
7. Evaluasi 2. tidak terjadi hypoplemik
3. dst....
8. Penelaah Kritis Bidang keperawatan
1. Ackley, B. J., Ladwig, G, B., &Makic, M. B. F
(2017). Nursing diagnosis handcock, an evidence-
based guide to planning care 11thEed. St. Louis:
Elsevier.
2. Carpenito-Moyet, L. J. (2013). Nursing diagnosis
application to clinical practice. 14th Ed. Philadelphia:
Lippincolt Williams & Wilkins.
3. Doenges, M. E. Moorhouse, M. F., &Murr, A.C.
(2013). Nursing diagnosis manual planning,
individualizing and documenring client care 4th Ed.
Philadelphia: F. A. Davis Company.
4. International Council of Nurses (2015). International
classification of nursing practice, nursing, diagnosis
9. Kepustakaan
and outcomes statement. Geneva, Switzerland:
International Council of Nurses.
5. Newfield, S. A., Hinz, M. D., Tiley, D. S.,
Sridaromont, K. L., Maramba, P. J., (2012). Cox’s
clinical applications of nursing diagnosis adult, child,
women’s, mental helath, gerontic, and home health
considerations. 6th Ed. Philadelphia: F.A. Davis
Company.
6. Tim pokja SDKI, SIKI, & SLKI. (2018). Standar
diagnosis keperawatan Indonesia,
standarintervensikeperawatan Indonesia,
&standarluarankeperawatan Indonesia edisi 1 cetakan
II. Jakarta: DPP PPNI.
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK)

KEJANG DEMAM
1. Pengertian Asuhan keperawatan pada pasien dengan Kejang Demam
1. Hipertermi
2. Mual
Assessment 3. Muntah
2.
Keperawatan 4. Pemeriksaan fisik
5. ADL
6. Pengkajian lain: bio, psikososial, spiritual, budaya
1. Hipertermi
3. Diagnosis Keperawatan 2. Pola napas tidak efektif
3. Resiko defisit nutrisi
Hipertermi: Termoregulasi
 Suhu tubuh dalam batas normal 36,50C-37,50C
 Kulit merah menurun
 Kejang menurun
 Pucat menurun
 Vasokontriksi perifer menurun
Pola napas:
Kriteria Evaluasi  Tekanan eksepirasi dan inspirasi, penggunaan alat
4.
/Nursing Outcome bantu napas membaik
 Pernapasan cuping hidung menurun
 Frekuensi, kedalaman napas membaik
Status nutrisi
 Porsi makanan yang dihabiskan meningkat
 Pengetahuan tetang pilihan makanan yang sehat
dan asupan nutrisi yang tepat
 Berat badan dan IMT membaik
Manajemen hipertermi
 Identifikasi penyebab hipertermi (dehidrasi,
terpapar lingkungan panas), monitor suhu tubuh,
monitor kadar elektrolit dan haluaran urine.
 Berikan cairan oral, lakukan pendinginan eksternal
(kompres air ingin pada dahi, leher, dada, abdomen
dan aksila)
 Anjurkan tirah baring
 Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
Intervensi
5. intravena
Keperawatan
Pemantaun Respirasi
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman, upaya napas,
monitor sumbatan jalan napas, monitor saturasi
oksigen
 Atur interval pemantaun respirasi sesuai kondisi
pasien dan dokumentasi hasil pemantauan, edukasi
tentang tujuan, prosedur respirasi dan informasikan
hasil pemantauan

1. Anjurkan kompres pada keluarga

2. Pola diet/gizi
6. Informasi dan Edukasi 3. Tanda dan gejala kejang
4. Penyebab kejang
5. ADL
 Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah
dilaksanakan intervensi dan dibandingkan dengan SDKI
7. Evaluasi
serta analisis terhadap perkembangan diagnosis
keperawatan yang telah ditetapkan
8. Penelaah Kritis Sub Komite Mutu Keperawatan
1. Ackley, B. J., Ladwig, G, B., &Makic, M. B. F
(2017). Nursing diagnosis handcock, an evidence-
based guide to planning care 11thEed. St. Louis:
Elsevier.
2. Carpenito-Moyet, L. J. (2013). Nursing diagnosis
application to clinical practice. 14th Ed. Philadelphia:
Lippincolt Williams & Wilkins.
3. Doenges, M. E. Moorhouse, M. F., &Murr, A.C.
(2013). Nursing diagnosis manual planning,
individualizing and documenring client care 4th Ed.
Philadelphia: F. A. Davis Company.
4. International Council of Nurses (2015). International
classification of nursing practice, nursing, diagnosis
9. Kepustakaan
and outcomes statement. Geneva, Switzerland:
International Council of Nurses.
5. Newfield, S. A., Hinz, M. D., Tiley, D. S.,
Sridaromont, K. L., Maramba, P. J., (2012). Cox’s
clinical applications of nursing diagnosis adult, child,
women’s, mental helath, gerontic, and home health
considerations. 6th Ed. Philadelphia: F.A. Davis
Company.
6. Tim pokja SDKI, SIKI, & SLKI. (2018). Standar
diagnosis keperawatan Indonesia,
standarintervensikeperawatan Indonesia,
&standarluarankeperawatan Indonesia edisi 1 cetakan
II. Jakarta: DPP PPNI.
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK)

GASTRO ENTERITIS AKUT

Asuhan keperawatan pada pasien dengan Gastro Enteritis
1. Pengertian
Akut
1. Pola eliminasi /miksi
2. Polan utrisi
Assessment
2. 3. Pola tidur
Keperawatan
4. Aktivitas
5. Pengkajian: bio, psikososial, spiritual, danbudaya

1. Nyeri
3. Diagnosis Keperawatan 2. Diare
3. Resiko ketidak seimbangan cairan/elektrolit

Nyeri : Fungsi gastroinstinal

 Mual muntah, nyeri abdomen
 Jumlah residu cairan lambung saat aspirasi
menurun
 DIstensi abdomen menurun
Resiko ketidak seimbangan cairan: Keseimbangan cairan
Kriteria Evaluasi  Asupan cairan dan makanan meningkat
4.
/Nursing Outcome  Ouput urin meningkat
 Dehidrasi menurun
Diare: eliminasi fekal
 kontrol pengeluaran feses, konsistensi feses,
frekuensi BAB dan pristaltik usus membaik
 keluhan defekasi lama dan sulit menurun
 Distensi abdomen, nyeri, kram menurun
Manajemen nyeri
 Identifikasi lokasi nyeri, karakteristik, durasi,
kualitas, intensitas nyeri, skala nyeri, respon non
verbal
 Berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi
nyeri (terapi music, terapi pijat, aroamterapi,
kompres hangat/dingin dan terapi bermain)
 Ajarkan stategi meredakan nyeri dan ajarkan
teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri
 Kolaborasi pemberian analgesic
Manajemen Diare
 Identifikasi penyebab diare ( inflamasi
5. Intervensi Keperawatan gastroinstentinal, iritas lambung, proses infeksi,
stress, pemberian botol susu dan monitor tanda-
tandanya hypovolemi
 Berian asupan cairan oral, pasang jalur intravena,
abil sampel darah lengkap dan ambi sampel feses u
tuk kultur.
 Anjurkan pemebrian ASI, anjurkan makan porsi
kecil sering tapi bertahap dan hindari makanan
yang mengandung pedas, pembentukan gas, atau
mengandung laktosa
 Kolaborasi pemberian antimotilitas ( loperamide,
difenoksilat), obat antispasmodic dan obat
pengeras feses.
 Manajemen cairan
 Monitor status dehidrasi (TD, nadi, akral,
kelembapan mukosa, turgor kulit), monitor BB
 Berikan asupan cairan dan catat intake ouput

1. Pola diet dan makanan yang bergizi

6. InformasidanEdukasi 2. Pemenuhan cairan
3. Cara mencuci tangan

Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah

dilaksanakan intervensi dan dibandingkan dengan SDKI
7. Evaluasi
serta analisis terhadap perkembangan diagnosis
keperawatan yang telah ditetapkan
8. PenelaahKritis Sub KomiteMutuKeperawatan
1. Ackley, B. J., Ladwig, G, B., &Makic, M. B. F
(2017). Nursing diagnosis handcock, an evidence-
based guide to planning care 11thEed. St. Louis:
Elsevier.
2. Carpenito-Moyet, L. J. (2013). Nursing diagnosis
application to clinical practice. 14th Ed. Philadelphia:
Lippincolt Williams & Wilkins.
3. Doenges, M. E. Moorhouse, M. F., &Murr, A.C.
(2013). Nursing diagnosis manual planning,
individualizing and documenring client care 4th Ed.
Philadelphia: F. A. Davis Company.
4. International Council of Nurses (2015). International
classification of nursing practice, nursing, diagnosis
9. Kepustakaan
and outcomes statement. Geneva, Switzerland:
International Council of Nurses.
5. Newfield, S. A., Hinz, M. D., Tiley, D. S.,
Sridaromont, K. L., Maramba, P. J., (2012). Cox’s
clinical applications of nursing diagnosis adult, child,
women’s, mental helath, gerontic, and home health
considerations. 6th Ed. Philadelphia: F.A. Davis
Company.
6. Tim pokja SDKI, SIKI, & SLKI. (2018). Standar
diagnosis keperawatan Indonesia,
standarintervensikeperawatan Indonesia,
&standarluarankeperawatan Indonesia edisi 1 cetakan
II. Jakarta: DPP PPNI.
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK)

SEPSIS
1. Pengertian Asuhan keperawatan pada pasien dengan Sepsis
1. Demam
Assessment 2. Polanutrisi
2.
Keperawatan 3. Riwayatkesehatan
4. ADL
1. Hipertermia
2. Termoregulasi tidak efektif
Diagnosis
3. 3. Pola napas tidak efektif
Keperawatan
4. Resiko infeksi
5. Defisit pengetahuan

Kriteria Evaluasi
4.
/Nursing Outcome

5. IntervensiKeperawatan

1. Cara menurunkansuhutubuh
6. InformasidanEdukasi 2. Pengontrolaninfeksi
3. Mengurangi rasa mual
Mengevaluasiresponsubyektifdanobyektifsetelahdilaksan
akanintervensidandibandingkandengan SDKI
7. Evaluasi
sertaanalisisterhadapperkembangan diagnosis
keperawatan yang telahditetapkan
8. PenelaahKritis Sub KomiteMutuKeperawatan
 1. Ackley, B. J., Ladwig, G, B., &Makic, M. B. F
(2017). Nursing diagnosis handcock, an evidence-
based guide to planning care 11thEed. St. Louis:
Elsevier.
2. Berman, A., Synder, S. &Fradsen, G. (2016).
Kozier&Erbs fundamental of nursing (10thed.). USA
Perason Education.
3. Carpenito-Moyet, L. J. (2013). Nursing diagnosis
application to clinical practice. 14th Ed. Philadelphia:
Lippincolt Williams & Wilkins.
4. Doenges, M. E. Moorhouse, M. F., &Murr, A.C.
9. Kepustakaan (2013). Nursing diagnosis manual planning,
individualizing and documenring client care 4th Ed.
Philadelphia: F. A. Davis Company.
5. International Council of Nurses (2015). International
classification of nursing practice, nursing, diagnosis
and outcomes statement. Geneva, Switzerland:
International Council of Nurses.
6. Tim pokja SDKI, SIKI, & SLKI. (2018). Standar
diagnosis keperawatan Indonesia,
standarintervensikeperawatan Indonesia,
&standarluarankeperawatan Indonesia edisi 1 cetakan
II. Jakarta: DPP PPNI.