LAMPIRAN

PERATURAN BADAN PENGAWAS

P E MILIHA N UMUM R E P U B L I K I N D O N ES I A
NOMOR .1 1 TAHUN 2 0 1 4
TE NTANG
PENGAWASAN P E MIL IHA N UMUM

F o r m u l i r Model A

KOP
LEMBAGA*

LAPORAN H A S I L PENGAWASAN P E M I L U
__________________________________________________________________

I . Data Pengawas P e mi l u :
Nama P e laksan a Tu g a s Pengawasan:……..…………………………………… .……
Jabatan* :…………………………………………………
Nomor Su r a t Perintah T u ga s :…….…… …………………………………… ..
Alamat** :…. …………………………………………… ..

I I . Kegiatan Pengawasan***:
1. Kegiatan I
a. B e n t u k : ……… ……………………………………… ……………
b. T u j u a n : ………………………… …………………………………
c. S a s a r a n : ………………………… …………………………………
d. Waktu D a n Tempat : ………………………… …………………………………

2. Kegiatan II
a. B e n t u k : ………………………… ………………………………
b. T u j u a n : ………………………… ………………………………
c. S a s a r a n : ………………………… ………………… ……………
d. Waktu D a n Tempat : ………………………… ………………………………

3. Kegiatan III
a. B e n t u k : ………………………… …………………………………
b. T u j u a n : ………………………… …………………………………
c. S a s a r a n : ………………………… …………………………………
d. Waktu D a n Tempat : ………………………… …………………………………

I I I . I nfor ma s i Duga an Pelanggaran****:

1 . Peristiwa
a. Peristiwa :..........................................
b. Tempat Kejadian :..........................................
c. Waktu Kejadian :..........................................
d. Pelaku***** :..........................................
e. Alamat :...........................................

2 . S a k s i – saksi******
1. Nama : .....................................................................
Alamat : .....................................................................

24
 2. Nama : .....................................................................
Alamat : .....................................................................
3. Nama : .....................................................................
Alamat : .....................................................................

3. Bukti-Bukti :
a. ............................................................................................................
b. ............................................................................................................
c. ............................................................................................................
d. ............................................................................................................

4 . Uraian si n g k a t Dugaan Pelanggaran:

…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….

………, ............................, 20...…..

P e laksan a Tu gas,

…………………………..

*sesuai dengan nama lembaga.

**
***
****
*****
******

25
 F o r m u l i r Model A.1

PEN ERIM AAN LAPORAN

Nomor : …. / LP/ P IL E G* / B ULA N … /TAHUN….

Nasional : ………….
Provinsi : ………….
Kabupaten/Kota : ………….
Kecamatan : ………….
D e s a / K e l u r a h a n : ………….

1. Pelapor
a. Nama : .............................................
b. Nomor Identitas ( KTP / P as po r/ S I M) : .............................................
c. Tempat/Tgl L a h i r : .............................................
d. J e n i s Kelamin : .............................................
e. Pekerjaan : .............................................
f. Kewarganegaraan : .............................................
g. Alamat : .............................................
h. No. Te l p/ HP : .............................................
i. Fax : .............................................
j. E-Mail : .............................................

2. Peristiwa ya n g dilaporkan
a. Peristiwa : ...............................................................
b. Tempat Kejadian : ...............................................................
c. H a r i dan Tanggal Kejadian : ..............................................................
d. Waktu Kejadian : ..............................................................
e. Terlapor : ..............................................................
f. Alamat Terlapor*** : ..............................................................
g. No. Te l p / HP Terlapor : ..............................................................

3. Saksi – saksi
1. Nama : .................................................................................
Alamat*** : .................................................................................
No. Telp/Hp : .................................................................................

2. Nama : .................................................................................
Alamat*** : .................................................................................
No. Telp/Hp : .................................................................................

3. Nama : .................................................................................
Alamat*** : .................................................................................
No. Telp/Hp : .................................................................................

4. Bu kt i - B u kt i * * :
a. ...........................................................................................................
b. ...........................................................................................................
c. ...........................................................................................................
d. ...........................................................................................................

26
 e. ...........................................................................................................

5. Uraian si n g k a t kejadian:
……………………………………………………………………………………. ............
……………………………………………………………………………………. ............
……………………………………………………………………………… ……. ............
……………………………………………………………………………………. ............
……………………………………………………………………………………. ............
……………………………………………………………………………………. ............
……………………………………………………………………………………. ............
……………………………………………………………………………………. ............
………………… …………………………………………………………………. ............
……………………………………………………………………………………. ............
……………………………………………………………………………………. ............
……………………………………………………………………………………. ............

Dilaporkan di :
H a r i dan Tanggal :
Waktu/jam :

S a ya menyatakan bahwa isi laporan in i adalah yang sebenar-benarnya dan

saya bersedia mempertanggungjawabkannya di hadapan h u k u m .

Penerima Laporan Pelapor

CAP
………………….. ………………………

Keterangan:
*s esu aikan dengan jenis Pemilu
**tidak wajib diisi.
***jika alamat tempat tinggal lengkap tidak diketahui, cukup disebutkan
d us u n/ d es a/ k el u r a h an terlapor.

27
 F o r m u l i r Model A2

F O R M U L I R TEMUAN
Nomor :…. /TM /PI LE G*/BULAN … /TAHUN….

Nasional : ………………….…….
Provinsi : …………………….….
Kabupaten/Kota : ………………….…….
Kecamatan : ………………….…….
D e s a / K e l u r a h a n : ………………….…….

1 . Data Pengawas
a. Nama : .............................................
b. J a b a ta n : .............................................
c. Alamat : .............................................

2 . Peristiwa ya n g dilaporkan
a. Peristiwa : ...............................................................
b. Tempat Kejadian : ...............................................................
c. H a r i dan Tanggal ditemukan : ..............................................................
d. Waktu Kejadian : ..............................................................
e. Terlapor : ..............................................................
f. Alamat Terlapor** : ..............................................................
g. No. Te l p / HP Terlapor : ..............................................................

3. Saksi – saksi
1. Nama : .................................................................................
Alamat** : .................................................................................
No. Telp/Hp : .................................................................................
2. Nama : .................................................................................
Alamat** : .................................................................................
No. Telp/Hp : .................................................................................
3. Nama : .................................................................................
Alamat** : .................................................................................
No. Telp/Hp :.................................................................................

4. Bukti -Bukti :
a. .................................................................................................................
b. .................................................................................................................
c. .................................................................................................................
d. .................................................................................................................
e. .................................................................................................................

28
5 . Uraian si n g k a t kejadian :
……………………………………………………………………………………. ............
……………………………………………………………………………………. ............
……………………………………………………………………………………. ............
……………………………………………………………………………………. ............
……………………………………………………………………………………. ............
……………………………… ……………………………………………………. ............
……………………………………………………………………………………. ............
……………………………………………………………………………………. ............

Pengawas Pe mi l u ,

………………….........

Penerima T e m u a n ,

.................................

Keterangan:
*s esu aikan dengan jenis Pemilu
**Bidang Penanganan Pelanggaran Pemilu

29
 F o r m u l i r Model A.3

TANDA B U K T I PENERIM AAN LAPORA N

No.001/LP/PILEG/X/2012

Telah diterima dari

Nama :
Or ga nisasi :
Alamat :
No. Te lp / HP :
H a r i dan Tanggal :
Waktu :

_________, _______________**

Diterima oleh,

CAP

________________ _________________
Penerima Laporan Pelapor

Keterangan:
* S es u ai dengan Nomor laporan.
** Tempat, tanggal, bulan, tahun.

30
 F o r m u l i r Model A.4

K O P PENGAWAS P E M I L U

Nomor :
Hal : Unda n gan Klarif ikasi

Kepada Y th
……………………………………….
di -………………… ...............… ..

1. Dasar :
a. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara
Pemilihan Umum.
b. Peraturan Ba d a n Pengawas Pemilihan Umum Nomor ......... T a h u n 2 0 1 4
tentang Pengawasan Pemilihan Umum.
2. Be r d asarkan Laporan/Temuan* Nomor…………… …….., bersama ini kami
Bawaslu/ Ba w a s l u Pro vinsi/P an waslu Kab up ate n/ K o ta/P an w a slu
Kecamatan mengundang Sdr. ……………………………….. untuk
memberikan keterangan dalam klarif ikasi
perihal................................................ ................................................ **
3. Klarif ikasi a k a n d i lak s a n a k a n pada:
a. H a r i dan Tanggal :
b. Waktu : P u k u l ......
b. Tempat :
c. Bertemu dengan :

4. Demikian u n t u k menjadi maklum.

_________, _______________***

PENGAWAS PEMILU..............****
KETUA,
CAP

.............................................

Keterangan
*Coret y ang tidak perlu.
**Uraikan secara jelas klarif ikasi yang a k an dilakukan .
*** Tempat, tanggal, bulan, tahun. dis es u aik an
**** S es u ai dengan nama lembaga.

31
 F o r m u l i r Model A.5

K O P PENGAWAS P E M I L U

K E T E R A N G A N / K L A R I F I K A S I D I BAWAH S U M P A H / J A N J I

Pertanyaan:
Apakah Saudara bersedia memberikan ket er anga n/kla rifikasi dibawah
s u mp a h / j a n j i ?

Jawaban:
Ya, saya bersedia/tidak bersedia …………..

--------- Pada hari ini …… tanggal … .bulan ……., p u k u l ………WI B/ W IT A / W I T ,

saya:
-------------------------- ---------- : _________________: ----------------- - -------------------

Bersedia bersumpah/berjanji se su ai dengan agama dan kepercayaan yang

saya anut, yakn i agama ....…………….* terkait dengan
……………………...................……..**

Demi Allah (bagi yang beragama Islam)/ ………. (bagi yang beragama ………...)*,
bahwa saya a k a n memberi keterangan/klarifikasi yang sebenarnya dan tidak
lain daripada yang sebenarnya.

Demikian su m pah /jan ji saya, dan a k a n saya pertanggungjawabkan se su a i

tu n tu n an agama dan kepercayaan yang saya anut.

S a ya yang bersumpah/berjanji,

Meterai Rp 6 0 0 0

………………………….
(Nama dan tandatangan)

Keterangan:
* D is es u aik an dengan agama/kepercayaan pihak yang bersumpah.
** D is es u aik an dengan dug aan pelanggaran yang dilaporkan.

32
 F o r m u l i r Model A.6

K O P PENGAWAS P E M I L U

K E T E R A N G A N A H L I D I BAWAH S U M P A H / J A N J I

Pertanyaan:
Apakah Saudara bersedia memberikan keterangan dibawah su mp a h /j a n j i ?

Jawaban:
Ya, saya bersedia/tidak bersedia ………… ..

--------- Pada h ari ini …… Tanggal ….bulan ……., p u k u l ……… W I B / WITA/

WIT, saya:

-----------------------------------:_____________________: -------- - -------------------------

Bersedia bersumpah/berjanji se su ai dengan agama dan kepercayaan yang

saya anut, yakn i agama …………….* terkait dengan
.....................…………………………..**

Demi Allah (bagi yang beragama Islam)/ ……….. (bagi yang beragama
.………..)*, bahwa saya a k a n memberi keterangan yang sebaik -baiknya dan
yang sebenarnya menurut pengetahuan dalam bidang keahliann ya.

Demikian su m pah /jan ji saya, dan a k a n saya pertanggungjawabkan se sua i

tu n tu n an agama dan kepercayaan yang saya anut.

S a ya yang bersumpah,

Meterai Rp 6 0 0 0

………………………….

(Nama dan tandatangan)

Keterangan:
* D is es u ai k an dengan agama/kepercayaan pihak yang bersumpah.
** D is es u aik an dengan keterangan yang a k an disampaikan.

33
 F o r m u l i r Model A.7

K O P PENGAWAS P E M I L U
B E R I T A ACARA K L A R I F I K A S I

--------- Pada h ari ini …… Tanggal ….bulan …….tahun....., p u k u l ……… W I B /

WITA/ WIT, saya -------------------------------------------------------------- ---------------
------------------------- -- ----- - : ___________________ : ------------ ------------------------

Anggota B a w a s l u / B a w a s l u Provinsi/ P a n w aslu Kabupaten/Kota/Kecamatan *,

dan bertindak atas nama lembaga ( Ba w a s l u / Ba w a s l u Provinsi/ P an w a slu
Kabupaten/Kota/Kecamatan………… *), telah meminta keterangan dari seorang
yang bernama:
----------------------------------- : __________________: -------------- ---------------------

D i l a h i r k an di .......... tanggal .......... B u l a n .......... T a h u n .......... (umur

..........Tahun), pekerjaan .........., Agama: .........., Kewarganegaraan Indonesia,
tempat tinggal di
……………………............................................................................................ .....

D i a (.................) didengar keterangannya sebagai …………………………., terkait

dengan…………………………......................................................................... .......
...........…………………………............................................................ ....................

Atas pertanyaan Saya , se la ku Anggota B a w a s l u / B a w a s l u Provinsi/ P a n w a slu

Kabupaten/Kota/Kecamatan*, yang bersangkutan menjawab serta
menerangkan sebagai berikut:

PERTA NYAAN :

Pertanyaan Pembuka
0 1. Apakah S au d a r a pada hari ini berada dalam kondisi sehat jasmani dan
rohani u n t u k memberikan keterangan atau jawaban terkait dengan
laporan di atas ……………? -----------------------------------------------------------
---------- 01. .......................Ja waban).----------------------------------------------
0 2. Apakah pada h ari ini (sesuai tanggal, bulan, dan tah u n tersebut di atas),
S a u d a r a bersedia u n t u k memberikan keterangan atau jawaban terkait
dengan adanya.................?-------------------------------------------- --------------
----------02. .......................Ja waban).----------------------- -----------------------
0 3. Mengertikah S au d a r a mengapa dimintai keterangan seperti saat ini?
J e l a s k a n ! --- -----------------------------------------------------------------------------
--------- 03. .......................Ja w aban).---------------------- ------------------------

Pertanyaan I s i (Berkaitan dengan Kasus)*

0 4. .............................................................................................................**--
----------04. .......................Ja waban).---------------------- ------------------------
0 5. .............................................................................................................**--
----------05. .......................Ja waban).----------------------------------------------
0 6. .............................................................................................................**--
----------06. .......................Ja waban).----------------------------------------------

34
Pertanyaan Penutup
0 7. Apakah menurut S a u d a r a , semua keterangan atau jawaban yang S a u d a r a
sampaikan su d a h benar dan dapat dipertanggung jawabkan di depan
hukum ?----------------------------------------------------------------------------------
-- ----- --- 0 7. .......................Ja waban).---------------------- ------------------------

0 8. Apakah masih ada keterangan lain atau keterangan tambahan yang ingin
S a u d a r a sampaikan ?- -- ----- ----- ----- ------- ----- ----- ----- ----- ----- -- --------------
---------- 08. .......................Ja waban).----------------------------------------------

0 9. Apakah S a u d a r a bersedia u n t u k memberikan keterangan kembali apabila

diperlukan ? ----------------------------------------------------------------------------
---------- 09. .......................Ja waban).----------------------------------------------

1 0. Apakah S a u d a r a dalam memberi keterangan atau jawaban merasa

tertekan atau terpaksa kar e n a tekanan oleh pemeriksa atau pihak lain?.---
----------10. .......................Ja waban).----------------------------------------------

------Setelah keterangan diberikan/disampaikan, hasiln ya dibacakan kembali

kepada pih ak yang memberi keterangan/jawaban dengan bahasa yang jelas
dan mudah dimengerti. Setelah diakui kebenaran atas keterangan/jawaban
yang disampaikan kepada P an w a s lu, pemberi keterangan membubuhkan
tanda tangan di atas meterai Rp.6 .0 00, - seperti di bawah ini.-----------------------

YANG M E M B E R I K E T E R A N G A N ,

(……………………………………)

---------- Demikian berita acara klarif ikasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya,
kemudian ditutup dan ditanda tangani di ..................., pada Pukul...........,
h ar i .......... tanggal .......... T a h u n 20...........------------------- - ------------------------

YANG MEMINTA K E T E R A N G A N ,

( ………………………………..)

Keterangan
*Coret yang tidak perlu
**Pengawas Pemilu menambah pertanyaan lebih detail untuk menggali informasi
atau kes es uaian keterangan s a k s i serta mendapatkan bukti dengan
subs tans i d a n jumlah y ang dis es u aik an dengan kebutuhan penanganan
k as u s .

35
 F o r m u l i r Model A.8

K A J I A N DUGAAN PE LA NG G A RAN
*Nomor : .....................
Nasional : ………….
Provinsi : ………….
Kabupaten/Kota : ………….
Kecamatan : ………….
Desa/Kelurahan : ............
1 . Po k o k Masalah : …………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
II. D at a :
1. Pelapor/Penemu ** : .........................................................
2. P e ke rjaan/ Ja b a tan : .........................................................
3. Alamat : .........................................................
4. Terlapor/Pelaku*** : .........................................................
5. Pekerjaan : .........................................................
6. Alamat : .........................................................
7. Tanggal La po ran /Te m u an : .........................................................
8. Tanggal Peristiwa : .........................................................
9. Bukti-Bukti : .........................................................
: .........................................................
: .........................................................
I I I . Kajian/Pembahasan :
1. Dasar Huku m :.....................................................................
2 . F a k ta dan keterangan :.....................................................................
3 . P e mb ah asan / Kajian :...........……………...……………...................... .

I V . K e si mp u l a n : …………………………………… .....……………….

V . Rekomendasi : ………………………………………… .....………….

____________, _______________****

PENGAWAS PEMILU..............*****
............................******
CAP

.............................................

Keterangan
* Nomor s ama dengan form penerimaan laporan/Temuan form A-1 /A-2.
** Pelapor untuk Laporan Pelanggaran Pemilu, d an Pengawas Pemilu untuk
Temuan Dug aan Pelanggaran.
*** Terlapor un tuk Laporan Pelanggaran Pemilu, d an Pelaku u n tuk T emuan
Dugaan Pelanggaran.
**** Tempat, tanggal, bulan, tahun.
***** D is es u ai k an dengan nama lembaga.
****** Bidang Penanganan Pelanggaran.

36
 F o r m u l i r Model A.9

K O P BAWASLU

Nomor : …………… ………

Hal : Pe ne rusan Pelanggaran Kode E t i k Penyelenggara Pemilu

Kepada Yth.
Ketua Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu
di -
…………………….

1. D a s a r :
a. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara
Pemilihan Umum.
b. Peraturan Ba d a n Pengawas Pemilihan Umum Nomor ....... T a h u n 2 0 1 4
tentang Pngawsan Pemilihan Umum.
2. Be r d asarkan h asil pemeriksaan d o ku m e n/ saksi dan musyawarah Ketu a
dan Anggota Ba w a slu , maka k a s u s yang dilaporkan/ ditemukan oleh
………………… dengan Nomor Lap o ran / Te mu an ……………*(terlampir)
diduga ku a t merupakan pelanggaran kode etik penyelenggara Pemilu u n t u k
selanjutnya diteruskan kepada Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu.
3. Demikian atas perhatiannya diucapkan terima k a s ih .

_________, _______________**

Ba d a n Pengawas Pemilihan Umum

Ketua,

CAP

Keterangan
*Coret y ang tidak perlu.
** Tempat, tanggal, bulan, tahun.

37
 F o r m u l i r Model A . 1 0

K O P PENGAWAS P E M I L U

Nomor : ……………………
Hal : Pe ne rusan Pelanggaran Administrasi Pemilu

Kepada Yth.
Ketua K P U / K P U P r o v in s i/ KP U Ka b u p a t e n / KP U K o t a / P P K / P P S / P P S L N *
di -
…………………….

1. D a s a r :
a. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara
Pemilihan Umum.
b. Peraturan Ba d a n Pengawas Pemilihan Umum Nomor ....... T a h u n 2 0 1 4
tentang Pengawasan Pemilihan Umum.
2. Be r d asarkan h asil pemeriksaan dokumen, s a k s i, kajia n dan musyawarah
Ketua dan Anggota Pengawas Pemilu, maka dugaan pelanggaran yang
dilaporkan/ditemukan oleh ………………… dengan Nomor
Lap o ran / Te mu an ……………*(terlampir) merupakan pelanggaran
administrasi Pemilu, selanjutnya diteruskan kepada KPU/KPU
P r o vin si/ KP U Ka b u p a t e n / KP U Kota/PPK/ PPS/ PP SL N* untuk
ditindaklajuti se su ai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
3. Demikian atas perhatiannya diucapkan terima k a s ih .

_________, _______________**

Ketua Pengawas Pemilu................***

CAP

Keterangan
*Coret y ang tidak perlu.
** Tempat, tanggal, bulan, tahun.
***Disesuaikan dengan nama lembaga.

38
 F o r m u l i r Model A . 1 1

K O P PENGAWAS P E M I L U

Nomor : ……………………
Hal : Pe ne rusan Pelanggaran T in d a k Pidana Pemilu

Kepada Yth.
Kapolri/Kapolda/Kapolwiltabes/Kapoltabes/Kapolres/Kapolresta/Metro/
Kapolsek/Metro/Kapolsekta*
di -
…………………….

1. D a sar :
a. Undang-Undang No. 2 T a h u n 2 0 0 2 tentang Kepolisian Negara Republik
Indonesia;
b. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara
Pemilihan Umum.
c. Peraturan Ba d a n Pengawas Pemilihan Umum Nomor ..........Tahun 2 0 1 4
tentang Pengawasan Pemilihan Umum.
2. Be r d asarkan h asil pemeriksaan dokumen, sa k s i , kajia n dan musyawarah
Ketua dan Anggota Pengawas Pemilu, maka kasus yang
dilaporkan/ditemukan* oleh ………………… dengan No. La p o r an / Temuan*
……………(terlampir ) diduga memenuhi u n s u r - u n s u r pelanggaran tindak
pidana Pemilu, dan selanjutnya dite ruskan kepada Ka polri/Kapolda/
Kapolwiltabes/Kapoltabes/Kapolres/Kapolresta/Metro/Kapolsek/Metro/Ka
polsekta* u n t u k ditindaklajuti se su ai peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
3. Demikian u n t u k menjadi maklum.

_________, _______________**
Ketua Pengawas Pemilu...........***

CAP

Keterangan
*Coret yang tidak perlu.
** Tempat, tanggal, bulan, tahun.
***Disesuaikan dengan nama lembaga.

39
 F o r m u l i r Model A . 1 2

K O P PENGAWAS P E M I L U

P E M B E R I T A H U A N T E N T A N G S T A T U S LAPORAN/TEMUAN
Be r d a sarkan h asil penelitian dan pemeriksaan terhadap laporan/temuan yang
m a s u k dan h asil ka jian Pengawas Pemilu maka diberitahukan status
laporan/temuan sebagai berikut:

NAMA
NOM OR INSTANSI
No. PELAPOR/PENGAWAS STATUS
LAPORAN/ TEMUA N TUJUAN/
PEMILU* LAPORAN/ TEMUA N
ALASAN
DAN T E R L A P O R / P E L A K U

Keterangan:
1. Ditindaklanjuti ke instansi tujuan:
a. Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu.**
b . K P U / K P U P ro v in si/ K PU Kabupaten/Kota.**
c. Penyidik di Mabes Po lri/ Polda/ Polwil/ Polwiltabes/ Polres/ Metro/ P o lse k/
Polsekta.**
d. Instansi lain.
2. Alasan tidak ditindaklanjuti, karena:
a. Te m uan/ Laporan yang diberikan tidak memenuhi syarat formil dan materiil
pelaporan.
b. Te muan/ Laporan yang diberikan tidak memenuhi u n s u r - u n s u r pelanggaran
Pemilu.
c. Melebihi batas waktu yang telah ditentukan Undang -Undang.
d. Alasan lainnya..............

D i u m u m k an
-------,--------- 20..… ***

Pengawas Pemilu.....****,

CAP

…………………………..
Keterangan
*Nama Pelapor boleh tidak dicantumkan jika Pelapor meminta na many a d ir ah as iakan
terkait dengan sifat laporan.
**Coret yang tidak perlu.
***Tempat, tanggal, bulan, tahun.
****Disesuaikan dengan nama lembaga.

K E T U A BADAN PENGAWAS P E MILIHA N UMUM

R E P U B L I K I ND O NES I A ,

Ttd
d.
MUHAMMAD

40