Lampiran :

FORMAT PENGKAJIAN DATA DASAR LANSIA

UNIT/UPT : ....................................................... Nama Wisma : ....................................

Nama Klien : ....................................................... No Reg. : ...................................
Umur : ....................................................... Jenis kelamin : Laki-Laki / Perempuan
Alamat asal : ......................................................
Tanggal waktu datang ____________________ Lama Perawatan : __________________

Orang yang biasa di hubungi / penanggung jawab (Nama) :

Alamat : ....................................................... Nomer telp : __________________
1. PERESEPSI – PENGELOLAAN PEMELIHARAAN KESEHATAN :
Penyakit/masalah kesehatan saat ini :
Keluhan utama saat ini : ______________________________________________________
Riwayat penyakit sekarang : ______________________________________________________
Riwayat penyakit yang lalu : ______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Merokok : _____ tidak _____ ya Jumlah _____ <1 pak/hari _____ 1-2 pal/hari
_____ >2 pak/hari. Minum kopi : _____ 1 gls/hari _____ 2 gls/hari _____>2 gls/hari
Suka makan asin : _____ ya _____ tidak. Suka makan manis : _____ ya _____ tidak
Mengkonsumsi tinggi purin : _____ sering _____ kadang _____ tidak pernah
Mengkonsumsi makanan berlemak : _____ sering _____ kadang _____tidak pernah
Alkohol : _____tidak _____ ya jumlah : _____ <1 botol/hari _____1-2 botol/hari
_____ >2botol/hari Jenis : ____________________________________________________
Mengkomsumsi obat obatan di jual bebas/tanpa resep : ____ tidak ____ya macam :
_____________________________________________________________________________
Alergi (Obat, makanan, plaster, cairan) : ____tidak ____ya macam : ____________________
_______________________ Reaksi : _________________________________________
Harapan saat di rawat : _________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Pengetahuan tentang penyakit/masalah kesehatan saat ini (pengertian, penyebab, tanda gejala,
cara perawatan) :
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Pengetahuan tentang pencegahan penyakit/masalah kesehatan saat ini(cara-cara pencegahan):
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Pengetahuan tentang keamanan/keselamatan (pencegahan terhadap cedera/kecelakaaan):
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
2. AKTIVITAS LATIHAN
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari hari (Indeks Barthel)
Dengan Skor Yang
No Kriteria Mandiri
Bantuan Di Dapat
1 Makan 5 10
2 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur,atau 5 -10 15
sebaliknya
3 Personal toilet (cuci muka,menyisir rambut,gosok gigi) 0 5
4 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka 5 10
tubuh, menyiram)
5 Mandi 0 5
6 Berjalan di permukaan datar (jika tidak bisa, dengan 0 5
kursi roda)
7 Naik turun tangga 5 10
8 Mengenakan pakaian 5 10
9 Kontrol bowel (BAB) 5 10
10 Kontrol Bladder (BAK) 5 10
Jumlah
Interpretasi :
Jika skor kurang dari 60 : memerlukan bantuan pada beberapa aktifitas
Jika skor > 60 - < 90 : memerlukan bantuan minimal / ringan
Jika skor 90 : mandiri
ALAT BANTU : _____Tidak _____Kruk _____Pispot disamping tempat tidur _____Tripot
_____ Walker _____ Tongkat _____ Kursi roda ____ Lain-lain, sebutkan :________________

3. NUTRISI DAN METABOLIK

Jenis makanan saat ini dan suplemen : ____________________________________________
Diet / makanan pantangan yang dijalani saat ini : _____ Tidak _____ Ya, Macam : __________
_____________________________________________________________________________
Program diit saat ini :_____ Tidak ______ Ya, Macam : ________________________________
Jumlah porsi setiap kali makan : _______________ Frekuensi dalam 1 hari : _______________
Nafsu Makan : ____ Normal ____bertambah ____ berkurang ____ penurunan sensasi rasa
____ Mual _____ muntah _____ stomatitis
Berat badan saat ini : ____kg Tinggi badan : ____ cm Fluktuasi berat badan 6 bulan terakhir :
_____ tidak naik/turun ___ kg ____ naik ___Kg
Kesukaran menelan : _____ tidak _____ ya ____ padat ____ cair
Gigi palsu : ____ tidak ____ ya ____ bagian atas ____ bagian bawah
Gigi ompong : ___ tidak ___ ya ___ bagian atas ___ bagian bawah ___ sebagian besar
jumlah cairan /minum : ____ < 1 ltr/hr ____ 1-2 ltr ____ > 2 ltr/hari
Jenis cairan : __________________________________________________________________
Riwayat masalah penyembuhan kulit _____ Tidak ada _____ Penyembuhan Abnormal
____ada ruam ____ Kering ____ ada luka/lesi ____ Pruritus
Pengkajian Determinan Nutrisi : ____ Baik/tdk ada resiko _____ Resiko moderate
_____ Resiko tinggi (lihat lampiran Form 1)
4. ELIMINASI
Kebiasaan defekasi (BAB) : _____ kali/hari _____ kali/minggu Tgl Defekasi terakhir _________
Pola BAB saat ini : ___ dalam batas normal (DBN) ___ Konstipasi ___Diare ___ lnkontinensia
___ Nyeri ___ Keluar darah Warna faeces :__________________________________
Colostomy : ___tidak ___ Ya Dapat merawat sendiri Colostomy : ____ Ya ____Tidak
Kebiasaan BAK : ____ kali/hari Jumlah ____ cc/hari _____ Malam sering berkemih
____ Kesukaran menahan/beser ____Nyeri/disuri ____Menetes/oliguria ____ Anuri
Warna Urin : ______ Alat Bantu : ____FolIey kateter ____ kondom kateter _____ ngompol

5. TIDUR – ISTIRAHAT
Kebiasaan tidur: _____ jam/malam hari ____ jam / tidur siang Nyenyak tidur ___Ya ___tidak
Masalah tidur ____Tidak ada ____Ya _____ terbangun malam hari ______ Sulit tidur/ Insomnia
_____Mimpi buruk _____ Nyeri/tdk nyaman _____Gangg. Psikologis, sebutkan :____________
_____________________________________________________________________________

6. KOGNITIF-PERSEPTUAL
Keadaan mental : ____stabil ___ Afasia ___ Sukar bercerita ___ Disorientasi ___ Kacau mental
_____Menyerang/agresif _____ Tidak ada respons
Pengkajian emosional : __ ada masalah emosional __ tidak ada masalah (lihat lampiran Form 2)
Berbicara: ____Normal ____Bicara tidak jelas ____Berbicara inkoheren
___Tdk dapat berkomunikasi verbal, Bahasa yang dikuasai: ____ Indonesia Lain-lain : _______
_____________________________________________________________________________
Kemampuan memahami :___ Ya ___ Tidak
Pengkajian fungsi intelektual dengan menggunakan SPMSQ :
___ Fungsi intelektual utuh ___ Kerusakan intelektual ringan ____ Kerusakan intelektual sedang
_____ kerusakan intelektual berat (Lihat Lampiran Form 3)
Pengkajian kemampuan kognitif dengan menggunakan MMSE : __ Tidak ada gangguan kognitif
_____ gangguan kognitif sedang _____ gangguan kognitif berat (Lihat Lampiran Form 4)
Kecemasan : ____ Ringan _____ Sedang _____ Berat (Lihat Lampiran Form 5)
____ Panik Ketakutan : ____Tidak ____ Ya ________________________________
Pengkajian Depresi dengan Geriatric Depression Scale (Short Form) dan Yesafage: _____Tidak
ada depresi _____ Ada depresi (Lihat Lampiran Form 6)
Pendengaran :____ DBN ____Terganggu (__Ka __Ki) ___TuIi (__Ka __Ki) ___ AIat Bantu
dengar ___Tinitus
Penglihatan: ____ DBN ____ Kacamata ____ Lensa kontak ____ Mata kabur___ Kanan ___ Kiri
____ Buta ____ Kanan ____ Kiri Vergito : ___ Ya ___ Tidak
Nyeri : ____ Tidak ___ Ya ____Akut _____Kronis Lokasi Nyeri ___________________
Nyeri berkurang dengan cara : ________________________________ _____ Tdk Dapat

7. TOLERANSI KOPING STRES/PERSEPSI DIRI/KONSEP DIRI

Masalah utama sehubungan dengan dirawat :
Adakah ancaman perubahan penampilan/kehilangan anggota badan ____Tidak ____ Ya
Adakah penurunan harga diri : _____Tidak _____ Ya
Adakah ancaman kematian : ____ Tidak ____ Ya
Adakah ancaman terhadap kesembuhan penyakit : _____ Tidak _____ Ya
Adakah masalah keuangan : _____ Tidak _____ Ya
Pola koping individual : _____ Konstruktif /efektif _____ Tdk efektif _____ Tidak mampu

8. SEXSUALITAS / REPRODUKSI
Periode Menstruasi Terakhir (PMT) _________________ Masalah Menstruasi/Hormonal :
____Tidak ____Ya __________________________ Pap Smear Terakhir : _________________
Pemeriksaan Payudara/Testis sendiri ___ Ya ___ Tidak Gangguan seksual _____________
Penyebab : ___________________________________________________________________

9. PERAN-HUBUNGAN
Peran saat ini yang dijalankan : ___________________________________________________
Penampilan peran sehubungan dengan sakit : ____ Tidak ada masalah ____ Ada masalah,
sebutkan : ____________________________________________________________________
Sistem pendukung : ____ Pasangan (lstri/Suami) ____ Saudara/famili ____ Orang tua/wali
_____ teman dekat ____ tetangga
Interaksi dengan orang lain : ____Baik ____ Ada masalah ______________________________
Menutup diri : ____ Tidak _____ Ya _________________________________________
Mengisolasi diri/diisolasi orang lain : ____ Tidak ____ Ya _______________________________
Pengkajian fungsi sosial dengan Apgar Keluarga Dengan Lansia : ___ Fungsi baik
____Disfungsi Berat _____ disfungai sedang (lihat lampiran from 7)

10. NILAI-KEYAKINAN
Agama yang dianut : _____________ Pantangan agama : ____ Tidak ____Ya (sebutkan) _____
_____________________________________________________________________________
Meminta dikunjungi Rohaniawan : _____Ya _____Tidak
Nilai/keyakinan terhadap penyakit yang diderita
_____________________________________________________________________________
Distres Spiritual : ____ Tidak ____ Ya, sebutkan _____________________________________

11. PENGKAJIAN FISIK (Objektif)

1 KEADAAN UMUM DAN VITAL SIGN
Keadaan umum : ____ Baik ____ Lemah/berbaring di TT Kesadaran : ____CM ___Somnolen
___ Apatis ___ Coma Suhu ____ Nadi: ______ Tekanan darah _______
Nadi : _____ _____ Lemah ____ Tidak teratur RR ________
2 PERNAFASAN/SIRKULASI
Kualitas : _____ DBN _____ Dangkal ___ Cepat – dalam _____ Cepat dangkal
Batuk : ____ Tidak ____ Ya Sputum : ____ Tidak ada ___ Banyak Warna _________
Auskultasi:
Lobus Ka. Atas ___ DBN Suara abnormal _______________________________
Lobus Ki. Atas ___ DBN Suara abnormal _______________________________
Lobus Ka. Bawah ___ DBN Suara abnormal _______________________________
 Lobus Ka. Bawah ___ DBN Suara abnormal _______________________________
Bunyi jantung : ____ DBN ____ Bunyi abnormal __________________________________
Pembesaran vena jugularis : _____ Tidak ____ Ya Edema tungkai : ___ Tidak ___ Ya
Sebutkan : ____________________________________________________________________
Nadi kaki kanan (pedalis) : ___ kuat ___ lemah ___ tak ada
Nadi kaki kiri (pedalis) : ___ kuat ___ lemah ___ tak ada
3. METABOLIK- INTEGIJMEN
Kulit :
Wama : ___ DBN ___ Pucat ___ Sianosis ___ Kuning/ikterik ___ Lain-lain ________
________________________________________________________________________
Suhu kulit : ___ DBN ___ Hangat ___ dingin Turgor ___ DBN ___ Buruk
Edema : ___ tidak ada ___ Ya (jelaskan/lokasi) ____________________________
Lesi : ___ Tidak ada ___ Ya (jelaskan/Iokasi) ___________________________
Memar : ___ Tidak ada ____ Ya (jelaskan/lokasi) ___________________________
Kemerahan : ___ Tidak ada ____ Ya (jelaskan/lokasi) ___________________________
Gatal-gatal : ___ Tidak ____ Ya (jelaskan/lokasi) ______________________________
terpasang selang infus/cateter : ____ tidak ____ ya
mulut :
gusi : ___ DBN _____ stomatitis ____ pendarahan _______________________
gigi : ___ DBN _____ caries ____ berlobang
abdomen :
Bising usus : ____ ada ____ tidak ada ascites : ____ tidak ____ ya
Nyeri tekan : ____ tidak ____ ya Jelaskan : ________________________________
Kembung : ____ tidak ____ ya teraba massa /tumor : _____ tidak ____ ya
Region __________________________________________________________________

4. NEURO /SENSORI
Pupil : ____ sama ___ tidak sama ____ kiri : ____ kanan : ____ Ki dan Ka
Reaksi terhadap cahaya :
Kiri : ____ ya ____ tidak/sebutkan ___________________________________
Kanan : ____ ya ____ tidak/sebutkan ___________________________________
Keseimbangan : 1) skore ____ , kesimpulan ____ baik ____ kurang
2) kecepatan berjalan : skore ____ , kesimpulan ____ baik ____ cukup ____ kurang
_____ tidak mampu ( Lihat lampiran Form 8 )
Genggaman tangan : ____ sama kuat ____ lemah / paralisis (____ ka ____ki)
parastesia/kesemutan : ____ tidak ____ ya Sebutkan : ___________________________
anastesia : ____ tidak ____ ya Sebutkan : _____________________________________
PEMERIKSAAN DIAGNOTIS
1. Laboratorium
Jenis Hb Gdb/GD HDL/LDL/VLDL Uric Ureum Widal Lain-2 Lain-2
jam pp acid
Hasil
Tgl
2. Foto Rontgen : 3. ECG :
4. USG : 5. Lain lain :
DAFTAR PENGOBATAN SEKARANG (diresepkan)
Nama obat Dosis Cara pemberian

NAMA PERAWAT : _________________________ TANDA TANGAN : _________________

JABATAN : _________________________ TANGGAL : _________________
Lampiran Form 1:
Pengkajian di terminan nutrisi lansia :
No Indikator Score
1 Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan jumlah dan jenis 2
makanan yang di konsumsi
2 Makan kuran dari 2 hari dalam sehari 3
3 Makan sedikit buah, sayur, atau olahan susu 2
4 Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman berakohol setiap harinya 2
5 Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak dapat makan 2
makanan yang keras
6 Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 4
7 Lebih sering makan sendirian 1
8 Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali atau lebih setiap 1
harinya
9 Mengalami penurunan berat badat 5 Kg dalam enam bulan terakhir 2
10 Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk belanja, memasak 2
atau makan sendiri
Total score

American Dietetic Association and National council on the Aging, dalam Introductory
Gerontological nursing, 2001

Interpretation :
0–2 : Good 3–5 : moderate nurtritional risk 6≥ : high nutritional risk
Lampiran Form 2
1. Pengkajian Masalah Emosional
Pertanyaan tahap 1
(1) Apakah klien mengalami susah tidur
(2) Ada masalah atau banyak pikiran
(3) Ada ganguan atau masalah
(4) Apakah klien sering was-was atau kuatir
Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika jawaban ya 1 atau lebih

Pertanyaan tahap 2
(1) Keluhan lebih dari 3 atau lebih dari 1 bulan 1 kali dalam satu bulan
(2) Asa masalah atau banyak pikiran
(3) Ada gangguan atau masalah dengan orang lain
(4) Menggunakan obat tidur atau pemenang atas anjuran dokter
(5) Cenderung mengurung diri
Lebih dari 1 atau sama dengan 1 jawaban ya, maka masalah
emosional adaatau ada gangguan emosional

Gangguan emosional
Kesimpulan : ..................................................................................................................................
Lampiran Form 3
2. Pengkajian Tingkat Kerusakan Intelektual
Dengan menggunakan SPMSQ (short portable mental status quesioner).
Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar di bawah ini :
Benar Salah Nomor Pertanyaan
1 Tanggal berapa hari ini ?
2 Hari apa sekarang ?
3 Apa nama tempat ini ?
4 Dimana alamat anda ?
5 Dimana umur anda ?
6 Kapan anda lahir ?
7 Siapa presiden indonesia ?
8 Siapa presiden indonesia sebelumnya?
9 Siap nama ibu anda ?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru,
10
secara menurun
Jumlah

Interpretasi :
Salah 0 – 3 : fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5 : fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 – 8 : fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 – 10 : fungsi intelektual kerusakan berat
Kesimpulan : ...................................................................................................................................
Lampiran Form 4
3. INDENTIFIKASI ASPEK KOGNITIF
Dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)
N Aspek Nilai Nilai
Kriteria
o kognitif maksimal klien
1 Orientasi Menyebutkan dengan benar :
Tahun : ....................... Hari : ........................
5 Musim : ....................... Bulan : .........................
Tanggal : .......................

2 Orientasi Dimana kita berada ?

Negara : .............................................
5
Propinsi : .............................................
Kabupaten/kota :..............................................
3 Regristrasi Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja,
kertas), kemudian di tanyakan kepada klien,
menjawab :
1) Kursi 2) meja 3) kertas
4 Perhatian Meminta klien untuk menghitung mulai dari 100
dan kemudian kurangi 7 sampai 5 tingkat
5
kalkulasi Jawaban :
1) 93 2) 86 3) 79 4) 72 5) 65
5 Mengingat Minta klien untuk mengulangi tiga obyek pada
3
poin ke -2 (tiap poin nilai 1)
Menanyakan pada klien tentang benda (sambil
menunjukan benda tersebut ) >
1) .................................................................
2) .................................................................
3) meminta klien untuk mengulangi kata berikut :
(tidak ada, ada, jika, atau tetapi )

Klien menjawab :
Minta klien untuk megikuti perintah berikut yang
terdiri 3 langkah :
4) ambil kertas di tangan anda
5) lipat dua
6) Taruh di lantai
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila
aktifitas sesuai perintah nilai satu point .
7) ”tutup mata anda “
8) Perintahkan kepada klien untuk menulis
kalimat dan
9) Menyalin gambar 2 segi lima yang salng
bertumpuk

Total nilai 30

Interprestasi hasil :
24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : gangguan kognitif sedang
0 – 17 : gangguan kognitif berat
Kesimpulan : ...................................................................................................................................
 Lampiran Form 5
Pengkajian Kecemasan (Geriatric Anxity Scale)
Nilai
No Pertanyaan Tidak Pernah Jarang Sering Keterangan
pernah (0) (1) (2) (3)
1 Apakah anda merasa jantung berdebar
kencang dan kuat?
2 Apakah nafas anda pendek?
3 Apakah anda mengalami gangguan
pencemasan?
4 Apakah anda merasa seperti hal yang
tidak nyata atau di luar diri anda sendiri?
5 Apakah anda merasa kehilangan kontrol?
6 Apakah anda takut di hakimi oleh orang
lain?
7 Apakah anda malu/takut di permalukan?
8 Apakah anda sulit untuk tidur?
9 Apakah anda kesulitan untuk tetap tertidur
/tidak nyenyak?
10 Apakah anda mudah tersinggung?
11 Apakah anda mudah marah?
12 Apakah anda mengalami kesulitan
berkonsentrasi?
13 Apakah anda mudah terkejut?
14 Apakah anda kurang tertarik dalam
melakukan sesuatu yang yang anda
senang?
15 Apakah anda merasa terpisah atau
terisolasi dari orang lain?
16 Apakah anda merasa seperti pusing /
bingung?
17 Apakah anda sulit untuk duduk diam?
18 apakah anda merasa terlalu khawatir?
19 Apakah anda merasa tidak bisa
mengendalikan kecemasan anda?
20 Apakah anda merasa gelisah tegang?
21 Apakah anda merasa lelah?
22 Apakah anda merasa otot otot tegang?
23 Apakah anda mengalami sakit punggung,
sakit leher ,atau otot kram?
24 Apakah anda merasa hidup anda tidak
terkontrol?
25 Apakah anda merasa sesuatu yang
menakutkan akan terjadi?

Jawaban dengan rentang dari 0 (tidak sama sekali) hingga 3 (sering). Adapun cara penilaiannya
adalah dengan sistem skoring tersebut yaitu :
Nilai 0 = Tidak pernah sama sekali, Nilai 1 = Pernah, Nilai 2 = Jarang, Nilai 3 = Sering

Rentang hasil skor dari 0 hingga 75, semakin tinggi skor menginditifikasikan semakin level
kecemasan tertinggi.
Nilai 0 – 18 : level minimal dari kecemasan
Nilai 19 – 37 : kecemasan ringan
Nilai 38 – 55 : kecemasan sedang
Nilai 56 – 75 : kecemasan berat
Lampiran Form 6
Pengkajian Depresi
Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yasafage (1983) dalam Gerontological Nursing,
2006
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1 Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1
2 Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenang 1 0
3 Anda merasa bahwa hidup anda hampa /kosong 1 0
4 Anda sering merasa bosan 1 0
5 Anda memilik motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1
6 Anda tajut ada sesuatu yang yang buruk terjadi pada anda 1 0
7 Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1
8 Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0
9 Anda lebih senang tinggal di rumah dari pada keluar melakukan
1 0
suatu hal
10 Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0
11 Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1
12 Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0
13 Anda merasa diri anda sagat energik /bersemangat 0 1
14 Anda merasa tidak punya harapan 1 0
15 Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0
Jumlah
Interpretasi :
Jika diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi.
 Lampiran Form 7 :
APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA
Alat Skrining yang dapat di gunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia
No URAIAN FUNGSI SCORE
1 Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman- ADAPTATION
teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan
saya
2 Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya PARTNESHIP
membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan
masalah dengan saya
3 Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya menerima GROWTH
dan mendukung keinginan saya melakukan aktivitas/arah baru

4 Saya puas dengan cara keluarga (teman–teman) saya AFFECTION

mengepresikan efek dan berespon terhadap emosi-emosi saya
seperti marah ,sedih /mencintai
5 Saya puas dengan cara teman teman saya dan saya RESOLVE
menyediakan waktu bersama sama
KATEGORI SKOR : TOTAL
Pertanyaan-pertanyaan yang di jawab :
1). Selalu : skor 2
2). Kadang-kadang : skor 1
3). Hampir tidak pernah : skor 0

INTEPRETASI
<3 = di fungsikan berat
4–6 = disfungsi sedang
>6 = fungsi baik
Lampiran Form 8
Pengkajian Keseimbangan
No Intruksi Penilaian (Tinetti Balance) Skor
1 Posisi duduk
a. Belajar atau slide di kursi 0
b. Stabil dan aman 1
2 Berdir dari kursi
a. Tidak mampu bila tanpa bantuan 0
b. Mampu tapi menggunakan kekuatan tangan 1
c. Mampu berdiri spontan, tanpa menggunakan lengan 2
3 Usaha untuk berdiri
a. Tidak mampu, bila tanpa bantuan 0
b. Mampu, tapi lebih dari 1 upaya 1
c. Mampu dalam satu kali upaya 2
4 Berdiri dari kursi (segera dalam 5 detik pertama)
a. Tidak kokoh (goyah,terhuyun huyun, tidak stabil ) 0
b. Kokoh tapi dengan alat bantu (walker atau tongkat pegangan sesuatu) 1
c. berdiri tegak ,jarak kaki rapat tanpa alat bantu/pegangan 2
5 Keseimbangan berdiri
a. Tidak kokoh (goyah, tidak stabil )
b. Berdiri dengan kaki melebar (jarak antara kedua kaki 4 inci ) atau 0
mengguankan alat bantu (walker atau tongkat pegangan sesuatu) 1
c. Berdiri tegak ,jarak kaki berdekatan, tanpa alat bantu /pegangan. 2
6 Subyek dalam posisi maksimum dengan kaki sedekat mungkin ,kemudian periksa
mendorong perlahan tulang dada subyek 3x dengan telapak tangan
a. Mulai terjatuh 0
b. Goyah/sempoyongan, tapi dapat mengendalikan diri 1
c. Kokoh berdiri (stabil ) 2
7 Berdiri dngan mata tertutup (dengan posisi seperti no 6)
0
a. Tidak kokoh (goyah, sempoyongan)
1
b. Berdiri kokoh (stabil)
8 8.1 berbalik 360o 0
a. tidak mampu melanjutkan langkah (berputar) 1
b. dapat melanjutkan langkah
8.2 berbalik 360 o
c. tidak kokoh (goyah, sempoyongan) 0
d. berdiri kokoh (stabil) 1

9 Duduk ke kursi
a. Tidak aman (kesalahan mempersiapkan jarak ,langsung menjatuhkan diri 0
ke kursi
b. Menggunakan kekuatan lengan atas, tidak secara perlahan 1
c. Aman, gerakan perlahan–lahan 2
10 Melakukan perintah untuk berjalan
a. Ragu ragu, mencari objek untuk dukungan 0
b. Tidak ragu ragu ,mantap, aman 1