Volum 61:

NOMOR: 9, SEPTEMBER 2011

lv,leningkatkan Kewaspatlaan Dokter terhadap lnfeksi Parasit I ntestjnal

lnfeks Parasit Usus padaAnak PantiAsuhan, diPondok Gede, Bekasi

lntestinal Parasitic lnfectians Anang Children in aryhanage in Pondak cede,
. Do n.tt Sdt-h- Sdnqt-
Perbedaan Kesiapan Bersekolah Anlara Anak yang Menglkut dan Tidak
[/engikuti Pend]dikanAnak Usia Dlni (PAUD) Nonforma
The Ditference of SchoolReadiness Bet een Children WhaAftended and Wha
Did NotAttend Non FannalEatly Chitdhoad Education
Dewi Setiawati, Enny Haniany Atwi, Atex Chanutfatah

PenqarLh AhJp nl. n Seqmerlal rerhad.o had. Guia Da ah pada -rlus

Janian Galur Wislar yanq Diinduksi Aloisa.
The Etrect of Segmental Acupuncture Towanl Blaod Sugar Level in Alloxan
lndDced Wistar Male Rats

Siatin untuk Percegahan Primer Komplikasi Kardiovaskular pada Pasien DI\,4

iipe 2 dengan Pmn Llpid yang Balk: Laporan Berbass Bukti
Statin Aclninistration for Prinary Prevention af Catuiovascutar Complicatlon
Anong Type 2 Diabetic Palients wilh Goad Lipid Profile: Evidence Based

- Alvin Nurealin, Ptadaha soewahda, tndah S. W.lyahening

A.tiket Pensembansan Penetidikan Keprcresian Be*etanjutan (P2KB)

Konsep Biops kosos alpada aelLla- osihonrtil
The Biopsychasacial Cancept in Psychasomatic Conplaints

wMrr'. id lo n line. o rg
 I IIL

J lndon Med Arsoc, vohm: 61, No&or: 9, S€prembe.20ll

Redaksi P€latscn!: D. Meilania Sant*a1i

Daftor Isi:

Pedoman Bagi Penrulis (Instruction Jot Authon)

Edirodal
l. Meningkatkan Kewaspadarn Dokter rerhadap Infeki parasit Intesrinal
- Aenes Klmia*on

Adikel Penelitbn
Z lnfeksi Pamlii Usus pada Anak Panri Asuhan. di

- Dam.lr, Sateho Su"sLar

3. Perbedaan Kesiapan BeGekolah Antam Anak yang Mengikuri dan Tdak Mengikuri
Pendidikan Arl3k Usia Dini (PAUD) Nonfonn t ...........
..........................._......_....... fSZ
- D.\|i S.tia*ati, Etur Eatli t Atwi, Al., Chanuthtoh
4 Peogaruh Alupunlrur Segm€nral terfiadap Kadar cuia Darah pada
1-rkus Janran calurwisraryang DindukiAtoksan ...... 35ri
. Kani*n D.r'i
5. Staan untuk Pencegahan Primer Komplik"si Kardiovaskular pada pssi€n DM ripe 2
dengan PmfiiUpidyang Baiki taporan B€rbasis Bukl .._................................... ru
. Alein Nuttdlin, P,a.lana Sa.*ondo- tnddi s widedt.ni^c

A,jlel Khttsus

. Ronaat Cahranur

Anikel Pengcnbangan PendUikai Xcpmle siaa Bc r*etanjurai e2XB )

?. KonsepBiopsiko6o6ialpadaKeluhanPsikomarik....................................___...............___._._.......................... 15

Journal of the Indonesian Medical Association

Mqiahh Kedokterm Indooesia

TERAKREDITASI
Sesuai SK DIKTI Nomor 51/DIKTt/Kep/20t0
Masa berlaku tanqqal, 5 J li 2010 - 5 Juli 201-l

I
I
 Mlila Besla lntemaslonal:
. Prcl. Cuno S PM UitetuaaL.. Proi Or I van Geder MD
Mitra Bestari:
. Or Ma a Francise Ham, spPA, PhD. Proi oFl. Dr. Rianto setiabudi, SpFK
. Prcl. Dr dr.Am€n MuchlarSpFK. DR. Dr Bislania O Soelikno, Mkes, SpFad(K)
. O( Aziz G.lcksan, SpBad(K). OR D. Fe.dransyah. SpOT. DR. D, lsmail, spoT
. Or S6iyo Widi Nugroho, SpBS(K). O. Achmad Hidayat, MAFS, SpB, SpKP
. Dr Soemardoko Tjokomid gdo. SpM SpKp. DR Dr MeilaniKlmala, MS, spGK
. or Sn slkmaniah, MSc, SpGK. Prcr. Dr Bahaiuiingslh Dhama seliabudv, SpPK(K), DS., FAoI
. Dr d[ SpPK(K). Pho ! Dr Lyna So€dideu. SpS(K). M.Epid
lda Palwali.
. o. JanSudirPuOa, Pho. oB. DrAslrid B slllstomo, MPH, SpOk
. DR Dr. Sumamur PK, MSc Spok. Prol Dr' K M A6yad DABK, SpAnd
. ftor. DFl. Mpu Ka.oko. Pho SpPA(K) . Pror. DL MaEUki Suryaahadja. SPPK(K)
. Dr Oalima AW Aslrawinala, SpPK(K), M Epid . Proi Dr Wimp e Pangkahila, SpAnd FMCS
. Dr MarcslllsSimadib6ta, PhD SpPO_KGEH, FACG, FINASIM

. 08. Dr Mo rdani Abdl]llah, SpPO-KGEH, FINAS|M . Dr' Dyah Pumaha$n Sulisllan nqsih SpPO
. On Dr.ldtusAlwi. SpPO, K Kv, FINASIM, FAbC, FESC
. P.oJ Or Llkman Hakim Makmun, SpPO, K KV Kqer. Prol OB Or' Kane LTambunan. SpPO, KHOM
. Prol. DFr. Or.AHa.ryanto Reksodiplto, spPD'Kl-loM. Prcl. Dr.Am6, SpB. SpOT. Dr Aodi, SplQ
O. Nliari ChaiEni Sirogar, MS, PhO, SpPA(K) . P.oi. DR Dr.Ang€laB M TU&r' SpKFB(K)
.
. Prol. Dr Asls Sjahruachnan, PhD, SpMK . Prol Or' Aowar Yusul SpP . Prol Dr' Faisl Yuous PhO, SpP(K)
. DR. Or B.M. Nugroho Abikusno. MSc t Prol OF. or Soinow Soobaryo, SpKk . Dr Sri Emilsliawali SpS
. oB. Rer Physiol. or ha seplolia wanandi . PDl. oF. ormed. PaulIahal6l6, FoTS FINACS
Prcl. DB. O. SniAlsh Boediadio, spKX(K) . or. wachyu Hadi$lulra. sPoG(K) . P6l oB or Hanv lsbaglo, spPD-Kp
r DF. DL Ralna O A6suli, SpTHT-(L(K)

Journal oI the lndonesian Medical Association

lMaiatdh Kadoktean tndonesia)

P.n t hlr or. Pijo sidlpEtm, spRrd(K). or za6@labidin. MH.(.s

PmlnDln Uft!tr+rP.Mnqscnp J.t!b: D. Yudisia.i Esh.pulra lGmsr' SpM Dt. S@li Aslurl S@kamlo SpP
S.L.trt.: Dr. Nldidsy$ Pua Up., MARSi add.h![: Or' Ue Su6cnmhl Sw€no. SpKK
a.d.r.l s.nldr Pol oR o. H M subivanto. Ms Prcl. DF. or' Muh3dnad amin. spP(x),
Po1. OF Or H. Mumr Uiois. SpAiKl, PDi Or Stj.ha Sungk . OAP6E MS, SpPa(K) Prct DR Dl SurvMl A6',5d Amvi MS. Sp6k.
DE Hadi H.rtq.nlo, Ms, a.Arld(. P6l. DR. Dr. Batu Wshvwni}3lh, Ms, P.oi. 08. tu PueEndstuli. sprx(K)
P.nl6pln F.d!k.lr Da. Dr o*hna oct'lvanl spoc(K)
i.d.*.ar or. Es s@dqm, Ms., PhD, or. F€n6 s@wtio, or Falih Arf.*,Dl ll€rql'tar o MPH MAas oR or. Hanrlah o6Ran. spalK).
Dr S€hs onsria. or. Yayl O*i@ aII!.,i, or. KMbah Nasulion, o.. Manin H.nar'L or' wahr! tudr Sanl@.
or lm AtLnl Kl,*
l,las, Dr. Fin nlyo Adi qdhpnrE
R.d.k.l P.l.k.!n.: Dr M€iranE S663wEll

rrm B.d.k.l P2xB-Ml(l (P.oir.n P.ng.frb.nc!n P.ndtdlk.n x.piot..l.n B6rk.l.nl(l.n)

x.ru!: P6l. Dr. saLoha sunokd, oaP&E. Ms, spPa(K)i W.kll (ttu : 0r zunilda Dionln ssdrkin. spF(
anlgobr or. M6lhnra sEBwsi. Dr' Forius sewilo

6.d.n Ush.: Mohsmad Yu$ir sekr.urb a.d.k l Evl SqpEpll; B.gt.n Prcnol Hl. SEllo*all Ab8s (K@.di.aror) Yos Fo36d3.
Bsmbang Ha@nloi B.gl.n l,roduktl Ind€ Buslomli Dl.rrlbu.l: M. aodjali

At.o.l i.d.i.rB!d.n Ush. d.n Slrtul$t l,Xl. Y.ylen P.nedltan l0l Jl 0t. Sam.slulanqr No 29. Jakada 103s0
t€j€pon: (@1) 3193rc10. FEtlimni: 021) 390o4a5i E-mdl: yap.nidioyah@ @n. htp:/ idro or0
^*v 're
sudr El. t .bh Fm: Kop. Pop€lEdr Nc.: K€p/95M/J1S95; Bak aank M.ndli Cablo! K.bon Sinh, F€ken nq N.

lsAt:037?-1121
B6,tali lmiah X€dotl.Bn Bd5M, 16ldi LqrTtrEgunliallb P€rc6rak n
 Pedoman Bagi Penulis

Jaunal al the k.tanesian Medcat Associatian-JlnMA (Majatah Kedokteran ndo.esia-MKt) adatah pubikas butanan
yang menggunakaf s stem peer-revier untuk setekr naskah J nt!4A mene.ima arlketpeneilan ongj;ral yang retevan dengan
bdangkesehalan(edokteran,danllmukedokierandasarJtnN,lAlugamenermatinjauanpuslaka aporanka;us danedito.a
1 Artikel Penelilian Berlsl artike hasit penejtian orgrral datam itmu ke.tokrerah dasar maupu. terapan, serta tmu
kesehatan pada umlhnya F.rmar terdnia1as pendahutuah Beti.i atar betakang masaah dan illuan peneLlan
Metod+Berls desan penetian tempat dan waktu popuas dan sampet caa pengukuGn data dan anatsis data
Hasil Dap.td salikar dalam bentuk lekstutar, rab! ar ara! grafikat. Berikaf kathal pengantar untuk menerangkaf tabet
dan alau gambar teiap iangan mengliang apa yang leah disajkan datam tabet/gambart Diskrsi Bers penrbahasaf
mengena hasi penelt.n yang dtemlkan Bandingkan Hasillersebur denqan Hasr/ penetitian tain Jangan menqutang
apa yang leah dituis p6da bab Hastt Kesimputan-Betrs pen&pat penuts bedasarkar hasi penettiannya. Diiu s
ringkas, padat da. relevar dengan hasl
2 Tinjauan Pustaka: l4e.Lpakan arlke rcvtew dzrijurna dar ara! buku mengenaiitmu kedokleran dan kesehalan yang
mutakhiruniuk CPD
3 Laporan Kasus: Beis art kel te.tarig kasus yang merar k dan ba k unluk d pubtjkasikan Forhar rerdiri at6s
Perdahuluan. Laporan Kasus. Pehbahasan_ dan Kesimputan_

N4akalah yang dikirim ada ah makaiah yafg be !m pernah dipubtikasi. Untuk mengh ndar duplkasi, J n[4Atidak mener ma
nrakalahya.gllgadlkirlmkejumal a n f.ada waktu yang bersamaa. untuk pubtikas penutisharusmemaslkanbahv/ase!ruh
penuls pembantu lelah membaca dan menyetLrluimak.'rh kondsitniharlsdnyalakansecaratertujsoehseuruhpenlts
p. d."nL." o ."tr -1."..
Semua maka ahyaFg dkirimka. padaJhMAakan d trahas paG pakardaam bdang ke mlan lersebut (pee.reletr) daf
Nlakalahyangpertuperb.tkaiformal.tauis aka.dkenba kan pada penut s dnruk dtperba k Maka ah tenra.q pene tan
pada manus a harls m.mper. eh persetlluan rerru s komtsi etk.
Bla selama proses pe.rlis ngin meng mkan arrikel ke majatah lain penlrs harus membertahlkan J ni,,tA dengan
mengnnkan surat pernyataan penarika. adikei

Makaah lermasuk labe daftarplstakadangambarh.rusdikelkdenganspasil,5padakertasLkuran2rEx28cm

(kertasA4), maksm!m 16 haraman. Seri:! haraman d rrerinomorse.ara terLr!1an.timua dar haam6njudr sanrpa hatamaf
teEkhnK.mkafsebuahmakaahasida.2blahrolokopsetutuhmaktahrermasukforoseriadisker/CDTLisfanati,,ed.n
prcgram yanq diglnaka. pada abe d sket Maka ah dan gambai yahg dik rm pada J nN4A rdak akan d kemba tkan pada pe.! is
L4akalahya.OdkrmunlukJnN4AharlsdsertaisuratpengarraryangdtandalanqanDe.us

Haiamanludulberslu.lumakaahnamasetappen!isdengangeta,akademjkleitinggdanentagaafijasjperus
nama dan aafral LoresDondens nomor teepon, nomor faksimit dan aamat e nall Judu sngkat dengan lum ah kara 5 15
Untlk lapo€n Lasls, danlurkaf agarjum ah penu s dibalasisampa 6 orang.

Abstrak dan Kata Kunci

Abstrak lniuk Artikel Penelitian, Tinjauan Pustaka, dan Laporan Kasus dibu.r daam bahasa tndoresia dan
lnggris da am benluk satu paragr.f maksima 200 kata Arl ke pene tan harus be.is Tlluan peietran, t/erode. Has I Urama
dan Kesmpuan Lrtama Absvak dlbuat rngkas d.r leas seti.gga memu.Okinkan pembaca nemaham aspek baru ata!
peninq t.npa harus memba.a se utuh hakal-h
Kata kLn.l dicaniunrkan pada ha aman yan! sanra denga. abstrak pi h 3 5 kata yang dapai .rembanr! menydsu.

Teks ankelpeneiia. d srsun drenurllslbjldu lang sesuaiyaiiu pendahutlan (/rrrodo.tioD). Nletorte (/r'/errors) frasi
(Ees!/is) dai Dskrs (Dis.dssiorl arau l.rnrat NrRAD

Canlumka. uklrdn dalanr !nllis.t!.n S/ste/n /rle.n./L.a/e tst Lrnils) Janatan men{lqunakan sinqk.tan tdak b.ku
sidalam satu.n netrk (meter k ogram ata! lerr Jrnqr. memlta I atn ard. raa. br a.oa. i!m,-;[ uniuk ka iiratvano
d awa dengan s!al! anoka tllskaf de.gan hlrui
 Setiaptabelharusdkelkdefganspas
1,5 Nomor tabetberlrulan sesuaiiengaf urllan p.nyebutan d:tam teks. seti.p
rabe dbenrudu snqrdr sEiaproom.lte, subrrdu sinskar
r".p"k"; p;,,rd;:;;
Jela+&d.nmGta rn rat semuasnot;raiLdzibakuya;sadapadaiabei,iu;tahrab;maksmat6buah.(Setiapro00kata
p"a"r,,r,r ;";; .:Lil"-i"r i**
dalam makalah dapatC buar 1 tabe )

K rim gambar beEama nraka ah as t. cambar seba knya dtbuat se.ara profes
onat. Serap gamba. harus nem tki labe
pada basian beakang da. bertsinomor
lanrbar, nama pen! is dan ianda pe;!nl!k basian ,atas,;ambar Tanda jlsa baqta.
depan Braberup.qzmbarorznqrangmhltnd.patdikenai.ataubetupaiustrasiyangper;ahdjpubkas maka harus
sa rnanfra mohon diseddtan oersama maka ah cambarharus diber nomorurui sesuaidengan pemuncu an
Jaam teks. Jumlah gambarmaksima 6 blah

Je askan tentang melode slal srik secara inci pada bagian.N4erode,. tvetode yang idak m d tlts
.
rulLkan met..le reEFh n
az s€cara rnc berikrr

Ucapan Terimak.sih
Batas ucapan le.makaslh pada p.ra protesionat yang membaniu penyuslnan makalah, termasuk penbe. dlkungan
teknis. dana dan dukunqan umum dar suatu jnsritus

Danar pustaka dilu s sesua aiuran Vancouver, diberi .omor urul sesua dengan pemuncllan datao naskah LLkan
menurutabjad Cantumkai nama semua penliis b a tidak ebih dar 6 orang penu is sita tebih dari6 peru is tuts nama 6 penlts
peiGma diikull el a/ Jumlah ;.epusrakaan seba knya d balasi pada tltisan yang rerbl dalam saiu dekade rerakhir cunakan
conloh yang sesuai dengan unnann Requrcm,pnts far Manusctipts subnitted to Bianedi.a/ JolrDal yang d slsun oreh
lnternalianal Cannillee of iledical Jaurhal Editars 2AA6.

Hndar pencaunaan abstrak sebagairujukan. Untuk materiyang ielah dikrim uftuk pubjkas terapibeLm dtlerbitkan
harus dinrjuk dengan menyebutkan.ya sebaga pengamatan yang beun dipublkast
\opubtished obsevations) seizin
somber lvlakalah yang terah diiertna u.tuk plb ikas rebpi betum terbit dapat digun6kan sebaga rutukan dengan perkaraan
sedans dlceiak (rn pessl contoh:

LeshnrA l\,ioiecLlar mechanisms of cocane addicl on N EngtJ l/ed h press .1996

. Hindari rujukan berupa komlnikas pribad (persora/!omm!,, ai..rtecuaru.rut fiormaSryangrrdat mLngkrn dipero etr
dzr sumber umlm Sebuikar nama sumber dan langgat/kom!n ka3t dapatkan izi. lertu is d;n k;nrrmast k;repalaf dar
sumber komunikasi Conloh cara menuiskan beberapajenis rljlkan adatah sebagat beikui

Artikel dalah jurn.,:

1- Artikel jurnal standar
Ea perr SD, U bel PA, Caplan AL Sot d-orlaf lransptantal on n H lV niected patients N Engi J vied.2AA2 Jo 25:347l4 2A4-

Pil han la n, j ka jlmal lersebul mem lik ha am an yang berke a nluta n datam sualu volume maka 'b!laf dan fomoredlsi'
t dak perlu dicarlumka..
Halpe.n SD, Ube PA. CaplanAL Sotid organ transpanIario. in H V nfecred palienls. N Eng J l,4ed 20a2-,347 :2A4-7.

Tambahan jika terlapat petanda khusus:

qalpem SD Ube PA, Caplan AL So id-organ
transplantation in ! tv-intected patients N Engl J Med 2002 Jut 25t347(4) 2S4-
7. Cited in PubMediPM D 12140307

Lebih dari enarh penulis:

Tulis enam penuis periama d ikutiel al
Rose ME Huetin I4B Me ick J, Marion DW PatmerAM, Sch ding JK, e/ a/ Resutal on ot r€Eur alexciiatory am no ac d
ior'prralon. rn.rcolLo,o4tu<ior ntLn Bror. a6. /OO29.i',).0o
2. Organisasi sebagai penutis
Diabetas Pevenlion Prograir Research crorp. Hypedension, insulin and protnsuljr n participants with rmpaired g u
cose lolerance. Hypedension 2002;40(5):679-86

3.
2lst century hea.t solutio. may have a sring in the tait. BM J. 2AO2:325{7357):1e4.
4, Artikel tidak dalan bahasa tngg.is
Eringsen AE, urihetmsen Sykdoflsangst btant nedsn- og jusstudenrer Tdsskr Nor L aegeia@.. 2lo2;1}2la):7 e5 l
5. Volune dengan suplenen
9,T:d!s!'qrsrFL\6/s00ocrote,.or,a.osdr--ro|ro.".rpd.wi[Jolertorqj.rr-6.of6arr6.(
(oaod1"o' 4i[ ,,idu prar .laaor.te 2002 42 SiDot 2
So-.o
6. Edisi dengzn suplemen
clauserTAIntegratngcinicaltraldal.nroctn.atpraciic-aNeurotoSy2OO2i5Bll2Suppt7):5612.

7. Votume dengan bagian

Abend S[4, Kulhh N rhe psychoana,,lc melhod lrom an epstehoogical viewpo]ni nt J psychoanat 2oO2
83(pt
2) 491-5

8. Edisi dengan bagtan

Ahrar K. [IadotrDC CLDTaS Wata.€ M.] pri.. RE, Wrghr KC. Deveopmenl ofa targe animat modet tor tu.g lumors. J
vas. Inlefr Radio 2002:13(9 pl j):1i23 B.
9, Edisi tanpa vol|me
?:lit Py t Ka!|., H Hartlord M
2aA2 1.4A1):23A-A
J tnrraoperar ve rrozen secrion ana j6is in Evlston lorat joinl arlhrop asiy c in orthop

10. ranpa ectisi maupun votume

OLtreach: b nging HtVposlve ndtviduas inlo ca.e HRSA Careaclion 2OO2 Jun.1
6.
11. Halahaa clengan hurut Romawi
Chadwlck R Schukienk U The poritics ot erhcatconsensus findjng. Boethcs 2002:16(2) iiv.
Buku dan monograf lain
12. Penuis petsea,2ngan
Muray PR. Rose.thatKS, KobayashiGS. plalter MA Medica mtcrobiotogy 4th eC
St. Louts Mcsby 2OO2

13. Editor. peoyusuh sebagai penutis

Gilslrap LC 3rd Cun.inqhah FG VanDorsten le editors Operaiive obstelrics 2nd ed New yort: Mccraw-Hil: 2oo2
oryalisasi sebagai penutis
Rova Aoerard€ Hospirar; universirv olAderade, Deparrhe.t oi crr cal Nursinq
compendum ol nLrsi.a research and
praclrce deveopme.r 1999 2000 Adetatde (austra a): Adetade
untversiiy 2'001.

Nole: Prevlols V.ocouver slyte had a c.lon .alher lharr a,p, betore pagtnalon
lrlellzer PS Kal on emiA, Trenl J[4 Chromosome a]terations ir hum6n sotd
tumors n: Voge sre n B, K nzter KW editors
The genetic bass ol human cancer New york Mccraw Hit:2002 o. 93-113

Prosiding Konferensi
Har'den P Jofe JK, Jones wG ediiors Gem .er rumours v proceedrngs of lh€
5th Germ ceI Tumour conrerefce
2001 Sep 13-15 Leeds UK New york: Springerj 2OO2

ltlahalah dalah konferehsi

Ch slensen S. Oppacher F An anatyss of Koza s .ohputationa efiort statistic ior gerelic programning.
tn:l-osterJA
Lunon E, M i er J, Ryan c. Telramanz AG ed lors Gener c prosEmm fs. Eurocp
.oo_Aor r-. (1.ddt; ,ea.o :odz. ii"":."i"s" t;" ;; e*"p*
ee,rr sp".ee. :i02. a i6-;l_'
"i "
Laporao ilmiah atau teknis
lssued by fundrg/sponsoriq age.cy:
Yef GG (Okrahonra srate unversry schooroi Eracrrjca and ccmpurer Engineering
sflrwarer, oK) Hea th mon oring on
\b,",o .iJ,".,- F,c p.o1
a,tr.l.r .A q..or.-or."o ;r-.:a ; rU,, ;i;o,
;,er,1,. _*"-,h
e
rdboroLo,. /u'2 6 p600r\o aro->qB.TF0.0l-" corfd.No F49o2os3t00!q

lssred by peiannnp agency:

Russe I [4L Coth-Gotds*in R Aple ]\,1G
F sk WJ. lvteihod lor measur ng the size d strtbution oi
a rborne Rh nov rus
Btrkeey (cA) Lawrere Berkerey Nauona Laborarory- Envronmeih E;.sy rechio"g D"".;;loo, J"" n"p",i
No.: 18N14957.1 ContEct No I DEACO376SFOO098 Sponso.ed by lhe Dep;ment ""
ol E;erqy
 l

Bo&owskilvlM ,ani steEp ana fee.i !q: s!toe!.r

Cenlra Mich 9an Unilersty 2002
e telelhone F spaf.Anrer.3ns [d ss.rlaio]l Dr.tPeasant(ii)
20. Artikel dalam katan
Tynan T l\,led.a lmprolemefts lDter hom.ide raie: st!.ly sees drop I assaut rate The U/ashingtof post 2OO2 Aug
l2:Sect ,A2 (.o 4)
21, Materi au.liovisual
Chason K$l Salusl o S Hospilalprepa@d.ess for bt.terrorsm tvdeo.assetel Secauc!s(NJ)rN.ilworktorConrnuing
Medca Ed!.ation 2002

AndeGon SC, Pollsen KB AndeEons eecrrof c .nas of heflatoto!, ]l phi.delphia: Lppncotl

Wikns:2002 [CD ROt W ams &

23- Artik.l jurnal di interhet

Abood S Ouafty tmproveme.t niuatve in nuEfq homes rhe ANA acts n an advsory roe Am J Nu6
Frl _00_.11 ,O lseria on lhe
,rE,' ,.o.oo_^ri,_r . r.oo Xllpllywunur.9ilglvpr d.oro/AJ N/20!Z
iI.F/rr:w:t.h hrm

24, Monograf cli internet

FoleyKM.GebandH edlors. tmproving pa ialve care for car.e.
[monograph on the tnte.ner] \r,asrr fglon Nariona
Academy press 2001 [.ted 2oa2 Jur 9] Ava abe r.omr htb iflltd n"!.;l Jiooor,"ro3osoz,toigir,l_ I

Can.er Pam orq [horep.qF o. rhe I ler.er] New york: Assoc.ron of Cancer On fe Resolrces r.c. c20OO 01
tro'.6d !u vd.'6 n6d 00 1,o .q.".- i,o.9
26, Bagian.lari suatu situs web
American Medicar Asso. ation [homelaqe on the nremer] ch.:-o. TheAssoLaron.rgg52Do2iJr,{rared 2ool Alg
23 cted.2002 Auq 121 ArrtA ofi.e ot cr.up pE rL_Lr o tab.rr 2 sr,een, Araraberrom lrtlpt/w!44.arrc:
assn olglarnar!!!1latqqolv/1 736 htnrl

27, Database di ihternet

hrHO s Certified ldalabase on Ihe lnternell Evafston (lL) The Amerjcan Board N'ledical Spec alisls c2000 - [c1ed
2001 Liar 8l Availabe fron IIF: /!1!{abnr.or!rxe\!!ear.1r.!!rl
Clased database:
JabloNk S Ont.e Mlllpte Congenta AnomaiyrLtenla Retarddton (t,1C,ArMRt Syfdromes
ldatabase o! the ntemerl
Bethesda (rv1D) Na!ona Lbrar!orMe.lcne (LrS) ct99q
l!pd.red 2oot No/20 ored 2oo2Ars lil A;atablerrom ht!!l
l4r& nlnr n h oov/archrver120061? j24lcshlab onsk/sytrdraEqtilte hrm
24. Ba,tiah dari database di lnternet
[4eSH B.owser [database on the t.ternel] Beihesda
l,4eta-ana ysst un que rD: D015201i [abolt 3 F I
,vD o.o " - - .- .oo .,ao oo) . .r .o
_br"a or'v"or r
a.r.im 11 9o. -- t VB.o/..- tr ,.6.
Celak !lang freprrrt,
.formasibirya cetak uang dapat dperoeh dar Bada I

lllakalah dikirimkan pada:

Pehlmpin Redaksi Journal of ihe tndonesian
(iIaja,ah Kedokteran Indonesja)
L Dr Samratulang No 29

E-ma l: vapenidi6yahoo conl

lnslructions for authoE in Enstish can be provided wjlh .equest.

 Journal of the lndonesian Medical Association
Majalah Kedokteran lndonesia
Jl. Dr Samraiulang N0.29. Jakarta pusat 10350
Telp 021 31937910, Fax. 021-3900465 Ernait:yapefid @yahoocom

Surat Kuasa pemberian Hak Cipta

lnstruksi:

l\4ohon isi judul artikel

IVohon cetak namaAnda, bubuhkantanda tangan, dan tanggalpada tempatyangte ah disediakan
I\lohon kiT m versi cetak arlikel mela u faksirni i ke (021) 3900465
llohon krrim vers surat e ektronik dalam bentuk lanrp ran ke yapenidi@vahoo-.Cell

Sesual hukum hak cipta yang berlaku di lncjonesia. ._l ndon l\,4ed Assoc secara foma harus meda-
patkan transfer hak cipta sebeium sebuah artikel dapat dipLrbi kasikan.
J indon Med Assoc memberikan hak kepeda semua penulis untuk mempresentasikan sebagian
atau
seluruh isi artikel secara oral Selain itLr telah dlietapkan bahwa semua grafik, termasuk gambar,
tabel, dan diagram dapat dipubljkasi ulang atas ztn dari J lndon IVed Asso;.

Dengan mempert mbangkan fakta bahwa J lnclon MedAssoc bertanggungjawab untuk memLrbi kasikan
artikel Saya/Kami, maka:
1. Saya/Kami rnenyatakan bahwa materi da am afi kel in belurr pernah d publikasikan dan Saya/
Kamimemilik hak atas artikeltersebLrtserta be um pernah member kan hak cipta artikeltersebui
kepadasapapun.
2. Saya/Kami menyatakan bahwa Saya/Kam telah meml ikitztn tertlrtis untuk rnenggunakan maten
yang tercantu,'r cll dalam artikei, Can dokumentasi tersebut akan Saya/Kami bmptrkan ke
J
lndon i,4ed Assoc bersarna artikel terkait Selanjutnya Saya/Kami m;nyatakan bahwa Saya/
Karritelah menyantuinkan setiap konflk yang mungkin ada dalarn artrkei.
3 Saya/Kam dengan inirnenandatanganiclan rnemberlkan semua kepem llkan hak cipta dan zin
kepada J lndon l\,4edAssoc, termasuk semua haI reproduksi distribusi, penjua]an, peIggunaan
ulang, dan penyanturnan sebagian atau se uruh artikel, temasuk publ kas i rekomp ila si atau yang
berdir sendhi, dalam bentuk media apapun saatiniataLrpun dimasa yang akan datang iermasLrk
semuamediaelektronikdandigital,dalamperllndunganhukLrmyanqberjakudlRepu6tktndone_
sia dan negara asing dan Lrntuk memberikan kuasa kepada p hak lain untuk menggLlnakan art kel
sebagaimana mestinya. Kuasa ni akan menjadi mi :k J ndon MedAssocterhituaA sejaktangga
penerimaan artike untuk pubikasi. Saya/Kami mengert bahwa J lndon It4ed Assoc,
sebaga
pernilik hak cipta, memilikt wewenang untuk memperbolehkan ctilakukannya reproduksi
artikel

Judulaftikel:

saya/Ka m i men andatangan id an rnenerima tanggungrawab untuk rnemberikan hak cipta ar.tiker ini ke
J lndon l\,4ed Assoc

Seiapmalerdalamaadkeldapatdipubkastkandanieahmerneiuhsyaraikebjakanpubtkasyangberak!

- \dtt ta.nnttt s) r.nnq penLt\

 Pendalaan Akhir Artikel dan Lembar Permohonan publikasi*
(Lamp rkan salinan lenrbar ini pada adikel Anda)

RedaksiJourna oi tlre lrdonesian tr'led ca Associarion

Bersama ini Saya/Kam knlmkan 3 buah hard copy seila CD berisisoft copy artket berjudut:

J,lohon aga. drperlmbangkan untuk dimuat daam Jolrnalollhe lndonesan Medical Associal o. Saya/Kamileah mengecek
selap delainya untlk memastikan bahwa ankelyang dikiim lelah sesuaidengan lcrmat dan persyaratan
Journal ol ihe ndonesian MedlcalAssoc ation
Atas perhalan d.. ke4a samanya Saya/Kaml ucapkan banyak terma kasih.

Abstrak (maksim!m 200 kata)

O Dalam bahasa ndonesia
O Dalam bahasa Inggrls
O Peneillan berbasls medis O Kata kuncidalam bahasa nggris
O Penelitianklnls
O Peneltiankomunlas

Teks, daftar pustaka, tabel, dan qrafik

Susudn artkelpenelien yanq baikl
o Nama engkaP selap penuis
O Gear akadem k selap penuls
O nstitLsi irlas seUap penuis
O Alamal korespofde rs
O Judli berlaan (makslmum 40 liarakter)
O U.ap.n term. kaslh
O Dafta. puslaka {sesla aluran Vancouver)

Penulis dapat menjamin bahwa:

1 SenLa penur.leah beryarispas dalam proses pemblatar artiket inidan dapal bertanggung lawab alas sj.ra
2 Semla penus teah melhat dan menyelutu urutan penuis aan isiartike sesua ve6iakhr yang aka. dipubikasikan
3 Artikelinimaupln anke bn da peneiitia. yang sama bellm pernah dpubtkastan atau daLam siarus diperimbangkan
unt!k pub kasi dll!.nal iain
4. Jika artike! alndaapercllanyangsamateahdipublikasataodiknimkafkemalaahtainhakapenutsakanmengrim
kan serla artikeltersebut kepada Journal oi the lndoresan Medica Associalion
5 Artikel ini dlknimkan atas sepengetahuan d.n iji. dari insttusi ata! depademen rerka 1

6 Ankel pene Ian pada manlsia alau hewan telah me.dapal perseiujuan dar komtst el k (sai.ar slrat persetujlan
komisi €1k akaf dserlak,nl

Nomor le epof (k.ito4 Nomor faksmir ik.ftor)

Nomor telepon rrum.rr) Nomortaksim ilr.nrah)
Alamal sLGl elekton k

' saru lom lrluA s.r! .r.rg prdr/is

 Arlikel Khusus

Prolaktinoma

Rahmat Cahyaour

D.pnfle e" nu Peaw*it Dola l:dkrltd: Rdalktut Unn\rrit|s tndonesb/

Ronh Sottt Cipb Ltan?d\ttJnntu. hkotli

Abstrok: Prolaktino & tl.rupakan ade ottt hiPotisis \'a s seras ditemukatr Ma,.ilestasi Hntis
prolokti'nntu.risebahkan oleh hiperyroloktotc"tia s{ta rl,..ssa trnlot. HiPeryroklktinentia
mervebabkan disfunxsi go ad. rrubahd, n.tabolik P"rbaha ko tPr,lisi tubuh 'erkl
pe urn an kepa.laktt1 ,nssa h ang Md\n ttt"tt ak rte ?ka strutfitt s?kiki 'hntgsa
nenebabkan hipopituitari. Sanssron Penslihdtan amu sdkit kapala. Poda P?rentPua"
totuinya naniJestasi klinis disebabkan ole h disJtttgs i eo od hetuPa olisortenore otouaDtenote
se\pntotu ?a.la laki taki akihat e|ik ,nssa lrnlor Peme.iksaan pe njan| )'a g dilakukan
udalah ka.Ia. prolakti,t do pendttudn sello. T.ruPi bertuJ@,t mhtk nlenPerbaiki .lisJ ngsi
to,n.I serta tt? gecilkan uknran htmot- Pilihan uta n lata lak na prohktitoma ddaloh
ntetlikanenksa \aitu dopanh osollis.Ti dakah bedah scna radioteruPi daPat .lilakuknn Padd
ka s ra s ti.lak ,kenberik!1 r?spo \ terhadap t.toPi nedikdh. tosa l Indon Med Assoc'
201);61:368-74. :!
liara kunci: prolaktinonla, d.le o,n hipofi\is, prolaktin doPa,tin aso is :

368 lndon Med Asso., Vol n: 61, Nomor: 9, Sept€mb€r ?011

fl
 prolactinoma

Rahmai Cahyanur

D.po tuznt of lntern.l Malirine. tturtr oJ M!.tnu. Ur^?rnn, tnttona:i.t/

Cipto Manxunkr\lu. C.ntatl Ho:t,tll, J&ada

Abst act: Ptoldctinatha is a tunuanl\ launrt pnnna4 e.te oha. Cbnul Dortf.\tatb^ ol
ptoldctinotb are caused br hrperproloctikntiu anrt tu or tuLs. [!\-peqiDtudnk,tut <:au\.tt
B@oddl drsfunction, netaboli. .letdne a , bad\ oDtasitun dkration, dNl rcdu.ett bo,e
de8ity- Tuntot @s catsed ca vrcsti.r ol uttue t sttu.:tures that pbdut.! hrpopitunarr.
vitual disturbance, ar hedllache- htfonak / Dtu l\ l\t ttitlnol haniJ.eatian, llu? k) ro
rddal dlsluhction likr alisontenorrhea at dnk kntta. neon$hilt h the snDk)ns ar.;to
b tunw Mt t\nh p\ntnh,t. ltltt rLal-l b, r.n.-\"r "ulc
effect. at, p-lo, ; t,,a4 4.r
teUat iruging- metup! di"a t. renotu tonotlul ft\tion ar.t redu.ine oror si.?. Fi^t tine
tt.atde lotprclacnona is ,nedical reunnat rithdopu,rnk usonfi Sursn.at pk,..thkta t
rodioth.Npy.@ be.ondkted in L.ase\ nt tutistunt asai$ ne4i.at neath.at. J tnltod Me.t
Asso.. 20 I I ;6 I :3 68 -7 1.
Ke! rords: pnletinouu, pttuiku r dld. u.t,dutu &ttu i.!s. nj

PendshulilsD l0:1. Prolaklinoma ditenlukan pada rentanS usia 20-50 lahun.

P.oiakiinoma merupakan adenoma hipofisis yang pa-
lints senng ditemulian. Di!€rkirakan sekirar 40% adenom!
hipoiisis merupakan prolaktinoma. Prolaltinoma t,ernsal dan
sel lal|(nruf di k€leojar hipofisis anterior yang menghasilkan
hormon prola*tin. Berbagai maoifesrasi klinis yanB di-
{imbulkan merupaksn akibar produki homon prolaktifi yang
berlebihlr. penekanal jadngan sekitar oleh massa tumor
sena defisiensi hormotr hipolisis ahterior yang normat.rl
Peningkakn kadrr prolakin terurama menimbulkar
disfungsi gonad dan infenilitas sehingga mempengsfthi
kualitas hidup pasien.! Kadar prolakrin yaig tinSgi juSa
daplr melimbulkan bertragai FJerubahan metabolisme dan
komposisi tubuh yang terkait dengan peningkalan morbiditas
dan mon iitas.: Oleh kaEnaitu petrgenalan dini prclattinoma
,kan memperbaiki kulias hidup serta Iuamn klinis yang lebih
bail. Pada lrtikel ini akan dibahas mengenai prolalirinomir
)rnr meliputi aspek epidemiologi, manifesrasi ktinis.
Nndckaran diagnosis, se.ta tata la.ksana.
Epid.mloloCl
Pada populasi dewasa diperkira&an prevalensi p.o-
l.irnromr adalah 100 d,[(i satu jut! populasi. Angka kejadian
tiap rahunnya adslsh 4-6 orang tiap satu juta poputari.
Prolakrinoma lebih sering diteflikan Pada p€rempuan dengan
rrslo Irrhandingan {nura perempuan dar lalii-laki ad{l&h
Pada usia d;alrs dekade kelima, angka kejadian ankra Iaki
lakidan p€rempuan satn.r. Prota-kiinonra j uga dapar direnrukar
bersaftr-sanra denga. kelaind endokin lain, yailu,r.//h/{,
.ttdo.rn. nloplasia ,)-pe I (MEN,I).
pada sludi oropsi
ditemukan 4l %jenazah dengan mikmprotakrinoma raopa di-
agnosis prolaktinoma sebel0mnya. Protakrinoma dipar
dilemukan baik dalam b€ntuk mikroadcnoma (ukuran rumor
<10 mm) maupun matuoadenoma (ukuan tumor >lO mm)
deflgan propolsi lebih kumng sama- Pada lalii-talii diremutan
Iebih banyali makroadenona.:,
Data rcgistri tumor hipofisis divisiendokrin merabolitt
FKUI-RSCM 201I memperlih{rkan d.r'i,r I paricn adenonri
hipofisi5 terdapal delapan p$ien ( t9.5%) dengan protak
tinoma. N.layo.ilas p.r-sien (60%) adalarr perempuan dengan
'unn,r ).'n! JircnrJldn.dahh mrtroddenJmr. RdrJ.mrd u.r,,
direSalikannya diagnosis prolakiinom! udatah 40.7 rahun
pada laki l.ttr d3n 15.3 iahun pad! peRmpuan..
P&logeoesis dan Patofislologt
Pal()senesis p.ol.krinoma hingg. srar ini masih helum
dlkclrh!r s..ara p$lr. Adcnonra l4hiolrof dikatak an berasat
da.i,rnlnrhuhankknraldlrisalusclyangmengslamimutlsr
Muu\ lcn lcflenru yJnE rerkait dengan nriirlrjnnmJ. *Ix flr
mutasi gen Ftr pada adcnoma yang mcnShasitkan ho.mon

J tndon rt.d Asso.. VolEm! 61, Nomor, 9, Slpi.Db.r 2oll

&
ho non! (A,CTHI, hiogBr s!ar ini belum dir€muk.tn.
Hipotesis lain m€n8enai lerjadinyi prolakrinoma adalrh
adanya disreCulasi penS.tluran hipotxlrmus melului
8M88urn sinresis dopamrn !r.ru dcfck kcrtr Plscresepkx
dop nin di sellaktotroa."
Sekresi hormon prolakrin diarur oleh talror d.fi hip(F
ralamus yanB bersifat inhibhorik. lnhibiror utama sekresi
honnon prolakt,n adalah doPamrn. yang akrn b..ikaian
dengan r€septor D2 di m€mbr.ln sel ldltorof. OIeh karena
rru berbagai kondisi yrng mempenSsruhi sinlesis dopamin.
k€rja dopamin di resepror. serta transponasi dopamin dari
hipotllamu! ke hipofisis akan menimbulkan hip€rPro-
htunemia Pemrhaflrn rerhrdxp kerja dopamtn rnr )rng
menddsari terapi m€dikamefl tosa pada prolaktinomr16
Hormon prolaklin memilili funSsi utama untuk
menimbulkan laklasi. Selaid menimbulkan lal(lasi, hormoo
prolsktin juga mempcngaruhi sislem rcproduki. Hal ters€bul
seringkali membawa pasien penama kali berkonsuliasi
dengan dokrer. s€kresi prolaktin yang berlebihan alan
menSganggu sisr€m reprduksi dengan men8hambat sekEsi
gonatlotrop", rclea\n8 homon. le ute,te:ing homo elLH),
dan lollicle sti'nulating hodons(FsH). sena m€nggarg8u
produksi homron sr.roid gonad. Be.baSai perubdhan ler-
sebut alan m€nimbulkan disiungsi gonad dan infenilitas.r' "
Prolakrin juga flremiliki pengaruh rerhadap si;lem
kardiovaskular dan m€rabolik. Wallaschofski rr r/.'
melaporkan hip€rprolaktinemia m€ruPakan koslimularor
agregasi t'ombosit dan dapat menyebabkan kondisi hiper
koag!labiiitas. Pasien denga, kejadinn uomboemboli vena.
srroke. infark mioka.rd. sena sindrom koroner akut memiliki
kdd.r prohtrin )anp lebih Iing8, dibandrngkan subjek nor
mal. Erem.r aLB memperlihaikan bahwa pada pasien
prolakrinoma yang b€lum mendapatkan terapi dilemukan
p€ningkatan kadar kolesrcrol. rpoliPoprolein B. jumlah
t ombosit, fibrinogen. anti t]omb;n-lll. plasnfinSen ac t^ d'
tor inhibitot- I jika dibu\dingkan dengan kelompok kontrol.l
Beberapa prneirhan memperlihatkan barhua rempi JPonis
dopamin memperbaiki sensilivilas insu,in dan profil lipid
terkait dengan penurunan kadar prolattin.'r0
Prolaltin juga seringkali ditemukan meningkat pada
beberapa penyakir autoimun. Hal tersebut memperkuat
dugaan p€ranan hormon p.olattin sebagai immunomodu
lator. Beberapa studi telah memperlihatkan hubungan hiper
prolaktinemja dengan akli!itas penyakit Iupus eritenatosis
sistemik."
Manifestasi Klinis
Presenlasi kl,nis pasien prolaktinoma tergantung dari
jenis kelamin seria ukuran massa tumor Pada pasien
perempuan us,a .epro<luklif man ifeslasi kliiis yang teruia'na
ditemukan adalah seiala klasik yaitu oligo/rmenore dan
galaklor. Pad? perenrpuan usia menopause -!ejal! yt'ng
ditimbu lkrn ad.riah ak ihal etek ,nassa tLrmor. Sem.nta.r prda
laki l*i unNmnyrpeialarimhLil te.samarsepelli penutunorr
iibido. sehingfa tumor seringkali ditemukan saat bcrukuran
bes.]r. H,rl tesebut menjadi salan slru penjelalrn mengrPu
prolaktinoma lebih senng ditenuku padapercmpuan. Padn
laki.luki umumnya keluhan yang membawapasi€n kedokler
adalah akibat kompresi massa tumor. sedingkan pada
perempuan k.lren disfung\i Sonnd. Inferlilitas dan
F-narubahar beral bidrn juga lebih s€ring dikeluhkan oleh
ldrempuan. Pc*rrla.o lii
&n li.ll.rklcristik prolrktinoma pada
l,rki-laLi dnn pcrempu,rn. Pada luldlaki lebih sering dilcmulan
rumor yang berprolittasi cepat deng:rn penanda proliferasi
sel rumor yang me ngkat.'"
Pada pdlicn ldli-1.*i dengan hiPerproldkrinem! akao
timbul disfungsi ereki, sp€rmlbgenesis abnomal yang tidak
dan membaik d.ngan norrnalisasi kadru androgen s3ja Pada
mrlisis s€men alin ditemuk ohSoasl€nosp€rmi!. Penu'
runan motilir.ds, morfologi abnorm.al. dan penurunan viabililas.
Upaya uDtuk ,i€nonnalisasi kadar pmlakdn alan m€mperbaiki
disfurgsi ereksi ym8 dialami.:Jr
Kondisi hiperprolaktinemia akan metubah komposisi
rubuh yanS ditandaidengan p6flingkatdn mllss3 lemal iubuh
dan pen.rrunan tean bod,- nars. Pada pasi€n dengan
hip€rpmlakllnemi! juga alan ditemuknn peningkatan kejadian
osteoporosis drn osteopenia atibal hipoSonadisme.
tserbrga' petubrhrn bJ)k pada s'(tem reprodulst maupun
merabolik |elsebur akan mengurangi kualiras hidup pasien.lJ
Pada tumor yang berukuran b€sat, penekanan massa
rumor terhadrp jaringan hipofisis yang lain akan menye-
brbkan hipopiroirari. Manifestrsi neurologi juSa dapat dmbul
akibarei€kdesak ruang massa iumor sep€ni sakh kepaladan
p€neknnan kiasma optikum ynng nl€nimbulkao gangguan
penglihatan.trl
Pendek!t!n Diagnosis
Peningkatan kadar homon prolaklin secara sederhana
dapat diakibatkan oleh riga kondiii yairu fisiologis.
tarmakologis. dan patologis.' Prolaktin merupnkan protein
globular yang terdiri atas 199 asam amino dengan trga ikaran
disulfide dan bera! molekul23 kDa. Kadar prolaktin normal
ldalah <25 pg/L pada wanita dan <20 pe/L pada laki-lalri
Diagnosis hiperprolaktinemia ditegaktan dengan pengam'
b;ld satu sampel darnh yang menunjuktan ka&r prolaktio
melebihi normal. Halyang p€rlu diPerhatikan saal Pengan'
bil sampel adalah stress berlebihan saat pengambilan datah
vena karena hal tersebul dapat mempengamhi kadar pro_
laktin.rL Pengamb;l.$ darah sebaiknya diambil satu jarn setelah
hangun atau makan. dengan posisi pasien terlentang
d I
Kehamilan metupakan penyebab uiama Peningkatafl
kadar prolaktin dan amenore- Peningkatan kadar prolattin
dapal mencapai l0 kali lipat pada trimesler ketiga. Prolaktin
juga men-qalami peningkatan scralah aktivitas fisik. malan
prolaltin
dan stimu lasi dindine dada. Akan telapi peninskatan
langtimbul tidak melebihi40fg/L. Pemakaianobrl'obalan
solongan antagonis reseptor dopamin dlpat meningkalkan
krdlr prolaknn. meskipun ixrang melcbihi 150 !g/t-. Obal-
.l Indon U€d Assoc, Volum: 61. Nomor: 9, Sepltdber 20ll
 obal yang sermgkali nrempengaruhi kadd prolaktin a<ldlah
antipsikotik (fenotiazin. butirotenon, dan anlipsikotik atipik).
anlidperesan, opiar. kokain. obat saluran cema (raniridin,
metoklorpramid dan anri hipertensi lvcrapamil, mcrildopa.
reserprn). oleh karena iru anamnesis cermat mengenaiobar
obat yang digurakan pentjng unluk mengetahui penyebab
peniDgkatan kadar prola.k!in. Aprbila memungkinkan, obar
obrl tersebut sebaiknya dihentikan atau diganrj dengan obat
sltematif lair setidaknya selama 72 jam. pemeriks.an fungsi
hati, ginjal, tiroid ha.us dilalukan unruk menyingkirkan
p€nyebab patologis yang lain. Si,drom ovarium potikisrik
jusa perlu disinskirkan.6
Ada beberapa hal yang ha.us diperhalikan s.ar
membaca ha.sil peme.ilsaan pmlalrin. Pertama adalah adrnya
makroprolattin. Matroprolakrin adalah suaru kompleks
prolaktin dan anribodi lgc dengan berar moiekul t50 kDlr.
Makroprolaltin memiliki bioaktivhas yan8 rendah, drn
dirernukan pada sekirar 20% hasit laboralonum dengan
hiperp.olakdnemia. Unruk mengkonfi.masi keberadaan
nakoprolaktin dapar dilatukan uji presipirasi densan poti
e{ilenglikol.r: Kecurigaan rerhadap adanya makroprolakrin
adalah pada kasus kadar prolaLtin yang sediki! meningkar
denge gejala yang atipikal arau asimpromatik.r ' Hat lain yaDg
harus dip€rhadkan adalah fenomena hook effe.1_ Fe,.r:mena
tersebut terjadiakibat lingginya kadar prolatd n datam dnratr
yang menyebabka. kejenuhan pada anribodi yang digu-
nalian l]ntul mendereksi prolaktin. Hat rersebur akarl diba€a
sebaSai hasil prolalrin yang normatalau sedikir meningkar.
Untuk mencegah te.jadinya fenomena reEcbur djtakulian
penSen.eran serun l:100. Fenom€na rersebu! hirus
disingkirkan pada pasien dengan matroadenona yanE besar
dcngan kadar prolaktin normalarau sedikir naik ,1
c.mb, I. A MRI tsi.n-l,ti'rari 50 rahun dlngs hqltud.non]
kadar F@lalin 7 841 ngor- B p.fr-it*n
hn.ng p,nding -", r*"," p^'"n
fr.ntBrliharkrn h.miano!:ti ssi t.irollorat. t ar pmtikin>10,1 ns/mi.
J ladon M.d sd, voluD: 61. Noeor: 9, S.prehb..20
Apabila berbagai penyebah yang tetah
diurlkrn dapar
disingkirk,n. maka pcmeriks.ran pencirraan daerah se a
drlJukan. Penerjt,dal renciuJar d1g d.idtrk,,, Jr.L pa.
) )
l,',:, ederl :nJ 3dald,h tororoen.gen,elta ApabitJ d enrukd
adrnya massa di daerah sella, maka akan didaparkan pele-
b!rn atdu pend"'u3n \ella. Pe-neakjau lenunrdF )dng
dapdt memp€rliha&an daemh set 1a dengan jelas adatahftas,
teti( resonance idaSing (MRI) dengan mengSunakin
kontrar (gambar 1A). Pemeriksaan Cr S.ar kepata dengan
kontras kurang €fekrif dalam mendeleksi massa sella jika
dibandingkan dengan MRI. pasien dengan matroadenomn
yanS mempengaruhi kiasma oprilum harus menjalani
pemeriksaan lapang pandang (ganrbar lB).'r pada pasien
deoSan ukuran tumor yang bes& harls dilatukan skinifls
hipopnuitari. Pcmeriksm basat hormon hipofisis yang lain
dapat menjadi nilai dasrr sebetum interuensi :ebih tanjur s€(a
melihal adanya hipersekresi hormon yang re.jadi beG
Cambaran adenoma hipofisis pad: pemeriksaan
pencitraan pad! pasien dengan h;pcrprotakdnemia lidak
memartilan addy3 prol unom3 Hiperrlrolaktrnemra yanr
rerjadi dapat diatiba*an oleh tumor yang menekan kngkaj
hipofisrs (stall d€ngan protahinoma. Kada, hormon
prolakin "fe.,)
terkad.ang meningkar anl2 a 25,200 pg,/L, meskipun
pada sebagjan besar kasus jarans metebihi I 0o pg,4_. 1. Dias-
nosis pasti meme.lukan evaluasi histopablogi, terapi seba8ai
konfilmasi dapat dilihar dari respons rerhadap pemherian
agonis dopamine. Normalisari kadar prolakrin dis€nai dengan
penSecilan uliuran tumor menBI(onfirmasi diaSnosis
tr4lJIlrnomi.' Algoritma pcndetJlan diagnosrs pa\ren
deng.rn lecurigaan protatirinoma yang diketuarkan oteh pr'
/'rira^ .to.i?^ tahun 2006 dapal ditihat pada cambar Li'
vrns rcnr'n nras kom|nncn pedrr rpr ,rJn rrs(r (K). densrn
v, ,J,"" ,r*s"" ."k-*r"*,.,
"r,.r"i,
-1?t
 G.iah dM Te& Pbhhinosd
' sinSknxln hipoprollkti.cmi. ld.n, obar rlau \.bab
k.slhhm reknn ffnsambih. s,opel
G.obr! 1. Alsorild! Dlssnosis d.n T.lr L3ksus P.olatll-
ftla trkssns
Pada parien dengan mikroprolaktrfloma selalu dibe.ikan
rempi atan tetapi pada pasien denSan mikroPtolaktinoma
rerapidiberikao hmyr pada kondisi lenentu. lndiliasi lerapi
plda pasien derSo prolrtlinoma dap dilihat pada tabel I
Tujiran ier]pi pada prsien dengan rniko-prolaklinoma adaldh
mengembalikan fungsi seksual dan gonad deDg,ln
,ncnormalisasi kadar prol. (lin- Pada makroprolaktinoma,
tenpi juga diharapkan dapal mengecilkan ukunn tumor'r Pada
p6ien yang lidak memiliki indikasi terapi dapat dilakukan
pandang. MRI berkala
Turunkan dosis & stop
(,xnrl,Jr :r kul,{'(n,la$ Turrpi Pr,liLr,nnm."
T!b.l r. hdlk.si Ttr.pi ProlrkttnoE.r
lndlki!i T€r,pi Prolttrl.od.
Mrkrond.nontr YdnS m.mb.rar
Cahlttrh.r y]n8 rner$!n88u
Cinelona{il
Oligomcnor. rhu rrn.ndrc
observasi dengan pemeriksaan prolaktin setiap tahul.
Pem€nkslan MRI dilaiukan apabila terdapat manif€siasi
klinis akibat p€mbesaran ukuran tumor alao apabila kadar
pmlaktin s3ngat meninetat pada pemeriksaan berkal&.rl
Saat ini modalilas tempi yang serin8kali di$nakan pada
kasus prolakrinoma adatah m€ditarn€ntosa(agonisdoPamin)
pembedrhan, s€na radiotemPi. Bebagai moddilrs tersebul
l,in. sddn akan dibah$ pada bagian berikut den8an fokus Pada crapi
medikamenbM. Peran dari nasing-masiog modalitas l€npi
dalam pengelolaan kasus prolalrinoma dnprr dilihal pada
j'
Cambar 3 sesuai rekomendasi Prl ran Sd( r'r^ hhun 2m6.
T€rspi M€dikamentN
Agunisdopimin merup3ii]n pthhrn uhmsIe prpJien
prolakrinoma. Agonis dopamin rerdiri alas bromokriptin
cabergoline. pergolid€. dan quinagolide. Lisuride dan
lerguride jarang digunakan, begitu pula dengan merergoline
(anlagonis serolonin).: Obal_obalan le.sebul akan menor_
malisasi kadar prolaktin dan mengecilkan ukuran lumor
Rronokriptii ne pakan'Jopamifl .rgonis ya-lg paling
lama di8unakan pada prolakrinoma. BromokriPrin lelah
diperkenalkar sejat 35lahun Ialu. l Bromokriptin memiliki
Agonis Dopamin lain
.l lndon Med Asoc, vonn!: 61. Nomor: 9, September 2011
altivilas agonis terhadap reseptor D2 dan aniagonis te.hadrp
Dl dengan waktu paruh yang singkat Pembenannya dalam
\r'd huri anrard dub hingfa rga la., Du.r" Icr:'fr \Jrc
diperlukan adalah 2.5- l5 rng liap hannya. Pada sekfiar 30'/.
pasien, dosis dapat diberikan hinggd 20 3il mg. Kerja obar
bedargsLlns cepat. Pada pasieD dengan makroadenoma
ukuran tumor cepar mengecil disenai dengan perbrikan
keluhan akibat efek massa dalam hitungafl hari. Prd
nikroadenoma alan rerjadj normalisasi prola-ktin, pcrb!ikrn
fungsi gonad, dan p€ngecilan ukuran tumor pada 80 907d
dJn 70d. I'a5u5. Kepadaran Iulang. dan kualita. .lemri iugx
a-kan mengaianli peningkatan bersamaan dengan rrormalisrsi
Kerugian terapi denga. bromokriplin adalih clek
srmping yang dilimbulkan, rerurama pada sistcD salurin
cerna, saraf, serta kardiovaskular. Efek sampi.g tersebut
menyebabkan l27o pasien menghentikan terapi. Mual ddn
munt,rh yang persisten merupakan eick ssmping srlurrn
ccma ,ug s€ring ditemukan. Sekitar sep€rempar paien Jlan
mengalmi hipolensi postural pada awalterapi. Srkit kepah
Jrn pusing J,.iga merupakan efek samping )ane 'cring
diremulan- Berbagai efek samping umumnya muncul pads
awal terapi dan terkait dengan dosis yang diben kan. Beb€rapa
cda unruk meminimalkan efek samping adalal menaikl:an
dosis secra benahap dan meminum obal dengafl makanrn
sebelum tidur. Penghentian bromokriptin terkail denEln
memb€$mya kembali ulumr tumo.6 rr
C be.Eoline merupakan agonis selektif rerhadap
reseptor D2 kerja panjang. Serela,h pemt€rian oral. obat akan
mulai bekerja setelah iigajam dan bertahan selama 48-120
lam." Pada f,rolaktinoma, cabergoline alian mcnormalisasi
kadar pro)akrin, memp€rbaiki fungsi gonaddnn mcngecilkan
uknran tumor pada 95% dan 80% kasus. Respons terhadap
cahcrSoline lebih baik dibs'dinskan d€nsan bromokriptin.
Doy" a"al p.mala,an cab€rsol'ne adalah I m8 pe, mrngEU
pada malmpmlakinoma dan 0.5 mg pada mikmprolaktinoma
atau hiperprolakincmia idiopatik. Dosis obat dinaikkan secara
henahJp setiap bular hingSa kadar prolalun mencatu nor-
mal.' Dosis obat unumrya tidak melebihi 3 mg p€r minggu.''
Ukuran tumor mengalami pen8ecilan y&ng cuk'rpsignifikan
Sekitar 80% pa.sien mengalami p€nge.ilan lebih dari 20+
ukuran awal. dcngan sep€niga di antar.nya tidak rerljhar
rumor pada pencitraan. Elek samping yang ditimbulkan oleh
cabergoliresamasepenidopaminagonislain.rerapidengan
kekempan yang lebih rEndah dan waktu yan8 lehih sinSk.t
Angka b.rhenliminum obal karena efek sampinS sckita..r3.
lehih rendah dibandiogke) brcmokriptin." Pada prolaktiaom.
yin8 ridak berEspons ierhadap bromokriprin dapal diberikan
cahergoline.'i Keterbatasafl pemakaian .ahergolinc adakh
.leli sanrpiflg rerhadap katup janrunS. lcrulama karon
rriLuspid.r CaberSoline m€miliki afinitas Irnggr tc.hadip
res.pk)r5-hidroksitriPumin 2B di k3rupjan!un8 dan.ikri!a\r
rcscpror lerschur akan merunSs.rnr nriroSencsis dan pro"
J lndon Med Assft, Voltm:51, Nomor: 9. Scpl.mber 10lt
I)uh dan pcngrldmrn pcmakalan obal obar tain sepe(i
perSolide daf.tuina8olidc slrt ini ntasih rerbatas sehingg.
ridak dibahas sccara mendalam Pergollde sendiri saar ini
ridak digunnkLrn karena elek negatifnya rerhidap katLrp
Pemberir hrornolrip n Ler kJrr derrrrn libro.i.,dnri1
rumor dibandingkan pasien yang tidak mendapatkan rerapi
arau menrperolch cabergoline. Fibrosis yang ler.jadi terkair
deogd. sulilny! massa turnor untuk direseksi dln penyulit
tindakan operasi. meskipu n hal tersebirt masih kontroversial
Menucci .I a1 '" nrenyaiakan dalam studinya bahwa tidak
ada perbedain penyulit operas i aDtara tumor yang mengalam i
librcsisdan non fibrosis.Aka leupi. t umor yrng mcngalam i
l'ibrosis unrumnya rerkair dengan rnSka remisi biokimiawi
uns lcbih rendJn " Terapi aSonis yang senng digunakan
\.ar P.t'Jel!s:n nrrrenr d,\..JuJ LlJr e el,LnrtrlSIJqE
sering limbuldapir dilihal pada tabel:
'Ie.api medik.menlo\a p.da pasien pi.r4ktinonu hiogga
sl{r ioinrerupalln rcl,l]pi lr ni penama deogan hasilyimg h^ik.
I{al penting hin ndulah berapa lam,r obal harus tetap
dibenk.in drnl.ilcna unuk orcn-ehe,rtitaD pelrlbcnaD ob.t.''
Dekkers erdlrr dalam melaandisisryn memperlihatkan 217
pasien mikroaderoma dan 16" pasien nrakroadenoma
menSalami normoprolakrincmia sctclah agonis dop6min
dihentihn Durasiterapi yrng semakin lamr lcrkdir delgo
keberh,silan re.api ! ne lehih bail. Kemungknran kebcr
Tab.l 2. Terirl Arotrls DoDrmln ysne S€ri.! Di*unslstr'
Irrt)moknnrrn l\al o.6lt-t.l! n{/ Umum: nual. \ar lcfalr
han: d.$s rlmrr!n: hrporcnh po\rurrl. t.Enc
'
1.5 10,0 mB/hr!
( rh.rgrlrrc qrl: 0,15-0.5 Dr/ T'dali rcnrlu
'cnnE lcmah.
n'nESU: d.ris ru0lran rnsicrrs. dcprcs.,nlolcr:ni
0.151.0 ng/ming8u
la. 3: r!s.s!rs6. dinB'n.
MunEl'i: l.hinrn karut'
Don\ dii3,tlan hinsgi limhui cfcli \anrtiiB Krdar piollkrr
h'i!r)r druku. \.rrp ,1 nnng3tr unnil prn.n )rnr mcndapartrn
h..'n.lnnnn dtrn x nnn$u tr.ruk ]3.8 m.nd3prrkan .abcr8ol,ne
h'n33r idrp!rlri do:1. ciclrl IrnE palrnE r.idrh Irx'\
Jirln!ktrrIrn hinBEi li&]ir fmliltn noirnrl. lu.En r.lroduL\
n,Enrl. \rnr clcl alnn,Jl ,jlJ.r.rlatr Cin Fnr_cn'r'rn .l s r
.hrr rnnlrh n,.nirllJD J r\ s.! r! nr'rg8unt3 Ilnnokflnr D
h'r.rorr drirllrn I 15 $n,p l.5 nrs r--r hir drn .Jhcr8o,nc
d,f,{,llu dn!snr: o.l5 lr.l mg Padr prsicn n.ngrn l.luhan
rli:bir.f.k mrs3 au d.nsn l3prng prndanS d'perlukin
n tringlJr!tr d.!s eios lehlh c.pal D.sis 63ks,nal r&k m.lchLhl
lr) hronrlinlrn &n 1m! prdr.rhcrg.linc
'nI fJdr
11.1 \.01)$!,l:tixr (rt. r fii l{mh.nrn \rnn,r igrn^ (1(\1rrnri
r.r,'t, .hrl, s.rl,lir r.')itl, ti(lr !rh.r3rn'n. J'rirnrl,nSlrr
h,,rn,,trtrn ,:r.l \rn,Jli,g Llatir JrNn"mllil dcnprn nrhul,r
(Y a, r.n!m d.n: rnd iM nihcnlln hcNm3 m:rl]i *h.h!n
i !1 Fna n hn lr,' Bnnnolnp!tr d'6(nlin !r]] ] d"sa hddL
(rhr!L drn.rh.rg.lin. Lltrl)nr (1.\i' nIDFgura l.rhrt! trnrrk
rrq, rl.,l.r, L 1.,'trn f,\i.r
h,r!ilan rerapi rercupai pada pasien ),rn8 telah mendapatkan
cabe,golioe s€lafia dua lahun.rs Panduan yrinS llda merc-
komendasikan penghe.ritt! iefupi dopamin d8onis dapat
dihtukan p da pasicn den8,r. kadu prolakti. yang normal
selidaknya selam! dua lahuD dro sisa la;ngan tumor yang
midnLd. Palien yang leld menjdldni enghentan ter.pi p€rlu
Lliprnrru mengrngJl rn8l. retnrnsr lanB Iingei. rerurimJ
pada makoadenoma.'r'
B4dab
Tindakan bedah hirSga salt ini menjadi saldh saru
pilihan lerapi pasien prolaLtinoma. Indika\i tindaian bedalr
pada prolakti.tomn adalah posien dengan gangguan
p€nglihata, mendMak, $Iit kepah hebal. dan gangguar
kcsadaran akibar apopl€ksi hipofisis. Indikasi b€ikuhyn
adalah kegagalan rerapi medilamentosa yang dirand& oleh
penurunafl kadar prolaklin yang lidak signifikan atau
mcmbutuhkan dosis tinggiagonis dopamin alau lurnor ynng
membesar selama Grdpi. Pasien yang ddak dapa! InenloleIansi
carbegoline dalam dosis tinggi juga dapa! mefljalani iindakan
pemb€dahan.rr Indikasi lain adalah tumcr yang ,.embcsar
yangdis€naidengandefisilneurologisdanpengliharanyang
tidali membaik dengan terapi asonis dopamin. M*road€-
noma ytrng b€riifat kistik jusa merupakan indika,ji unruk
tindakan bedah (karena Ilznnnya tidak mengecil terhadap
rerapi Agonis dopamin).r !r
Tindakan bedah yang dikerjak n umLrmny,r ad lah
operasi tr*Jnsl'eooid. Tindakan b€dah saai in i lelah dikerjaka,
dengan reknik endoskopi yang ber.ifal invasif mioimal. St!di
awal yang ada memp€rlihatkan bahwa lindalan bedah per
endoskopi memiliki angkapenyulitop€rasiyanglebihkecil
drbJndinekdn ner mrkr^\knprk. IrndJk.rn krrnrnrom'
dikerjakan pada rumor yang ridak bisa dijangkau dengan
reknik translenoid. Angka kebe.hasilnn tindakan bedah pada
m ikroadenoma sckittu 757.. dengnn angk. keb€rhasilan yang
lebih tinsFiterkail kadar prolaktin <2U) pg/dl.lumor yan8
kecil, dan durasiamenorc.] yaig singkat. Pada makroadenonu
anska keberhasilannya jauh lehih kccil. sedangkan rumor
dcn-qan invasi sinus tave.nosus sulit untuk diangkat
Radiotempi
Tindakao radioterupi menj di pilihan modalilas ierapi
pad,r pr;latinoma yang ridak memberikan respons baik
terhadap agonis dopnmin dan pembedahan. Saal inidilndo-
nesia telah digunakan teknik baru rldioterrpi densan
stereotakiik. Efek samping yang terjadi akibar tindakrn
radioterapi adrlah hipopituilan, kerls^kan neryus optikus.
sena risiko tumor otak sekunder.r I
Ringka$n
Pru.ikr,r^,.,inp.rla,.'d"1'.'n-l |^l .i.\.'rq.cr,r !
ditcmukan lVrnittslxsi kllnis !r.g dilimhulkai akihal
37J
hip€rproluktinemi! serla rNsa lumor. Pada perempuan
u umnya keluhan akibat eaek prolnltin terhndap sislem
rcproduksr y:riru dligomenore 1rau amenore, galaklorc. senn
inicrriliris. S€mentarr iru pada leluhan pada l)ki'lali
umumnya alibal mlssr rumor yanS men€kan struklur s€lqlar.
latuku padr kajus protaklinomr
Tara l:*sana y0ng sad ini di
adalah medikrmen()\a dcngrn alternarif lainnya adalah
brdah dan rudnne.apr
Dafrar Pustata
I Alon DC, Findli.s Jw, Tytr.ll lB Hyp.thlldmus ind P unq.-
sldrj. In: 6dder Dq Sbob&l D, cdil6. cftBpn t baic a8l
.lioical cndtuioolo8y N.p Yorl: Mccraw fiilli 2mr. P. l0l'
2 Cola6 A Tnc prola.rinomr. B.!l pra ic. & res.rrch clini.3l
.nde.indloSt & n.rrbolism. l0o9r2l:5r5-96.
1. Shibl' R.[hrl A. S.hl.chk JA. ProhcrinoDas: dilgnosi lDd
mmaS.nent. ln: Sw.uin8.n B, Billcr BMK, .dno6 Diagndr!
ud han.8.o..r ot pnunary disdrdets. Bo$on: HuDnna Prclsl
20o8. p. 125-40.
L Klibdnti A. Prolacri.omar N EnBl J M.d- 20!0:162:1219-26.
5. wss!{dji S. K.loinan hipofilis l*!nr Endot itr Mdr.8 2011.
6. Mrncinr T, C,srnleva Fn G'usinr A. Hyp.A,olacn..mi. lnd
PrclJdinom!. EndNnn.l M.r,h Cti. N A :003:-1?:6? ee
7 wrllajlhoGkr H. Donnc M. Ei8.ndale! M, Hcnr*h.l B. Frbtt
R, Sr.ndn H, .r /l PRL as t nov.l pore.t cdlacrDr ror Plorcle!
aselcF4ion., Clin E"d{nnol ,nd Mckb. lfiJl-86:5911'9.
It Ercm C, Ko.!l M. Nlhoslr L Yilmnz M, Uculru o Bl&d
co3Sul on, rib nolysrs and lrprd P(lilc r! paticnrs wirh
prolJcrindna. Clin Endocrino(Oro 10r0:71 501 7
e Bcnn'lcr K. Nrsri'm 1- Hdyby. C, llaU K, Hulri.8 aL lnsulin
senrniviry and lipid profil. in prolactinoma Fxcnk b.for. rnd
ai.' notmalizario. or prdla.rin by dopamrne aBonrsr rhetapy
PIUira!y. :0to:r,l: 199.207
l0 Dos Sanlos Silva CM. Brrbosa fR. l-id! GA, w3rszJssti L,
Foirer R. Dominsues RC. ./ ,, BMI and m.r,bolic !runlc in
ptrrieir! !irt pnnarrinomr h.fo.e and aftcr irc.rm.oi sith
doramine asonish Ob.s y (Silvcr Spri.3) l0l0.Iun l7
1l lvlelmed S. Caslnu.tr FF. Hoifman AR- Kleinb.rg DL. Monni
VM. S.hld.hre lA. ., I Dii8n.s's & r.cr(mc.r of iypcr
tn,lr..ncmir: ri c.d(rnnc *a..'.ry.linr.rl !nct.c Oui{lelin. J
Chn Endo.rinol Mcrrh. ll)l l:96:17:l-88
ll. Gibnc, J, Sdirh TP. McKenn, Tl Clintcal relevaicc ot
ma.turn)lrcrin. Clinicai EndocrinoloEy 1005:61 6:ll ll
l1 Cx\.nnrvr FF M.!n.h ME Schlechrc JA. Ahs R. Bonea V.
Bron{cin MD. ./ dl Ouid.!ines or the Pirrirary nrcier} f,tr rhc
dirgnosis rnd mMigemeni of pd,.rinom.s. Clinical Endocfi
troloCr. :006i65r265.71.
lJ. Schlechlc JA Ptuln.tinoma N Engl J Med. l(]i)l:lJ9:10:15 11
r5 (ds M. Dekkc^ o. Pcrcila A. Rohiji J Upn{c in polactioomas
Ncrh J Med 2010:63(3)1 101 l2
16 Mcnuc.i M, Qrin-onellinojosa A. Brrger P. Salvabn R. Eftect
ol d.pdnin$B1c dru8 u.arhent on surEical tjndinss In
pn ac.nonas. Plruirary. :010
l7 (libanski A DoFminc igooin the.npy in prol&linomas: when
.xn tdalm.nr be dis.onrinutdl J Clrn Endocrin.l Merrb
1009:94 224'1 -19
l8 Detken OM. Lrgtu I, Burman P JtlrgcnscD JO. R.m,jn JA-
I'srenr AM. Recur. c. oi Iy]reryr{rlnLrin. nr ar'rer *ithdrrlvil
.f d.pxnrin. igonin\: i!stcm!1i. ftvrew and mc13 rnrlyris. J
c iDFnn..rnol Msrxh 1010:95lll4l 5J
@,,
I lndon Med Assoc. \'rltmr 61. No.ror: 9, S.plemb€r 20ll
,n