LAPORAN TUGAS

Pembimbing :

dr. H. Awie Dawizar, Sp. OG., D.MAS.

Disusun Oleh :

Fitriah Nur Syamiati (2015730048)

STASE OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SAYANG CIANJUR

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

UNIVERSIAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

TAHUN 2020
 1. Mekanisme Persalinan Normal (7 cardinal movements of labor)
2. Menejeman persalinan letak sungsang ( Manuver yang terkait)
PEMBAHASAN
1. Mekanisme Persalinan Normal (7 cardinal movements of labor)
Selama proses persalinan, janin melakukan serangkaian gerakan untuk melewati panggul (seven
cardinal movements of labor) yang terdiri dari :
1. Engagement: Terjadi ketika diameter terbesar dari presentasi bagian janin (biasanya kepala)
telah memasuki rongga panggul. Engagement telah terjadi ketika bagian terendah janin telah
memasuki station nol atau lebih rendah. Pada nulipara, engagement sering terjadi sebelum awal
persalinan. Namun, pada multipara dan beberapa nulipara, engagement tidak terjadi sampai setelah
persalinan dimulai (Cunningham et. al, 2013; McKinney, 2013).
2. Descent: Descent terjadi ketika bagian terbawah janin telah melewati panggul. Descent/
penurunan terjadi akibat tiga kekuatan yaitu tekanan dari cairan amnion, tekanan langsung
kontraksi fundus pada janin dan kontraksi diafragma serta otot-otot abdomen ibu pada saat
persalinan, dengan sumbu jalan lahir:
 Sinklitismus yaitu ketika sutura sagitalis sejajar dengan sumbu jalan lahir
 Asinklistismus anterior: Kepala janin mendekat ke arah promontorium sehingga os
parietalis lebih rendah.
 Asinklistismus posterior: Kepala janin mendekat ke arah simfisis dan tertahan oleh simfisis
pubis (Cunningham dkk, 2013; McKinney, 2013).

3. Fleksi (flexion): Segera setelah bagian terbawah janin yang turun tertahan oleh serviks, dinding
panggul, atau dasar panggul, dalam keadaan normal fleksi terjadi dan dagu didekatkan ke arah
dada janin. Fleksi ini disebabkan oleh:
 Persendian leher, dapat berputar ke segala arah termasuk mengarah ke dada.
 Letak leher bukan di garis tengah, tetapi ke arah tulang belakang sehingga kekuatan his
dapat menimbulkan fleksi kepala.
  Terjadi perubahan posisi tulang belakang janin yang lurus sehingga dagu lebih menempel
pada tulang dada janin .
 Kepala janin yang mencapai dasar panggul akan menerima tahanan sehingga memaksa
kepala janin mengubah kedudukannya menjadi fleksi untuk mencari lingkaran kecil yang
akan melalui jalan lahir (Cunningham dkk, 2013; McKinney, 2013).
4. Putaran paksi dalam (internal rotation): Putaran paksi dalam dimulai pada bidang setinggi spina
ischiadika. Setiap kali terjadi kontraksi, kepala janin diarahkan ke bawah lengkung pubis dan
kepala berputar saat mencapai otot panggul (Cunningham dkk, 2013; McKinney, 2013).
5. Ekstensi (extension): Saat kepala janin mencapai perineum, kepala akan defleksi ke arah anterior
oleh perineum. Mula-mula oksiput melewati permukaan bawah simfisis pubis, kemudian kepala
keluar mengikuti sumbu jalan lahir akibat ekstensi.
6. Putaran paksi luar (external rotation): Putaran paksi luar terjadi ketika kepala lahir dengan
oksiput anterior, bahu harus memutar secara internal sehingga sejajar dengan diameter
anteroposterior panggul. Rotasi eksternal kepala menyertai rotasi internal bahu bayi.
7. Ekspulsi: Setelah bahu keluar, kepala dan bahu diangkat ke atas tulang pubis ibu dan badan bayi
dikeluarkan dengan gerakan fleksi lateral ke arah simfisis pubis.
 2. PENGELOLAAN DAN MANAJEMEN PERTOLONGAN LETAK SUNGSANG

Dalam memilih metode pertolongan persalinan pada letak sungsang apakah akan dilakukan operasi
seksio sesarea atau akan dilakukan persalinan normal pervaginam diperlukan beberapa
pertimbangan. Tidak semua letak sungsang dilakukan operasi seksio sesarea karena proses
persalinan pervaginam juga masih aman dengan perencanaan yang baik dan dilakukan oleh
petugas yang kompeten dan terlatih. Seorang bidan dan dokter umum harus mendapatkan pelatihan
agar dapat melakukan pertolongan persalinan pada letak sungsang, terutama bila menghadapai
kasus pasien letak sungsang dengan inpartu kala II yang datang ke IGD sebuah rumah sakit.
Pengelolaan pasien dengan letak sungsang dibagi menjadi dua, yaitu:

- Sebelum inpartu
- Setelah Inpartu
1. Sebelum Inpartu bisa dilakukan Versi luar (ECV/External Cephalic Version)11
Bila syarat-syarat memenuhi dan tidak ada kontra indikasi maka pada pasien dengan letak
sungsang dilakukan tindakan Versi luar/ECV untuk merubah posisi presentasi bokong
menjadi presentasi kepala, sehingga prognosis persalinan menjadi lebih baik.

VERSI LUAR11
Pengertian:
Versi luar adalah tindakan untuk merubah letak anak yang dikerjakan dengan dua tangan
dari luar, dan dipergunakan untuk mengubah presentasi bokong menjadi presentasi kepala,
atau mengubah letak lintang menjadi presentasi bokong atau presentasi kepala. Bila
berhasil melakukan Versi luar maka insidens dilakukan seksio sesarea menjadi berkurang.
Indikasi:
a. Presentasi bokong pada primigravida dimulai usia kehamilan 36 minggu, sedangkan
pada multigravida dimulai pada kehamilan 37 minggu.
b. Letak lintang pada kehamilan 34 minggu atau lebih.

Syarat:

a. Pembukaan 4 cm atau kurang

b. Bagian-bagian janin mudah diraba
c. Kulit ketuban masih utuh
d. Bagian terendah janin belum masuk pintu atas panggul
e. Bayi dapat lahir pervaginam

Kontra indikasi:

a. Hipertensi, karena dapat terjadi solusio plasenta

b. Adanya jaringan parut dalam rahim (misalnya pada bekas SC atau
enukleasi/miomektomi dari mioma uteri)
c. Kehamilan ganda
d. Hidramnion, karena sukar dilakukan dan posisi janin mudah kembali ke posisi semula.
e. Hidrosefalus
f. Perdarahan antepartum
g. Preeklampsia atau Eklampsia

Persiapan sebelum dilakukan Versi luar:11,12

a. Pastikan bahwa pasien sudah dilakukan konseling tentang tindakan yang akan
dilakukan tentang risiko, manfaat dan hasil yang diperoleh dari tindakan tersebut.
Formulir persetujuan harus ditandatangani oleh pasien sebelum dilakukan prosedur
Versi luar.
b. Periksa kembali tidak ada kontra indikasi melakukan Versi luar.
c. Diperiksa kembali menggunakan USG untuk konfirmasi dan penilaian presentasi janin,
lokasi plasenta, volume cairan ketuban, ada tidaknya anomali janin.
d. Bila memungkinkan perlu pemeriksaan kardiotokografi (CTG).
e. Periksa tanda-tanda vital ibu.
f. Diberikan tokolitik
g. Kandung kencing harus kosong
h. Ibu tidur terlentang
i. Tungkai dibengkokkan pada lutut dan pangkal paha supaya dinding perut kendor.

Cara mengubah presentasi bokong menjadi presentasi kepala:

a. Mobilisasi (penolong berdiri di samping kanan ibu dengan menghadap kekaki ibu.
Tangan kiri dan kanan memegang bokong, kemudian dikeluarkan dari rongga pelvis).
b. Eksenterasi (setelah bokong bebas, bokong dikesampingkan (ke fossa iliaka).
c. Rotasi (penolong menghadap ke muka ibu. Janin diputar hingga kepala terdapat di
bawah. Arah pemutaran ke arah yang mudah, yang sedikit tahanannya ke arah perut
janin supaya tidak terjadi defleksi atau tali pusat menunggang).
d. Fiksasi (setelah kepala berada di bawah,,kepala difiksir).

Komplikasi:

a. Kulit ketuban pecah pada waktu melakukan versi

b. Terjadi tali pusat menumbung
c. Solusio plasenta
d. Lilitan tali pusat
e. Ruptura uteri imminens
f. Gawat janin
g. Terjadi defleksi kepala

Keberhasilan Versi luar

Secara umum dilaporkan keberhasilan tindakan versi luar adalah sekitar 60% dengan
rincian 33%-50% pada nullipara dan 45%-75% pada multipara.Dari penelitian yang
dilakukan oleh Kasam Mahomed dkk. (2014) dari sekitar 147 wanita yang dilakukan Versi
luar sebanyak 79 (53%) berhasil dan dari jumlah tersebut 34% adalah nullipara dan 69%
adalah multipara. Beberapa penelitian lain dilaporkan di banyak negara keberhasilan Versi
luar adalah sekitar 54% 13,14
 Gambar 2. Teknik Versi luar pada presentasi bokong

2. Setelah masuk Inpartu:

Cara pertolongan partus sungsang:
a. Spontan Bracht
b. Partial Extraction/Manual Aid:
1). Melahirkan bahu dengan cara/teknik:
- Muller
- Klasik
- Lovseet
Tetapi menurut buku Obseteri patologi hanya 2 yang dipakai yaitu klasik dan Muller
2). Melahirkan kepala dengan cara/teknik:
- Mauriceau
c. . Full Extraction / Ekstraksi total (dilakukan hanya bila ada indikasi mengakhiri persalinan
atau memperingan kala II) :
1). Ekstraksi bokong
2). Ekstraksi kaki
Pembahasan
a. Perasat Brach
 Gambar 3. Menolong Persalinan dengan cara Brach11
- Setelah bokong lahir, bokong dan paha janin dicekam ( diangkat keatas) dengan kedua tangan,
sedemikian hingga kedua ibu jari sejajar pada pangkal paha dan 4 jari lainnya menggenggam
bokong; disertai ekspressi Kristeller oleh asisten.

- Setelah ujung tulang scapula lahir, bokong diarahkan ke atas perut itu untuk menambah
lordose. Tidak boleh melakukan tarikan pada janin karena lengan dapat menjungkit ke atas.
Ekspressi dari luar tetap.
- Bokong tetap diarahkan ke perut ibu, hingga kedua lengan lahir.
- Ekspresi dari luar tetap, hingga mulut dan hidung bayi tampak dari vulva. Sisa kepala
dilahirkan dengan mengarahkan punggung bayi ke perut ibu.
Menurut versi buku Obstetri Patologi
Pada pertolongan secara Bracht, setelah bokong anak lahir, bokong diangkat ke atas searah
dengan punggung anak supaya badan anak searah dengan paksi jalan lahir dan tidak diartikan
tarikan.
Teknik pertolongan secara Bracht.
Pertolongan dimulai setelah bokong anak lahir. Bokong dipegang dengan dua tangan
sedemikian rupa, sehingga kedua ibu jari terletak di permukaan belakang pangkal paha dan
keempat jari-jari lainnya terletak dipermukaan bokong.
Bila kaki sudah lahir seperti pada letak bokong kaki, letak lutut, dan letak kaki; bokong
dipegang sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari terletak pada lipat paha dan jari-jari lainnya
menggenggam bokong. Bokong dibawa ke atas ke arah perut ibu dan sedikit ke kiri atau ke
kanan sesuai letakpunggung anak, sama sekali tidak boleh ditarik karena lengan dapat
menjungkit. Bokong kemudia terus dibwa kearah perut ibu sampai kepala lahir.
b. Ekstraksi parsial /Manual aid ( tehnik melahirkan bahu)
Biasanya letak sungsang dapat lahir spontan sampai pusat lahir karena rintangan baru timbul
pada kelahiran bahu. Bila pusat sudah lahir dan tidak ada kemajuan, misalnya karena his lemah
atau rintangan bahu, kita tidak boleh menunggu terlalu lama karena pada saat ini kepala mulai
masuk ke dalam rongga panggul dan tali pusat akan tertekan di antara kepala dan dinding
panggul, sehingga anak harus dilahirkan dalam kurun waktu 8 menit setelah tali pusat lahir.
Dalam hal ini, untuk melahirkan anak, perlu menggunakan ekstraksi parsial/ manual aid.
Disebut ekstraksi parsial karena sebagian tubuh anak sudah lahir.
Teknik melahirkan bahu ada dua cara yaitu cara klasik (Deventer) dan Muller.
1. Cara Klasik (Deventer)
Bila bahu sulit dilahirkan masih terletak tinggi (diketahui dari adanya ujung distal scapula
dibawah simfisis), lengan dilahirkan dengan cara klasik. Dalam hal ini bila kita hendak
melahirkan lengan belakang dulu, tangan yang dimasukkan sesuai dengan lengan anak yang
akan dilahirkan (misalnya, lengan kiri anak dilahirkan dengan tangan kiri penolong).

2. Cara Muller
Dengan cara ini, lengan depan dilahirkan lebih dahulu sebelum lengan belakang. Cara muller
dilakukan bila terjadi kesulitan melahirkan bahu ketika bahu depan sudah berada dibawah
simfisis
3. Cara maneuver Lovset
Perasat Lovset, karena cara ini yang mudah dilakukan dan penulis sering menggunakan perasat
ini untuk melahirkan bahu dan cukup berhasil.
 Setelah bokong dan kaki bayi lahir, pegang pinggul bayi dengan kedua tangan
 Putar bayi 180° sambil tarik ke bawah dengan lengan bayi yang terjungkit ke arah penunjuk
jari tangan yang menjungkit, sehingga lengan posterior berada di bawah simfisis (depan).
 Bantu lahirkan dengan memasukkan satu atau dua jari pada lengan atas serta menarik
tangan ke bawah melalui dada sehingga siku dalam keadaan fleksi dan lengan depan lahir.
 Untuk melahirkan lengan kedua, putar kembali 180° ke arah yang berlawanan ke kiri/ke
kanan sambil ditarik sehingga lengan belakang menjadi lengan depan dan lahir di depan.
 Gambar 4. Manuver Lovset11

Teknik melahirkan kepala, kepala ada tiga yaitu cara Mauriceau, Perasat de Lee, Forseps
Piper.

1. Cara Mauriceau
Dengan cara ini tangan yang masuk ialah tangan yang berhadapan dengan perut anak. Mula-
mula, tangan luar menggenggam kaki dengan jari telunjuk diantara kedua kaki dan mengangkat
kaki tinggi ke atas.
2. Perasat de Lee
 Perasat ini dianjurkan bila kepala anak sulit dilahirkan; speculum dipasang di dinding vagina
belakang yang ditekan ke bawah agar hidung dan mulut anak bebas, dan anak dapat bernapas
meski kepala belum lahir.
3. Forsep Piper
Bila kepala sukar lahir dengan cara Mauriceau, forceps piper dipergunakan untuk
menghindarkan kerusakan tulang leher anak dan trauma pleksus brakialis.

Melahirkan kepala (dengan cara Mauriceau Smellie Veit)

- Masukkan tangan kiri penolong ke dalam vagina.
- Letakkan badan bayi di atas tangan kiri sehingga badan bayi seolah-oleh menunggang kuda
(untuk penolong kidal letakkan badan bayi di atas tangan kanan).
- Letakkan jari telunjuk dan jari manis kiri pada maksila bayi dan jari tengah di dalam mulut
bayi.
- Tangan kanan memegang/mencengkam tengkuk bahu bayi, dan jari tengah mendorong
oksipital sehingga kepala menjadi fleksi.
- Dengan koordinasi tangan kiri dan kanan secara hati-hati tariklah kepala dengan gerakan
memutar sesuai dengan jalan lahir.

Gambar 5. Melahirkan kepala secara Mauriceau

Sumber: Benson & Pernoll’s. Handbook of Obstetrics &Gynecology. Tenth edition. McGraw-Hill
Company. New York 2001.
Bila kemacetan pada kelahiran kepala (After coming head), perlu dilakukan tindakan atau
manuver-manuver sebagai berikut :
a. Forceps Piper
b. Noujok: Bila kepala masih tinggi
c. Wigand Martin wingkel
Melahirkan dengan Forceps piper :

Gambar 6. Melahirkan kepala dengan Cunam Piper

(O'Grady JP, Gimovsky ML, McIlhargie CJ [eds]: Operative Obstetrics. Baltimore,
Williams & Wilkins, 1995.)
Kedua kaki janin dipegang oleh seorang pembantu dan diangkat keatas. Kemudian cunam
dipasang melintang terhadap kepala dan melintang terhadap panggul. Setelah dengan tarikan pada
cunam batas rambut kepala janin tampak di bawah simfisis, dengan batas tersebut sebagai titik
pemutaran, lambat laun muka bayi dilahirkan melalui perineum, disusul oleh bagian kepala yang
berambut.

1. Ekstraksi total
Persalinan sungsang pervaginam dimana keseluruhan proses persalinan anak dikerjakan
sepenuhnya oleh penolong persalinan , Dahulu dikenal dengan tindakan ekstraksi bokong dan
ekstraksi kaki, tetapi karena angka kesakitan dan angka kematian sudah tinggi, cara ini sudah
ditinggalkan.

Tetapi untuk mengatui tekniknya sebagai berikut ,Jenis ekstraksi total :

a. Ekstraksi bokong
b. Ekstraksi kaki

EKSTRAKSI BOKONG

Tindakan ini dikerjakan pada letak bokong murni dengan bokong yang sudah berada didasar
panggul.

Tehnik :

1. Jari telunjuk penolong yang sesuai dengan bagian kecil anak dimasukkan jalan lahir
dan diletakkan pada lipat paha depan anak. Dengan jari tersebut, lipat paha dikait. Untuk
memperkuat kaitan tersebut, tangan lain penolong mencekap pergelangan tangan yang
melakukan kaitan dan ikut melakukan traksi kebawah (gambar 18 dan 19)
2. Bila dengan traksi tersebut trochanter depan sudah terlihat dibawah arcus pubis,
jari telunjuk tangan lain segera mengait lipat paha belakang dan secara serentak melakukan
traksi lebih lanjut untuk melahirkan bokong (gambar 20)
3. Setelah bokong lahir, bokong dipegang dengan pegangan “femuropelvik” dan janin
dilahirkan dengan cara yang sudah dijelaskan pada ekstraksi bokong parsialis.

Gambar 18 Kaitan pada lipat paha depan untuk melahirkan trochanter depan
 Gambar 19 Untuk memperkuat traksi bokong, dilakukan traksi dengan
menggunakankedua tangan seperti terlihat pada gambar.

Gambar 20 Traksi dengan kedua jari untuk melahirkan bokong

 EKSTRAKSI KAKI
1. Setelah persiapan selesai, tangan penolong yang sesuai dengan bagian kecil anak
dimasukkan secara obstetris kedalam jalan lahir, sedangkan tangan lain membuka labia.
2. Tangan yang didalam mencari kaki dengan menyelusuri bokong – pangkal paha sampai
belakang lutut (fosa poplitea) dan kemudian melakukan fleksi dan abduksi paha janin
sehingga sendi lutut menjadi fleksi.(gambar 21)
3. Tangan yang diluar (dekat dibagian fundus uteri) mendekatkan kaki janin untuk
mempermudah tindakan mencari kaki janin tersebut diatas (gambar 22)
4. Setelah lutut fleksi, pergelangan kaki anak dipegang diantara jari ke II dan III dan dituntun
keluar dari vagina (gambar 23)

Gambar 21 Tangan dalam mencari kaki dengan menyelusuri

bokong sampai fosa poplitea

Gambar 22 Bantuan tangan luar dibagian fundus uteri dalam

usaha mencari kaki janin
Gambar 23 c, d , e

Rangkaian langkah mencari dan menurunkan kaki pada persalinan sungsang (maneuver Pinard)

1. Kedua tangan penolong memegang betis anak dengan meletakkan kedua ibu jari
dibelakang betis sejajar dengan sumbu panjangnya dan jari-jari lain didepan tulang kering.
Dengan pegangan ini dilakukan traksi curam bawah pada kaki sampai pangkal paha lahir
2. Pegangan kini dipindahkan keatas setinggi mungkin dengan kedua ibu jari dibelakang paha
pada sejajar sumbu panjangnya dan jari lain didepan paha. Dengan pegangan ini pangkal
paha ditarik curam bawah sampai trochanter depan lahir
 ( gambar 24)

3. Kemudian dilakukan traksi curam atas pada pangkal paha untuk melahirkan trochanter
belakang sehingga akhirnya seluruh bokong lahir. (Gambar 25)

4. Setelah bokong lahir, dilakukan pegangan femuropelvik dan dilakukan traksi curam dan
selanjutnya untuk menyelesaikan persalinan bahu dan lengan serta kepala seperti yang
sudah dijelaskan.
Gambar 26. Terlihat bagaimana cara melakukan pegangan pada pergelangan kaki anak.
Sebaiknya digunakan kain setengah basah untuk mengatasi licinnya tubuh anak ; Traksi curam
bawah untuk melahirkan lengan sampai skapula depan terlihat .

Gambar 27. Pegangan selanjutnya adalah dengan memegang bokong dan panggul janin (jangan
diatas panggul anak). Jangan lakukan gerakan rotasi sebelum skapula terlihat.
Gambar 28. Skapula sudah terlihat, rotasi tubuh sudah boleh dikerjakan

Gambar 29. Dilakukan traksi curam atas untuk melahirkan bahu belakang yang diikuti dengan
gerakan untuk membebaskan lengan belakang lebih lanjut.

Gambar 30. Persalinan bahu depan melalui traksi curam bahwa setelah bahu belakang dilahirkan
; Lengan depan dilahirkan dengan cara yang sama dengan melahirkan lengan belakang.
Indikasi dilakukan Seksio Sesarea:11,14
- Primigravida dengan disertai salah satu faktor X (Ketuban pecah dini, Serotinus, riwayat
infertilitas, usia tua dll)
- Gemelli anak pertama letak sungsang
- Bayi prematur < 34 minggu
- Presentasi kaki
- Riwayat Obstetri jelek
- Taksiran berat janin > 3500 gr
Kriteria dilakukan persalinan pervaginam:14
a. Kriteria Janin:
- Frank breech presentation (diutamakan)
- Berat janin 2000 – 3500 gr
- Usia kehamilan ≥ 34 minggu
- Kepala fleksi
b. Kriteria ibu
- Panggul normal
- Tidak ada indikasi dilakukan seksio sesarea
- Tidak ada kontra indikasi
Bila direncanakan dilakukan persalinan pervaginam, ada skoring untuk memprediksi keberhasilan
pada persalinan sungsang yaitu dengan Zatuchni Andros score.

Tabel Zatuchni Andros11

Keterangan 0 1 2
Paritas Primi Multi
Usia Gestasi ≥ 39 minggu 38 minggu ≤ 37 minggu
TBJ ≥ 3630 3629 - 3176 ≤ 3176
Riwayat pres. bokong - 1 kali 2 kali
Station -3 -2 -1/lebih rendah
Pembukaan ≤ 2 cm 3 cm ≥4 cm

Bila skor > 4 bisa dipertimbangkan untuk dilakukan partus pervaginam

MANAJEMEN PERSALINAN SUNGSANG11

PRESENTASI BOKONG

Pikirkan kemungkinan dilakukan Versi

Luar.

 Apakah syarat memenuhi ?

 Tidak ada kontra indikasi?

VERSI LUAR  Versi luar tidak memenuhi

BERHASIL syarat
 Versi luar gagal

PARTUS SUNGSANG
PERVAGINAM

Jumlah Skor Zatuchni Andros :

SPONTAN BRACHT ≤ 4 = Seksio sesarea
4 = Evaluasi ulang
Partial Extraction
(Manual aid): >4 = Pervaginam
a. Melahirkan
bahu:
-Perasat Muller
-Perasat Loevset
-Perasat Klasik
b. Melahirkan
kepala:
-Perasat
Mauriceau

Full Extraction:
- EKSTRAKSI BOKONG
- EKSTRAKSI KAKI
 DAFTAR PUSTAKA
1. Umoh A.V, Abah M.G, Umoiyoho A.J. Breech Presentation-An Overview. Ibon Medical
Journal. 27th May 2015.
2. Y. Berhan, A Haileamlak.The risks of planned vaginal breech delivery versus planned
caesarean section for term breech birth: a meta-analysis including observational studies.
BJOG 2016;123:49-57.
3. Sue Ross, Mary Hannah. Interpretation of the Term Breech Trial finding. American Journal
of Obstetrics and Gynaecology (2006) 195, 1873-7.
4. Djamhoer, dkk. 2013. Obstetri Patologi. Jakarta : EGC
5. Cunningham et al. 2018. Obstetri William. Edisi 25th. Penerbit Buku Kedokteran EGC.
6. Panduan Praktik Klinik Obstetri & Ginekologi 2018 Edisi II. Bandung : GME Obgyn
Unpad, RSHS