KARANG TARUNA KARYA BHAKTI

KAMPUNG SEI BEBANIR BANGUN

KECAMATAN SAMBALIUNG KABUPATEN BERAU
Jl. Kamboja RT. III, 0852 3068 5508/0813 4740 2925

Nomor : /KT-SBB/XII/2018 Sei Bebanir Bangun, 09 Desember 2018

Lampiran : -
Perihal : Dispensasi

Kepada Yth.

…………………………………….
di-
Tempat

Assalamualaikum…..Wr…..Wb.
Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT karena berkat Rahmat dan
Hidayah-Nya Kita masih di berikan nikmat berupa kesehatan dan umur yang panjang.
Amin.
Sehubungan dengan keikutsertaan Team Sepak Bola Bangun FC Kampung Sei
Bebanir Bangun pada Turnamen Sekabupaten Berau yang diselenggarakan di Kampung
Batu-Batu. Maka Kami Selaku Kepala Kampung dan Karang Taruna Sei Bebanir Bangun
memohon izin kepada Bapak Selaku Pimpinan untuk memberikan izin (Dispensasi) pada
karyawan dibawah ini :

Nama :

Waktu Izin :

Demikian surat permohonan izin (Dispensasi) dari kami agar dapat

dipertimbangkan dan dimaklumi. Atas kerjasama dan kebijaksanaannya kami ucapkan
terimakasih. Akhirulkalam Wassalamu Alaikum…..Wr…..Wb.

Mengetahui Ketua
Kepala Kampung Sei Bebanir Bangun Karang Taruna Sei Bebanir Bangun

JALIMAN JALIMAN, SP.