FORM PENILAIAN BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN

RUMAH SAKIT HERMINA BEKASI

Lantai :
Nama Petugas :
HASIL OBSERVASI
NO KATEGORI MASALAH LOKASI PIC KETERANGAN TINDAK LANJUT
Ya Tidak
1 Bahan Berbahaya 1 Pelabelan bahan kimia
2 Penyimpanan bahan kimia di lantai
3 Pencatatan tanggal terhadap bahan kimia yang di buka
4 Kondisi gas Medis
5 Pembuangan Limbah Berbahaya
6 Pemisahan limbah berbahaya
7 Peletakan kotak limbah tajam
8 Frekuensi penggantian
2 Mudah terbakar 1 Bahan berbahaya dipisahkan berdasarkan sifatnya
2 Penanganan terhadap tumpahan bahan yang mudah terbakar
3 Sumber air yang mudah terjangkau apabila terjadi pajananan zat yang mudah terbakar
4 Tersedia APAR (Alat Pemadam Api Ringan)
3 APD 1 APD : Hilang, tidak layak pakai dan tidak digunakan
2 Rambu tempat APD
3 Kesesuaian penggunaan APD
4 Apakah persediaan APD mencukupi

Disusun oleh Mengetahui

Ur. Kesehatan Lingkungan Manager Rumah Tangga

Ajat Priyanto Ratna Ningtyas, ST