Lampiran

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KH. ABDURRAHMAN SYAMSURI

Nomor : 082/KEP/IV.6.AU/D/2014
Tanggal : 07 Ramadhan 1436 H / 04 Agustus 2014 M
Tentang : Peraturan Direktur Rumah Sakit KH. Abdurrahman Syamsuri tentang Kebijakan
Manajemen Operasional Rumah Sakit KH. Abdurrahman Syamsuri

KEBIJAKAN MANAJEMEN OPERASIONAL

RUMAH SAKIT KH. ABDURRAHMAN SYAMSURI

A. Kebijakan Umum
1. Mencapai Visi, Misi dan Tujuan RS. KH. Abdurrahman Syamsuri.
a. Untuk mencapai visi, misi dan tujuan RS. KH. Abdurrahman Syamsuri telah menetapkan
Rencana Strategis RS. KH. Abdurrahman Syamsuri tahun 2007 –2015 dalam perspektif
Balanced Score Card (BSC), dengan cara :
 Meningkatkan loyalitas SDI terhadap RS. KH. Abdurrahman Syamsuri
 Meningkatkan profesionalisme SDI sesuai standar kompetensi
 Memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan tuntunan Islami
 Memberikan pelayanan kesehatan yang paripurna
 Meningkatkan pelayanan sesuai standar
 Memenuhi kepuasan dan loyalitas pelanggan
 Meningkatkan pertumbuhan RS
 Memberikan pelayanan yang terjangkau oleh masyarakat
b. Setiap program yang direncanakan oleh setiap unit kerja harus mengarah kepada visi, misi
dan tujuan RS. KH. Abdurrahman Syamsuri.
c. Lingkungan Rumah Sakit KH. Abdurrahman Syamsuri dilengkapi dengan
Mushola (Mushola As syifa ) sebagai tempat ibadah wajib maupun sunnah dengan
pengelolaan 24 jam.
d. Dakwah Islamiyah dilakukan oleh petugas Bina Rohani dan tetap
menghormati pasien yang tidak beragama Islam.

Kebijakan Manajemen Operasional RS. KH. Abdurrahman Syamsuri 1

 f. Pembangunan fisik (gedung) dan renovasinya harus mencerminkan nilai-nilai Islami dan tetap
mengedepankan unsur profesionalisme sebagai suatu pelayanan Rumah Sakit secara
umum serta mengacu pada master plan RS. KH. Abdurrahman Syamsuri yang telah
ditetapkan

2. Hari kerja dan Jam Kerja

a. Hari kerja Rumah Sakit KH. Abdurrahman Syamsuri adalah Senin sampai dengan Sabtu.
b. Jam kerja RS. KH. Abdurrahman Syamsuri adalah 7 (tujuh) dan atau 42 (empat puluh dua)
jam seminggu.
c. Unit kerja yang memerlukan pelayanan 24 jam diatur jadwal dinasnya
berdasarkan shift dengan perhitungan 42 jam per minggu bagi yang kerja 6 (enam) hari
semingu.
d. Di unit kerja yang membutuhkan pelayanan 24 jam diatur sistem kerja shift.
e. Pelaksanaan jam kerja akan diatur tersendiri dalam keputusan direktur.

3. Alat Pelindung Diri (APD)

a. Seluruh staf RS. KH. Abdurrahman Syamsuri dalam melaksanakan pekerjaannya wajib
mentaati ketentuan Kesehatan dan Keselamatan Kerja Rumah Sakit (K3-RS),
termasuk dalam penggunaan alat pelindung diri (APD).
b. APD yang tersedia harus enak dipakai, tidak mengganggu kerja dan
memberikan perlindungan yang efektif terhadap bahaya.
c. Tersedia Alat Pelindung Diri sesuai dengan jenis pekerjaan, ukuran dan
jumlah yang cukup.
d. Alat Pelindung Diri yang dimaksud poin c adalah :
1) Pelindung kepala.
2) Pelindung mata dan muka.
3) Pelindung telinga.
4) Pelindung tangan.
5) Pelindung kaki.
6) Pakaian pelindung.

Kebijakan Manajemen Operasional RS. KH. Abdurrahman Syamsuri 2

4. Pakaian dinas
a. Setiap karyawan harus mengenakan seragam dinas saat bekerja di RS. KH. Abdurrahman
Syamsuri.
b. Karyawan wanita selama dinas dan/atau saat mengikuti kegiatan rumah sakit diwajibkan
memakai jilbab.
c. Setiap karyawan wanita yang karena sesuatu hal mengikuti kegiatan di rumah
sakit dan ada keterikatan dengan RS. KH. Abdurrahman Syamsuri, diwajibkan mengenakan
pakaian berjilbab.
d. Ketentuan Pakaian Dinas Karyawan akan diatur tersendiri dalam Pedoman
Pakaian Dinas Karyawan Rumah Sakit KH. Abdurrahman Syamsuri dengan
merujuk kepada aturan yang berlaku
5. Etik RS
a. Etik Umum
1) Direktur membentuk SPI untuk pelaksanaan, pengawasan dan evaluasi etik di RS. KH.
Abdurrahman Syamsuri.
2) RS. KH. Abdurrahman Syamsuri memberlakukan dan menjaga terlaksananya Kode
Etik Rumah Sakit berdasarkan Kode Etik Rumah Sakit yang diberlakukan oleh Depkes
RI atau oleh PERSI.
3) Apabila ada kasus kasus yang mengarah dan/atau melanggar Kode Etik Rumah Sakit,
maka kasus tersebut harus dibahas dan ditelaah oleh SPI bersama Yayasan Ma’had
Karangasem Al- Islamy, hasil dari telaah tersebut akan dibuat rekomendasi kepada
Direktur untuk ditindak lanjuti.
b. Etik Kedokteran
1) Standar Etik Kedokteran di RS. KH. Abdurrahman Syamsuri berpedoman pada Kode
Etik Kedokteran yang diterbitkan oleh Pengurus Besar Ikatan Dokter Indonesia (PB
IDI) dan diberlakukan di RS. KH. Abdurrahman Syamsuri melalui SK. Direktur.
2) Standar Kode Etik Kedokteran yang telah ditetapkan dan diberlakukan oleh Direktur
harus dilaksanakan oleh setiap tenaga medis dan oleh dokter organik maupun dokter
tamu / mitra.
3) Apabila ada kasus kasus yang mengarah dan/atau melanggar kode etik, maka kasus
tersebut harus dibahas dan ditelaah oleh SPI bersama Sub Komite Etik dan Disipin
Profesi dengan sepengetahuan Komite Medis serta berkewajiban memberi
rekomendasi kepada Direktur untuk ditindak lanjuti.

Kebijakan Manajemen Operasional RS. KH. Abdurrahman Syamsuri 3

 4) Pengawasan dan evaluasi pelaksanaan kode etik kedokteran dilakukan oleh SPI.
c. Etik Keperawatan
1) Pemberlakuan Standar Etik Keperawatan Nasional Indonesia ditetapkan berdasarkan
Surat Keputusan Direktur.
2) Standar Etik Keperawatan tersebut harus dilaksanakan oleh setiap tenaga keperawatan
di lingkungan RS. KH. Abdurrahman Syamsuri.
3) Pengawasan dan evaluasi pelaksanaan Etik Keperawatan dilaksanakan oleh SPI
berkoordinasi dengan Sub Komite Etik dan Disipin Profesi Komite Keperawatan.
4) Apabila ada kasus-kasus yang mengarah dan atau melanggar kode etik, maka kasus
tersebut harus dibahas dan ditelaah oleh SPI, dan Sub Komite Etik dan Disipin Profesi
Keperawatan wajib memberi rekomendasi kepada Direktur untuk ditindak lanjuti.

6. Hubungan kerjasama
a. Kerjasama dengan institusi pendidikan
1) Rumah Sakit dapat menerima kerja sama dengan Institusi Pendidikan atas dasar saling
menguntungkan;
2) Kesepakatan kerja sama tersebut harus ditanda tangani oleh Direktur dan Pimpinan
Institusi Pendidikan yang bersangkutan;
3) Institusi Pendidikan yang telah melakukan kerja sama dengan Rumah Sakit dapat
memanfaatkan seluruh fasilitas yang dimiliki Rumah Sakit, kecuali fasilitas tertentu yang
ditetapkan oleh Direktur;
4) Institusi Pendidikan yang telah melakukan kerja sama dengan Rumah Sakit dapat
memanfaatkan pasien yang dirawat di kelas I, II dan III;
5) Mahasiswa yang melaksanakan tugas belajar di Rumah Sakit harus mengikuti tata tertib
dan peraturan yang berlaku;
6) Direktur dapat menolak dan atau mengembalikan mahasiswa pendidikan yang dianggap
dapat merusak citra dan nama baik RS. KH. Abdurrahman Syamsuri;
7) Apabila mahasiswa melakukan kelalaian sehingga menyebabkan Rumah Sakit
dirugikan secara material, maka pihak Institusi wajib mengganti sesuai dengan
kesepakatan dengan Direksi.

b. Kerjasama dengan Fasilitas Kesehatan

1) Rumah Sakit dapat melaksanakan kerja sama dengan Fasilitasi Kesehatan lain ( RS,

Kebijakan Manajemen Operasional RS. KH. Abdurrahman Syamsuri 4

 Klinik ) atas dasar saling menguntungkan;
2) Kesepakatan kerja sama tersebut harus ditanda tangani oleh Direktur dan Pimpinan
Fasilitas Kesehatan yang bersangkutan;
3) Kesepakatan kerja sama tersebut dapat meliputi kerjasama dokter spesialis, rujukan
fasilitas dan teknologi serta rujukan pengetahuan serta kerja sama pengadaan obat dan
alkes;
c. Kerjasama dengan pihak ketiga.
1) Untuk pengadaan barang dan/atau pemeliharaan sarana rumah sakit dapat melakukan
kerja sama dengan pihak ketiga atau rekanan;
2) Kerja sama tersebut harus dituangkan dalam surat perjanjian kerja sama yang ditanda
tangani oleh Direktur;
3) Pihak Rumah Sakit dapat menunjuk pihak ketiga sesuai dengan kebutuhan dan
keahliannya dalam kurun waktu sesuai dengan perjanjian

7. Satuan Pemeriksa Internal (SPI)

a. SPI berwenang melakukan pemeriksaan terhadap setiap unsur/kegiatan di lingkungan
Rumah Sakit yang meliputi pengelolaan administrasi keuangan, administrasi pelayanan,
serta administrasi umum (inventaris) dan kepegawaian yang dipandang perlu;
b. Dalam hal hasil kerja SPI diberikan hak untuk menguji serta menilai atas
laporan kegiatan berkala atau sewaktu-waktu dari setiap bagian dan Seksi di
Rumah Sakit atas dasar disposisi dan/atau rekomendasi Direktur Rumah
Sakit.
c. SPI harus menelaah dan menelusuri kebenaran laporan atau informasi tentang
hambatan, penyimpangan dan penyalahgunaan wewenang yang terjadi bila
ditemukan kejanggalan hasil kerja bagian/seksi.
d. SPI wajib memberikan rekomendasi, saran dan alternatif pemecahan kepada
Direktur Rumah Sakit terhadap penyimpangan yang ditemukan dan
melakukan pemantauan tindaklanjut dari hasil temuan tersebut.

8. Sumber Daya Insani

a. Ketenagaan di RS. KH. Abdurrahman Syamsuri dikatagorikan menjadi : tenaga klinis,
tenaga kesehatan lainnya dan tenaga non klinis;
b. Pembinaan keislaman pada seluruh karyawan
dimulai sejak pelaksanaan rekruitmen karyawan.

Kebijakan Manajemen Operasional RS. KH. Abdurrahman Syamsuri 5

 c. Penentuan seragam dinas didasarkan atas tuntunan Agama Islam yaitu
menutup Aurat mempunyai makna dengan brand rumah sakit, dengan tetap profesional
dan tidak ada hambatan dalam memberikan pelayanan kepada paesien
d. Penerimaan karyawan baru, kesejahteraan karyawan, penggajian karyawan, pembinaan
dan penilaian kinerja karyawan, promosi jabatan, pengangkatan pejabat struktural dan
fungsional, mutasi karyawan, pemberhentian karyawan diatur dan ditetapkan dalam
peraturan perusahaan tersendiri.
e. Peraturan karyawan di RS. KH. Abdurrahman Syamsuri mengacu kepada Peraturan
Kekaryawanan RS. KH. Abdurrahman Syamsuri

9. Administrasi dan Umum

a. Seluruh tatanan hukum, peraturan, ketentuan dan kebijakan yang diberlakukan di RS.
KH. Abdurrahman Syamsuri harus tunduk pada Hospital Bylaws RS. KH. Abdurrahman
Syamsuri;
b. Struktur organisasi di RS. KH. Abdurrahman Syamsuri mengacu pada UU RS No.
44/2009 juga mengandung unsur dakwah dan ditetapkan oleh Yayasan Ma’had
Karangasem Al-islamy;
c. Kegiatan administrasi di RS. KH. Abdurrahman Syamsuri mengacu pada pedoman tata
naskah yang telah ditetapkan oleh Direktur;
d. Kegiatan administrasi dilaksanakan secara Islami dengan mencantumkan
kalimat "Basmalah" dan/atau "Assalamu'alaikum warohmatullahi
wabarokatuh" dan/atau kalimat Iain yang sesuai dengan nilai Islam, serta
berpedoman pada qaidah surat menyurat atau administrasi umum yang
berlaku;
e. Agar fungsi manajemen RS. KH. Abdurrahman Syamsuri pelaksanaan, pengendalian,
dan evaluasi setiap program dapat berjalan perlu diadakan rapat;
f. Pengelolaan sarana dan prasarana di RS. KH. Abdurrahman Syamsuri ditetapkan
dalam pedoman, panduan, SPO dan petunjuk teknis yang ditetapkan oleh Direktur RS.
KH. Abdurrahman Syamsuri;
g. Pengadaan barang inventaris dilaksanakan oleh Ka. Unit Logistik atau Tim yang
ditunjuk dan ditetapkan oleh Direktur RS. KH. Abdurrahman Syamsuri;

10. Keuangan
a. Direktur RS. KH. Abdurrahman Syamsuri setiap tahun anggaran wajib menyusun

Kebijakan Manajemen Operasional RS. KH. Abdurrahman Syamsuri 6

 Program Kerja dan Rencana Anggaran dan dan Belanja yang disahkan oleh Yayasan
Ma’had Karangasem Al-islamy;
b. Semua dana yang diterima dan dikeluarkan, dibawah tanggung jawab direktur, oleh
karena itu direktur berkewajiban mengarahkan penyediaan dan penggunaan dana
secara efektif dan effisien.
c. Setiap pengeluaran dilakukan dengan otorisasi pejabat yang berwenang.
d. Fungsi otorisasi, fungsi pengeluaran, dan fungsi penyimpanan dilakukan oleh karyawan
yang berbeda.
e. Kekayaaan RS. KH. Abdurrahman Syamsuri yang berbentuk benda bergerak, tidak
bergerak maupun kekayaan alainnya merupakan kekayaan Yayasan Ma’had
Karangasem Al-Islamy yang harus dikelola dengan terpadu dan efisien.
f. Pengelolaan, penggunaan dan pemanfaatan kekayaan menjadi wewenang Direktur RS.
KH. Abdurrahman Syamsuri;
g. Pengawasan keuangan dan kekayaan RS. KH. Abdurrahman Syamsuri menjadi tugas
dan tanggungjawab Yayasan Ma’had Karangasem Al-islamy;
h. Pemeriksaan keuangan kekayaan RS. KH. Abdurrahman Syamsuri wajib dilaksanakan
setiap tahun angaran oleh Bendahara Yayasan atas penugasan Yayasan Ma’had
Karangasem Al-islamy

B. Kebijakan Pelayanan

Kebijakan pelayanan di RS. KH. Abdurrahman Syamsuri merupakan bagian pelayanan yang
terintegrasi sehingga rumah sakit dapat menerapkan model pelayanan yang akan membangun
kontinuitas pelayanan, menyelaraskan kebutuhan asuhan pasien dengan pelayanan yang
tersedia di rumah sakit. Direktur menetapkan pedoman pengorganisasian di semua unit kerja dan
pedoman pelayanan di semua unit pelayanan. Dalam pemberian asuhan oleh Profesional
Pemberi Asuhan di Rumah Sakit KH. Abdurrahman Syamsuri menggunakan pendekatan
pelayanan berfokus pada pasien, dimana pasien menjadi pusat pelayanan dan merupakan
bagian dari tim.
1. Pelayanan Instalasi :
a. Pelayanan Instalasi Gawat Darurat, Rawat Inap, Rawat Intensif, Laboratorium dan
Farmasi dilaksanakan dalam 24 jam.

Kebijakan Manajemen Operasional RS. KH. Abdurrahman Syamsuri 7

 b. Pelayanan Kamar Operasi, Gizi, Radiologi dilaksanakan dalam 2 (dua) shift kerja, dan
dilanjutkan dengan sistem on call.
c. Pelayanan Rawat Jalan sesuai dengan jadwal praktik dokter.
d. Pelayanan harus selalu berorientasi pada mutu dan keselamatan pasien.
e. Seluruh staf RS. KH. Abdurrahman Syamsuri harus bekerja sesuai dengan standar
profesi, pedoman/panduan dan standar prosedur opersional yang berlaku, serta sesuai
dengan etika profesi, etika RS dan ketentuan Peersyarikatan yang berlaku.
f. Seluruh staf RS. KH. Abdurrahman Syamsuri dalam melaksanakan pekerjaannya wajib
selalu sesuai dengan ketentuan Kesehatan dan Keselamatan Kerja Rumah Sakit (K3),
termasuk dalam penggunaan alat pelindung diri (APD).
2. Skrining dan triase :
a. Skrining dilakukan pada kontak pertama di dalam atau di luar RS untuk menetapkan
apakah pasien dapat dilayani oleh RS. KH. Abdurrahman Syamsuri.
b. Skrining pasien di dalam rumah sakit dilaksanakan di Instalasi Gawat Darurat (IGD)
dan Instalasi Rawat Jalan (IRJ)
c. Skrining di IGD dilaksanakan melalui kriteria triase, visual atau pengamatan,
pemeriksaan fisik, psikologik, laboratorium klinik atau diagnostik imajing sebelumnya.
d. Kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diidentifikasi dengan proses triase berbasis
bukti untuk memprioritaskan pasien dengan kebutuhan emergensi.
3. Identifikasi :
a. Secara umum identifikasi dilakukan disetiap kegiatan pelayanan rumah sakit (IGD, rawat
jalan, rawat inap, farmasi, kamar operasi, gizi, laboratorium, radiologi )
b. Identifikasi pasien dilakukan dengan tiga identitas : 1nama pasien (KTP / SIM / tanda
pengenal lain)minimal dua suku kata, 2tanggal lahir dan 3nomor rekam medik
c. Setiap pasien yang masuk rawat inap harus dipasang gelang identitas pasien.
d. Identifikasi dilakukan dengan cara verbal (menanyakan / mengkonfirmasi nama pasien)
dan visual (melihat gelang pasien)
e. Pasien selalu diidentifikasi sebelum pemberian obat, sebelum transfusi darah atau
produk darah lainnya, sebelum pengambilan darah dan spesimen lain untuk
pemeriksaan laboratorium klinis, sebelum pemeriksaan radiologi, serta sebelum
dilakukan tindakan.
4. Transfer/ perpindahan di dalam rumah sakit :
a. Transfer dilaksanakan sesuai dengan kriteria yang telah ditetapkan.

Kebijakan Manajemen Operasional RS. KH. Abdurrahman Syamsuri 8

 b. Pasien yang ditransfer harus dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sebelum dipindahkan.
5. Transfer keluar rumah sakit / rujukan :
a. Stabilisasi terlebih dahulu sebelum dirujuk.
b. Rujukan kerumah sakit ditujukan kepada individu secara spesifik.
c. Merujuk berdasarkan atas kondisi kesehatan dan kebutuhan akan pelayanan
berkelanjutan.
d. Rujukan menunjuk siapa yang bertanggung jawab selama proses rujukan serta
perbekalan dan peralatan apa yang dibutuhkan selama transportasi.
e. Kerjasama yang resmi atau tidak resmi dibuat dengan rumah sakit penerima.
f. Proses rujukan didokumentasikan didalam rekam medis pasien.

6. Penundaan pelayanan :
a. Memperhatikan kebutuhan klinis pasien pada waktu menunggu atau penundaan untuk
pelayanan diagnostik dan pengobatan
b. Memberikan informasi apabila akan terjadi penundaan pelayanan atau pengobatan
c. Memberi informasi alasan penundaan atau menunggu dan memberikan informasi
tentang alternatif yang tersedia sesuai dengan keperluan klinik mereka.
7. Pemulangan pasien :
a. DPJP atau DPJP utama yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien tersebut,
harus menentukan kesiapan pasien untuk dipulangkan.
b. Keluarga pasien dilibatkan dalam perencanaan proses pemulangan yang terbaik atau
sesuai kebutuhan pasien.
c. Rencana pemulangan pasien meliputi kebutuhan pelayanan penunjang dan kelanjutan
pelayanan medis.
d. Identifikasi organisasi dan individu penyedia pelayanan kesehatan di lingkungannya
yang sangat berhubungan dengan pelayanan yang ada di rumah sakit serta populasi
pasien.
e. Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP atau DPJP Utama sebelum pasien pulang.
f. Resume berisi pula instruksi untuk tindak lanjut.
g. Salinan resume pasien pulang didokumentasikan dalam rekam medis.
h. Salinan resume pasien pulang diberikan kepada praktisi kesehatan perujuk.
8. Transportasi :

Kebijakan Manajemen Operasional RS. KH. Abdurrahman Syamsuri 9

 a. Transportasi milik RS. KH. Abdurrahman Syamsuri, harus sesuai dengan hukum dan
peraturan yang berlaku berkenaan dengan pengoperasian, kondisi dan pemeliharaan
b. Transportasi disediakan atau diatur sesuai dengan kebutuhan dan kondisi pasien
c. Semua kendaraan yang dipergunakan untuk transportasi milik rumah sakit atau pihak
ketiga, dilengkapi dengan peralatan yang memadai, perbekalan dan medikamentosa
sesuai dengan kebutuhan pasien yang dibawa.
9. Hak pasien dan keluarga :
a. Menghormati kebutuhan privasi pasien.
b. Melindungi barang milik pasien dari pencurian atau kehilangan.
c. Melindungi dari kekerasan fisik.
d. Anak-anak, individu yang cacat, lanjut usia dan lainnya yang berisiko mendapatkan
perlindungan yang layak.
e. Membantu mencari second opinion dan kompromi dalam pelayanan didalam maupun
diluar rumah sakit.
f. Pernyataan persetujuan (lnformed Consent) dari pasien didapat melalui suatu proses
yang ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan oleh staf yang terlatih, dalam bahasa
yang dipahami pasien.
g. Informed consent diperoleh sebelum operasi, anestesi, penggunaan darah atau produk
darah dan tindakan serta pengobatan lain yang berisiko tinggi.

10. Penolakan pelayanan dan pengobatan :

a. Memberitahukan hak pasien dan keluarga untuk menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan.
b. Memberitahukan tentang konsekuensi, tanggung jawab berkaitan dengan keputusan
tersebut dan tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan.
c. Memberitahukan pasien dan keluarganya tentang Menghormati keinginan dan pilihan
pasien untuk menolak pelayanan resusitasi atau memberhentikan pengobatan bantuan
hidup dasar ( Do Not Resuscitate )
 Rumah sakit telah menetapkan posisinya pada saat pasien menolak
pelayanan resusitasi dan membatalkan atau mundur dari pengobatan bantuan
hidup dasar.
 Posisi rumah sakit sesuai dengan norma agama dan budaya masyarakat,
serta persyaratan hukum dan peraturan.

Kebijakan Manajemen Operasional RS. KH. Abdurrahman Syamsuri 10

 11. Pelayanan pasien tahap terminal :
a. Mendukung hak pasien untuk mendapatkan pelayanan yang penuh hormat dan kasih
sayang pada akhir kehidupannya
b. Perhatian terhadap kenyamanan dan martabat pasien mengarahkan semua aspek
pelayanan pada tahap akhir kehidupan
c. Semua staf RS. KH. Abdurrahman Syamsuri harus menyadari kebutuhan unik pasien
pada akhir kehidupannya yaitu meliputi pengobatan terhadap gejala primer dan
sekunder, manajemen nyeri, respon terhadap aspek psikologis, sosial, emosional,
agama dan budaya pasien dan keluarganya serta keterlibatannya dalam keputusan
pelayanan.
12. Asesmen pasien :
a. Semua pasien yang dilayani RS. KH. Abdurrahman Syamsuri harus diidentifikasi
kebutuhan pelayanannya melalui suatu proses asesmen yang baku.
b. Asesmen awal setiap pasien meliputi evaluasi faktor fisik, psikologis, sosial dan
ekonomi, termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan
c. Hanya mereka yang kompeten sesuai perijinan, undang-undang dan peraturan yang
berlaku dan sertifikasi dapat melakukan asesmen
d. Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih
dini/cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit.
e. Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau
lebih cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit.
f. Asesmen awal medis yang dilakukan sebelum pasien di rawat inap, atau sebelum
tindakan pada rawat jalan di rumah sakit, tidak boleh lebih dari 30 hari, atau riwayat
medis telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah diulangi.
g. Untuk asesmen kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi pasien yang signifikan,
sejak asesmen dicatat dalam rekam medis pasien pada saat masuk rawat inap
h. Asesmen awal termasuk menentukan kebutuhan rencana pemulangan pasien
(discharge)
i. Semua pasien RS. KH. Abdurrahman Syamsuri baik pasien akut ataupun non akut
dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu dengan sekurang-kurangnya sekali
sehari atas dasar kondisi dan pengobatan untuk menetapkan respons terhadap
pengobatan dan untuk merencanakan pengobatan atau untuk pemulangan pasien.

Kebijakan Manajemen Operasional RS. KH. Abdurrahman Syamsuri 11

 j. Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan dalam rekam medis
pasien.

13. Manajemen obat high alert :

a. Seluruh Staff Medik Fungsional yang bekerja di fasilitas pelayanan Rumah Sakit KH.
Abdurrahman Syamsuri wajib melakukan pengecekan ulang untuk obat-obatan high
alert
b. Memberi label khusus untuk obat high alert termasuk LASA pada kemasan
obat/vial/ampul/botol sehingga tidak menutupi tulisan pada kemasan
c. Distribusi obat high alert sesuai alur distribusi perbekalan farmasi dari ruang obat ke unit
lain (keperawatan)
d. Obat high alert di farmasi disimpan dalam lemari yang memiliki kunci dengan akses
terbatas
e. Obat LASA yang kandungannya sama tidak boleh disimpan/ditata berdekatan
f. Obat high alert sebagai stok di ruang perawatan disimpan di lemari yang memiliki kunci
register dengan akses terbatas (restrict access)
g. Elektrolit konsentrat hanya boleh berada di unit Farmasi, VK, IGD, OK, dan HCU untuk
menjaga dari pemberian yang tidak disengaja
h. Memberi kewenangan kepada perawat untuk melakukan pencampuran obat injeksi dan
memberikan obat oral kepada pasien (termasuk obat kategori high alert)

14. Manajemen nutrisi :

a. Pasien di skrining untuk status gizi.
b. Respon pasien terhadap terapi gizi dimonitor.
c. Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan.
d. Produk nutrisi enteral disimpan sesuai rekomendasi pabrik.
e. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan memenuhi permintaan khusus.

15. Manajemen nyeri:

a. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan di skrining untuk rasa sakit dan dilakukan
asesmen apabila ada rasa nyerinya.
b. Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa nyeri secara efektif.
c. Menyediakan pengelolaan nyeri sesuai pedoman dan protokol.

Kebijakan Manajemen Operasional RS. KH. Abdurrahman Syamsuri 12

 d. Komunikasi dengan dan mendidik pasien dan keluarga tentang pengelolaan nyeri dan
gejala dalam konteks pribadi, budaya dan kepercayaan agama masing-masing.
16. Surgical Safety Checklist :
a. Digunakan suatu tanda yang segera dikenali untuk identifikasi lokasi operasi dan
melibatkan pasien dalam proses penandaan / pemberian tanda.
b. Menggunakan suatu checklist untuk melakukan verifikasi praoperasi tepat-lokasi, tepat-
prosedur, dan tepat-pasien dan semua dokumen serta peralatan yang diperlukan
tersedia, tepat/benar, dan fungsional, termasuk prosedur medis dan tindakan
pengobatan gigi / dental yang dilaksanakan di luar kamar operasi. .
c. Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat/mendokumentasikan prosedur
“sebelum insisi / time-out” tepat sebelum dimulainya suatu prosedur / tindakan
pembedahan.

17. Hand hygiene :

a. Mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru yang dari WHO Patient Safety.
b. Menerapkan program hand hygiene yang efektif.

18. Risiko jatuh :

a. Penerapan asesmen awal risiko pasien jatuh dan melakukan asesmen ulang terhadap
pasien bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan.
b. Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang pada hasil
asesmen dianggap berisiko.
c. Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik tentang keberhasilan pengurangan cedera
akibat jatuh maupun dampak yang berkaitan secara tidak disengaja.

19. Komunikasi efektif :

a. Menggunakan metode SBAR
b. Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan dituliskan secara
lengkap oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut.
c. Perintah lisan dan melalui telpon atau hasil pemeriksaan secara lengkap dibacakan
kembali oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut.
d. Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh individu yang memberi perintah atau
hasil pemeriksaan tersebut.
20. Informasi dan Edukasi

Kebijakan Manajemen Operasional RS. KH. Abdurrahman Syamsuri 13

 a. Pasien dan keluarganya berhak mendapatkan pendidikan sesuai dengan kebutuhan
sehingga mereka mendapat pengetahuan dan ketrampilan untuk berpartisipasi dalam
proses dan pengambilan keputusan asuhan pasien.
b. Pada saat diterima sebagai pasien rawat inap di Rumah Sakit KH. Abdurrahman
Syamsuri, pasien dan keluarganya diberi penjelasan tentang lingkup dari persetujuan
umum / general consent dan di dokumentasikan di dalam rekam medis pasien.
c. Pemberian informasi dan edukasi meliputi : assesmen pasien dan keluarga, proses
pemberian informasi dan edukasi yang efektif, veriikasi bahwa pasien dan keluarga
menerima dan memahami pendidikan yang diberikan.
d. Hasil assesmen kebutuhan pendidikan dicatat di rekam medis pasien.
e. Pemberian edukasi menggunakan materi dan proses pendididkan pasien yang standar
khususnya pada area yang berisiko tinggi pada pasien.
f. Tenaga kesehatan profesional yang memberi pelayanan pasien berkolaborasi dalam
memberikan pendidikan.
g. Tenaga kesehatan yang memberikan pendidikan harus mempunyai ketrampilan
komunikasi yang dikelola dan dikoordinasikan oleh Tim Promosi Kesehtan Rumah Sakit
(PKRS).

21. Manajemen di instalasi :

a. Semua petugas di instalasi wajib memiliki izin sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
b. Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan.
c. Kebutuhan tenaga juga harus mengacu pada Program Kerja dan Rencana Anggaran
Belanja rumah sakit.
d. Melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin bulanan minimal
satu bulan sekali.
e. Setiap bulan wajib membuat laporan.
f. Peralatan di instalasi harus selalu dilakukan pemeliharaan dan kaliberasi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku, untuk menjamin semua sediaan farmasi tetap dalam kondisi
yang baik.
g. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi ketentuan dalam K3
(Keselamatan dan Kesehatan Kerja).
22. Larangan Merokok di Rumah Sakit
a. Seluruh Lingkungan Rumah Sakit KH. Abdurrahman Syamsuri merupakan kawasan
bebas asap rokok.

Kebijakan Manajemen Operasional RS. KH. Abdurrahman Syamsuri 14

 b. Pelanggaran larangan merokok di Rumah Sakit KH. Abdurrahman Syamsuri mendapat
tindak lanjut dari petugas keamanan RS. KH. Abdurrahman Syamsuri.

Ditetapkan di : Paciran
Pada Tanggal : 06 Februari 2016

Direktur,

dr. H. Moch. Rosidi

NIK. 02.101.095

Kebijakan Manajemen Operasional RS. KH. Abdurrahman Syamsuri 15