Lampiran 3

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

(INFORMED CONSENT)

Kepada
Yth. Responden
di Tempat

Dengan hormat,

Saya mahasiswa S1 Program Studi Kedokteran Universitas Tarumanagara

Nama : Joshua Kurnia Tandi
NIM : 405150071
Bermaksud akan melaksanakan penelitian berjudul “Perbandingan Tingkat
Pengetahuan Tentang Diabetes Pada Mahasiswa FK dan non FK Universitas
Tarumanagara”.
Segala informasi yang akan anda berikan sebagai responden dalam proses
pengisian kuesioner akan dijamin kerahasiaannya dan saya akan
bertanggungjawab apabila informasi yang diberikan merugikan bagi anda.
Sehubungan dengan itu, apabila anda setuju untuk berpartisipasi dalam
penelitian ini, dimohon dapat menandatangani kolom yang telah disediakan dan
juga mencantumkan nama.
Atas kesediaan dan kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.

Responden Peneliti

( ) ( Joshua Kurnia )

Universitas Tarumanagara 54