Hal : Permohonan Bantuan Biaya

Pendidikan/Beasiswa Umum
Berprestasi Tahun 2017
Kepada Yth:
Bapak Bupati Siak
C/q: Dinas Pendidikan &Kebudayaan
KabupatenSiak
di –
Siak Sri Indrapura.
Assalamu’alaikum, Wr. Wb.
Dengan Hormat
Dengan ini mengajukan permohonan bantuan biaya pendidikan (Beaiswa Umum
Berprestasi) dari Pemerintah Kabupaten Siak – Propinsi Riau kepada mahasiswa program Strata
Satu (S1) di Universitas Islam Negeri Sultan Syarif Kasim Riau, saya yang bertanda tangan di
bawah ini :
Nama : Utari Widyastuti
Tempat / Tanggal Lahir : Bengkalis, 17 Mei 1996
Alamat : Jln Sultan Alamuddin Syah Km.8
NIM : 11412200115
Semester : Tujuh (VII)
Program Studi : Pendidikan Bahasa Arab (S1)
Universitas : UIN SUSKA Riau
No Telp/Hp : 085264112730

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan biaya pendidikan beasiswa umum

berprestasi bagi mahasiswa berprestasi kepada bapak, sebagai berikut saya lampirkan :
1. Surat Permohonan ditujukan kepada Bupati Siak cq. Kepala Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Kabupaten siak (bermaterai 6000) diketahui oleh orangtua/wali.
2. Foto Copy Transkip Nilai yang dilegalisir cap basah oleh pejabat perguruan tinggi
yang berwenang minimal tahun kedua semester III (tiga) sebanyak 3 lembar.
3. Foto copy Kartu mahasiswa yang dilegalisir cap basah oleh pejabat perguruan tinggi
yang berwenang dan mencantumkan nomor dan tanggal registrasi.
4. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Perguruan Tinggi ( Legalisir )
5. Pas Photo Warna Ukuran 3 X 4 = 3 Lembar.
6. Foto Copy Kartu Keluarga dan Kartu tanda penduduk dilegalisir cap basah oleh
Pejabat yang berwenang serta mencantumkan nomor dan tanggal registrasi
7. Surat Pernyataan tidak berstatus sebagai PNS / BUMD / TNI / POLRI / dan Anggota
Legislatif ( bermaterai Rp. 6000 )
8. Foto Copy sertifikat tingkat nasional non akademik dan menunjukkan bukti Asli.
9. Surat pernyataan tidak menuntut hasil seleksi (bermaterai 6000)
Demikianlah surat permohonan ini saya buat, besar harapan saya kepada bapak agar mau
membantu mengurangi beban pendidikan saya. Atas perhatian bapak saya ucapkan terima kasih.

Orang Tua/Wali Hormat Saya

Muhammad Arfan Utari Widyastuti

11412200115
 SURAT PERNYATAAN TIDAK PNS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Utari Widyastuti

NIM : 11412200115

Tempat/Tanggal Lahir :Bengkalis, 17 Mei 1996

Agama : Islam

Alamat : Jln. Sultan Alamuddin Syah Km.8

Program Studi : Pendidikan Bahasa Arab (S1)

Fakultas : Fakultas Tarbiyah dan Keguruan

Universitas : UIN Suska Riau

Dengan ini menyatakan bahwa benar penduduk Kabupaten Siak tidak berstatus sebagai
Pegawai Negeri Sipil (PNS), TNI/POLRI, Anggota Legislatif, BUMD, BUMN, baik di
Pemerintah Daerah Kabupaten Siak maupun Riau/Pemerintah Pusat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Perawang, 24 Oktober 2017

Hormat saya

Utari Widyastuti
NIM. 11412200115
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT HASIL SELEKSI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Utari Widyastuti

NIM : 11412200115

Tempat/Tanggal Lahir : Bengkalis, 17 Mei 1996

Agama : Islam

Alamat : Jln. Sultan Alamuddin Syah Km.8

Program Studi : Pendidikan Bahasa Arab (S1)

Fakultas : Fakultas Tarbiyah dan Keguruan

Universitas : UIN Suska Riau

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan menuntut terhadap hasil seleksi bantuan
biaya pendidikan beasiswa yang di keluarkan oleh Tim Penyeleksi Bantuan Beasiswa Umum
Berprestasi Kabupaten Siak Cq. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Siak
Tahun 2017 (Bermaterai 6000) diketahui oleh orangtua/wali.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Perawang, 24 Oktober 2017

Hormat saya

Utari Widyastuti
NIM. 11412200115
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENERIMA BEASISWA DARI PIHAK LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : Utari Widyastuti

NIM : 11412200115
Jurusan/Program Studi : Pendidikan Bahasa Arab (S1)
Fakultas : Fakultas Tarbiyah dan Keguruan
Universitas : UIN Suska Riau

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini saya sedang tidak menerima atau
mengajukan bantuan yang sama dari manapun dan di tempat manapun. Demikian pernyataan ini
saya buat dengan sesungguhnya dan jika dikemudian hari ternyata keterangan yang saya buat
tidak benar saya bersedia menerima sanksi atau tindakan yang diambil oleh Perguruan Tinggi
atau Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Siak sebagai pemberi bantuan.

Yang membuat pernyataan,

UTARI WIDYASTUTI
NIM : 11412200115