SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENYELESAIAN PEKERJAAN

Kami yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
Jabatan :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Sanggup untuk menyelesaikan 100% pekerjaan sampai dengan batas waktu tanggal
…. Bulan …………. Tahun ……….

2 Apabila ternyata sampai batas waktu yang telah ditentukan, pekerjaan tersebut tidak
selesai (wanprestasi), maka kami atas nama KSM, TFL dan Dinas …………. (SKPD
terkait SANIMAS) bersedia ditindak lanjuti secara hukum yang berlaku.

3 Surat pernyataan kesanggupan ini dibuat dalam rangka pengajuan pembayaran

Termin II atas pekerjaan Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS)

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

…………………..,………………………….

Mengetahui,
Dinas .........(SKPD terkait)
Kabupaten ..................

(..............................................)
Nip. ............................................
..

Tenaga Fasilitator Lapangan (TFL)

Teknik

(.............................................)
 RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD)
TAHAP II

Kelurahan/Desa : Wee Pangali

Nama KSM : Puu Uppo

Volume
No Uraian Realisasi Pengajuan Komulatif s.d
Kebutuhan Tahap Lalu Saat ini saat ini
BAHAN
1 Administrasi & Dokumentasi Err:509 20 Err:509 Err:509
2 Air Kerja Err:509 10 Err:509 Err:509
3 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
4 Batu Karang Err:509 - Err:509 Err:509
5 Pasir Laut Err:509 81 Err:509 Err:509
6 Semen Err:509 168 Err:509 Err:509
7 Batu Potong Err:509 7,560 Err:509 Err:509
8 Batu Pecah Err:509 - Err:509 Err:509
9 Besi Beton >10 mm Err:509 84 Err:509 Err:509
10 Kawat Ikat Err:509 14 Err:509 Err:509
11 Triplex 6 mm Err:509 28 Err:509 Err:509
12 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
13 Paku > 5 cm Err:509 28 Err:509 Err:509
14 0 Err:509 - Err:509 Err:509
15 0 Err:509 - Err:509 Err:509
16 0 Err:509 - Err:509 Err:509
17 0 Err:509 - Err:509 Err:509
18 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
19 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
20 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
21 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
22 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
23 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
24 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
25 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
26 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
27 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
28 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
29 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
30 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

ALAT
1 Sekop 4 Err:509 Err:509
2 Linggis 2 Err:509 Err:509
3 Paku Well 1 Err:509 Err:509
4 Benang Lot 2 Err:509 Err:509
5 Ember Cor 1 Err:509 Err:509
6 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
Err:509 Err:509
Err:509 Err:509
UPAH - -
1 Pekerja 490 Err:509 Err:509 Err:509
2 Tukang Batu/Kayu/Besi 167 - 84 84
3 Kepala Tukang 17 77 8 85
Err:509 -
- -
OPERASIONAL - -
 1 Biya Operasional 4800000 Err:509 2,860,000 Err:509
-
Jumla
Terbilang : (Tujuh Puluh Sembilan Juta Lima Ratus Ribu Rupiah)

04 Nopemb

Diperiksa Disetujui Oleh Dibuat O

TFL Teknis Ketua KSM Puu Uppo Bendahara KSM

(Bruno Moda, A. Md) (Sairo Ghello) (Lodowiks S

RPD)

Kecamatan : Kota Tambolaka

Kabupaten : Sumba Barat Daya

Harga Satuan Jumlah (Rp)

Unit/Satuan
(Rp)

Ls 900,000 Err:509
M3 3,500,000 Err:509
Kg 18,500 Err:509
M3 2,000,000 Err:509
Btg 70,000 Err:509
btg 31,000 Err:509
Zak 80,000 Err:509
ls 250,000 Err:509
Lbr 40,000 Err:509
Bh 35,000 Err:509
Bh 50,000 Err:509
Lbr 15,000 Err:509
M3 100,000 Err:509
M3 120,000 Err:509
M3 300,000 Err:509
Staf - Err:509
Staf - Err:509
Staf Err:509 Err:509
Staf Err:509 Err:509
Kg 21,600 Err:509
M3 2,000,000 Err:509
Ltr 36,000 Err:509
M3 3,500,000 Err:509
Lbr 175,000 Err:509
Btg 6,000 Err:509
M3 125,000 Err:509
M3 315,000 Err:509
Bh 3,800 Err:509
m3 125,000 -
Ls 963,300 Err:509

Buah 100,000 -
Batang 150,000 -
Buah 175,000 -
Roll 12,500 -
Lusin 100,000 -
Buah 100,000 -
Err:509
Err:509
-
Hok 45,000 Err:509
Hok 60,000 5,040,000.00
Hok 70,000 560,000.00
-
-
-
Rp - 2,860,000

Jumlah Total Rp Err:509

04 Nopember 2015

Dibuat Oleh
Bendahara KSM Puu Uppo

(Lodowiks S. Pote)
 RENCANA PENGGUNAAN BAHAN TAHAP II ( 40 % )
PROPINSI : NUSA TENGGARA TIMUR
KABUPATEN : SUMBA BARAT DAYA
LOKASI : DESA KALI NGARA
PEKERJAAN : PEMBANGUNAN SEPTICTANK INDIVIDU

Uraian Pekerjaan Harga Satuan Volume Pekerjaan ( 50 Titik ) Ju

Satuan
No
DAK SWADAYA DAK

( Rp. ) Tahap I ( 25 % ) Tahap II (40 % ) Tahap I Tahap II TAHAP I

PEMBANGUNAN SEPTICTANK INDIVIDU
I BAHAN
1 Administrasi & Dokumentasi Ls 50,000.00 12.50 20.00 625,000.00
2 Air Kerja Ls 100,000.00 6.25 10.00 625,000.00
3 Batu Karang M3 150,000.00 37.50 64.40 -
4 Pasir pasang M3 300,000.00 33.44 81.06 10,032,000.00
5 Semen Sak 82,000.00 132.00 168.00 10,824,000.00
6 Batu Potong Buah 2,300.00 5,940.00 7,560.00 13,662,000.00
7 Batu Pecah M3 350,000.00 9.24 18.48 -
8 Besi Beton 10 mm Staf 85,000.00 66.00 84 5,610,000.00
9 Kawat Ikat Kg 25,000.00 11.00 14 275,000.00
10 Triplex 6 mm Lembar 70,000.00 22.00 28.00 1,540,000.00
11 Paku 5 cm M3 21,000.00 22.00 28.00 462,000.00
12 Pipa Pvc 4" Btg 150,000.00 - -
13 accesoris Pipa PVC Ls 50,000.00 - -
14 Pipa Penguap Udara 2 " Batang 100,000.00 34.50 -
15 Dinding Gedek Lembar 68,000.00 -
16 Closed Jongkok Buah 190,000.00 -
17 Pintu lapis Seng Roll Paket 30,000.00 -
18 Usuk Kelapa 5/7 Batang 35,000.00 -
19 Seng Gelombang BJLS 0,2 Lembar 50,000.00 -
20 Paku Seng Kg 49,000.00 -
21 Logo Sanitasi Ls 50,000.00 -

JUMLAH BAHAN 43,655,000.00

II UPAH KERJA
1 Pekerja 45,000.00 - - 64 59 -
2 Tukang 65,000.00 59 77 - - 3,845,000.00
JUMLAH HOK 3,845,000.00
Jumlah Total 59,241,250.00
DAK 47,500,000.00
Swadaya 11,741,250.00

Di Setujui Di Periksa Oleh

KSM " KALI NGARA" Tenaga Fasilitator
Lapangan

Oktavianus Tamo Ama Darius Umbu Manung,

Ketua KSM ST
Fasilitator Teknik
 Jumlah Harga

DAK SWADAYA

TAHAP II Tahap I Tahap II

1,000,000.00 -
1,000,000.00 -
- 5,625,000.00 9,660,000.00
24,317,999.97 - -
13,776,000.00 - -
17,388,000.00 - -
- 3,234,000.00 6,468,000.00
7,140,000.00 - -
350,000.00 - -
1,960,000.00 - -
588,000.00 - -
- - -
- -
3,450,000.03 -
-
-
-
-
-
 -
-

70,970,000.00 8,859,000.00 16,128,000.00

- 2,882,250.00 2,658,000.00
5,030,000.00 - -
5,030,000.00 2,882,250.00 2,658,000.00
94,786,000.00
76,000,000.00
18,786,000.00

Di Buat Oleh
KSM " KALI NGARA"

Margareta Dada Goko

Bendahara KSM
 RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD)
TAHAP II ( 40 % )

Kelurahan/Desa : Kali Ngara Kecamatan :

Nama KSM : Kali Ngara Kabupaten :

No Uraian Pengajua Komulatif Unit/Satuan

n Saat ini s.d saat ini
BAHAN
1 Administrasi & Dokumentasi 20.00 20.00 Ls
2 Air Kerja 10.00 10.00 Ls
3 Batu Karang - - M3
4 Pasir Laut 81.06 81.06 M3
5 Semen 168.00 168.00 Sak
6 Batu Potong 7,560.00 7,560.00 Buah
7 Batu Pecah - - M3
8 Besi Beton >10 mm 84.00 84.00 Staf
9 Kawat Ikat 14.00 14.00 Kg
10 Triplex 6 mm 28.00 28.00 Lembar
11 Paku > 5 cm 28.00 28.00 Kg
12 Pipa Pvc 4 " - - Btg
13 Accecoris pipa - - Ls
14 Pipa Penguap Udara 34.50 34.50 Btg
UPAH
1 Pekerja - - Hok
2 Tukang 77 77 Hok
-
OPERASIONAL -

Jumlah Total Rp
Terbilang : ( Tujuh Puluh Enam Juta Rupiah )

Kali Ngara, 2019

Diperiksa Disetujui Oleh Dibuat Oleh

TFL Teknik Ketua KSM Kaki Ngara Bendahara KSM Kali Ngara

( Darius Umbu Manung, ( Oktavianus Malo) ( Margareta D. Goko )

ST )
RPD)

Wewewa Tengah
Sumba Barat Daya

Harga
Satuan Jumlah (Rp)
(Rp)

50,000 1,000,000
100,000 1,000,000
150,000 -
300,000 24,318,000
82,000 13,776,000
2,300 17,388,000
350,000 -
85,000 7,140,000
25,000 350,000
70,000 1,960,000
21,000 588,000
150,000 -
50,000 -
100,000 3,450,000
-
45,000 -
65,000 5,030,000
-
-

Jumlah Total Rp 76,000,000

Kali Ngara, 2019

Dibuat Oleh
Bendahara KSM Kali Ngara

( Margareta D. Goko )
 LAPORAN PENGGUNAAN DANA (LPD)
Realisasi Pengeluaran Kas KSM Tahap II ( 40 % )

Kelurahan/Desa : Kali Ngara

Nama KSM : KSM SLBM Kali Ngara

Jumlah Biaya
No Uraian Komulatif Biaya
Pengajuan

BAHAN
1 Administrasi & Dokument 1,000,000 1,000,000
2 Air Kerja 1,000,000 1,000,000
3 Batu Karang - -
4 Pasir Laut 24,318,000 24,318,000
5 Semen 13,776,000 13,776,000
6 Batu Potong 17,388,000 17,388,000
7 Batu Pecah - -
8 Besi Beton >10 mm 7,140,000 7,140,000
9 Kawat Ikat 350,000 350,000
10 Triplex 6 mm 1,960,000 1,960,000
11 Paku > 5 cm 588,000 588,000
12 Pipa Pvc 4 " - -
13 Accecoris pipa - -
14 Pipa Penguap Udara 3,450,000 3,450,000
70,970,000
UPAH
1 Pekerja - -
2 Tukang 5,030,000 5,030,000
5,030,000
Jumlah 76,000,000

Saldo kas saat ini Rp. :

Kamis, 19 November 2019

Mengetahui Disetujui Oleh Dibuat Oleh

TFL Teknik Ketua KSM Kali Ngara Bendahara KSM Kali Ngara

( Darius Umbu ( Oktavianus T. Ama ) ( Margareta D. Goko )

Manung, ST )
 LAPORAN PENGGUNAAN DANA (LPD)
Realisasi Pengeluaran Kas KSM Tahap II

Kelurahan/Desa : Wee Pangali Kecamatan : Kota Tambolaka

Nama KSM : Puu Uppo Kabupaten : Sumba Barat Daya

Jumlah Biaya Jumlah Biaya

No Uraian
Laporan yang lalu Laporan yang saat ini

BAHAN
1 Administrasi & Dokumentasi 1,000,000 Err:509
2 Air Kerja 1,000,000 Err:509
3 Err:509 Err:509 Err:509
4 Batu Karang - Err:509
5 Pasir Laut 24,318,000 Err:509
6 Semen 13,776,000 Err:509
7 Batu Potong 17,388,000 Err:509
8 Batu Pecah - Err:509
9 Besi Beton >10 mm 7,140,000 Err:509
10 Kawat Ikat 350,000 Err:509
11 Triplex 6 mm 1,960,000 Err:509
12 Err:509 Err:509 Err:509
13 Paku > 5 cm 588,000 Err:509
14 0 - Err:509
15 0 - Err:509
16 0 - Err:509
17 0 - Err:509
18 Err:509 Err:509 Err:509
19 Err:509 Err:509 Err:509
20 Err:509 Err:509 Err:509
21 Err:509 Err:509 Err:509
22 Err:509 Err:509 Err:509
23 Err:509 Err:509 Err:509
24 Err:509 Err:509 Err:509
25 Err:509 Err:509 Err:509
26 Err:509 Err:509 Err:509
27 Err:509 Err:509 Err:509
28 Err:509 Err:509 Err:509
29 Err:509 Err:509 -
30 Err:509 Err:509 Err:509
-
ALAT -
1 Err:509 Err:509 -
2 Err:509 Err:509 -
3 Err:509 Err:509 -
4 Err:509 Err:509 -
5 Err:509 Err:509 -
6 Err:509 Err:509
UPAH -
1 Err:509 Err:509 Err:509
2 Pekerja - 5,040,000
3 Tukang 5,030,000 560,000
-
OPERASIONAL -
1 BiayaOperasional Err:509 2,860,000
Jumlah

Saldo kas saat ini Rp. : 500,000

 04 Nopember 2015

Diperiksa Disetujui Oleh Disetujui Oleh

TFL Pemberdayaan Ketua KSM Bendahara KSM

( Johan M. D Loma, S.Hut) (Sairo Ghello) ( Lodowiks S. Pote)

PD)
p II

n : Kota Tambolaka
n : Sumba Barat Daya

Komulatif Biaya

Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
-
-
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
-
Err:509
5,040,000
5,590,000
-
-
Err:509
Err:509
04 Nopember 2015

Disetujui Oleh
Bendahara KSM

( Lodowiks S. Pote)
 No. BKU
Tanggal
Kode Rekening
Tahun

KWITANSI

SUDAH TERIMA DARI : KSM SLBM Kali Ngara Desa Kali Ngara

UANG SEJUMLAH :
SATU JUTA RUPIAH

UNTUK PEMBAYARAN : Administrasi & Dokumentasi

No Uraian Jlh Sat.

1 Administrasi & Dokumentasi 20.00 Ls
JUMLAH

Terbilang Rp. 1,000,000

Kali Ngara, 19 November 2019

Di Bayar
KSM SLBM Kali Ngara Yang Menerima Uang,

Margareta Dada Goko ………………………………..

Bendahara

Setuju Di Bayar
KSM SLBM Kali Ngara

Oktavianus Tamo Ama

Ketua
 No. BKU
Tanggal
Kode Rekening
Tahun

KWITANSI

SUDAH TERIMA DARI : KSM SLBM Kali Ngara Desa Kali Ngara

UANG SEJUMLAH :
SATU JUTA RUPIAH

UNTUK PEMBAYARAN : Air Kerja

No Uraian Jlh Sat.

1 Air Kerja 10.00 Ls
JUMLAH

Terbilang Rp. 1,000,000

Kali Ngara, 19 November 2019

Di Bayar
KSM SLBM Kali Ngara Yang Menerima Uang,

Margareta Dada Goko ………………………………..

Bendahara

Setuju Di Bayar
KSM SLBM Kali Ngara

Oktavianus Tamo Ama

Ketua
 No. BKU
Tanggal
Kode Rekening
Tahun

KWITANSI

SUDAH TERIMA DARI : KSM SLBM Kali Ngara Desa Kali Ngara

UANG SEJUMLAH :
#NAME?

UNTUK PEMBAYARAN : Err:509

No Uraian Jlh Sat.

1 Err:509 Err:509 Err:509
JUMLAH

Terbilang Rp. Err:509

Kali Ngara, 19 November 2019

Di Bayar
KSM SLBM Kali Ngara Yang Menerima Uang,

Margareta Dada Goko ………………………………..

Bendahara

Setuju Di Bayar
KSM SLBM Kali Ngara

Oktavianus Tamo Ama

Ketua
 No. BKU
Tanggal
Kode Rekening
Tahun

KWITANSI

SUDAH TERIMA DARI : KSM SLBM Kali Ngara Desa Kali Ngara

UANG SEJUMLAH :
#NAME?

UNTUK PEMBAYARAN : Batu Karang

No Uraian Jlh Sat.

1 Batu Karang 0.00 M3
JUMLAH

Terbilang Rp. -

Kali Ngara, 19 November 2019

Di Bayar
KSM SLBM Kali Ngara Yang Menerima Uang,

Margareta Dada Goko ………………………………..

Bendahara

Setuju Di Bayar
KSM SLBM Kali Ngara

Oktavianus Tamo Ama

Ketua
 No. BKU
Tanggal
Kode Rekening
Tahun

KWITANSI

SUDAH TERIMA DARI : KSM SLBM Kali Ngara Desa Kali Ngara

UANG SEJUMLAH :
DUA PULUH EMPAT JUTA TIGA RATUS DELAPAN BELAS RIBU RUPIAH

UNTUK PEMBAYARAN : Pasir Laut

No Uraian Jlh Sat.

1 Pasir Laut 81.06 M3
JUMLAH

Terbilang Rp. 24,318,000

Kali Ngara, 19 November 2019

Di Bayar
KSM SLBM Kali Ngara Yang Menerima Uang,

Margareta Dada Goko ………………………………..

Bendahara

Setuju Di Bayar
KSM SLBM Kali Ngara

Oktavianus Tamo Ama

Ketua
 No. BKU
Tanggal
Kode Rekening
Tahun

KWITANSI

SUDAH TERIMA DARI : KSM SLBM Kali Ngara Desa Kali Ngara

UANG SEJUMLAH :
TIGA BELAS JUTA TUJUH RATUS TUJUH PULUH ENAM RIBU RUPIAH

UNTUK PEMBAYARAN : Semen

No Uraian Jlh Sat.

1 Semen 168.00 Sak
JUMLAH

Terbilang Rp. 13,776,000

Kali Ngara, 19 November 2019

Di Bayar
KSM SLBM Kali Ngara Yang Menerima Uang,

Margareta Dada Goko ………………………………..

Bendahara

Setuju Di Bayar
KSM SLBM Kali Ngara

Oktavianus Tamo Ama

Ketua
 No. BKU
Tanggal
Kode Rekening
Tahun

KWITANSI

SUDAH TERIMA DARI : KSM SLBM Kali Ngara Desa Kali Ngara

UANG SEJUMLAH :
TUJUH BELAS JUTA TIGA RATUS DELAPAN PULUH DELAPAN RIBU RUPIAH

UNTUK PEMBAYARAN : Batu Potong

No Uraian Jlh Sat.

1 Batu Potong 7560.00 Buah
JUMLAH

Terbilang Rp. 17,388,000

Kali Ngara, 19 November 2019

Di Bayar
KSM SLBM Kali Ngara Yang Menerima Uang,

Margareta Dada Goko ………………………………..

Bendahara

Setuju Di Bayar
KSM SLBM Kali Ngara

Oktavianus Tamo Ama

Ketua
 No. BKU
Tanggal
Kode Rekening
Tahun

KWITANSI

SUDAH TERIMA DARI : KSM SLBM Kali Ngara Desa Kali Ngara

UANG SEJUMLAH :
#NAME?

UNTUK PEMBAYARAN : Batu Pecah

No Uraian Jlh Sat.

1 Batu Pecah 0.00 M3
JUMLAH

Terbilang Rp. -

Kali Ngara, 19 November 2019

Di Bayar
KSM SLBM Kali Ngara Yang Menerima Uang,

Margareta Dada Goko ………………………………..

Bendahara

Setuju Di Bayar
KSM SLBM Kali Ngara

Oktavianus Tamo Ama

Ketua
 No. BKU
Tanggal
Kode Rekening
Tahun

KWITANSI

SUDAH TERIMA DARI : KSM SLBM Kali Ngara Desa Kali Ngara

UANG SEJUMLAH :
TUJUH JUTA SERATUS EMPAT PULUH RIBU RUPIAH

UNTUK PEMBAYARAN : Besi Beton >10 mm

No Uraian Jlh Sat.

1 Besi Beton >10 mm 84.00 Staf
JUMLAH

Terbilang Rp. 7,140,000

Kali Ngara, 19 November 2019

Di Bayar
KSM SLBM Kali Ngara Yang Menerima Uang,

Margareta Dada Goko ………………………………..

Bendahara

Setuju Di Bayar
KSM SLBM Kali Ngara

Oktavianus Tamo Ama

Ketua
 No. BKU
Tanggal
Kode Rekening
Tahun

KWITANSI

SUDAH TERIMA DARI : KSM SLBM Kali Ngara Desa Kali Ngara

UANG SEJUMLAH :
TIGA RATUS LIMA PULUH RIBU RUPIAH

UNTUK PEMBAYARAN : Kawat Ikat

No Uraian Jlh Sat.

1 Kawat Ikat 14.00 Kg
JUMLAH

Terbilang Rp. 350,000

Kali Ngara, 19 November 2019

Di Bayar
KSM SLBM Kali Ngara Yang Menerima Uang,

Margareta Dada Goko ………………………………..

Bendahara

Setuju Di Bayar
KSM SLBM Kali Ngara

Oktavianus Tamo Ama

Ketua
 No. BKU
Tanggal
Kode Rekening
Tahun

KWITANSI

SUDAH TERIMA DARI : KSM SLBM Kali Ngara Desa Kali Ngara

UANG SEJUMLAH :
SATU JUTA SEMBILAN RATUS ENAM PULUH RIBU RUPIAH

UNTUK PEMBAYARAN : Triplex 6 mm

No Uraian Jlh Sat.

1 Triplex 6 mm 28.00 Lembar
JUMLAH

Terbilang Rp. 1,960,000

Kali Ngara, 19 November 2019

Di Bayar
KSM SLBM Kali Ngara Yang Menerima Uang,

Margareta Dada Goko ………………………………..

Bendahara

Setuju Di Bayar
KSM SLBM Kali Ngara

Oktavianus Tamo Ama

Ketua
 No. BKU
Tanggal
Kode Rekening
Tahun

KWITANSI

SUDAH TERIMA DARI : KSM SLBM Kali Ngara Desa Kali Ngara

UANG SEJUMLAH :
LIMA RATUS DELAPAN PULUH DELAPAN RIBU RUPIAH

UNTUK PEMBAYARAN : Paku > 7 cm

No Uraian Jlh Sat.

1 Paku > 7 cm 28.00 Kg
JUMLAH

Terbilang Rp. 588,000

Kali Ngara, 19 November 2019

Di Bayar
KSM SLBM Kali Ngara Yang Menerima Uang,

Margareta Dada Goko ………………………………..

Bendahara

Setuju Di Bayar
KSM SLBM Kali Ngara

Oktavianus Tamo Ama

Ketua
 No. BKU
Tanggal
Kode Rekening
Tahun

KWITANSI

SUDAH TERIMA DARI : KSM SLBM Kali Ngara Desa Kali Ngara

UANG SEJUMLAH :
LIMA JUTA SERATUS TUJUH PULUH LIMA RIBU RUPIAH

UNTUK PEMBAYARAN : Pipa Penguap Udara

No Uraian Jlh Sat.

1 Pipa Penguap Udara 34.50 Btg
JUMLAH

Terbilang Rp. 5,175,000

Kali Ngara, 19 November 2019

Di Bayar
KSM SLBM Kali Ngara Yang Menerima Uang,

Margareta Dada Goko ………………………………..

Bendahara

Setuju Di Bayar
KSM SLBM Kali Ngara

Oktavianus Tamo Ama

Ketua
 No. BKU
Tanggal
Kode Rekening
Tahun

KWITANSI

SUDAH TERIMA DARI : KSM SLBM Kali Ngara Desa Kali Ngara

UANG SEJUMLAH :
DUA JUTA LIMA RATUS RIBU RUPIAH

UNTUK PEMBAYARAN : Accecoris pipa

No Uraian Jlh Sat.

1 Accecoris pipa 0.00 Ls
JUMLAH

Terbilang Rp. -

Kali Ngara, 19 November 2019

Di Bayar
KSM SLBM Kali Ngara Yang Menerima Uang,

Margareta Dada Goko ………………………………..

Bendahara

Setuju Di Bayar
KSM SLBM Kali Ngara

Oktavianus Tamo Ama

 Ketua
No. BKU
Tanggal
Kode Rekening
Tahun

KWITANSI

SUDAH TERIMA DARI : KSM SLBM Kali Ngara Desa Kali Ngara

UANG SEJUMLAH :
LIMA JUTA RUPIAH

UNTUK PEMBAYARAN : Pipa Penguap Udara

No Uraian Jlh Sat.

1 Pipa Penguap Udara 0.00 Btg
JUMLAH

Terbilang Rp. -

Kali Ngara, 19 November 2019

Di Bayar
KSM SLBM Kali Ngara Yang Menerima Uang,

Margareta Dada Goko ………………………………..

Bendahara

Setuju Di Bayar
KSM SLBM Kali Ngara

Oktavianus Tamo Ama

Ketua
 :
:
: 027.02.01.004487-3
: 2019

Harga Satuan Total Harga

50,000 Rp 1,000,000
Rp 1,000,000

Kali Ngara, 19 November 2019

Yang Menerima Uang,

………………………………..
 :
:
: 027.02.01.004487-3
: 2019

Harga Satuan Total Harga

100,000 Rp 1,000,000
Rp 1,000,000

Kali Ngara, 19 November 2019

Yang Menerima Uang,

………………………………..
 :
:
: 027.02.01.004487-3
: 2019

Harga Satuan Total Harga

Err:509 Err:509
Err:509

Kali Ngara, 19 November 2019

Yang Menerima Uang,

………………………………..
 :
:
: 027.02.01.004487-3
: 2019

Harga Satuan Total Harga

150,000 Rp -
Rp -

Kali Ngara, 19 November 2019

Yang Menerima Uang,

………………………………..
 :
:
: 027.02.01.004487-3
: 2019

ELAPAN BELAS RIBU RUPIAH

Harga Satuan Total Harga

300,000 Rp 24,318,000
Rp 24,318,000

Kali Ngara, 19 November 2019

Yang Menerima Uang,

………………………………..
 :
:
: 027.02.01.004487-3
: 2019

PULUH ENAM RIBU RUPIAH

Harga Satuan Total Harga

82,000 Rp 13,776,000
Rp 13,776,000

Kali Ngara, 19 November 2019

Yang Menerima Uang,

………………………………..
 :
:
: 027.02.01.004487-3
: 2019

AN PULUH DELAPAN RIBU RUPIAH

Harga Satuan Total Harga

2,300 Rp 17,388,000
Rp 17,388,000

Kali Ngara, 19 November 2019

Yang Menerima Uang,

………………………………..
 :
:
: 027.02.01.004487-3
: 2019

Harga Satuan Total Harga

350,000 Rp -
Rp -

Kali Ngara, 19 November 2019

Yang Menerima Uang,

………………………………..
 :
:
: 027.02.01.004487-3
: 2019

BU RUPIAH

Harga Satuan Total Harga

85,000 Rp 7,140,000
Rp 7,140,000

Kali Ngara, 19 November 2019

Yang Menerima Uang,

………………………………..
 :
:
: 027.02.01.004487-3
: 2019

Harga Satuan Total Harga

25,000 Rp 350,000
Rp 350,000

Kali Ngara, 19 November 2019

Yang Menerima Uang,

………………………………..
 :
:
: 027.02.01.004487-3
: 2019

UH RIBU RUPIAH

Harga Satuan Total Harga

70,000 Rp 1,960,000
Rp 1,960,000

Kali Ngara, 19 November 2019

Yang Menerima Uang,

………………………………..
 :
:
: 027.02.01.004487-3
: 2019

RIBU RUPIAH

Harga Satuan Total Harga

21,000 Rp 588,000
Rp 588,000

Kali Ngara, 19 November 2019

Yang Menerima Uang,

………………………………..
 :
:
: 027.02.01.004487-3
: 2019

A RIBU RUPIAH

Harga Satuan Total Harga

150,000 Rp 5,175,000
Rp 5,175,000

Kali Ngara, 19 November 2019

Yang Menerima Uang,

………………………………..
 :
:
: 027.02.01.004487-3
: 2019

Harga Satuan Total Harga

50,000 Rp -
Rp -

Kali Ngara, 19 November 2019

Yang Menerima Uang,

………………………………..
 :
:
: 027.02.01.004487-3
: 2019

Harga Satuan Total Harga

100,000 Rp -
Rp -

Kali Ngara, 19 November 2019

Yang Menerima Uang,

………………………………..
 No. BKU :
Tanggal :
Kode Rekening : 027.02.01.004487-3
Tahun : 2019

KWITANSI

SUDAH TERIMA DARI : KSM SLBM Kali Ngara Desa Kali Ngara

UANG SEJUMLAH :
SATU JUTA LIMA RATUS EMPAT PULUH RIBU RUPIAH

UNTUK PEMBAYARAN : Triplex 6 mm

No Uraian Jlh Sat. Harga Satuan

1 Triplex 6 mm 28.00 Lembar 70,000
JUMLAH

Terbilang Rp. 1,960,000

Kali Ngara, 19 November 2019

Di Bayar
KSM SLBM Kali Ngara Yang Menerima Uang,

Margareta Dada Goko ………………………………..

Bendahara

Setuju Di Bayar
KSM SLBM Kali Ngara

Oktavianus Tamo Ama

Ketua
 No. BKU :
Tanggal :
Kode Rekening : 027.02.01.004487-3
Tahun : 2019

KWITANSI

SUDAH TERIMA DARI : KSM SLBM Kali Ngara Desa Kali Ngara

UANG SEJUMLAH :
Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah

UNTUK PEMBAYARAN : Err:509

No Uraian Jlh Sat. Harga Satuan

1 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
JUMLAH

Terbilang Rp. Err:509

Kali Ngara, 19 November 2019

Di Bayar
KSM SLBM Kali Ngara Yang Menerima Uang,

Margareta Dada Goko ………………………………..

Bendahara

Setuju Di Bayar
KSM SLBM Kali Ngara

Oktavianus Tamo Ama

Ketua
 No. BKU :
Tanggal :
Kode Rekening : 027.02.01.004487-3
Tahun : 2019

KWITANSI

SUDAH TERIMA DARI : KSM SLBM Kali Ngara Desa Kali Ngara

UANG SEJUMLAH :
EMPAT RATUS ENAM PULUH DUA RIBU RUPIAH

UNTUK PEMBAYARAN : Paku > 5 cm

No Uraian Jlh Sat. Harga Satuan

1 Paku > 5 cm 28.00 Kg 21,000
JUMLAH

Terbilang Rp. 588,000

Kali Ngara, 19 November 2019

Di Bayar
KSM SLBM Kali Ngara Yang Menerima Uang,

Margareta Dada Goko ………………………………..

Bendahara

Setuju Di Bayar
KSM SLBM Kali Ngara

Oktavianus Tamo Ama

Ketua
 No. BKU :
Tanggal :
Kode Rekening : 027.02.01.004487-3
Tahun : 2019

KWITANSI

SUDAH TERIMA DARI : KSM SLBM Kali Ngara Desa Kali Ngara

UANG SEJUMLAH :
#NAME?

UNTUK PEMBAYARAN : 0

No Uraian Jlh Sat. Harga Satuan

1 - 0.00 - -
JUMLAH

Terbilang Rp. -

Kali Ngara, 19 November 2019

Di Bayar
KSM SLBM Kali Ngara Yang Menerima Uang,

Margareta Dada Goko ………………………………..

Bendahara

Setuju Di Bayar
KSM SLBM Kali Ngara

Oktavianus Tamo Ama

Ketua
 No. BKU :
Tanggal :
Kode Rekening : 027.02.01.004487-3
Tahun : 2019

KWITANSI

SUDAH TERIMA DARI : KSM SLBM Kali Ngara Desa Kali Ngara

UANG SEJUMLAH :
#NAME?

UNTUK PEMBAYARAN : 0

No Uraian Jlh Sat. Harga Satuan

1 - 0.00 - -
JUMLAH

Terbilang Rp. -

Kali Ngara, 19 November 2019

Di Bayar
KSM SLBM Kali Ngara Yang Menerima Uang,

Margareta Dada Goko ………………………………..

Bendahara

Setuju Di Bayar
KSM SLBM Kali Ngara

Oktavianus Tamo Ama

Ketua
 No. BKU :
Tanggal :
Kode Rekening : 027.02.01.004487-3
Tahun : 2019

KWITANSI

SUDAH TERIMA DARI : KSM SLBM Kali Ngara Desa Kali Ngara

UANG SEJUMLAH :
#NAME?

UNTUK PEMBAYARAN : 0

No Uraian Jlh Sat. Harga Satuan

1 - 0.00 - -
JUMLAH

Terbilang Rp. -

Kali Ngara, 19 November 2019

Di Bayar
KSM SLBM Kali Ngara Yang Menerima Uang,

Margareta Dada Goko ………………………………..

Bendahara

Setuju Di Bayar
KSM SLBM Kali Ngara

Oktavianus Tamo Ama

Ketua
 No. BKU :
Tanggal :
Kode Rekening : 027.02.01.004487-3
Tahun : 2019

KWITANSI

SUDAH TERIMA DARI : KSM SLBM Kali Ngara Desa Kali Ngara

UANG SEJUMLAH :
#NAME?

UNTUK PEMBAYARAN : 0

No Uraian Jlh Sat. Harga Satuan

1 - 0.00 - -
JUMLAH

Terbilang Rp. -

Kali Ngara, 19 November 2019

Di Bayar
KSM SLBM Kali Ngara Yang Menerima Uang,

Margareta Dada Goko ………………………………..

Bendahara

Setuju Di Bayar
KSM SLBM Kali Ngara

Oktavianus Tamo Ama

Ketua
 No. BKU :
Tanggal :
Kode Rekening : 027.02.01.004487-3
Tahun : 2019

KWITANSI

SUDAH TERIMA DARI : KSM SLBM Kali Ngara Desa Kali Ngara

UANG SEJUMLAH :
LIMA JUTA TIGA PULUH RIBU RUPIAH

UNTUK PEMBAYARAN : Upah Kerja Tukang

No Uraian Jlh Sat. Harga Satuan

1 Pekerja - Hok -
2 Tukang 77 Hok 65,000
JUMLAH

Terbilang Rp. 5,030,000

Kali Ngara, 19 November 2019

Di Bayar
KSM SLBM Kali Ngara Yang Menerima Uang,

Margareta Dada Goko ………………………………..

Bendahara

Setuju Di Bayar
KSM SLBM Payola Umbu

Agustinus Bili Gaura

Ketua
7.02.01.004487-3

Total Harga
Rp 1,960,000
Rp 1,960,000

November 2019

g Menerima Uang,

………………………..
7.02.01.004487-3

Total Harga
Err:509
Err:509

November 2019

g Menerima Uang,

………………………..
7.02.01.004487-3

Total Harga
Rp 588,000
Rp 588,000

November 2019

g Menerima Uang,

………………………..
7.02.01.004487-3

Total Harga
Rp -
Rp -

November 2019

g Menerima Uang,

………………………..
7.02.01.004487-3

Total Harga
Rp -
Rp -

November 2019

g Menerima Uang,

………………………..
7.02.01.004487-3

Total Harga
Rp -
Rp -

November 2019

g Menerima Uang,

………………………..
7.02.01.004487-3

Total Harga
Rp -
Rp -

November 2019

g Menerima Uang,

………………………..
7.02.01.004487-3

Total Harga
-
Rp 5,030,000
Rp 5,030,000

November 2019

g Menerima Uang,

………………………..
 No. BKU : 027.02.01.006596-7
Tanggal :
Kode Rekening :
Tahun : 2019

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : Pengguna Anggaran Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Sumba Barat
Daya Tahun Anggaran 2017

UANG SEJUMLAH : Rp. 47,250,000

UNTUK PEMBAYARAN : Pek. Pemb. Septic Tank Individu ( KSM SLBM Mata Loko ) Uang Tahap III
( 100 % ) DAK penugasan Sesuai Kontrak No. 723/PPK CK/PUPR
SBD/VII/2017 Tanggal 26 Juli 2017

Tambolaka,07 November 2017

Setuju Dibayar
Pengguna Anggaran Yang Menerima Uang,

SAMUEL BORO, ST APLIANA ANCE DINCE DAPA

Nip. 19660113 199903 1 003 Ketua KSM SLBM Wala Ndimu

Lunas Dibayar :
Pada Tanggal :
Bendahara Pengeluaran.

FRIDA INA LELE

NIP. 19751117 200701 2 017
.02.01.006596-7

paten Sumba Barat

Loko ) Uang Tahap III

/PPK CK/PUPR

vember 2017

enerima Uang,

NCE DINCE DAPA

SLBM Wala Ndimu
 RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD)
TAHAP I

Kelurahan/Desa : Wee Pangali

Nama KSM : Puu Uppo

Volume
No Uraian Realisasi Pengajuan
Kebutuhan Tahap Lalu Saat ini
BAHAN
1 Pembersihan Lokasi 1 - 1
2 Kayu 5/7 1 - 1
3 Paku biasa 41 - 20
4 Kayu papan 3/20cm 1 - 0.5
5 Balok 5/10 Kls II 6 - 6.0
6 Kayu biasa 4/6 15 - 15.0
7 Semen Portland 312 - 146.0
8 Pintu 1 - 1.0
9 Seng Gelombang BJLS. 0.20 9 - 9.0
10 Slot 1 - 1.0
11 Papan 8 - 8.0
12 Bebak 27 - 27.0
13 S i r t u 30 - 30.0
14 Pasir urug 15 - 9.0
15 Koral beton 30 - 18.0
16 Besi 6 mm 100 - 50.0
17 Besi 8 mm 40 20.0
18 Besi 10 mm 107 52
19 Besi 12 mm 90 45.0
20 Kawat beton 30 - 15.0
21 Papan kelas III 5 - 2.0
22 Minyak bekisting 16 - -
23 Balok Kayu Klas I 1 - -
24 Plywood 12 mm 21 - -
25 Kayu Dolken 140 - -
26 Batu Karang 57 - 57
27 Pasir pasang 30 - 15
28 Batako 1895 - -
29 Urugan Batu Filter 4 - -
30 Besi siku 5x5 1 - -

ALAT
1 Sekop 4.0 - 4.0
2 Linggis 2.0 - 2.0
3 Paku Well 1.0 - 1.0
4 Benang Lot 2.0 - 2.0
5 Ember Cor 1.0 - 1.0
6 Meteran Rol 1.0 - 1

UPAH
1 Pekerja 490 - Err:509
2 Tukang Batu/Kayu/Besi 167 - 0
3 Kepala Tukang 17.0 - 77
-
-
OPERASIONAL -
1 Biya Operasional 4,800,000 - 1,635,000
 -

Terbilang : (Delapan Puluh Juta Rupiah)

Diperiksa Disetujui Oleh

TFL Teknis Ketua KSM Puu Uppo

(Bruno Moda, A. Md) (Sairo Ghello)

UNAAN DANA (RPD)
HAP I

Kecamatan : Kota Tambolaka

Kabupaten : Sumba Barat Daya

Volume
Komulatif s.d Harga Satuan Jumlah (Rp)
Unit/Satuan
saat ini (Rp)

1 Ls 900,000 900,000
1 M3 3,500,000 3,500,000
20 Kg 18,500 370,000
0.5 M3 2,000,000 1,000,000
6.0 Btg 70,000 420,000
15.0 btg 31,000 465,000
146.0 Zak 80,000 11,680,000
1.0 ls 250,000 250,000
9.0 Lbr 40,000 360,000
1.0 Bh 35,000 35,000
8.0 Lembar 50,000 400,000
27.0 Lbr 15,000 405,000
30.0 M3 100,000 3,000,000
9.0 M3 120,000 1,080,000
18.0 M3 300,000 5,400,000
50.0 Staf 35,000 1,750,000
20.0 Staf 60,000 1,200,000
52 Staf 85,000 4,451,000
45 Staf 138,000 6,210,000
15.0 Kg 21,600 324,000
2.0 M3 2,000,000 4,000,000
- Ltr 36,000 -
- M3 3,500,000 -
- Lbr 175,000 -
- Btg 6,000 -
57 M3 125,000 7,125,000
15 M3 315,000 4,725,000
- Bh 3,800 -
- m3 125,000 -
- Ls 963,300 -

4.0 Buah 100,000 400,000

2.0 Batang 150,000 300,000
1.0 Buah 175,000 175,000
2.0 Roll 12,500 25,000
1.0 Lusin 100,000 100,000
1 Buah 100,000 100,000
-
-
Err:509 Hok 45,000 Err:509
0 Hok 60,000 -
77 Hok 70,000 5,416,923
- -
- -
- -
1,635,000.0 Rp 1,635,000
 Jumlah Total Pengajuan Rp Err:509

Puu Uppo, 26 Oktober 2015

ui Oleh Dibuat Oleh

Puu Uppo Bendahara KSM Puu Uppo

Ghello) (Lodowiks S. Pote)

 BUKU BANK KSM
Priode tanggal 21 Juni S/d Tanggal 24 Juli 2017

Nama KSM : KSM SLBM Ate Dalo

Nama Bank : Bank NTT Cabang Waitabula
No Rekening : 027.02.01.006566-9
Desa : Ate Dalo

Transaksi
Tanggal Uraian
Masuk Keluar

1 2 3 4
### Pembukaan Rekening Oleh KSM 250,000 -
Sunday, June 25, 2017 Bunga Bank 30 -
Sunday, June 25, 2017 Biaya Administrasi 5,000
Tuesday, July 18, 2017 Dana Masuk 63000000 -
### Penarikan Oleh KSM Tahap I - 63,000,000

SALDO AKHIR :

Monday,

Mengetahui Disetujui Oleh Dibuat Ole

TFL Pemberdayaan Ketua KSM Ate Dalo Bendahara KSM

( Mensiana Kaha, S.Pd) ( Tomas Radu Wonda) (Vince Kak

( Mensiana Kaha, S.Pd) ( Tomas Radu Wonda) (Vince Kak
 BUKU BANK KSM
anggal 21 Juni S/d Tanggal 24 Juli 2017

Transaksi
Saldo
Keluar

4 5
- 250,000
- 250,030
5,000 245,030
- 63,245,030
63,000,000 245,030

245,030

Monday, July 24, 2017

Dibuat Oleh
Bendahara KSM Ate Dalo

(Vince Kaka)
(Vince Kaka)
 BUK

Nama KSM : KSM SLBM Karara Tombo

Tanggal : 17 Oktober s/d 14 Nopember 2016

Tanggal Nomor Bukti

1
Monday, October 17, 2016
Monday, October 17, 2016 001a/KT/X/2016
001b/KT/X/2016
001c/KT/X/2016
001d/KT/X/2016
001e/KT/X/2016
001f/KT/X/2016
001g/KT/X/2016
001g/KT/X/2016

Diperiksa
TFL Teknis

( Bruno Moda, A. Md )
 BUKU KAS

M SLBM Karara Tombo

Oktober s/d 14 Nopember 2016

Transaksi
Uraian
Masuk Keluar

2 3 4
Penarikan Uang Dari Bank NTT oleh KSM SLBM Karara Tombo 15,600,000
Pembayaran Belanja Bahan Lokal Pada Tanggal 25 Agustus 2016 41,706,000
Pembayaran Belanja Bahan Bangunan Pada Tanggal 26 Agustus 2016 20,916,000
Pembayaran Air Kerja Pada Tanggal 26 Agustus 2016 -
Pembayaran Bahan Bangunan Pada Tanggal 1 September 2016 Err:509
Pembayaran Biaya Pembersihan Lokasi 1,000,000
Pembayaran Pembuatan Papan Nama Kegiatan 1,000,000
Pembayaran Belanja ATK, Foto Copy dan Pembuatan Stempel KSM Err:509
Panjar Ongkos Tukang 5,030,000

SALDO AKHIR : 15,600,000 Err:509

Koki, 14

a disetujui oleh :
s Ketua KSM

A. Md ) (Kornelis Kodi Kailo)

Transaksi
Saldo
Keluar

4 5

41,706,000 (26,106,000)
20,916,000 (47,022,000)
- (47,022,000)
Err:509 Err:509
1,000,000 Err:509
1,000,000 Err:509
Err:509 Err:509
5,030,000 Err:509

Err:509 Err:509

Koki, 14 November 2016

dibuat oleh
Bendahara KSM

(Ruben Rendi Kaka)

 BUKU KAS

Nama KSM :
Tanggal :

Tanggal Nomor Bukti

1
Monday, October 26, 2015 -
Monday, October 26, 2015 012a/PUU/X/2015
012b/PUU/X/2015
Tuesday, October 27, 2015 013/PUU/X/2015
Wednesday, October 28, 2015 014a/PUU/X/2015
014b/PUU/X/2015
014c/PUU/X/2015
Friday, October 30, 2015 015/PUU/X/2015
Saturday, October 31, 2015 016/PUU/XI/2015
Tuesday, November 03, 2015 017/PUU/XI/2015
### 018a/PUU/XI/2015
018b/PUU/XI/2015

SALDO AKHIR :

Diperiksa
TFL Teknis

( Bruno Moda, A. Md )
 BUKU KAS

26 Oktober s/d Nopember 2015

Transaksi
Uraian Saldo
Masuk Keluar

2 3 4 5
Penarikan Uang Dari Bank BRI oleh KSM Puu Uppo 80,000,000
Belanja Bahan Bangunan 10,849,500 69,150,500
Belanja Bahan Lokal 10,340,000 58,810,500
Belanja Bahan Bangunan 15,601,000 43,209,500
Belanja Bahan Bangunan 15,682,300 27,527,200
Pembayaran Air Pengetesan IPAL 1,000,000 26,527,200
Biaya Transport Belanja Material 300,000 26,227,200
Panjar Ongkos Kerja Tukang 9,000,000 17,227,200
Belanja ATK 1,260,000 15,967,200
Belanja Bahan Bangunan 7,139,000 8,828,200
Panjar Ongkos Kerja Tukang 8,028,200 800,000
Biaya Transport Belanja Material 300,000 500,000

SALDO AKHIR : 80,000,000 79,500,000 500,000

Sumba Barat Daya, 04 Nopember 2015

disetujui oleh : dibuat oleh

Ketua KSM Bendahara KSM

) (Sairo Ghello) (Lodowiks S. Pote)

 KSM …………………….
BUKU HARIAN KAS

Transaksi
No Tanggal Uraian Saldo
Masuk Keluar

TOTAL
 No. ………………………

BUKTI
PENGELUARAN

No Bukti :
Tanggal :

NO URAIAN VOLUME JUMLAH (Rp)

Terbilang:
………………………………………………………………………………
……………
Disitujui Oleh : Dibuat Oleh: Diterima Oleh:
tandatangan/nama jelas

Kornelis Kodi Kailo Ruben Rendi Kaka

Ketua KSM Bendahara (………………....……)
 KSM …………………….
BUKU KASBON UPAH DAN MATERIAL

No Tanggal Uraian Nilai Nama

TOTAL
Tanda Tangan
 BUKU PENERIMAAN BARANG DAN ALAT

No Tanggal Nama & Spesifikasi Barang/Alat Jumlah Satuan Pemasok

 ………….., ……………………

disetujui oleh diperiksa oleh dibuat oleh

diketahui oleh Kepala Tim Pelaksana
TFL Ketua KSM Logistic Tim Pelaksana

(...............................) (...............................)
(...............................) (...............................)
Pemasok Keterangan
 ………….., ………………………..2015

dibuat oleh
Logistic Tim Pelaksana

(...............................)
 BUKU PENGELUARAN BARANG DAN ALAT

No Tanggal Nama & Spesifikasi Barang/Alat Jumlah Satuan Penanggung Jawab

 ……………., ………………………

disetujui oleh diperiksa oleh dibuat oleh

diketahui oleh Kepala Tim Pelaksana
TFL Ketua KSM Logistic Tim Pelaksana

(...............................) (...............................)
(...............................) (...............................)
Penanggung Jawab Tanda Tangan
 ……………., ………………………….2015

dibuat oleh
Logistic Tim Pelaksana

(...............................)
 BUKU TAMU

KSM :
Jenis Prasarana :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

No Hari/Tanggal Nama Kesan dan Saran

Tanda Tangan
 BUKU BIMBINGAN

KSM :
Jenis Prasarana :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

No Hari/Tanggal Nama Saran & Rekomendasi

Tanda Tangan