Survei Verifikasi Ke-1 20181015101137-RS Tk. II Prof. Dr. J. A. Latumeten

dr. Dewi Lestari, MPH, M.Kes - Survei Verifikasi Ke-1 - RS Tk. II Prof. dr. J. A.
Latumeten
Surveyor Assessment Surveior Verifikator
Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi Hasil Survei Rekomendasi
Pelaksanaan identifikasi belum

konsisiten, pasien belum memahami Telusur berkala tentang pemasangan
tujuan dari pemasangan gelang identitas Tingkatkan edukasi pada pasien gelang dan pemahaman pasien oleh
Kebijakan dan prosedur belum memahami tujuan dan resiko tentang tujuan dari pemasangan dan Panitia Rekam medis. Sebagai payung
mengarahkan pelaksanaan identifikasi melepas gelang identitas. Masih akibat dari melepas gelang identifikasi. regulasi, agar kebijakan dan
yang konsisten pada semua situasi dan ditemukan gelang dipasang tulisan Tulisan diketik, dan pemasangan gelang Sudah penerapannya dimasukkan dalam
SKP.I. 5 lokasi menghadap pasien. identitas tulisan menghadap petugas. dilaksanakan Pedoman Rekam Medis
Perintah lisan dan yang melalui Telusur RM terbuka secara berkala

telepon ataupun hasil pemeriksaan Dari 5 dokumen, 2 dokumen belum diisi Tingkatkan kelengkapan dokumentasi untuk memastikan ketaatan prosedur.
dituliskan secara lengkap oleh penerima lengkap nama dan tandatangan pemberi komunikasi via telp, nama dan tanda Kebijakan dan cara penerapan
perintah atau hasil pemeriksaan dan penerima informasi (masih ada yang tangan pemberi dan penerima telp ditulis Sudah kebijakan TBAK perlu dicantumkan
SKP.II. 1 tersebut. (lihat juga MKI.19.2, EP 1) belum diberi stempel TBAK) lengkap, dan gunakan stempel TBAK.. dilaksanakan dalam Pedoman RM
Perintah lisan dan melalui telpon
atau hasil pemeriksaan secara lengkap Simulasi secara berkala tentang
dibacakan kembali oleh penerima komunikasi via telpon, sehingga petugas
perintah atau hasil pemeriksaan Implementasi TBAK belum optimal, Tingkatkan implementasi TBAK, hasil terbiasa melakukannya. Dibuat laporan
tersebut. (lihat juga AP.5.3.1, Maksud perintah lisan melalui telp belum pemeriksaan dibacakan kembali secara Sudah evaluasi hail simulasi dan tindak
2 dan Tujuan) dibacakan secara lengkap lengkap oleh yang memberi perintah. dilaksanakan lanjutnya
Telusur RM terbuka secara berkala
Perintah atau hasil pemeriksaan untuk memastikan ketaatan prosedur.
dikonfirmasi oleh individu yang memberi Tingkatkan implementasi TBAK, hasil Dapat digunakan cara
perintah atau hasil pemeriksaan tersebut pemeriksaan dikonfirmasi oleh yang Sudah saling mengingatkan antar tim PPA yang
3 Implementasi TBAK belum optimal. memberi perintah. dilaksanakan terlibat
Tingkatkan pelaksanaan asesmen ulang

Asesmen ulang resiko jatuh belum risiko jatuh, dan sosialisasikan kembali
dilaksanakan secara optimal. Sosialisasi tentang kebijakan manajemen resiko Telusur berkala RM ttg pelaksanaan
Rumah sakit menerapkan proses tentang manajemen resiko jatuh belum jatuh, baik pasien maupun petugas di asesmen ulang. Telusur berkala tingkat
asesmen awal risiko pasien jatuh dan optimal, baik pasien maupun petugas luar medis seperti security, cleaning pemahaman petugas tentang
melakukan asesmen ulang terhadap terutama untuk petugas di luar medis servis dan petugas yang lain agar pemasangan gelang dan peran masing-
pasien bila diindikasikan terjadi seperti security, belum semua pasien memahami fungsi dari pemasangan masing untukm emncegah risiko jatuh.
perubahan kondisi atau pengobatan. mengerti tentang fungsi dari gelang pencegahan resiko jatuh (warna Sudah Hasil telusur didokumentasikan,
SKP.VI. 1 (lihat juga AP.1.6, EP 4) pemasangan gelang warna kuning. kuning). dilaksanakan dievaluasi dan ditindaklanjuti.
Langkah-langkah diterapkan untuk
mengurangi risiko jatuh bagi mereka Langkah-langkah penerapan resiko Langkah implementasi pencegahan
yang pada hasil asesmen dianggap jatuh belum dilaksanakan secara Tingkatkan implementasi langkah- Sudah risiko jatuh agar dicatat dalam CPPT
2 berisiko (lihat juga AP.1.6, EP 5) optimal. langkah pencegahan resiko jatuh. dilaksanakan dan dievaluasi hasilnya
Langkah-langkah dimonitor hasilnya, Agar evaluasi terhadap hasil

baik tentang keberhasilan pengurangan Hasil laporan monitoring belum Hasil monitoring dianalisa secara pencegahan risiko jatuh dimasukkan
cedera akibat jatuh dan maupun dampak dianalisa secara komprehensif dan komprehensif, dan lakukan tindak lanjut Sudah dalam laporan rutin PMKP, dianalisa dan
3 yang berkaitan secara tidak disengaja belum ada ditindak lanjuti. dari hasil monitoring dan evaluasi dilaksanakan rekomendasi tindak lanjut
Kebijakan dan/atau prosedur Perbaiki kebijakan dan panduan Telusur berkala tingkat pemahaman
mendukung pengurangan berkelanjutan Asesmen resiko jatuh untuk pasien pencegahan resiko jatuh, tambah petugas terhadap asesmen ini dan
dari risiko cedera pasien akibat jatuh di geriatri dan pasien rawat jalan belum asesmen resiko jatuh pasien geriatri dan Sudah implementasinyayang terdokumentasi
4 rumah sakit ada pasien rawat jalan dan implementasikan. dilaksanakan dengan baik dan lengkap
dr. Dewi Lestari, MPH, M.Kes - Survei Verifikasi Ke-1 - RS Tk. II Prof. dr. J. A. Latumeten
Terdapat proses untuk mengidentifikasi

dan menghormati nilai-nilai dan
kepercayaan pasien dan bila mungkin, Dari 5 dokumen pasien , 3 dokumen telusur RM berkala untuk memastikan
juga keluarganya (lihat juga PPK.3.1, EP belum diidentifikasi nilai-nilai dan Tingkatkan identifikasi nilai-nilai dan Sudah konsistensi identifikasi nilai kepercayaan
HPK. 1.1. 1 1 dan PP.7, EP 1) kepercayaan pasien kepercayaan pasien dan keluarga dilaksanakan ini.
Dari wawancara dengan 5 staf, 2 staf

Staf mempraktekan proses tersebut dan keperawatan belum memahami dan
memberikan pelayanan yang mengimplementasikan pelayanan yang Tingkatkan implementasi pelayanan
menghormati nilai dan kepercayaan menghormati nilai dan kepercayaan dengan menghormati nilai dan Sudah
2 pasien. pasien dan keluarga. kepercayaan pasien dan keluarga dilaksanakan
Klinik penyakit dalam belum ada gorden Agar dipasang gorden penyekat di klinik
Staf mengidentifikasi harapan dan penyekat, dan formulir general consent penyakit dalam, dan dokumentasikan
kebutuhan privasi selama pelayanan untuk kebutuhan privasi belum secara lengkap hak privasi pasien pada Sudah
HPK. 1.2. 1 dan pengobatan. didokumentasikan secara lengkap. general consent. dilaksanakan
Keinginan pasien untuk privasi dihormati

pada setiap wawancara klinis,
pemeriksaan, prosedur/pengobatan dan Klinik penyakit dalam belum ada gorden Agar dipasang gorden penyekat di klinik Sudah
2 transportasi penyekat. penyakit dalam. dilaksanakan
Lokasi ruang rawat inap ada yang
sangat berdekatan dengan jalan umum,
Lokasi terpencil atau terisolasi di monitor Monitoring untuk daerah terpencil masih Tingkatkan monitoring untuk daearah Sudah sehingga perlu dirancang jadwal
HPK. 1.4. 4 kurang terpencil, bila perlu pasang CCTV. dilaksanakan pengamatan yang lebih ketat
Staf diberikan pelatihan dalam Tingkatkan pelatihan dalam
pelaksanaan kebijakan dan prosedur pelaksanaan kebijakan dan prosedur,
serta peran mereka dalam mendukung Pelatihan dalam pelaksanaan kebijakan serta peran staf dalam mendukung bentuk partisipasi pasien dan
partisipasi pasien dan keluarganya dan prosedur belum dilakukan secara partisipasi pasien dan keluarga dalam Sudah keluarganya dalam proses asuhan agar
HPK. 2. 3 dalam proses asuhan. optimal. proses asuhan. dilaksanakan dicatat dalam CPPT
Pasien dan keluarganya memahami
bagaimana dan kapan mereka akan Belum semua pasien dan keluarga Tingkatkan pemberian informasi tentang
dijelaskan tentang kondisi medis dan memahami bagaimana dan kapan bagaimana dan kapan pasien akan
diagnosis pasti, bila perlu (lihat juga mereka akan dijelaskan tentang kondisi dijelaskan tentang kondisi medis dan Sudah Telusur RM untuk pelaksanaan dan
HPK. 2.1. 1 AP.4.1, EP 2 dan PPK.2 EP 6). medis dan diagnosis pasti. diagnosa pasti. dilaksanakan dokumentasi, untuk menjaga konsistensi
bagaimana dan kapan mereka akan
dijelaskan tentang rencana pelayanan Belum semua pasien dan keluarga Tingkatkan pemberian informasi tentang
dan pengobatannya (lihat juga AP.4.1, memahami rencana pelayanan dan rencana pelayanan dan pengobatan Sudah Telusur RM untuk pelaksanaan dan
2 EP 3 dan APK.2, EP 4). pengobatannya. pasien. dilaksanakan dokumentasi, untuk menjaga konsistensi
Pasien dan keluarganya memahami Dari 5 pasien 2 keluarga pasien,tidak

kapan persetujuan akan diminta dan memahami kapan persetujuan akan Tingkatkan pemberian informasi tentang
proses bagaimana cara memberikannya diminta dan proses bagaimana cara kapan persetujuan akan diminta dan Sudah Telusur RM untuk pelaksanaan dan
3 (lihat juga PPK.2, EP 4). memberikannya proses cara memberikannya. dilaksanakan dokumentasi, untuk menjaga konsistensi
Pasien dan keluarganya memahami hak

mereka untuk berpartisipasi dalam
keputusan pelayanannya, bila mereka Belum semua pasien dan keluarga Tingkatkan pemberian informasi tentang
menghendakinya (Lihat juga HPK.2, EP memahami hak mereka untuk hak pasien dan keluarga untuk pemberian informasi juga diikuti dengan
1; AP.4.1, EP 3; PP.7.1, EP 5; APK.3, EP berpartisipasi dalam keputusan berpartisipasi dalam keputusan Sudah menggali pengertian tentang hal
4 3 dan PPK.2, EP 7). pelayanan. pelayanan. dilaksanakan tersebut

bagaimana mereka akan diberitahu dan Dari 5 pasien 2 pasien belum
siapa yang akan memberitahu mereka mengetahui tentang bagaimana mereka Agar pasien diberitahu bahwa DPJP
tentang hasil dari pelayanan dan akan diberitahu tentang hasil dari yang akan memberitahu mereka tentang Sudah Telusur RM untuk pelaksanaan dan
HPK. 2.1 1 pengobatan (lihat juga PP.2.4, EP 1) pelayanan dan pengobatan hasil dari pelayanan dan pengobatan dilaksanakan dokumentasi, untuk menjaga konsistensi
bagaimana mereka akan diberitahu dan
siapa yang akan memberitahu mereka dari 5 pasien 2 orang belum memahami Agar pasien dan keluarga diberitahu
tentang hasil yang tidak diantisipasi dari bagaimana mereka akan diberitahu sebelumnya tentang hasil yang tidak
pelayanan dan pengobatan (lihat juga tentang hasil yang tidak diantisipasi dari diantisipasi, misalnya; kekurangan darah Sudah Telusur RM untuk pelaksanaan dan
2 PP.2.4, EP 2). pelayanan dan pengobatan. dll sebelum dilakukan operasi dilaksanakan dokumentasi, untuk menjaga konsistensi
Rumah sakit memberitahukan pasien tingkatkan edukasi pada pasien dan Pada Formulir Penolakan/Penghentian
dan keluarganya tentang tersedianya Belum semua pasien diberitahu tentang keluarga tentang alternatif pelayanan Sudah Pengobatan dibuat kolom penjelasan ttg
HPK. 2.2. 4 alternatif pelayanan dan pengobatan. alternatif pelayanan dan pengobatan. dan pengobatan. dilaksanakan alternatif pelayanan/pengobatan
Rumah sakit menghormati dan
mendukung hak pasien dengan cara Tingkatkan dukungan hak pasien Formulir asesmen nyeri agar diisi
asesmen manajemen nyeri yang sesuai Dari 5 pasien, 2 pasien belum dengan cara lakukan asesmen nyeri dan Sudah dengan cermat dan lengkap, misalkan
HPK. 2.4. 1 (lihat juga PP.7.1, EP 1). diasesmen manajemen nyeri manajemen nyeri yang sesuai indikasi. dilaksanakan pelaksana asesmen
Dari 5 staf rumah sakit 2 staf belum Tingkatkan edukasi pada staf agar staf
Staf rumah sakit memahami pengaruh memahami pengaruh pribadi, budaya, memahami pengaruh pribadi, budaya,
pribadi, budaya dan sosial pada hak dan sosial pada hak pasien untuk dan sosial pada hak pasien untuk
pasien untuk melaporkan rasa nyeri, melaporkan rasa nyeri, serta melaporkan rasa nyeri, serta Telusur kemampuan staf terkait untuk
serta pemeriksaan dan pengelolaan pemeriksaan dan pengelolaan nyeri pemeriksaan dan pengelolaan nyeri Sudah mengenali masalah yang mungkin
2 nyeri secara akurat. secara akurat. secara akurat. dilaksanakan timbul dan cara mengatasinya.
Tingkatkan pelayanan Rumah sakit
terhadap pasien yang menghadapi
kematian, lakukan asesmen pasien Hasil asesmen pasien terminal dicatat
Rumah sakit mengetahui bahwa pasien terminal, bila perlu sediakan ruangan dalam CPPT dan menjadi perhatian
yang menghadapi kematian mempunyai Assesmen pasien terminal belum khusus pada pasien yang menghadapi Belum bersama semua PPA, di bawah
HPK. 2.5. 1 kebutuhan yang unik. dilaksanakan secara optimal. kematian. dilaksanakan koordinasi DPJP
Tingkatkan sosialisasi pada staf agar
Staf rumah sakit menghargai hak pasien Dari 5 staf 2 orang staf belum dapat dapat mengetahui dan menghargai Telusur berkala dan evaluasi
yang sedang menghadapai kematian, menjelaskan kebutuhan pasien yang kebutuhan pasien yang menghadapi pengetahuan dan kemampuan staf
memiliki kebutuhan yang unik dan menghadapi kematian termasuk hak kematian termasuk hak untuk ditunggu Sudah memenuhi kebutuhan pasien
2 dinyatakan dalam proses asuhan. untuk ditunggu keluarga. keluarga. dilaksanakan menghadapi kematian
Staf memahami peran mereka dalam
mengidentifikasi nilai-nilai dan Telusur berkala dan evaluasi
kepercayaan pasien maupun Tingkatkan edukasi pada staf tentang pengetahuan dan kemampuan staf
keluarganya serta bagaimana nilai dan Belum semua staf memahami peran bagaimana menidentifikasi nilai-nilai dan dalam mengidentifikasi dan
kepercayaan tersebut dihormati di dalam mereka dalam identifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien dan keluarga dalam Sudah menghormati nilai dan kepercayaan
HPK. 4. 1 proses asuhan. kepercayaan pasien dan keluarga. proses asuhan. dilaksanakan dalam proses asuhan
Perbaiki formulir informed consent
sesuai KKI, dan tingkatkan kelengkapan
pemberian informed consent dengan Perbaikan formulir yang sdh dilakukan
Rumah sakit telah menjabarkan dengan jelas, dan disertai tanda tanan dan agar diikuti dengan pengisian yang
jelas proses informed consent dalam Formulir informed consent belum sesuai nama jelas pemberi dan penerima serta Sudah lengkap disertai penulisan yang mudah
HPK. 6. 1 kebijakan dan prosedur. KKI, dan form belum diisi lengkap. saksi dilaksanakan dibaca
Staf yang ditunjuk dilatih untuk Belum semua staf yang ditunjuk dilatih Tingkatkan pelatihan pada staf yang Perlu diberikan penekanan pada staf
melaksanakan kebijakan dan prosedur untuk melaksanakan pemberian ditunjuk untuk melaksanakan kebijakan Sudah yang berwenang memberikan IC untuk
2 tersebut. informed consent dan prosedur informed consent dilaksanakan memberikan waktu yang cukup
Agar staf yang berwenang memberikan

IC menerapkan komunikasi efektif, dan
Pasien memberikan informed consent Tingkatkan pemberian informasi agar menggali bahwa pasien/keluarganya
sesuai dengan kebijakan dan prosedur. informed consent belum sesuai dengan pasien memberikan informed consent Sudah mengerti sepenuhnya sebelum
3 kebijakan dan prosedur sesuai dengan kebijakan dan prosedur. dilaksanakan memberikan persetujuan
Pasien mengenal identitas para dokter Pasien sudah mengenal DPJP, tetapi
dan praktisi yang lain yang bertanggung belum semua pasien mengenal identitas Tingkatkan pemberian informasi tentang Sudah dilaksanakan tetapi blm
jawab melayani mereka. (lihat juga praktisi lain yang bertanggung jawab perawat, dan praktisi lain yang Sudah konsisten. Telusur berkala tentang
HPK. 6.1. 2 APK.2.1, EP 1) melayani pasien. bertanggung jawab melayani pasien. dilaksanakan pengenalan pasien terhadap PPAnya
Pasien dan keluarganya diberi
penjelasan tentang lingkup dari General consent sudah ada, tetapi hak Tingkatkan kelengkapan pengisian
persetujuan umum, apabila cara ini privacy dan pelepasan infornasi pasien general consent, terutara hak privacy Sudah
HPK. 6.3. 1 dipakai oleh rumah sakit. tidak diisi lengkap. dan pelepasan informasi. dilaksanakan
Rumah sakit telah menetapkan Dari 5 dokumen rekam medis, 5
bagaimana persetujuan umum, bila dokumen sudah ada general consent, Tingkatkan kelengkapan pengisian Telusur RM berkala untuk kelengkapan
dipakai, didokumentasikan di dalam tetapi belum diisi tentang hak privacy general consent, terutara hak privacy Sudah tentang hak privasi dan pelepasan
2 rekam medis pasien dan pelepasan informasi. dan pelepasan informasi. dilaksanakan informasi
Dapat ditunjuk seseorang yang
bertanggung jawab untuk memastikan
Dari 5 dokumen 2 dokumen tidak kelengkapan pemberian informasi dan
Persetujuan didapat sebelum operasi diberikan informasi pada tindakan Tingkatkan kelengkapan pengisian mendokumentasiannya bagi pasien
atau prosedur invasif (lihat juga PAB.7.1, 0perasi secara lengkap , tanda tangan dokumen pemberian informasi sebelum Sudah yang akan mendapat asuhan yang
HPK. 6.4. 1 Maksud dan Tujuan). dan nama jelas petugas tidak lengkap. operasi dan tindakan invasif. dilaksanakan termasuk harus diberikan IC
Persetujuan didapat sebelum
penggunaan darah atau produk darah Belum semua pasien diberikan informed Tingangkatkan pemberian informed Sudah
3 consent pada pemberian darah consent sebelum pemberian darah. dilaksanakan idem HPK 6.4. EP 1
ldentitas petugas yang memberikan
penjelasan kepada pasien dan konsistensi pengisian tandatangan dan
keluarganya dicatat di dalam rekam Dari 5 dokumen 2 dokumen tidak Tingkatkan kelengkapan dokumentasi nama perlu dipelihara dengan
medis pasien (lihat juga HPK.8, EP 2). lengkap tanta tangan dan nama jelas rekam medik disertai tanda tangan dan Sudah melakukan sebagaimana rekomendasi
5 petugas pada rekam medis pasien nama jelas dilaksanakan HPK 6.4.EP 1
Persetujuan didokumentasikan di rekam
medis pasien disertai tanda tangan atau Dari 5 dokumen 2 dokumen tidak Tingkatkan kelengkapan dokumentasi
catatan dari persetujuan lisan (lihat juga lengkap tanta tangan dan nama jelas rekam medik disertai tanda tangan dan Sudah Telusur RM untuk memantau
6 HPK.8, EP 2). petugas pada rekam medis pasien nama jelas dilaksanakan konsistensinya
Ketika informed consent PPK 2 EP 4, 6 dan 7. Dibuat suatu
dipersyaratkan, pasien dan keluarga sistem pemantauan tentang hasil
belajar tentang proses memberikan Pasien belum dapat menjelaskan Tingkatkan edukasi pada pasien dan edukasi proses pemberian IC, hasil
informed consent (lihat juga HPK.2.1, tentang proses pemberian informed keluarga tentang proses pemberian Sudah pemantauan dievaluasi untuk perbaikan
PPK.2. 4 EP 3, dan MKI.3, EP 1 dan 2). consent secara optimal. informed consent. dilaksanakan proses edukasi
Belum semua pasien dan keluarga Tingkatkan pemberian informasi tentang
Pasien dan keluarga belajar tentang memahami bagaimana dan kapan bagaimana dan kapan pasien akan
kondisi kesehatannya dan diagnosis mereka akan dijelaskan tentang kondisi dijelaskan tentang kondisi medis dan Sudah
6 pasti (lihat juga HPK.2.1, EP 1). medis dan diagnosis pasti. diagnosa pasti. dilaksanakan
Pasien dan keluarga belajar tentang Dari 5 pasien 2 pasien dan keluarga
hak mereka untuk berpartisipasi pada belum memahami tentang hak mereka Tingkatkan pemberian edukasi tentang
proses pelayanan (lihat juga HPK.2.1, untuk berpartisipasi pada proses hak pasien dan keluarga untuk Sudah
7 Ep 4). pelayanan. berpartisipasi pada proses pelayanan. dilaksanakan
Tingkatkan pelaksanaan asesmen nilai-

Pasien dan keluarga dilakukan nilai dan kepercayaan pasien. Staf yang
asesmen atas elemen : a) sampai melakukan asesmen diberikan edukasi
dengan e) dalam Maksud dan Tujuan Asesmen nilai-nilai dan kepercayaan sehingga staf mampu mengidentifikasi Sudah
PPK.2.1. 1 (lihat juga HPK.1.1, EP 1). belum dilakukan secara optimal. nilai-nilai dan kepercayaan pasien. dilaksanakan
Tingkatkan konsisitensi antara asesmen
kebutuan edukasi pasien dengan
pemberian edukasi, dan temuan
Temuan asesmen digunakan untuk Hasil asesmen belum konsissten asesmen jadikan sebagai rencana Sudah
2 membuat rencana pendidikan. dengan pemberian edukasi. edukasi pasien dan keluarga. dilaksanakan
Hasil asesmen kebutuhan edukasi
Tingkatkan kelengkapan dokumentasi pasien dicantumkan dalam CPPT,
Temuan asesmen didokumentasikan Asesmen kebutuhan edukasi asesmen kebutuhan edukasi pasien Sudah sehingga semua PPA mengerti akan
3 dalam rekam medis pasien didokumentasikan belum optimal. pada rekam medis pasien. dilaksanakan kondisi pasien
Rumah sakit mengidentifikasi dan

menjalin kerjasama dengan sumber?
sumber yang ada di komunitas yang
mendukung promosi kesehatan Tingkatkan kerjasama dengan pihak lain Pelaksanaan dari kerjasama
berkelanjutan dan pendidikan untuk Kerjasama dengan sumber-sumber yang dalam upaya mendukung kubutuan didokumentasikan dan menajdi bagian
pencegahan penyakit (lihat juga ada dikomunitas yang mendukung pasien dan sebagai upaya PKRS di Sudah dari laporan kegiatan RS berkala
PPK.3. 2 APK.3.1, EP 2, dan TKP.3.1, EP 1). promosi kesehatan belum optimal. komunitas. dilaksanakan (bulanan/tahunan)
Terkait dengan pelayanan yang

diberikan, pasien dan keluarga dididik
tentang penggunaan seluruh obat-
obatan secara efektif dan aman, serta Tingkatkan edukasi kepada pasien dan
tentang potensi efek samping obat, Belum semua pasien dan keluarga keluarga tentang penggunaan obat
pencegahan terhadap potensi interaksi dididik tentang penggunaan obat efektif yang efektif dan aman, serta potensi
obat dengan obat OTC dan atau dan aman, serta potensi efek samping efek samping obat, interaksi obat Sudah
PPK.4. 1 makanan. obat, dan interaksi obat, dengan obat OTC dan atau makanan. dilaksanakan Dicatat dalam form edukasi terintegrasi
Terkait dengan pelayanan yang
diberikan, pasien dan keluarga dididik Tingkatkan pelayanan terkait dengan Pendidikan tentang nyeri agar juga
manajemen nyeri (lihat juga PP.6, EP 3). Belum semua pasien dididik tentang pendidikan pasien dan keluarga tentang Sudah dicatat di CPPT, sehingga DPJP dapat
4 manajemen nyeri manajemen nyeri dilaksanakan melakukan evaluasi
Tingkatkan implementasi edukasi secara
kolaborasi (DPJP, perawat, Farmasi,
Bila ada indikasi, pendidikan pasien Gizi, dll), laksanakan pada kasus-kasus Telusur berkala untuk konsistensi
dan keluarga diberikan secara Implementasi pemberian edukasi secara tertentu/ sesuai indikasi, dan buat Sudah pemberian edukasi kolaboratif sesuai
PPK.6. 1 kolaboratif kolaboratif belum optimal. catatannya. dilaksanakan kasus yang ditetapkan dalam panduan
Program telah menangani sistem dari
Program menangani sistem dari organisasi dan peranan rancangan Dalam semua kegiatan PMKP agar
organisasi, peranan rancangan sistem, sistem, tapi belum tampak proses Lengkapi program peningkatan mutu dilaksanakan proses rancang ulang
rancang ulang dari peningkatan mutu rancang ulang dari peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan proses Sudah yang merupakan tahap A pada lingkaran
PMKP. 1. 3 dan keselamatan pasien dankeselamatan pasien rancang ulang dilaksanakan mutu PDCA
Program menangani koordinasi dari

komponen kegiatan pengukuran mutu
untuk key measure saja. Belum
menangani koordinasi pengukuran mutu
Program menangani koordinasi dari unit. Program mutu menangani
semua komponen dari kegiatan koordinasi dari kegiatan pengendalian Lengkapi program peningkatan mutu
pengukuran mutu dan pengendalian data untuk key measure, belum dan keselamatan pasien dengan
(lihat juga TKP.3.4, EP 2, dan TPI.10, EP menangani koordinasi kegiatan koordinasi dari kegiatan pengukuran dan Sudah
4 1) pengendalian di unit pengendalian mutu unit dilaksanakan
Pemahaman tentang unsur teknologi

dan bantuan lain yag dibutuhkan untuk
menelusuri dan membandingkan hasil Tingkatkan pemahaman pada pimpinan
Pimpinan memahami teknologi dan dari evaluasi ada, namun prioritas mengenai pentingnya bantuan teknologi
unsur bantuan lain yang dibutuhkan penyediaan teknologi yang diperlukan dan unsur lain untuk menelusuri dan
untuk menelusuri dan membandingkan masih di bawah prioritas lain yang membandingkan hasil dari evaluasi, Sudah
PMKP. 1. 1 hasil dari evaluasi dianggap lebih penting sehingga hal ini bisa diprioritaskan dilaksanakan
Terdapat bukti pengajuan 2 buah

komputer untuk penelaahan data oleh
tim mutu dan barang nya telah ada di
kantor tim mutu. Pengadaan ini tidak
Untuk menelusuri dan masuk dalam program kerja tim mutu
membandingkan hasil dari evaluasi ini, tahun 2017. Namun hal ini belum Agar pimpinan dapat menyediakan
pimpinan menyediakan teknologi dan dibarengi dengan penyediaan software software di setiap ruangan sehignga staf
dukungan sesuai dengan sumber daya yang real time yang dapat digunakan dapat memasukkan hasil pengukuran Sudah
2 yang ada staf untuk mengisi data mutu yang diperlukan dilaksanakan
Sampaikan informasi tentang
peningkatan mutu dan keselamatan
Informasi disampaikan kepada staf pasien tidak saja dalam rapat staf,
Informasi tentang peningkatan mutu secara terbatas dalam bentuk undangan namun juga dalam bentuk mading, Dengan penggunaan Sismadak,
dan keselamatan pasien di sampaikan rapat sosialisasi, dan tidak semua staf buletin, papan pengumuman, dan Sudah dashboard pencapaian mutu dapat
PMKP. 1. 1 kepada staf diundang melalui kegiatan unit kerja SDM dilaksanakan disebarluaskan pada staf
Komunikasi dalam bentuk rapat kurang Komunikasi direncanakan dalam setiap
efektif dalam menjangkau seluruh staf rapat koordinasi berjenjang,
Komunikasi dilakukan secara reguler karena tidak semua staf diundang, dan didokumentasikan, ditindaklanjuti dan
melalui saluran yang efektif. (lihat juga dari staf yang diundang tidak semua Laksanakan komunikasi secara reguler Sudah dievaluasi tindaklanjutnya+G8 pada
2 TKP.1.6, EP 2). hadir dan dapat menjangkau lebih banyak staf dilaksanakan rapat berikutnya
Laksanakan pelatihan mengenai peran
Telah dilakukan pelatihan bagi staf, setiap staf dalam hal berpartisipasi
Diadakan pelatihan bagi staf sesuai namun materi yang diberikan adalah dalam pengumplan data, analisis, Materi pelatihan dirancang dengan
dengan peranan mereka dalam program materi umum, belum secara spesifik perencanaan dan pelaksanaan cermat, sesuai peran masing2
peningkatan mutu dan keselamatan mengenai peran staf dalam program peningkatan mutu dan keselamatan Belum kelompok. Ada tingkat pelaksana,
PMKP. 1. 1 pasien PMKP pasien. dilaksanakan perencanaan, pengolah data
Staf berpartisipasi dalam pelatihan Tingkatkan partisipasi staf dalam
sebagai bagian dari pekerjaan rutin Partisipasi staf terbatas, belum sebagai pelatihan sebagai bagian dari pekerjaan Sudah
3 mereka bagian dari pekerjaan rutin rutin mereka dilaksanakan
Pelaporan menunjukkan adanya varians

Pimpinan klinis dapat menunjukkan yang berkurang selama penggunaan CP
bagaimana penggunaan pedoman klinis, dan PPK ini, namun tidak didapatkan Agar langkah PDCA selalu dilakukan
clinical pathways dan atau protokol klinis bukti proses terkait mengenai tindak Lengkapi bukti proses terkait tindak yaitu A adalah tindak lanjut setelah C.
telah mengurangi adanya variasi dari lanjut apa yang dilakukan jika terdapat lanjut apa yang dilakukan jika terdapat Sudah Langkah-langkah ini selalu dilakukan
PMKP. 2. 4 proses dan hasil (outcomes) varians dari tatalaksana pengobatan varians dari CP dan PPK dilaksanakan dalam setiap program peningkatan mutu
Pimpinan rumah sakit
memperhatikan muatan ?ilmu? (science)
dan ?bukti? (evidence) untuk Tidak ditemukan bukti tertulis mengenai Lengkapi dokumen tertulis mengenai Setiap unit agar memantau dasar ilmu
mendukung setiap indikator yang dipilih. dasar muatan ilmu dan bukti dalam dasar muatan ilmu terhadap pemilihan Sudah yang menkadi acuan adalah yang terkini
PMKP. 3. 3 mendukung indikator yang dipilih indikator mutu area klinis yang sesuai dilaksanakan atau praktik terbaik
Pimpinan menggunakan landasan ? Lengkapi dokumen tertulis mengenai
ilmu? dan ?bukti? (evidence) untuk Tidak ditemukan bukti tertulis mengenai dasar muatan ilmu terhadap pemilihan
mendukung masing-masing indicator dasar muatan ilmu dan bukti dalam indikator mutu area manajemen yang Sudah
PMKP. 3. 2 yang dipilih mendukung indikator yang dipilih sesuai dilaksanakan idem PMKP 3.1 EP 1
Lengkapi program peningkatan mutu Penetapan tentang metode dan teknik
Metoda dan tehnik-tehnik statistik Tidak didapatkan bukti tertulis mengenai dan keselamatan pasien dengan statistik dalam analisis data sudah ada.
digunakan dalam melakukan analisis digunakannya metoda dan teknik penggunaan metoda dan tehnik statistik Sudah Memperbanyak penggunaannya akan
PMKP. 4. 3 dari proses, bila sesuai. statistik dalam analisis data yang sesuai dilaksanakan memperlancar penerapannya
Tidak didapatkan bukti tertulis adanya
Perbandingan dilakukan dengan perbandingan data dengan praktek yang Laksanakan perbandingan data dengan Sudah
PMKP. 4. 4 praktek yang baik baik praktik yang baik dilaksanakan
Implementasikan penyampaian data

tentang peningkatan mutu dan
Pimpinan rumah sakit bertanggung keselamatan pasien kepada publik. Agar
jawab bahwa data yang disampaikan ke pimpinan menjamin bahwa data yang
publik dapat di pertanggungjawabkan disampaikan ke publik dapat Data indikator mutu dari Sismadak dapat
dari segi mutu dan hasilnya (outcome). Tidak didapatkan bukti penyampaian dipertanggungjawabkan dari segi mutu Belum dimunculkan pada website, setelah
PMKP. 5. 1 data kepada publik dan hasil dilaksanakan dilakukan validasi data
Implementasikan penyampaian data

tentang peningkatan mutu dan
Data yang disampaikan kepada keselamatan pasien kepada publik, yang
publik telah dievaluasi dari segi validitas Tidak didapatkan bukti penyampaian mana data tersebbut telah divaluasi dari Sudah
2 dan reliabilitasnya. data kepada publik segi validitas dan reliabilitas dilaksanakan
Analisis secara intensif terhadap Laksanakan analisis terhadap
data dilakukan jika terjadi penyimpangan Ada analisis terhadap kejadian KTD, penyimpangan, pola atau
tingkatan, pola atau kecenderungan dari namun tidak ada analisis terhadap pola kecenderungan dari seluruh KTD yang Sudah
PMKP. 7. 1 KTD KTD yang ada ada dilaksanakan
Semua ketidakcocokan Tidak ada analisis mengenai Implementasikan analisis mengenai
(discrepancy) antara diagnosis pra dan ketidakcocokan diagnosis pra dan pasca ketidakcocokan diagnosis pra dan pasca Belum Telusur RM pasien dengan tindakan,
5 pasca operasi dianalisis operasi operasi dilaksanakan dan dibuat analisa datanya
KTD atau pola KTD selama sedasi Tidak ada analisis mengenai KTD atau Implementasikan analisis mengenai
moderat atau dalam dan anestesi pola KTD selama sedasi moderat atau KTD atau pola KTD selama sedasi Sudah
6 dianalisis dalam dan anestesi moderat atau dalam dan anestesi dilaksanakan
Tidak ada penetapan kejadian lainnya di Tambahkan penetapanKTD dengan
rumah sakit yang termasuk dalam KTD, penetapan kejadian lain. Laksanakan
Kejadian lainnya yang ditetapkan sehingga tidak ditemukan juga analisis terhadap kejadian lain yang Belum
7 oleh rumah sakit dianalisis analisisnya telah ditetapkan dilaksanakan 0
Perubahan-perubahan direncanakan
PMKP.10 3 dan diuji
Dilaksanakan perubahan yang
4 menghasilkan peningkatan
Tersedia data yang menunjukkan
bahwa peningkatan tercapai secara
5 efektif dan langgeng
Dibuat perubahan kebijakan yang

diperlukan untuk merencanakan, untuk
melaksanakan pelaksanaan yang sudah
6 dicapai, dan mempertahankannya
Lengkapi laporan
pelaksanaan program
PONEK termasuk angka
Pimpinan RS pelayanan darah kurang
berpartisipasi dalam dari 1 jam, waktu tunggu
menetapkan keseluruhan Laporan pelaksanaan operasi tidak lebih dari 30 Laporan dibuat berkala
proses/mekanisme dalam program PONEK belum menit. Lakukan analisa dan dilakukan analisis
program PONEK termasuk lengkap, belum ada tindak dan pastikan ada tindak serta tindaklanjut dan
SMDGs.I. 2 pelaporannya lanjut dari hasil analisa. lanjut. Sudah dilaksanakan ditandatangani
Alat resusitasi neonatus di

ruang IGD PONEK belum
tersedia, bila diperlukan
menggunakan Kit Agar dibuat petunjuk yang
Adanya kebijakan emergency di ruang kamar jelas arah menuju ruang
rumah sakit dan dukungan bersalin, sehingga Siapkan alat resusitasi PONEK yang tersedia,
penuh manajemen dalam membutuhkan waktu bila neonatus di ruang IGD karena letaknya berjauhan
3 pelayanan PONEK diperlukan. PONEK Sudah dilaksanakan dengan IGD
Terlaksananya pelatihan
untuk meningkatkan Pelatihan PONEX internal Tingkatkan pelatihan
kemampuan teknis Tim belum dilakukan untuk PONEX internal, untuk
5 PONEK sesuai standar seluruh staf terkait. seluruh staf terkait. Sudah dilaksanakan
Pimpinan RS
berpartisipasi dalam
menetapkan keseluruhan Laporan belum sesuai Lengkapi laporan agar
proses/mekanisme dalam program, dan analisis konsisiten dengan
program pelayanan DOTS laporan belum program, analisis Laporan dibuat secara
TB termasuk pelaporannya komprehensif, dan belum dipertajam, dan pastikan konsisten, menjadi bagian
SMDGs.III. 2 ada tindak lanjut. ada tindak lanjut. Sudah dilaksanakan dari laporan kegiatan RS
Terlaksananya pelatihan
untuk meningkatkan Pelatihan internal belum Tingkatkan pelatihan
kemampuan teknis Tim dilakukan untuk seluruh internal untuk seluruh unit
5 DOTS TB sesuai standar unit terkait. terait. Sudah dilaksanakan
Analisa dan tindak lanjut
Terlaksananya fungsi terdahulu, dievaluasi
rujukan TB DOTS pada Data rujukan belum Lakukan analisa terhadap kembali pada pembuatan
rumah sakit sesuai dengan dianalisa dan belum ada data rujukan dan lakukan laporan kurun waktu
6 kebijakan yang berlaku tindak lanjut tindal lanjut. Sudah dilaksanakan berikutnya
Blm ada bukti bahwa pasien tdk akan
Pasien tidak dirawat, dipindahkan atau dirawat,dipindah atau dirujuk seblm Evaluasi terhadap pasien yg dirujuk
dirujuk sebelum diperoleh hasil tes yang Diagnose ditegakkan .Berapa % yg blm Agar pasien dirawat dirujuk setelah hasil Sudah termasuk hal ini, dilakukan secara
APK.1. 6 dibutuhkan tersedia. terdiagnosa. tes diperoleh.,dokumentasikan. dilaksanakan teratur setiap TW
Agar dilakukan penerimaan pasien
Ada proses penerimaan pasien emergensi dirawat inap.,dilaksanakan Sudah Telusur RM berkala untuk konsistensi
APK.1.1. 3 emergensi ke unit rawat inap Bukti proses admisi pasien dari IGD. dan dokumentasikan. dilaksanakan pelaksanaannya
SPO tata laksana observasi pasien di Lengkapi dengan bukti proses
Ada proses untuk menahan pasien IGD ada,tapi bukti proses observasi penyusunan SPO tersebut ,dan Sudah
4 untuk observasi. pasien di IGD… belum didokumentasikan. dilaksanakan
Ada proses penanganan pasien bila SPO tata laksana pasien bila tdk
tidak tersedia tempat tidur pada unit tersedia TT pada unit yg dituju sudah Lengkapi dengan bukti proses Evaluasi penanganan pasien bila tidak
yang dituju maupun diseluruh rumah ada,tapi bukti penyusunan SPO tersebut dan Sudah tersedia TT termasuk bagian dari
5 sakit. pelaksanaanya…belum. dilaksanakan. dilaksanakan laporan berkala RS
Petugas sudah memahami ketentuan
Petugas memahami ketentuan dan dan prosedur tapi belum konsisten, Telusur berkala tentang pemahaman
prosedur tersebut serta masih ada bbrapa petugas blm Agar dipahami ketentuan , prosedur dan Sudah petugas terhadap prosedur penerimaan
7 melaksanakannya. melaksanakan. dilaksanakan. dilaksanakan pasien.
Telusur berkala dengan simulasi untuk
Masih ada bbrapa petugas blm punya Agar semua staf dilatih menggunakan Sudah keterampilan petugas dalam melakukan
APK.1.1. 2 Staf dilatih menggunakan kriteria ini. sertifikat, triase dilaksanakan triase
Sudah ada proses skrining tapi belum Dokumentasi bukti skrining sesuai
Ada pemeriksaan skrining utk membantu sesuai kebutuhan pasien,visi dan kebutuhan pasien visi misi RS dan Sudah Telusur RM untuk konsistensi skrining
APK.1.1. 1 staf mengetahui kebutuhan pasien sumber daya yang ada. dicatat di Rekam Medik dilaksanakan kebutuhan pasien
Pemilihan jenis pelayanan atau unit Pemilihan jenis pelayanan belum sesuai Telusur penerapan pemilihan jenis
pelayanan sesuai kebutuhan berdasar kebutuhan ,atas hasil skrining. Bukti % Pemilihan jenis pelayanan seharusnya Sudah pelayanan sesuai hail skrining. Bila perlu
2 atas hasil pemeriksaan skrining. < 50. berdasar hasil skrining. dilaksanakan diadakan pelatihan bagi petugas terkait
Kebutuhan pasien yang berkenaan Blm sepenuhnya diprioritaskan Kebutuhan pasien yang berkenaan dgn
dengan pelayanan preventif, kuratif, pelayanan preventif, kuratif, rehabilitatif pelayanan preventiif, kuratif, rehabilitatif, Sudah
3 rehabilitatif dan paliatif diprioritaskan. dan paliatif paliatif jadi prioritas. dilaksanakan idem APK1.1.2. EP 2
Pasien rawat inap dan pasien rawat Pemberian informasi pada pasien rawat Telusur berkala pengetahuan perawat
jalan diberikan informasi apabila akan jalan dan rawat inap bila ada penundaan dan DPJP tentang peran mereka dalam
terjadi penundaan pelayanan atau pelayanan belum sepenuhnya berjalan Dokumentasi informasi tersebut agar Sudah pemberian informasi ini, termasuk
APK.1.1. 1 pengobatan. [ bukti penundaan… blm ]. diberikan secara tertulis dilaksanakan mendokumentasikannya
Pasien diberi informasi alasan
penundaan atau menunggu dan Belum diberi informasi kepada pasien
memberikan informasi tentang alternatif dan keluarga tentang penundaan dan
yang tersedia sesuai dengan keperluan alternatif yang tersedia sesuai keperluan Dokumentasikan informasi tersebut agar Sudah
2 klinik mereka. klinik mereka. [ bukti …..blm ]. diberikan secara tertulis dilaksanakan idem APK1.1.3. EP 1
Kebijakan dan prosedur tertulis Bukti bahwa kebijakan penundaan tsb
mendukung pelaksanaan secara sudah dilaksanakan secara konsisten, Regulasi SPO penundaan pelayanan Sudah Pelaksanaan SPO kasus penundaan
4 konsisten. berapa % tdk konsisten. dilaksanakan. dilaksanakan dilaporkan secara berkala
Penjelasan informasi tentang hasil
pelayanan yang diharapkan pada
pelayanan yang ditawarkan [ bukti Penjelasan hasil pelayanan yg
Penjelasan meliputi informasi tentang keberhasilan RS dlm btk foster,foto dll ] Penjelasan informasi hasil pelayanan Sudah diharapkan dapat mengacu pada clinical
APK.1.2. 3 hasil pelayanan yang diharapkan. ….belum.. ditawarkan dijelaskan hasilnya. dilaksanakan pathways/PPK yang tersedia
Bukti pasien /keluarga sudah mendapat

Penjelasan cukup bagi pasien dan penjelasan yang cukup u/membuat Lengkapi penjelasan informasi dengan
keluarganya untuk membuat keputusan keputusan [ survei kepuasan cukup untuk membuat keputusan yang Sudah Telusur berkala kelengkapan penjelasan
5 yang benar (lihat juga AP.4.1, EP 3). pasien/keluarga ]….belum. benar. dilaksanakan sesuai kondisi pasien
Buat evaluasi berkala tentang hambatan
fisik, bahasa, budaya dan lainnya, untuk
Bukti audit pelaksanaan, berapa % Sudah menilai efisiensi dan efektifitas upaya
APK.1.3. 4 Prosedur ini telah dilaksanakan. terlaksana ..>60 % Laksanakan secara konsisten dilaksanakan untuk mengatasinya
Bukti proses rapat penyusunan panduan

dan kriteria masuk dan keluar ICU yang Minimal 3 tahun sekali atau bila ada
dibuat oleh dr Spesialia anestesi dan Staf diikutsertakan untuk perkembangan protokol terkini, diadakan
Staf yang tepat diikut sertakan dalam spesialis disusun berdsarakan referensi pengembangan kriteria.sesuai Sudah proses evaluasi/revisi panduan dengan
APK.1.4. 3 pengembangan kriteria. terkini ….ada. kompetensinya. dilaksanakan melibatkan profesi
Bukti sosialisasi dan pelatihan staf u/
Staf dilatih untuk melaksanakan kriteria. melaksanakan kriteria Staf dilatih untuk pengembangan Sudah Telusur kemampuan staf untuk
4 tsb…..blm konsisten. kriteria. dilaksanakan melaksanakan kriteria
Rekam medis pasien yang diterima Bukti pasien masuk ICU apakah sudah
masuk ke unit yang menyediakan sesuai kriteria …dpt dilihat
pelayanan spesialistis atau intensif berisi dari riwayat kondisi pasien di RM yang diterima dimasukan keunit
bukti-bukti yang memenuhi kriteria yang CPPT…berapa % yang tidak yang menyediakan pelayanan
tepat untuk pelayanan yang dibutuhkan. sesuai kriteria….< 50 spesialistis., [ riwayat kondisi pasien di Sudah Telusur RM untuk kesesuaian pasien
5 %. CPPT ]. dilaksanakan dengan kriteria
Rekam medis pasien yang dipindahkan
atau keluar dari unit yang menyediakan
pelayanan intensif / spesialistik berisi Formulir-formulir masuk dan keluar ICU
bukti-bukti bahwa pasien tidak Bukti bahwa pasien tidak memenuhi agar diisi dengan cermat dan mudah
memenuhi kriteria untuk berada di unit kriteria untuk berada diunit tsb, berapa Bukti pasien tidak memenuhi kriteria Sudah dibaca serta ditandatangani dan diberi
6 tersebut. %........< 50 %. untuk di unit ICU agar dilengkapi dilaksanakan nama pengisi
Pada survey kepuasan dibuat

pertanyaan-pertanyaan yang dapat
Bukti pasien merasakan hasil dari menggambarkan bahwa pasien tidak
pelayanan berkesinambungan.Hasil merasa adanya ketidaksinambungan
survey kepuasan pasien pada pelayanan. Misalkan pemeriksaan
Kesinambungan dan koordinasi terbukti ….berapa % yang Lengkapi dengan bukti bahwa lab yang diulang karena dokter yg
dirasakan oleh pasien (lihat juga HPK 2, puas…… > kesinambungan dan koordinasi Belum berikut tidak melihat pemeriksaan
APK.2. 4 EP 1 dan HPK 2.1, EP 2) 60 %. dirasakan oleh pasien dilaksanakan sebelumnya, dan sebagainya
Bukti staf medis mendokumentasikan
rencana pelayanan dlm RM pasien DPJP agar menuliskan rencana
Staf melengkapi dokumen rencana ….[ DPJP ] berapa %..... 60 Lengkapi rencana pelayanan pasien di Sudah pelayanan dengan tulisan yang mudah
APK.2.1. 4 pelayanan pasien didalam status. %. dalam status dilaksanakan dibaca
Apabila diperlukan, perencanaan untuk
merujuk dan memulangkan pasien dapat
diproses lebih awal dan apabila perlu Panduan discharge planning ada hanya
mengikut sertakan keluarga (lihat juga pasien tdk di proses sejak awal Agar perencanaan untuk merujuk dan
AP.1.11, EP 2; AP.2, EP 2 dan HPK.2, ….berapa %......< 50 memulangkan pasien dapat diproses Sudah Telusur RM untuk konsistensi
APK.3. 3 EP 1). %. lebih awal dilakukan dengan konsisten dilaksanakan pembuatan discharge planning
Pasien dirujuk dan dipulangkan Telusur RM untuk mengevaluasi proses
berdasarkan atas kebutuhannya (lihat Bukti pasien dirujuk/dipulangkan merujuk atau memulangkan pasien
juga AP.1.10, EP 2; AP.1.11, EP 2 dan berdasar atas kebutuhannya. Agar didasarkan atas kebutuhan pasien Sudah sudah sesuai dengan kebutuhan dan
4 AP.2, EP 2). ….< 50%. yang dirujuk atau dipulangkan. dilaksanakan kriteria pasien pulang
Rumah sakit mengidentifikasi organisasi

dan individu penyedia pelayanan
kesehatan di lingkungannya yang
sangat berhubungan dengan pelayanan RS sdh mengidentifikasi organisasi dan Agar mengidentifikasi organisasi dan Proses identifikasi ini dilakukan secara
yang ada di rumah sakit serta populasi individu penyedia pelayanan kesehatan individu penyedia pelayanan Sudah berkala minimal 1 tahun sekali, agar
APK.3.1. 2 pasien (lihat juga PPK.3, EP 2). dilingkungannya. dilingkungannya dilaksanakan data termutakhirkan
Apabila memungkinkan rujukan keluar
rumah sakit ditujukan kepada individu RS memungkinkan rujuk pasien kepada Agar dianalisa kemungkinan merujuk
secara spesifik dan badan dari mana individu atau organisasi secara pasien kepada individu atau organisasi Sudah Evaluasi berkala pelaksanaan proses
3 pasien berasal. spesifik…..ada. secara spesifik. dilaksanakan merujuk kembali
Perbaiki dokumentasi proses Setiap TW dilakukan evaluasi terhadap
Proses dilaksanakan sesuai dengan Bukti pelaksanaan kebijakan, berapa % pelaksanaan agar sesuai dengan hukum Sudah kasus pulang paksa dan proses
APK.3.5. 3 hukum dan peraturan yang berlaku. tidak dilaksanakan….., 20 %. dan peraturan berlaku dilaksanakan dokumentasinya
Rujukan pasien berdasarkan atas Panduan pelayanan pasien yang
kebutuhan pasien untuk pelayanan didlmnya diatur tentang proses merujuk
berkelanjutan (lihat juga APK.1.1.1, EP 4 berdasarkankebutuhan Sudah
APK.4. 1 dan TKP.6.1, EP 3). pasien……ada. Agar didasarkan atas kebutuhan pasien dilaksanakan
Proses rujukan sudah berdasarkan atas
pengalihan tanggung jawab ke RS
rujukan yaitu dgn menandatangani bukti
Proses rujukan mencakup pengalihan serah terima pasien dan bukti hrd
tanggung jawab ke rumah sakit yang dikembalikan dandimasukkan dlm Sudah Telusur RM berkala untuk konsistensi
2 menerima (lihat juga APK.1.1.1, EP 4). berkas RM…ada. Agar konsisten dilakukan. dilaksanakan pelaksanaannya
Didalam panduan pelayanan diatur ttg

penunjukan petugas yang akan
Proses rujukan menunjuk orang / siapa bertanggung jawab terhadap proses
yang bertanggung jawab selama proses rujukan,perbekalan,alkes dan
rujukan serta perbekalan dan peralatan transportasi yang
apa yang dibutuhkan selama dibutuhkan…….ada Agar menunjuk orang yang bertanggung Sudah Pelaksanaan SK Penunjukan Petugas
3 transportasi (lihat juga TKP.6.1, EP 3) . jawab selama proses rujukan dilaksanakan agar dievaluasi setiap tahun
Dlm panduan pelayanan diatur juga ttg
Proses rujukan menjelaskan situasi pemberian penjelasan kepada Lengkapi dokumentasi proses rujukan Telusur RM berkala pasien-pasien yang
dimana rujukan tidak mungkin keluargapasien bila kondisi pasien tdk dengan menjelaskan situasi dimana Sudah tidak mungkin dirujuk tentang
4 dilaksanakan (lihat juga TKP.6.1, EP 3). memungkinkan u/ dirujuk. rujukan tidak mungkin dilaksanakan dilaksanakan penjelasan yg diberikan
Pasien dirujuk secara tepat ke rumah Bukti pasien sudah dirujuk secara tepat Evaluasi proses rujukan sebaiknya
sakit penerima (lihat juga APK.1.1.1, EP ke RS rujukan, berapa % rujukan tdk Agar RS dapat merujuk secara tepat ke Sudah menjadi bagian dari laporan tahunan
5 4). dilakukan secara tepat. rumah sakit penerima dilaksanakan RS, termasuk ketepatan RS yang dituju
Apabila operasi dilakukan, maka sedikitnya Bukti proses audit RM pasien pra Bedah yang
ada catatan ringkas dan diagnosis pra-operasi dilakukan assesmen pra bedah di IGD, berapa % Agar dilakukan assesmen pra bedah di IGD oleh Sudah Telusur RM berkala untukeemmastikan
AP. 1.3.1. 3 dicatat sebelum tindakan. tidak dilakukan assesmen pra bedah. dr Bedah. dilaksanakan konsistensi
Temuan dari semua asesmen diluar rumah

sakit harus dinilai ulang dan diverifikasi pada
saat pasien masuk rawat inap (lihat juga Sebaiknya di ruang rawat ditetapkan
AP.1.4.1) untuk memperbarui atau mengulang Belum semua temuan dari asesmen di luar RS penanggung jawab yg memeriksa berbagai hal
bagian-bagian dari asesmen medis yang sudah dinilai ulang dan diverifikasi pada saat pasien Temuan pada assemen diluar RS diverifikasi Sudah yang harus dipenuhi oleh PPA, selain
AP. 1.4. 3 lebih dari 30 hari; lihat juga MKI.1.6, EP 1). masuk RS ulang. dilaksanakan dilakukannya telusur RM berkala
Untuk asesmen kurang dari 30 hari, setiap

perubahan kondisi pasien yang signifikan, sejak Setiap perubahan kondisi pasien yang signifikan Harus dilakukan pencatatan perubahan kondisi
asesmen dicatat dalam rekam medis pasien belum dicatat dengan lengkap pada rekam pasien yang signifikan dan dokumentasi dalam Sudah
AP. 1.4.1. 4 pada saat masuk rawat inap. medis rekam medis. dilaksanakan idem AP 1.4. EP 3
Tunjukkan adanya kebijakan pelayanan Implementasi SPO pengisian CPPT yang

Temuan pada asesmen dicatat dalam rekam pasien,didlmnya diatur tentang CPPT dan semua Sudah mengharuskan tinta hitam bagi DPJp dan tinta
AP. 1.5. 1 medis pasien (lihat juga MKI.1.9.1, EP 1). temuan dicatat dlm lembar CPPT. Temuan asesmen harus dicatat dalam RM. dilaksanakan biru bagi PPA lain, belum dilaksanakan
Mereka yang memberi pelayanan kepada

pasien dapat menemukan dan mencari kembali Secara berkala dapat diedarkan kuesioner pada
hasil asesmen di rekam medis pasien atau di Tunjukkan bukti rapat dgnPPA ttg kesulitan seluruh PPA tentang penerapan CPPT. Telusur
lokasi tertentu yang lain yang mudah diakses menemukan hasil assesmen/tindakan dlm Harus mudah ditemukan hasil asesmen di rekam Sudah RM berkala tentang ketertiban menulis sesuai
2 dan terstandar (lihat juga MKI.1.7, EP 2). berkas RM. medis. dilaksanakan lokasi yang dutetapkan
Agar pelaksanaan asesmen medis sebelum

Kepada pasien yang direncanakan operasi, Tunjukkan adanya kebijakan dimana diatur operasi bagi pasien yang direncanakan
dilaksanakan asesmen medis sebelum operasi bahwa assemen pra bedah harus ibuat sebelum dilaksanakan dan didokumentasi dalam rekam Sudah idem AP 1.4. EP 3.
AP. 1.5.1. 1 (lihat juga PAB.7, EP 1 dan 2). tindkan bedah……ada. medis. dilaksanakan Telusur RM berkala
Asesmen medis pasien bedah dicatat Tidak semua asesmen medis pasien bedah Pencatatan asesmen sebelum operasi harus Sudah
2 sebelum operasi. dicatat sebelum operasi dicatat dalam RM. dilaksanakan Kelengkapan nama dan tandatangan perlu dijaga
Asesmen mendalam belum 100 persen

Apabila diidentifikasi ada rasa sakit pada dilakukan pada pasien yang teridentifikasi nyeri
asesmen awal, pasien dirujuk atau rumah sakit pada asesmen awal.
melakukan asesmen lebih mendalam, sesuai Kesimpulan asesmen awal nyeri agar ditulis di
dengan umur pasien, dan pengukuran intensitas Tunjukkan bukti proses audit RM tentang Identifikasi rasa sakit pada asesmen awal agar CPPT, sehingga semua PPA dapat
dan kualitas nyeri seperti karakter, skrining nyeri pada assesmen diteliti lebih mendalam, kualitas, intensitas dan Sudah memperhatikan apakah asesmen mendalam
AP. 1.7. 2 kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya. awal…..> 50 %. lokasinya dan didokumentasikan. dilaksanakan sudah dilakukan, yg hasilnya juga ditulis di CPPT
Asesmen dicatat sedemikian sehingga

memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur dan
tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan Bukti prose audit RM tentang assesmen ulang Semua pasien harus dilakukan asesmen tindak Sudah Telusur RM berkala untuk memastikan
3 oleh rumah sakit dan kebutuhan pasien. nyeri…..> 50 %. lanjut dan dicatat dalam rekam medis dilaksanakan konsistensi
Tunjukkan adanya Kebijakan pelayanan pasien

dimana diatur ttg assesmen yang memerlukan
Bila teridentifikasi kebutuhan tambahan penanganan khusus dimana pasien tsb dirujuk
asesmen khusus, pasien dirujuk didalam atau ke spesialis tertentu baik didalam maupun Regulasi asesmen khusus agar dilaksanakan dan Sudah Dokumentasi atas rujukan untuk asesmen
AP.1.10. 1 keluar rumah sakit (lihat juga APK.3, EP 1) keluar RS …..ada. didokumentasikan. dilaksanakan khusus belum baik
Pasien dilakukan asesmen ulang untuk
menentukan respons mereka terhadap Tunjukkan adanya Kebijakan pelayanan pasien
pengobatan (lihat juga PAB.5.3, EP 1 dan 2; dimana diatur tentang keharusan DPJP membuat SPO Pengisian CPPT perlu dilengkapi dengan
PAB.7.3, EP 1 dan 2; MPO.7, EP 1; dan PP.5, EP assemen ulang sebagai rspon terhadap Semua DPJP harus melakukanassemen ulang u/ Sudah tahap atau kegiatan apa saja yang harus
AP.2. 1 3). pengobatan…..ada > 50 %. melihat/memantau hasil pengobatan. dilaksanakan dituliskan, baik oleh DPJP maupun PPA lain
Pasien dilakukan asesmen ulang dalam

interval sesuai dengan kondisi pasien dan
bilamana terjadi perubahan yang signifikan pada Didalam kebijakan diatur pula keharusan DPJP
kondisi mereka, rencana asuhan, kebutuhan membuat assemen ulang u/perencanaan
individual atau sesuai kebijakan dan prosedur pengobatan lanjutan sesuai terjadinya
rumah sakit (lihat juga PAB.3, EP 1 dan PAB.5.3, perubahan kondisi kesehatan pasien ranap Agar semua pasien dilaksanakan asesmen ulang Sudah
3 EP 1) ….> 50 %. dalam interval sesuai dengan kondisi pasien dilaksanakan Telusur RM untuk konsistensinya
Bagian SDM mempunyai database sertifikasi

Dalam kebijaka diatur tentang kompetensi staf ACLS untuk masing-masing petugas, sehingga
Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh medis yang melakukan assesmen gawat darurat, Semu perawat yang bertugas dIGD harus Sudah bisa merencanakan pelatihan penyegaran sesuai
AP.3. 3 petugas yang kompeten. masih ada perawat yang blm bersetifikat ACLS. bersertifikat ACLS. dilaksanakan waktunya
Dalam kebijaka diatur tentang kompetensi staf Bagian Keperawatan membuat database
keperawatan yang melakukan assesmen harus perawat yang mempunyai kewenangan untuk
Asesmen keperawatan dilaksanakan oleh dibuat oleh perawat yang memiliki SPK dan RKK Kebijakan/pedoman yang sudah dibuat Sudah melakukan asesmen, dan database tersbeut
4 mereka yang kompeten. …ada. diaplikasikan. dilaksanakan selalu dimutakhirkan
Tunjukkan bukti proses rapat penunjukan lab

Pelayanan laboratorium diluar rumah sakit rujukan,mulai dari proporsal,data2 sertifikat lab
dipilih berdasarkan reputasi yang baik dan yang rujukan dan tarif……blm Sudah
AP.5. 4 memenuhi undang-undang dan peraturan. ada. Agar dibuat dan dilaksanakan. dilaksanakan
Pasien diberi tahu bila ada hubungan antara Buat buku catatan khusus pasien yang dirujuk,
dokter yang merujuk dengan pelayanan informasi yang diberikan tentang penyebab
laboratorium diluar rumah sakit (lihat juga Bukti sosialisasi [ MOU ] dgn pel lab Sudah dirujuk, serta tanda tangan/paraf
5 TKP.6.1, EP 1). rujukan……blm. LAKUKAN SOSIALISASI. dilaksanakan pasien/keluarganya
Ada program keselamatan/keamanan

laboratorium yang mengatur risiko keselamatan
yang potensial di laboratorium dan di area lain Tunjukkan adanya program K3 lab yang Pelaksanaan program menjadi bagian dari
yang mendapat pelayanan laboratorium (lihat terintegrasi dgn program Sudah laporan berkala laboratorium dan juga
AP.5. 1. 1 juga MFK.4 dan MFK.5). K3RS……blm ada. Agar dibuat dan dilaksanakan. dilaksanakan dilaporkan pada Tim PMKP
Program ini adalah bagian dari program

manajemen keselamatan / keamanan rumah
sakit dan melaporkan ke struktural manjemen
keselamatan tersebut, sekurang-kurangnya Tunjukkan bukti proses pelaporan K3 lab Pelaporan dibuat sesuai ketentuan waktu dan
setahun sekali atau bila terjadi insiden [ minimal 1 tahun sekali ] agar dibuat pelaporannya minimal satu kali Sudah didokumentasikan dengan cermat, serta
2 keselamatan (lihat juga MFK.4, EP 2). ……blm dibuat. setahun. dilaksanakan ditindaklanjuti bila ada rekomendasi
Pastikan terintegrasi dnegan program PMKP.

Wastafel dengan kran khusus untuk mencuci
Ada kebijakan dan prosedur tertulis tentang mata yang terpajan reagensia dll, agar diberi
penanganan dan pembuangan bahan berbahaya Sudah tanda yang menarik mata, sehingga mudah
3 (lihat juga MFK.5, EP 2). SPO tatalaksana Limbah B3 lab.,,,,,,,,,,blm dibuat AGAR DIBUAT. dilaksanakan ditemukan bila ada kejadian
Bukti program orientasi staf baru di Instalasi Lab

Staf laboratorium diberikan orientasi untuk terkait dgn prosedur dan praktek keselatan dan
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan keamanan
kerja (lihat juga MFK.11, EP 1; TKP.5.4, EP 1 dan kerja………blm Sudah
5 2; TKP.6.1, EP 1). dibuat. Agar dibuat,dan dipahami. dilaksanakan
Staf laboratorium mendapat pelatihan-
pendidikan untuk prosedur baru dan Bukti proses pelatihan u/prosedur/penggunaan
penggunaan bahan berbahaya yang baru (lihat alat yang menggunakan bahan berbahaya barudi Sudah Untuk alat KSO maka pelatihan diberikan oleh
6 juga KPS.8, EP 3 dan 4). lab….belum. Agar dilaksanakan pelatihan. dilaksanakan vendor, didokumentasikan
Tunjukkan bukti proses rapat pengembangan Secara berkala, minimal setiap 3 tahun. Atau bila
Metode kolaboratif digunakan untuk prosedur pelaporan hasil kritis secara kolaboratf ada perkembangan ilmu kedokteran, dilakukan
mengembangkan prosedur untuk pelaporan dgn semua spesialis Sudah evaluasi oleh profesi terhadap daftar nilai kritis
AP.5. 3.1. 1 hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik terkait…….ada Bukti hasil rapat diinformasikan kesemua DPJP. dilaksanakan serta prosedur pelaporannya
Tunjukkan bukti hasil rapat yang menetapkan

nilai kritis yang
Prosedur ini menetapkan nilai ambang kritis disepakati……&hellip Bukti hasil rapat yang disepakati ttg nilai kritis Sudah
2 untuk setiap tes ;.ada. diinformasikan ke DPJP. dilaksanakan idem AP 5.3.1. EP 1
Prosedur menetapkan oleh siapa dan Tunjukkan SPO pelaporan nilai kritis, dimana Agar dibuat prosedur penetapan oleh siapa dan
kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan diatur kepada siapa hasil kritis harus kepada siapa hasil yang kritis pemeriksaan yang Sudah Lab membuat pencatatan konsistensi penerapan
3 diagnostik harus dilaporkan disampaikan…….ada. dilaporkan. dilaksanakan SPO
Stempel TBAK sebaiknya diisi dengan

menggunakan tinta biru, sehingga lebih mudah
Bukti nilai kritis yang dilaporkan membacanya. Kata-kata yg sangat penting agar
Prosedur menetapkan apa yang dicatat didokumentasikan dlm Setiap ada nilaikritis dilaporkan dan Sudah ditulis dengan huruf cetak, sehingga mudaH
4 didalam rekam medis pasien RM…….ada. didokumetasikan. dilaksanakan dibaca,
Proses dimonitor agar pemenuhan Bukti audit nilai kritis yan telah disepakati dan
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil proses pelaporannya….> 50 Bukti pelaporannya dilaksanakan dan Belum Dibuat evaluasi pelaksanaan pelaporan nilai
5 monitoring %. didokumentasikan, dilaksanakan kritis, dan bila pelru dilakukan modofikasi
Tanggung jawab untuk merekomendasi Didalam SK disertai tanggung jawab

laboratorium rujukan ditetapkan dan merekomendasikan lab rujukan yang bisa
dilaksanakan (lihat juga TPK.3.3, EP 4, dan dipertanggung jawabkan…..blm Sudah
AP.5. 8. 5 TKP.3.3.1, EP 2). dilaksanakan. Agar dilaksanakan. dilaksanakan Dokumentasikan rekomendasi yang dibuat
Pelayanan diluar rumah sakit dipilih

berdasarkan rekomendasi direktur dan memiliki Bukti rapat penunjukan pelayanan Radiologi
rekam jejak kinerja yang baik tentang tepat- rujukan,notulen rapat, izin operasional tarif dan
waktu dan memenuhi undang-undang dan kepemilikan……. Blm Bukti pemilihan radiologi luar RS atas dasar Sudah SPO agar dilaksanakan untuk PKS rujukan
AP.6. 1. 1 peraturan yang berlaku. dilakukan. reputasi agar dilaksanakan. dilaksanakan radiologi yang baru
Pasien diberi tahu tentang hubungan dokter Bag Radiologi agar membuat buku catatan
yang merujuk dan pelayanan diluar rumah sakit Pasien belum diberi tahu tentang hubungan khusus rujukan Radiologi, yang ditandatangani
tersebut untuk pelayanan radiologi dan dokter yang merujuk dan pelayanan di luar RS Sudah pasien setelah mendapatkan penjelasan alasan
2 diagnostik imajing (lihat juga TKP.6.1, EP 1). …blm Sebaiknya diinformasikan kepada pasien. dilaksanakan merujuk
Staf radiologi dan diagnostik imajing diberi Bukti orientasi staf baru di Instalasi Radiologi
orientasi tentang prosedur dan praktek dan Diagnostik Imajing terkait dgn prosedur
keselamatan (lihat juga MFK.11, EP 1, dan keselamatan/ keamanan Lakukan proses orientasi yang diagendakan oleh Sudah
AP.6. 2. 6 TKP.5.4, EP 1 dan 2). kerja……. Blm dibuat. bagian SDM. dilaksanakan
Staf radiologi dan diagnostik imajing

mendapat pendidikan untuk prosedur baru dan Bukti proses pelatihan u/prosedur/penggunaan
bahan berbahaya (lihat juga KPS.8, EP 3 dan 4). alat yang menggunakan bahan berbahaya baru Agar dilaksanakan pelatihan baik didlm maupun Sudah
7 di lab….belum. diluar RS. dilaksanakan
Tunjukkan adanya Pedoman logistik radilogi dan
X-ray film, reagensia dan semua perbekalan Diagnostik Imajing dan program pengadaan Sudah Dokumentasi pengadaan barang disimpan
AP.6. 6. 1 penting ditetapkan (lihat juga MFK.5, EP 1). logistik…ada tapi blm dilaksanakan. Agar dilaksanakan dgn tuntas. dilaksanakan dengan cermat
Bukti tanggung jawab membuat dan

Tanggung jawab untuk mempertahankan mempetahankan program mutu dokumentasi pelaksanaan program mutu
program kontrol mutu ditetapkan dan radiologi…….bukti Sudah dievaluasi dan ditindaklanjuti bila perlu, dan
AP.6. 7. 4 dilaksanakan. pelaksanaanya. Dilaksanakan dan didokumentasikan. dilaksanakan disimpan dengan cermat
Bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan

radiologi dan diagnostik imajing,termasuk
perbaikancepat bila ditemukan kekurangan. %
percepatan perbaikan
Program kontrol mutu termasuk perbaikan dilaksanakan……&hel Sudah
AP.6. 8. 4 cepat bila ditemukan kekurangan. lip;..< 50 5. Agar dilaksanakan utamanya u/ perbaikan cepat dilaksanakan idem AP 6.7. EP 4
pelaksanaan pelayanan terintegrasikan pelaksanaan pelayanan terintegraskan Evaluasi SPO CPPT yang ada. Tidak
Pelaksanaan pelayanan dan Perkoordinasikan antar unit kerja, dan terkoordinasikan antar unit kerja dan konsisten siapa yang harus mengisi,
terintegrasikan dan terkoordinasikan departemen dan dokumentasikan karena pada kolom prosedur disebutkan
antar unit kerja, departemen dan pelayanan…..masih ada PPA ……agar semua Sudah analis, radiografer dan rohaniawan juga
PP.2. 2 pelayanan yan tidak ikut menulis. PPA ikut menulis. dilaksanakan menulis di CPPT
Hasil atau kesimpulan rapat dari tim
asuhan atau diskusi lain tentang Blm dilaksanakan pertemuan/rapat dari Agar dilakuakan kolaborasi/koordinasi
kolaborasi dicatat dalam rekam medis tim asuhan atau diskusi lain tentang para PPA dan sebagai leader DPJP Sudah
3 pasien. kolaborasi /koordinasi pelayanan pasien. utama/DPJP. dilaksanakan Utamakan pada kasus kompleks
Asuhan untuk setiap pasien

direncanakan oleh dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP), perawat dan Telusur RM terbuka dan tertutup secara
pemberi pelayanan kesehatan lain DPJP dan PPA lainnya blm semua Agar entri data waktu asesmen awal berkala. Hasil telusur dianalisa dan
dalam waktu 24 jam sesudah pasien membuat rencana asuhan awal rawat medis dan perawat dilakukan dengan Sudah dibuat rekomendasi serta disampaikan
PP.2.1. 1 masuk rawat inap. inap dlm waktu 24 jam pasca rawat inap. konsisten dilaksanakan pada sub komite mutu profesi
Rencana asuhan awal rawat inap dibuat

berdasarkan data asses awal pasien Telusur RM terbuka dan tertutup secara
Rencana asuhan pasien harus dgn pola IAR/SOAP… masih Perencanaan rencana asuhan secara berkala. Hasil telusur dianalisa dan
individual dan berdasarkan data ada PPA blm individual harus berdasarkan data awal Sudah dibuat rekomendasi serta disampaikan
2 asesmen awal pasien. menulis…< 20%. pasien dilaksanakan pada sub komite mutu profesi
Blm semua PPA membuat rencana
asuhan dibuat dgn membandingkan
Rencana asuhan dicatat dalam asses awal dgn asses ulang pasca Panduan pelayanan masing-masing
rekam medis dalam bentuk kemajuan pengobatan. [ berapa % tdk Perbaiki rencana asuhan dalam bentuk Sudah profesi agar mencantumkan tentang
3 terukur pencapaian sasaran. membandingkan ] kemajuan terukur dilaksanakan pencatatan kemajuan secara terukur.
Kemajuan yang diantisipasi dicatat Kemajuan yang diantisipasi belum
atau direvisi sesuai kebutuhan; dicatat atau direvisi sesuai kebutuhan; Telusur RM terbuka dan tertutup secara
berdasarkan hasil asesmen ulang atas berdasarkan hasil asesmen ulang atas Lengkapi dokumentasi kemajuan yang berkala. Hasil telusur dianalisa dan
pasien oleh praktisi pelayanan pasien oleh praktisi pelayanan diantisispasi dicatat atau direvisi sesuai Sudah dibuat rekomendasi serta disampaikan
4 kesehatan. kesehatan. kebutuhan dengan tajam dilaksanakan pada sub komite mutu profesi
Rencana asuhan untuk tiap pasien Telusur RM terbuka dan tertutup secara
direview dan di verifikasi oleh DPJP Rencana asuhan untuk tiap pasien Perbaiki review dan revisi rencana berkala. Hasil telusur dianalisa dan
dengan mencatat kemajuannya (lihat belum direview dan di verifikasi oleh asuhan untuk tiap pasien oleh DPJP Sudah dibuat rekomendasi serta disampaikan
5 juga APK.2, EP 1). DPJP agar tampak catatan kemajuannya dilaksanakan pada sub komite mutu profesi
Asuhan yang diberikan kepada Agar pencatatan asuhan yang diberikan

setiap pasien dicatat dalam rekam medis kepada setiap pasien dalam rekam Mempertimbangkan formulir yang padat
pasien oleh pemberi pelayanan (lihat Blm semua asuhan pasien dicatat dlm medis pasien diperbaiki dengan tulisan isi, sebaiknya penulisan data
juga PAB.5.2, EP 1; PAB.7.2, Maksud CPPT [ berapa % tdk ditulis/dicatat yang terbaca oleh pemberi pelayanan Sudah menggunakan tinta yang berbeda
7 dan Tujuan, dan PP.2.3, EP 1). secara lengkap ] dlm RM. lainnya dilaksanakan dengan tinta formulir.
Telusur RM terbuka dan tertutup secara

Perintah harus tertulis bila Penulisan perintah belum semua berkala. Hasil telusur dianalisa dan
diperlukan, dan mengikuti kebijakan terdokumentasi dlm CPPT [ berapa % yg Penulisan perintah harus sesuai dengan Sudah dibuat rekomendasi serta disampaikan
PP.2.2. 1 rumah sakit; (lihat juga MPO.4, EP 1) tdk ditulis secara lengkap ]. kebijakan rumah sakit dilaksanakan pada sub komite mutu profesi
Masih ada pihak tidak berwenang
Hanya mereka yang berwenang menuliskan perintah. [ bukan seorang Penulisan permintaan hanya dilakukan Sudah Dibuat penetapan PPA yang berwenang
3 boleh menuliskan perintah. farmasi Klinis, bukan ahli Gizi ]. pihak yang berwenang dilaksanakan menuliskan asuhannya di CPPT
Telusur RM terbuka dan tertutup secara

Tindakan yang sudah dilakukan Tindakan yang sudah dilakukan belum berkala. Hasil telusur dianalisa dan
harus ditulis dalam rekam medis pasien konsisten ditulis dalam rekam medis Agar pencatatan tindakan dalam rekam Sudah dibuat rekomendasi serta disampaikan
PP.2.3. 1 (lihat juga PP.2.1, EP 7). [ masih ada 20% blm ] medis pasien ditulis dgn konsisten. dilaksanakan pada sub komite mutu profesi
Hasil tindakan yang dilakukan belum Telusur RM terbuka dan tertutup secara
konsisten dicatat dalam rekam medis Tindakan yang sudah dilakukan harus berkala. Hasil telusur dianalisa dan
Hasil tindakan yang dilakukan pasien. [ masih ada 20 % blm mencatat ditulis dalam rekam medis [ semua Sudah dibuat rekomendasi serta disampaikan
2 dicatat dalam rekam medis pasien. di RM ]. PPA ]. dilaksanakan pada sub komite mutu profesi
Agar pemberian informasi tentang hasil Telusur RM terbuka dan tertutup secara
Pasien dan keluarga diberi informasi Belum semua pasien dan keluarga asuhan dan pengobatan dilakukan berkala. Hasil telusur dianalisa dan
tentang hasil asuhan dan pengobatan diberi informasi tentang hasil asuhan dengan konsisten semua Sudah dibuat rekomendasi serta disampaikan
PP.2.4. 1 (lihat juga HPK.2.1.1, EP 1). dan pengobatan [ kuran lebih 20% ]. pasien/keluarga ]. dilaksanakan pada sub komite mutu profesi
Pasien dan keluarga diberi informasi Pasien dan keluarga belum diberi Pemberian informasi tentang hasil Telusur RM terbuka dan tertutup secara
tentang hasil asuhan dan pengobatan informasi tentang hasil asuhan dan asuhan yang tidak diharapkan agar berkala. Hasil telusur dianalisa dan
yang tidak diharapkan (lihat juga pengobatan yang tidak diharapkan disampaikan secra persuasif ke Sudah dibuat rekomendasi serta disampaikan
2 HPK.2.1.1, EP 2). [ masih ada 20% ]. pasien/keluarga dan didokumentasikan. dilaksanakan pada sub komite mutu profesi
Belum semua staf dilatih dan
menggunakan kebijakan dan prosedur
Staf sudah dilatih dan menggunakan untuk mengarahkan asuhan. [ SPO pel Lengkapi dokumentasi pelatihan untuk
kebijakan dan prosedur untuk resiko tinggi ] berapa % PPA blm dapat regulasi pasien berisiko tinggi [semua Sudah Dibuat evaluasi pelaksanaan pelatihan,
PP.3. 3 mengarahkan asuhan. pelatihan. PPA terlatih]. dilaksanakan serta telusur berkala pemahaman staf.
Pasien menerima asuhan yang Pasien belum konsisten menerima
konsisten dengan kebijakan dan asuhan yang sesuai pedoman Agar konsisten menerima asuhan Sudah Telusur konsistensi penerapan regulasi
PP.3.1. 2 prosedur. pelayanan IGD. dengan kebijakan dan prosedur dilaksanakan pelayanan di IGD
Pemberian darah/produk darah blm
sesuai dgn panduan dan SPO
Darah dan produk darah diberikan /tatalaksana pemberiandarah/prodik Agar dilaksanakan sesuai Sudah Ada proses check and recheck pada
PP.3.3. 2 sesuai kebijakan dan prosedur. darah. panduan/SPO. dilaksanakan proses pemberian darah/produk darah
Tidak semua pasien dengan risiko nutrisi Agar semua pasien dengan risiko nutrisi Telusur RM terbuka dan tertutup atas
Pasien dengan risiko nutrisi mendapat terapi nutrisi [ HARUS ADA mendapat terapi nutrisi.[ sesuai Sudah asuhan gizi agar sesuai dengan
PP.5. 1 mendapat terapi nutrisi. KEBIJAKAN DAN PEDOMAN GIZI ]. kebijakan dan pedoman Gizi ] dilaksanakan pedoman pelayanan gizi
Respon pasien terhadap terapi Respon pasien terhadap terapi nutrisi
nutrisi dimonitor (lihat juga AP.2, EP 1). blm dimonitor secara konsisten Agar dimonitor respon pasien terhadap Sudah
3 [ > 80 % ]. terapi nutrisi [ 100 % ]. dilaksanakan DPJP dapat melakukan pemantauan
Tidak semua pasien yang kesakitan
Pasien yang kesakitan mendapat mendapat asuhan sesuai pedoman Agar semua pasien yang kesakitan
asuhan sesuai pedoman Manajemen Manajemen nyeri [ berapa % yang tdk mendapat asuhan sesuai pedoman Sudah Konsistensi masih perlu ditingkatkan.
PP.6. 2 nyeri dilakukan skoring ]. Manajemen nyeri. dilaksanakan Telusur RM berkala
Berdasarkan lingkup pelayanan
yang diberikan, rumah sakit
menjalankan proses untuk Rumah sakit sudah menjalankan proses Agar semua staf rumah sakit[ PPA ]
berkomunikasi dan mendidik pasien dan untuk berkomunikasi dan mendidik menjalankan proses mendidik pasien Dokumentasikan dengan cermat tentang
keluarga tentang rasa sakit (lihat juga pasien dan keluarga tentang rasa sakit dan keluarga tentang rasa sakit dan Sudah komunikasi dan edukasi tentang rasa
3 PPK.4, EP 4). [ edukasi oleh PPA ]. Berapa % nya. pencatatan dengan baik. dilaksanakan nyeri
Berdasarkan lingkup pelayanan
yang diberikan, rumah sakit Telusur berkala pemahaman dan
menjalankan proses mendidik staf Rumah sakit belum menjalankan proses keterampilan staf dalam manajemen
tentang rasa sakit (lihat juga KPS.3, EP mendidik staf tentang rasa sakit [ bukti Bukti pelaksanaan pelatihan tentang Sudah nyeri. Bila perlu dilakukan pelatihan
4 1). semua ikut pelatihan ] berapa %. rasa sakit agar dilengkapi dilaksanakan penyegaran
StandarNo urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi Hasil Survei Rekomendasi
Sumber dari luar rumah sakit

diseleksi berdasarkan
rekomendasi direktur, suatu
rekor/catatan kinerja yang Lengkapi bukti seleksi sumber luar
akseptabel, serta dapat memenuhi Belum ada bukti rapat penunjukan anestesi berdasarkan catatan
undang-undang serta peraturan spesialis sumber dari luar RS kinerjanya dan lengkapi dgn SPK Sudah
PAB.1. 4 yang berlaku. direkomendasi oleh RS. dan RKK. dilaksanakan
Lengkapi SK Kepala Instalasi dgn

Tanggung jawab yang meliputi uraian tugas dan tanggung jawab
pengembangan, implementasi dan mengembangkan Agar dilaksanakan dengan dan Implementasi dari UTW pada PAB
memelihara/menegakkan ,mengimplementasikan dan dipertanggung jawabkan kebijakan EP 3, 4 dan 5 tersebut agar
kebijakan serta prosedur yang memelihara kebijakan,prosedur dan prosedur yang sudah Sudah tergambar sebagai kerangka
PAB.2. 3 ditetapkan dan dilaksanakan yang sudah ditetapkan. ditetapkan. dilaksanakan program kerja unit layanan
Tanggung jawab untuk Program pengendalian mutu

memelihara/mempertahankan sudah ditetapkan hanya blm
program pengendalian mutu yang dilaksanakan sesuai dgn pedoman Agar dilaksanakan sesuai dgn Sudah
4 ditetapkan dan dilaksanakan yang ditetapkan. pedoman yang sudah dibuat. dilaksanakan idem
Tanggung jawab dalam

merekomendasikan sumber luar
untuk pelayanan anestesi
(termasuk sedasi moderat dan Uraian tugas ketua tim untuk
dalam) yang ditetapkan dan merekomendasikan sumber dari
dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, luar untuk pelayanan anestesi Sudah
5 EP 1) belum dilaksanakan . Agar dilaksanakan. dilaksanakan idem
Dibuat dan didokumentasi Blm ada penilaian discharge dari
kriteria untuk pemulihan dan sedasi [ Aldret ] dan bukti Agar dilakukan penilaian dan bukti Sudah Telusur RM berkala untuk melihat
PAB.3. 6 discharge dari sedasi. pelaksanaan kriteria tsb. pelaksanaannya. dilaksanakan konsistensi pelaksanaannya
Pasien, keluarga dan Panduan pelayanan anestesi yang

pengambil keputusan diberi sudah dibuat blm mencerminkan
pendidikan tentang risiko, manfaat dari sudut pandang anestesi
dan alternatif anestesi (lihat juga utmanya menyangkut resiko dan Agar dilaksanakan dan Sudah Telusur RM berkala untuk melihat
PAB.5.1 1 HPK.6.4, EP 2). manfaat anestesi. didokkumentasikan. dilaksanakan konsistensi pelaksanaannya
Hasil monitoring dituliskan ke Bukti proses audit RM tentang
dalam rekam medis anestesi kelengkapan hasil monitoring
pasien (lihat juga MKI.19.1, EP 4) status fisiologi pasien durante Agar dilakukan penilaian dan bukti Sudah Telusur RM berkala untuk melihat
PAB.5.3 3 anestesi blm dilakukan. pelaksanaannya. dilaksanakan konsistensi pelaksanaannya
Waktu dimulai dan diakhirinya Audit RM tentang pencatatan
pemulihan dicatat dalam rekam waktu mulai dan mengakhiri Agar dilaksanakan dan Belum Telusur RM berkala untuk melihat
PAB.6. 4 medis pasien. anestesi blm dilakukan didokumentasikan. dilaksanakan konsistensi pelaksanaannya
Sebelum tindakan, diagnosis
pra operatif dan rencana tindakan
didokumentasikan dalam rekam
medis pasien oleh dokter yang Proses audit RM tentang Lakukan secara konsisten audit
bertanggungjawab (lihat juga assesmen pra bedah yang RM tentang assesmenpra bedah Asesmen harus dilakukan oleh
AP.1.5.1, EP 1, dan MKI.19.1, EP dilakukan oleh bukan dokter yang dilakukan oleh bukan dokter Sudah dokter yang akan melakukan
PAB.7. 3 3) Bedah . bedah. dilaksanakan tindakan
Laporan tertulis operasi atau
ringkasan catatan operasi
termasuk sekurang-kurangnya ad Agar dibuat laporan operasi atau
a) s/d f) tersebut dari Maksud dan Belum konsisten dibuat laporan ringkasan operasi dan Sudah Agar pendokumentasian dilakukan
PAB.7.2 1 Tujuan. operasi atau ringkasan operasi didokumentasikan. dilaksanakan dengan tinta yang jelas dan tegas
Laporan tertulis operasi, atau

ringkasan catatan operasi dalam
rekam medis pasien, tersedia
sebelum pasien meninggalkan Belum konsisten menulis laporan
lokasi pemulihan pasca anestesi operasi sebelum pasien Monitoring pelaksanaan di saat
(lihat juga PP.2.3, Maksud dan meninggalkan lokasi pemulihan Lakukan pencatatan secara Sudah serah terima pasien dari ruang
2 Tujuan) pasca anestesi konsisten dilaksanakan pemulihan ke ruang rawat
Rencana pasca bedah

didokumentasikan di dalam rekam
medis pasien oleh ahli bedah yang
bertanggung jawab / DPJP atau Kelengkapan asuham medis
diverifikasi oleh DPJP yang pasca bedah diperiksa sebelum
bersangkutan dengan ikut pasien meninggalkan ruang
menanda tangani (co-signature) pemulihan.
pada rencana yang Belum ada bukti audit Agar dilakukan audit kelengkapan Telusur berkala
didokumentasikan oleh seorang kelengkapan rencana asuham rencana asuhan medis pasca Sudah RM untuk konsistensi
PAB.7.4 2 yang mewakili DPJP. medis pasca bedah. bedah. dilaksanakan pelaksanaannya
Bila ada kebutuhan pasien itu,
maka rencana asuhan pasca Buat bukti rencana asuhan pasca
bedah oleh pihak lain Blm ada bukti proses audit bedah oleh pihak PPA lain
didokumentasikan dalam rekam kelenkapan rencana asuhan oleh didokumentasikan dalam rekam Sudah
4 medis pasien. PPA lain. medis dilaksanakan idem PAB 7.4. EP 2
Petugas tersebut memberikan Buat ceklist dan lakukan supervisi Hasil checklist dievaluasi dan
supervisi terhadap proses yang Catatn supervisi berupa undangan harian oleh Ka Inst Farmasi dibuat rencana tindak lanjut bila
diuraikan dalam MPO.2 sampai dan absensi rapat. Tidak ada terhadap seluruh proses yang Sudah perlu, dan didokumentsikan
MPO.1.1 2 dengan MPO.5. ceklist supervisi diuraikan dari MPO 2 s.d MPO 5 dilaksanakan dengan cermat
Ada daftar obat yang dalam Formularium ada, namun belum Tambahkan di dalam formularium,
stok obat rumah sakit atau siap berisi stok obat yang siap tersedia stok obat yang siap tersedia dari Sudah Dilakukan evaluasi berkala
MPO.2. 1 tersedia dari sumber luar. dari sumber luar sumber luar dilaksanakan terhadap stok tersebut
Metode pengawasan penggunaan

Ada metode untuk mengawasi obat ada yaitu oleh Ka Inst Buat dan tetapkan prosedur
penggunaan obat dalam rumah Farmasi, namun detail metodenya pengawasan penggunaan obat di Sudah Pengawasan agar juga melibatkan
MPO.2.1 1 sakit belum diuraikan secara tertulis dalam rumah sakit dilaksanakan Komite Farmasi dan Terapi
Kebijakan perlindungan obat ada,

namun obat emergency di ruangan
tidak tersegel dalam bentuk yang
sulit dibuka. Segel yang dibuat Buat segel dalam bentuk yang
Obat dilindungi terhadap adalah segel kertas yang jika tidak mudah dibuka, dan jika
kehilangan atau pencurian di tempat obat emergency dibuka, dibuka maka akan merusak Sudah
2 seluruh rumah sakit tidak merusak segel tersebut segelnya dilaksanakan
Bila ada obat yang baru

ditambahkan dalam daftar, ada
proses atau mekanisme untuk
memonitor bagaimana obat Buat prosedur monitoring obat Bila tidak ada obat baru, di dalam
digunakan dan KTD yang tidak Tidak ada proses monitoring obat baru (penggunaan dan adanya Sudah laporan tahunan tetap dilaporkan
5 diantisipasi baru KtD yang tidak diantisipasi) dilaksanakan bahwa tidak ada obat abru
Daftar ditelaah sekurang-
kurangnya setahun sekali Penelaahan daftar ada namun Laksanakan penelaahan daftar
berdasarkan atas informasi belum berdasarkan informasi berdasarkan informasi tentang Sudah Pelaksanaan penelaahan
6 tentang safety dan efektivitas. safety danefektivitas safety dan efektivitas dilaksanakan dilakukan sesuai SPO
Penyimpanan obat di farmasi telah

ada pemantauan suhu dan
tercatat. Namun penyimpanan Evaluasi implementasi
obat di ruangan perawatan tanpa penyimpanan obat menjadi bagian
dilakukan pencatatan suhu dan dari laporan bulanan Farmasi.
ditemukan obat emergensi di IGD
Obat disimpan dalam kondisi yang tidak disimpan di kulkas, Diupayakan agar memilih
yang sesuai bagi stabilitas produk. padahal syarat penyimpanannya Tingkatkan implementasi Sudah obat emergensi yang cukup
MPO.3. 1 adalah 2 - 8C penyimpanan obat sesuai suhu dilaksanakan disimpan dalam suhu kamar.
Obat-obatan dan bahan kimia
yang digunakan untuk menyiapkan
obat diberi label secara akurat Label ada, berisi isi dan tanggal Tambahan item "
menyebutkan isi, tanggal kadaluwarsa namun belum berisi peringatan" ke dalam Sudah Telusur ketaatan/konsistensi oleh
3 kadaluwarsa dan peringatan peringatan label obat dilaksanakan KFT
Seluruh tempat pernyimpanan
obat diinspeksi secara berkala Inspeksi obat ada di Instalasi
sesuai kebijakan rumah sakit Farmasi. Tidak ada proses Tingkatkan implementasi inspeksi
untuk memastikan obat disimpan inspeksi obat di ruangan tempat penyimpanan obat secara Sudah Telusur ketaatan/konsistensi oleh
4 secara benar; perawatan oleh Instalasi Farmasi berkala oleh Instalasi Farmasi dilaksanakan KFT
Obat emergensi tiganti tepat

waktu, namun ditemukan adanya
obat yang mendekati kadaluwarsa
Obat emergensi dimonitor dan (1 bulan sebelum tanggal
diganti secara tepat waktu sesuai kadaluwarsa) di tempat obat Tingkatkan implementasi
kebijakan rumah sakit setelah emergensi di IGD. Di rawat inap, monitoring dan penggantian obat
digunakan atau bila kadaluwarsa tidak ditemukan pencatatan emergensi. Tetapkan kebijakannya Sudah Telusur ketaatan/konsistensi oleh
MPO.3.2 3 atau rusak penggantian obat emergensi terlebih dahulu dilaksanakan KFT
Sistem penarikan obat

kadaluwarsa telah berjalan.
Namun belum ada obat yang
Kebijakan dan prosedur ditarik. Dan di IGD ditemukan obat
diimplementasikan /dilaksanakan yang belum ditarik meski telah Tingkatkan implementasi sistem Sudah Telusur ketaatan/konsistensi oleh
MPO.3.3 4 mendekati tanggal kadaluwarsa penarikan obat dilaksanakan KFT
Pemberian obat dicatat per kali.

Dosis dicatat secara garis besar di
kolom kiri. Jawaban staf berbeda
mengenai bagaimana Tingkatkan impelemnetasi
Pemberian obat dicatat untuk pencatatannya jika dosis yang pencatatan per dosis untuk obat Sudah Telusur ketaatan/konsistensi oleh
MPO.4.3 2 setiap dosis diberikan berubah yang diberikan dilaksanakan KFT
Obat dipersiapkan dan

disalurkan dalam area yang bersih Ruang persiapan obat bersih, ada
dan aman dengan peralatan dan di bagian dalam Instalasi Farmasi. Laksanakan pengadaan LAF dan
supplai yang memadai (lihat juga Namun tidak ada exhaust. RS persyaratan lain yang diperlukan Sudah Telusur ketaatan/konsistensi oleh
MPO.5. 1 PPI.7, EP 1 dan 2) tidak memiliki LAF untuk tempat persiapan obat dilaksanakan KFT
Persiapan dan penyaluran obat D dalam Permenkes 72 th 2016 Tingkatkan implementasi

harus memenuhi undang-undang, disebutkan bahwa pencampuran persiapan dan penyaluran obat
peraturan dan standar praktek menggunaakn biological safety yang sesuai dnegan ketentuan Sudah Telusur ketaatan/konsistensi oleh
2 profesional cabinet. RS tidak memiliki LAF perundangan dilaksanakan KFT
Laksanakan penyaluran obat
Obat disalurkan dengan bentuk Penyaluran obat dalam bentuk dalam bentuk paling siap diberikan Sudah Telusur ketaatan/konsistensi oleh
MPO.5.2 3 yang-paling-siap-diberikan harian (UDD) dilaksanakan KFT
Obat diverifikasi berdasarkan Laksanakan verifikasi obat Sudah Telusur ketaatan/konsistensi oleh
MPO.6.1 1 resep atau pesanan Tidak ada proses verifikasi obat berdasarkan resep dilaksanakan KFT
Jumlah dosis obat di verifikasi
dengan resep atau pesanan obat Laksanakan verifikasi jumlah dosis Sudah Telusur ketaatan/konsistensi oleh
2 Tidak ada proses verifikasi obat obat obat berdasarkan resep dilaksanakan KFT
Route pemberian di verifikasi Laksanakan verifikasi rute
dengan resep atau pesanan obat pemberian obat berdasarkan Sudah Telusur ketaatan/konsistensi oleh
3 Tidak ada proses verifikasi obat resep dilaksanakan KFT
Efek pengobatan terhadap

pasien dimonitor, termasuk efek Efek pengobatan dimonitor namun Laksanakan monitoring efek obat
yang tidak diharapkan (adverse belum termasuk efek yang tidak termasuk efek yang tidak Sudah Dilaksanakan secara berkala dan
MPO.7. 1 effect) (lihat juga AP.2, EP 1) diharapkan diharapkan dilaksanakan menjadi bagian dari laporan TW
Pada pemberian obat tertentu

yang sangat mungkin
Tingkatkan implementasi menimbulkan efek samping atau
Proses monitoring melibatkan pelaksanaan proses meonitoring yang tdk diharapkan, apoteker
Proses monitoring dilakukan dokter dan perawat, dicatat dalam obat secara kolaboratif kepada Sudah perlu memberi catatan pada CPPT
2 secara kolaboratif bentuk SOAP harian semua PPA dilaksanakan sehingga PPA lain turut memantau
Rumah sakit mempunyai

kebijakan yang mengidentifikasi
efek yang tidak diharapkan yang Kebijakan mengenai efek tidak
harus dicatat dalam status pasien diharapkan bersifat global, belum Identifikasi dan tetapkan efek apa
dan yang harus dilaporkan ke detail efek apa saja yang harus saja yang harus dicatat tdalam
rumah sakit (lihat juga PMKP.6, EP dicatat dalam status pasien dan status pasien dan yang ahrus Sudah Monitoring kepatuhan terhadap
3 3) yang harus dilaporkan ke RS dilaporkan ke rumah sakit dilaksanakan kebijakan, oleh KFT
Efek yang tidak diharapkan Tidak ditemukan

didokumentasikan dalam status pendokumentasian efek yang tidak Cata efek yang tidak diharapkan
pasien sebagaimana diharuskan diharapkan pada seluruh berkas dalam status pasien. Buat Sudah Monitoring kepatuhan terhadap
4 oleh kebijakan rekam medis yang diperika kebijakannya dilaksanakan kebijakan, oleh KFT
Buat kebijakan kapan seharusnya

Efek yang tidak diharapkan Pelaporan efek yang tidak dilakukan pelaporan terhadap efek
dilaporkan dalam kerangka waktu diharapkan dilaporkan, namun yang tidak diharapkan dan Sudah Monitoring kepatuhan terhadap
5 yang ditetapkan oleh kebijakan belum ada kebijakannya implementasikan dilaksanakan kebijakan, oleh KFT
Rumah sakit menggunakan
informasi pelaporan kesalahan Informasi pelaporan dan kNC Gunakan informasi pelaporan
obat dan KNC untuk memperbaiki belum digunakan sebagai latar kesalahan obat dan KNC sebagai
proses penggunaan obat (lihat belakang perbaikan proses latar belakang untuk memperbaiki Sudah Monitoring kepatuhan terhadap
MPO.7.1 4 juga PMKP.7, EP 3) penggunaan obat proses penggunaan obat. dilaksanakan kebijakan, oleh KFT
Informasi tentang sumber altenatif Tingkatkan pengetahuan petugas

bagi asuhan dan pelayanan diberikan RS blm memberikan sumber alternatif tentang informasi pelayanan alternatif
bila rumah sakit tidak bisa menyediakan bagi asuhan dan pelayanan.[ surat lain bila RS tidak dpt menyediakan Belum Petugas perlu dibekali data pelayanan
MKI. 2. 3 asuhan dan pelayanan. kabar,TV dan Web ]. pelayanan yg dibutuhkan pasien. dilaksanakan RS lain
Telusur RM berkala untuk memantau
konsistensi pelaksanaan MKI 8 EP
3,4,5,6,7, dibuat rekapitulasi dan
Resume/ringkasan berisi temuan Beberapa temuan yang penting belum Ringkasan temuan yang penting Sudah diumpan balikkan pada sub Komite Mutu
MKI. 8. 3 yang signifikan disampaikan disampaikan dilaksanakan Komite Medik
Didalam PPRM sudah diatur tentang
resume medis yang berisi yang telah
Resume/ringkasan berisi diagnosis ditegakkan [ masih ada DPJP yang blm Agar semua resume medis dilengkapi Sudah
4 yang telah ditegakkan ( dibuat) menulis ]. Diagnosa primer,sekunder dst. dilaksanakan
Resume /ringkasan berisi tindakan yang
Resume/ringkasan berisi tindakan telah diberikan blm semua dicatat [ 80 % Agar resume ringkasan berisi tindakan Sudah
5 yang telah diberikan ] yang telah diberikan dicatat [ 100% ]. dilaksanakan
Agar semua rekam medis
Resume/ringkasan berisi obat- Obat - obat atau pengobatan belum mencantumkan obat-obatan secara Sudah
6 obatan atau pengobatan lainnya. didokumentasikan / dicatat semuanya. keseluruhan. dilaksanakan
Ringkasan kondisi pasien saat pindah
Resume/ringkasan berisi kondisi belum didokumentasikan dgn konsisten. Agar ringkasan kondisi pasien pada saat Sudah
7 pasien saat dipindah ( transfer) [ 80 % ]. pindah didokumentasikan /dicatat. dilaksanakan
Tunjukkan ada panduan informasi dan
Ada kebijakan tertulis yang komunikasi dimana diatur tentang privasi
mengatur privasi dan kerahasiaan dan kerahasiaan informasi berdasarkan
informasi berdasarkan dan sesuai UU yang Agar dibuat panduannya berdasarkan
peraturan perundang-undangan yang berlaku……blm UU yang berlaku, dipahami dan Sudah
MKI.10. 1 berlaku. ada. dilaksanakan. dilaksanakan
Blm dilakukan audit ttg rekapitulasi data Spi melakukan audit berkala tentang
Kepatuhan terhadap kebijakan kepatuhan yang dipersyaratkan oleh Agar dilakukan audit kepatuhan yang Belum privasi dan kerahasiaan informasi sesuai
4 dimonitor. kebijakan tsb. dipersyaratkan oleh kebijakan tsb. dilaksanakan regulasi yang ditetapkan
Tidak ada bukti berita acara Tim RM memantau agar setiap acara
Catatan /records, data dan informasi pemusnahan berkas rekam medik Agar dibuat berita acara pemusnahan Sudah pemusnahan mematuhi SPO yang telah
MKI.12. 3 dimusnahkan dengan semestinya. walaupun telah dilaksanakan. berkas RM. dilaksanakan diberlakukan
Dibuat regulasi (kebijakan, Panduan dan

SPO) yang berkaitan dengan
pengendalian dokumen regulasi, yang
juga mencakup pengelolaan dokumen di
Sismadak, sehingga dapat ditelusuri
Ada kebijakan dan protokol tertulis dokumen riwayat revisi dokumen, dan
yang menguraikan bagaimana semua Belum semua regulasi kebijakan dan dipastikan bahwa dokumen yang
kebijakan dan prosedur yang beredar spo dapat diidentifikasi dan ditelusuri, Agar semua regulasi kebijakan dan SPO beredar adalah dokumen terkini yang
dapat diidentifikasi dan ditelusuri, serta serta bukti pemantauan dapat diidentifikasi dan ditelusuri, serta Belum sudah ditandatangani oleh pejabat yang
MKI.18. 4 diimplementasikan. implementasinya bukti pemantauan implementasinya dilaksanakan berwenang
Telusur RM berkala untuk memantau
konsistensi pelaksanaan MKI 19.2 EP 2
Format dan lokasi pengisian dan 4 , dibuat rekapitulasi dan diumpan
ditentukan dalam kebijakan rumah sakit. Blm ada pengaturan ttg format dan Agar dibuat pengaturan ttg format lokasi Sudah balikkan pada sub Komite Mutu dari
MKI.19.2. 2 lokasi pengisiannya pengisiannya. dilaksanakan kelompok PPA
Ada proses yang mengatur Belum ada proses yang mengatur Lakukan audit RM cara koreksi
bagaimana isi rekam medis pasien bagaimana isi rekam medis dikoreksi penulisan RM adalah dgn mencoret dgn Sudah
4 dikoreksi atau ditulis ulang. atau ditulis ulang satu garis dan diparaf. dilaksanakan idem
Pelaksanaan masih reaktif. Review agar

dilakukan secara terencana, melalui
program kerja Tim RM, termasuk
menentukan hal-hal yang akan direview,
mempertimbangkan masalah yang
Rekam medis pasien belum sepenuhnya dihadapi berkaitan dengan pengisian
Rekam medis pasien dIreview direview secara teratur [ blm ada Rekam medis pasien agar direview Sudah RM. Dibuat analisis dan rencana tindak
MKI.19.4. 1 secara reguler/teratur jadual ]. secara reguler/ teratur [ dibuat jadual ]. dilaksanakan la njut
Hasil proses review digabungkan ke Hasil review belum sepenuhnya Hasil proses review agar digabungkan
dalam mekanisme pengawasan mutu digabungkan dalam mekanisme ke dalam mekanisme pengawasan mutu Sudah Menjadi bagian dari Laporan Mutu
7 rumah sakit pengawasan mutu rumah sakit rumah sakit dilaksanakan berkala
Informasi ilmiah terkini dan Blm tersedia perpustakaan atau akses Agar dibuat perpustakaan atau akses
informasi lain untuk mendukung internet u/mengakses journal terkini dlm internet u/ mengakses journal terkini dlm Sudah
MKI.21. 1 pelayanan pasien rangka peningkatan mutu pelayanan rangka peningkatan mutu pelayanan. dilaksanakan
Informasi ilmiah terkini dan informasi Blm tersedia perpustakaan atau akses Agar dibuat perpustakaan atau akses
lain untuk mendukung pendidikan klinik internet u/mengakses journal terkini dlm internet u/ mengakses journal terkini dlm Sudah
2 rangka mendukung pendidikan klinik. rangka mendukung pendidikan klinik. dilaksanakan
Agar disediakan akses internet dgn
Informasi profesional terkini dan Blm tersedia akses internet dgn tujuan u/ tujuan u/ memperoleh informasi dlm
informasi lain untuk mendukung memperoleh informasi dlm rangka rangka peningkatan pelayanan Sudah
4 manajemen peningkatan pelayanan manajerial. manajerial. dilaksanakan
Tersedia informasi dalam kerangka
waktu yang sesuai dengan harapan Blm tersedia akses internet 24 jam Agar disediakan akses internet selama Sudah
5 pengguna. u/pengguna. 24 jam u/ pengguna. dilaksanakan
Dokumentasi program
menyebutkan kualifikasi untuk staf
dokter, perawat, dan staf
profesional kesehatan lainnya.
Pendidikan, keterampilan dan Belum tercantum kualifikasi untuk Sudah
pengetahuan yang diperlukan petugas umum seperti cleaning Agar program kerja memuat dilaksanaka
KPS. 1. 2 untuk semua staf. service, petugas piket (sekuriti) kualifikasi seluruh staf n
Terdapat beberapa ketentuan
Peraturan perundangan dan perundangan yang sudah tidak Agar seluruh perencanaan dibuat Sudah
ketentuan yang berlaku dicakup berlaku yang masih digunakan berdasarkan peraturan dilaksanaka
3 dalam perencanaan. sebagai dasar perencanaan perudnanan yang berlaku n
Dalam Pedoman SDM bab

Rekrutmen agar juga
mengakomodir peraturan
Implementasi proses rekrutmen rekrutmen korporasi dan
pada beberapa staf tidak berjalan pengangkatan setempat
sesuai dengan apa yang telah Tingkatkan implementasi proses Sudah (kewenangan RS), dilaksanakan
Proses tersebut ditetapkan karena merupakan rekrutmen sesuai dengan panduan dilaksanaka dan didokumentasikan dengan
KPS. 2. 5 diimplementasikan. penunjukan langsung dari atasan yang telah dibuat n cermat.
Dibuat kriteria penilaian staf kinis

baru untuk masing-masing bidang
maupun penilaian umum,
Anggota staf klinis baru kerangka waktu dan staf yang
dievaluasi saat mereka mulai Evaluasi staf klinis baru telah Laksanakan evaluasi staf klinis Belum menilai. Proses ini dilakukan dan
menjalankan tanggung jawab dilaksanakan namun tidak terdapat saat mereka mulai menjalankan dilaksanaka dokumentasinya masuk pada file
KPS. 3. 2 pekerjaannya. bukti yang cukup mengenai hal ini tugasnya n ybs.
Departemen/unit kerja atau Departemen melakukan penilaian
pelayanan, dimana individu namun tidak terdapat bukti Tingkatkan implementasi proses Belum
ditempatkan, melakukan evaluasi dokumentasi yang cukup penilaian evaluasi kinerja di awal dilaksanaka
3 mengenai hal ini kerja oleh departemen n idem
Staf nonklinis yang baru
dievaluasi pada saat mulai Evaluasi staf non klinis baru telah Laksanakan evaluasi staf non Sudah
menjalankan tugas tanggungjawab dilaksanakan namun tidak terdapat klinis saat mereka mulai dilaksanaka Hasil evaluasi dimasukkan dalam
KPS. 4. 2 pekerjaannya. bukti yang cukup mengenai hal ini menjalankan tugasnya n file kepegawaian
Departemen melakukan penilaian
Departemen/Unit kerja atau namun tidak terdapat bukti Tingkatkan implementasi proses Sudah
pelayanan dimana individu dokumentasi yang cukup penilaian evaluasi kinerja di awal dilaksanaka Hasil evaluasi dimasukkan dalam
3 ditugaskan melakukan evaluasi mengenai hal ini kerja oleh departemen n file kepegawaian
Sekurang-kurangnya ada satu
evaluasi yang didokumentasikan
setiap tahun, terhadap staf non Laksanakan evaluasi kinerja
klinis, atau lebih sering, Tidak ada dokumentasi evaluasi kepada seluruh staf non klinis dan Sudah
sebagaimana ditetapkan rumah penilaian kinerja di 5 dari 5 file dokumentasikan di file dilaksanaka Hasil evaluasi dimasukkan dalam
5 sakit. pegawai staf klinis kepegawaian n file kepegawaian
Dievaluasi kembali standar isi file

kepegawaian dengan
mempertimbangkan juga
peraturan dari korporat, kemudian
ditetapkan dan dilaksanakan
File kepegawaian tidak teratur, pemeliharaannya dengan cermat.
beberpa tidak berisi tentang hal- Tingkatkan implementasi Belum Dapat dipertimbangkan
Informasi kepegawaian hal yangseharusnya ada dalam file pemeliharaan file kepegawaian dilaksanaka komputerisasi data kepegawaian,
KPS. 5. 1 dipelihara untuk setiap staf kepegawaian untuk setiap staf n mengikuti yang ada di korporasi
File berisi ijazah, 4 dari 5 file tidak Dibuat sistem pemutakhiran diklat
ada sertifikat pelatihan yang harus Tingkatkan implementasi Sudah seluruh staf, termasuk pelatihan
File kepegawaian berisi disertakan sebagai lampiran pemeliharaan file kepegawaian dilaksanaka atau seminar yang diikuti biaya
2 kualifikasi staf tersebut lamaran untuk setiap staf n sendiri
Sudah
File kepegawaian berisi riwayat Riwayat pekerjaan dalam bentuk Buat daftar sepert CV dari RS dilaksanaka CV juga termasuk riwayat
4 pekerjaan dari staf surat lamaran berisi riwayat pekerjaan dari staf n penempatan di internal RS
Secara berkala, penanggung
Sudah jawab SDM melakukan telusur
File kepegawaian berisi hasil 5 dari 5 file kepegawaian tidak Masukkan evaluasi kinerja ke dilaksanaka kelengkapan file kepegawaian
5 evaluasi berisi hasil evaluasi kinerja dalam file kepegawaian n sesuai regulasi yang ditetapkan
Sertifikat ada. Yaitu sertifikat BHD,
kebakaran, PPI (5 dari 5 file),
File kepegawaian berisi catatan Namun tidak ada catatan khusus Buat catatan pendidikan untuk Sudah
pendidikan in-service yang mengenai pendidikan inservice setiap staf, dan masukkan di file dilaksanaka
6 diikutinya yang diikuti kepegawaian n
File kepegawaian Lakukan standardisaasi isi dari file Belum
distandarisasi dan tetap mutakhir Isi file kepegawaian ada, namun kepegawaian dan lakukan dilaksanaka
7 tidak terstandar updating selalu n idem KPS 5 EP 1
Pola ketenagaan belum dibuat
setiap tahun, di akhir tahun, oleh
Pimpinan mengembangkan Tidak ditemukan bukti terkait Lengkapi pola ketenagaan dengan Belum setiap unit, dimana kemudian
rencana tersebut secara mengenai bahwa pola ketenagaan bukti rapat pengembangan pola dilaksanaka usulan akan diolah oleh SDM
KPS. 6. 2 kolaboratif dibuat secara kolaboratif ketenagaan secara kolaboratif n untuk tingkat RS
Jumlah, jenis dan kualifikasi
staf yang dibutuhkan di identifikasi Di dalam pola ketenagaan ada
dalam rencana dengan identifikasi jumlah, jenis dan
menggunakan metode kualifikasi staf namun belum Lakukan identifikasi jumlah, jenis
penyusunan pegawai/ didapatkan adanya penggunaan dan kualifikasi staf untuk semua Sudah
penempatan staf yang diakui. metode pnyusunan pegawai yang staf. Uraikan metode penyusunan dilaksanaka
3 (lihat juga AP.6.3, EP 5) diakui pegawai yang dipakai n
SPO Penugasan dan Penugasan

Kembali Staf dilaksanakan dengan
Di dalam pola ketenagaan tidak Tetapkan prosedur dan lakukan Sudah mengacu pada Pola Ketenagaan
Rencana mengatur penugasan diatur mengenai penugasan dan pengaturan mengenai penugasan dilaksanaka tahun berjalan maupun rencana
4 dan penugasan kembali staf penugsan kembali staf dan penugasan kembali staf n strategik yang dibuat pimpinan
Di dalam pola ketenagaan tidak

diatur mengenai transfer/alih Perbaiki tatalaksana transfer alih Agar diberlakukan sebagaimana
Rencana mengatur transfer/alih tanggung jawabdari petugas satu tanggung jawab sehingga betul- Sudah yang ditetapkan oleh korporasi,
tanggung jawab dari petugas yang kepada yang lain, namun terdapat betul dapat diimplementasikan dan dilaksanaka dan dimana perlu ditambahkan
5 satu kepada yang lain prosedur mengenai hal ini. masukkan dalam pola ketenagaa n sesuai dengan persyaratan di RS
Efektifitas rencana penempatan Laksanakan pemantauan Sudah Agar setiap tahun dibuat sebelum
staf/susunan kepegawaian Tidak ada pemantauan mengenai mengenai efektivitas pola dilaksanaka menetapkan pola ketenagaan
KPS. 6.1 1 dimonitor secara terus-menerus efektivitas pola ketenagaan ketenagaan n untuk tahun beriktunya
Laksanakan revisi dan Sudah
Rencana direvisi dan Tidak ada revisi dan pembaharuan pembaharuan pola ketenagaan dilaksanaka
2 diperbaharui bila perlu pola ketenagaan jika perlu n
Tingkat pelatihan yang Staf SDM agar membuat

diinginkan untuk setiap individu inventarisasi staf yang
diulang berdasarkan persyaratan memerlukan BHD, termasuk
dan/ atau kerangka waktu yang pengulangan pelatihannya, dibuat
ditetapkan oleh program pelatihan Pengulangan pelatihan ada, rencana pengadaan pelatihan
yang diakui, atau setiap dua tahun namun tidak ditemukan sertifikat Buat sertifikat pengulangan Belum sesuai kebutuhannya, dan
bila program pelatihan yang diakui pengulangan pelatihan BHD di file pelatihan BHD dan masukkan dilaksanaka sertifikat disimpan pada file
KPS. 8.1 4 itu tidak digunakan kepegawaian dalam file kepegawaian n kepegawaian
Di unit perawatan belum, hanya di

poli rawat jalan di kamar dokter
Pelayanan pasien yang ybs. Agar dimanfaatkan terminal
diberikan oleh setiap anggota staf komputer yang ada di semua titik
medis dirinci secara jelas dan Seluruh file kepegawaian dokter layanan untuk menempatkan file
dikomunikasikan oleh pimpinan memiliki RKK, namun RKK di Belum tentang RKK ini, sehingga staf
rumah sakit ke seluruh rumah sakit ruangan hanya ada di OK, tidak di Letakkan RKK dokter di unit-unit dilaksanaka yang memerlukannya dapat
KPS.10. 3 maupun ke anggota staf medis. unit perawatan atau rawat jalan dimana dokter tersebut bertugas n mengakses.
Evaluasi mempertimbangkan
dan menggunakan data komparatif
secara proaktif, seperti Lengkapi panduan OPPE dokter
membandingkan dengan ilmu Pembandingan item di OPPE dengan mencantumkan Sudah
literatur kedokteran berbasis terhadap literatur belum dibarengi penggunaan data komparatif dilaksanaka Laksanakan OPPE sesuai
KPS.11. 3 literatur. dengan bukti tertulis sebagai pembanding n Panduan yang ditetapkan
Evaluasi mempertimbangkan
dan menggunakan kesimpulan Lengkapi panduan OPPE dokter
dari analisis yang mendalam dengan mencantumkan
terhadap komplikasi yang dikenal pertimbangan kesimpulan dari Sudah
dan berlaku. (lihat juga PMKP.5; Evaluasi OPPE belum berisi data analisis mendalam terhadap data dilaksanaka Laksanakan OPPE sesuai
4 PMKP.6; dan TKP.3.4, EP 3) mutu yang telah dianalisis mutu n Panduan yang ditetapkan
Izin, pendidikan, pelatihan dan Dari staf keperawatan 4 orang, Sudah
pengalamanan didokumentasikan belum ada SIK/SIPP (masih dilaksanaka
KPS.12. 2 dalam proses Lengkapi SIK/SIPP. n
Lengkapi dokumen kredensisal,

Berkas kredensial belum lengkap, Rincian Kewenanagngan Klinis
Rincian Kewenangan Klinis (RKK) sesuai dengan kompetensi
belum sesuai kompetensi perawat perawat di ICU, OK, dan IGD, Komite Keperawatan
Ada berkas kredensial yang di ICU, IGD, dan OK, serta belum serta buat keterangan kompetensi Sudah mengevaluasi kesesuaian
dipelihara dari setiap anggota staf ada keterangan mandiri atau mandiri atau masih dibawah dilaksanaka dokumen RKK dengan
4 keperawatan. masih perlu supervisi. aupervisi. n penempatan perawat
Izin, pendidikan, pelatihan dan
pengalaman anggota staf
keperawatan digunakan untuk Dari 5 dokumen, semuanya sudah Sudah
membuat penugasan kerja klinis. ada penugasan klinis, tetapi belum dilaksanaka
KPS.13. 1 lengkap SIPP/SIK, Lengkapi SIPP/SIK perawat n
Surat permintaan verifikasi ada di

Informasi tersebut diverifikasi 2 dari 5 file kepegawaian staf
dari sumber aslinya sesuai profesional lainnya, namun tidak Implementasikan verifikasi ijin, Sudah Verifikasi ijazah perguruan tinggi
parameter yang ditentukan dalam ada bukti pengiriman dan tidak pendidikan, dan pelatihan untuuk dilaksanaka dapat dilakukan secara online
KPS.15. 3 Maksud dan Tujuan KPS 9 ada standar untuk follow up nya semua pegawai n melalui website dikti
Catatan file kepegawaian tidak
Ada catatan yang dipelihara sama pada 5 dari 5 file Tingkatkan implementasi Sudah
untuk setiap staf profesional kepegawaian staf profesional lain pemeliharaan file kepegawaian dilaksanaka
4 kesehatan lainnya yang diperiksa staf profesional kesehatan lain n
Informasi yang benar dari

proses review didokumentasikan Informasi proses review masih Masukkan proses review dalam Sudah
dalam file staf profesinal belum dimasukkan ke dalam file file kepegawaian setiap staf dilaksanaka Belum ada kasus, tetapi SPO
KPS.17. 3 kesehatan tersebut. kepegawaian profesi kesehatan lain n disiapkan
Tujuan penurunan risiko dan sasaran Lakukan Review secara teratur
Tujuan penurunan risiko dan sudah tercantum dalam program, tetapi terhadap tujuan dan sasaran penurunan
sasaran terukur dibuat dan direview belum semuanya dilakukan review risiko infeksi dan dokumentasikan bukti Sudah Data review dianalisis dan dibuat
PPI. 5. 6 secara teratur. secara teratur review dilaksanakan rencana tindak lanjut
Lakukan evaluasi atau analisis data
secara komprehensif, lakukan
investigasi mengapa angka infeksi tinggi
Data yang dikumpulkan a) sampai f) terhadap semua data a) sampai f) yang Sudah Data review dianalisis dan dibuat
PPI. 6. 2 dievaluasi/dianalisis. Analisis data belum komprehensif. telah dikumpulkan dilaksanakan rencana tindak lanjut
Berdasarkan evaluasi/analisis data,

maka diambil tindakan memfokus atau Tindakan fokus ulang program PPI Setelah satu tahun, dibuat fokus ulang
memfokus ulang program pencegahan belum sepenuhnya berdasarkan hasil Lakukan fokus ulang program PPI Sudah program untuk dilaksanakan pada tahun
3 dan pengendalian infeksi. analisis data. berdasarkan hasil analisis data. dilaksanakan berikutnya
Lakukan ICRA minimal 1 tahun sekali

sesuai proses yaitu mulai dari
Rumah sakit melakukan asesmen Sudah dibuat ICRA, tetapi belum identifikasi, analisa, evaluasi tetapkan
terhadap risiko paling sedikit setiap sesuai standar,monitoring dan review, prioritas risiko dan kelola risiko infeksi, Data review dianalisis dan dibuat
tahun dan hasil asesmen serta dokumentasi belum lakukan monitor dan review serta Sudah rencana tindak lanjut dan
4 didokumentasikan. didokumentasikan secara lengkap. dokumentasikan semua proses ICRA dilaksanakan didokumentasikan
Rumah sakit telah mengidentifikasi Tempat penyimpanan obat masih ada Perbaiki tempat penyimpanan obat dan
proses terkait dengan risiko infeksi (lihat yang menggunakan kardus, sehingga cairan di depo Farmasi supaya tidak ada Sudah
PPI. 7. 1 juga MPO.5, EP 1) berisiko terjadinya infeksi. yang menggunakan kardus. dilaksanakan
Rumah sakit telah
mengimplementasi strategi penurunan Tempat penyimpanan obat masih ada Perbaiki tempat penyimpanan obat dan
risiko infeksi pada seluruh proses (lihat yang menggunakan kardus, sehingga cairan di depo Farmasi supaya tidak ada Sudah
2 juga MPO.5, EP 1) berisiko terjadinya infeksi. yang menggunakan kardus. dilaksanakan
Rumah sakit mengidentifikasi risiko

mana (lihat juga PPI. 7.1 sampai dengan Identifikasi risiko yang membutuhkan
PPI.7.5) yang membutuhkan kebijakan kebijakan/ prosedur, edukasi staf dan Lengkapi dokumentasi identifikasi risiko
dan atau prosedur, edukasi staf, kegiatan lainnya untuk mendukung yang membutuhkan kebijakan/ prosedur,
perubahan praktik dan kegiatan lainnya penurunan risiko belum lengkap edukasi staf, dan kegiatan lainnya yang Sudah
3 untuk mendukung penurunan risiko didokumentasikan. mendukung penurunan risiko dilaksanakan
Tingkatkan koordinasi pengawasan
Ada proses koordinasi pengawasan Koordinasi pengawasan terhadap terhadap keseragaman metode
yang menjamin bahwa semua metode keseragaman metode pembersihan dan pembersihan dan desinfeksi alat di
pembersihan, disinfeksi dan sterilisasi desinfeksi alat di setiap unit belum seluruh RS dan dokumentasikan bukti Sudah Hasil pengawasan dapat disampaikan
PPI. 7.1. 4 sama di seluruh rumah sakit. dilakukan secara rutin pengawasan/ monitoring dilaksanakan pada rapat-rapat mutu atau khusus PPI
Lengkapi berita acara pemusnahan
Kebijakan telah belum ada berita acara pemusnahan barang-barang kadaluarsa termasuk Sudah
PPI. 7.1. 3 dilaksanakan/diimplementasikan barang kadaluarsa termasuk obat obat. dilaksanakan
Monitoring sudah dilaksanakan tetapi
belum ada tindak lanjut dari hasil Lakukan tindak lanjut dari hasil Sudah
4 Kebijakan telah di monitor. monitoring dan evaluasi monitoring dan evaluasi dilaksanakan
Alur pelayanan gizi sudah sesuai
standar, suhu lemari pendingin tempat
penyimpanan bahan makanan tidak Lakukan perbaikan terhadap lemari
Sanitasi dapur dan penyiapan sesuai, trolly pengantaran makanan pendingin, pastikan bahan makanan
makanan ditangani dengan baik untuk dengan pengambilan piring kotor disimpan pada suhu yang tepat, dan Sudah
PPI. 7.4. 1 meminimalisasi risiko infeksi menggunakan trolly yang sama. buat SPO pembersihan trolly makanan. dilaksanakan
Pengontrolan
engineering/Engineering control Belum ada jadwal pengontrolan Lakukan pengontrolan terhadap fasilitas
diterapkan untuk meminimalisasi risiko permesinan secara rutin, dan laporan yang digunakan untuk pengolahan
infeksi di area yang tepat di rumah sakit pelaksanaan dilakukan tidak secara Buat jadwal pengontrolan permesinan Sudah makanan secara berkala sehingga
2 rutin. dan laksanakan secara rutin. dilaksanakan menurunkan kejadian infeksi
Pasien yang sudah diketahui atau
diduga infeksi menular harus di isolasi Lengkapi ruang perawatan pasien
sesuai kebijakan rumah sakit dan Ruang isolasi belum menggunakan infeksi dengan airborne dengan ruang Sudah
PPI. 8. 1 pedoman yang direkomendasikan. ruang bertekanan negatif atau hepafilter bertekanan negatif atau hepafilter. dilaksanakan
Kebijakan dan prosedur mengatur
pemisahan antara pasien dengan
penyakit menular, dari pasien lain yang Kebijakan perawatan pasien Perbaiki kebijakan perawatan pasien
berisiko tinggi, yang rentan karena immunosuppressed belum lengkap, immunosuppressed, tambah kriteria
immunosuppressed atau sebab lain dan belum ada kriteria pasien yang perlu pasien yang perlu diisolasi, dan Sudah
2 staf. diisolasi, serta staf belum memahami. sosialisasikan pada staf. dilaksanakan
Kebijakan dan prosedur pengelolaan
Kebijakan dan prosedur mengatur pasien dengan infeksi airborne untuk
bagaimana cara mengelola pasien jangka pendek ketika ruangan Perbaiki kebijakan dan prosedur
dengan infeksi airborne untuk jangka bertekanan negatif tidak tersedia mis di pengelolaan pasien infeksi airborne bila
waktu pendek ketika ruangan IGD masih perlu diperbaiki, termasuk ruang bertekanan negatif tidak tersedia, Sudah
3 bertekanan negatif tidak tersedia transport pasien. misalnya di IGD dilaksanakan Dilengkapi bukti dokumen sosialisasi
Ruangan bertekanan negatif

tersedia dan di monitor secara rutin
untuk pasien infeksius yang
membutuhkan isolasi untuk infeksi
airborne; bila ruangan bertekanan Lengkapi ruang perawatan pasien
negatif tidak segera tersedia, ruangan Ruang isolasi belum menggunakan infeksi dengan airborne dengan ruang
dengan sistem filtrasi HEPA yang diakui ruang bertekanan negatif atau hepafilter, bertekanan negatif atau hepafilter, dan Sudah
5 bisa digunakan. belum ada ruang antara. tersedia ruang antara dilaksanakan Laksanakan monitoring dengan baik
Pelatihan tentang pengelolaan pasien Tingkatkan pelatihan secara rutin terkait

infeksius sudah dilakukan, tetapi belum pengelolaan pasien infeksius kepada
Staf dididik tentang pengelolaan dilakukan pada seluruh petugas terkait seluruh staf yang terkait di bidangnya Sudah
6 pasien infeksius dan belum rutin dilakukan. masing-masing. dilaksanakan
Laksanakan proses penataan ulang
Proses di tata ulang berdasarkan Proses penataan ulang belum optimal dengan optimal berdasarkan risiko, Dari risiko yg ting gi, atau trend serta
risiko, angka dan kecenderungan data berdasarkan risiko, angka dan angka dan kecenderungan data dan Belum informasi lainnya, dipilih beberapa
PPI.10.3. 1 dan informasi kecenderungan data dan informasi informasi dilaksanakan prioritas untuk penataan ukang
Kegiatan proses penataan ulang (tindak Lengkapi dokumen pelaksanaan
Proses di tata ulang untuk lanjut) utk menurunkan infeksi ke level kegiatan proses penataan ulang (tindak
menurunkan risiko infeksi ke level serendah mungkin kurang lengkap lanjut) untuk menurunkan infeksi ke level Belum Dokumentasikan secara rinci dan
2 serendah mungkin dokumen pelaksanaannya. serendah mungkin. dilaksanakan lengkap
Rumah sakit membandingkan angka Bandingkan semua angka hasil
yang ada dengan praktik terbaik dan Belum semua data dibandingkan servailens dengan standar/praktik Sudah
PPI.10.4. 2 bukti ilmiah dengan praktik terbaik/standar. terbaik dilaksanakan
Rumah sakit memberikan Tingkatkan dan Laksanakan pendidikan
pendidikan tentang pencegahan dan Diklat PPI yang diberikan kepada tentang PPI secara menyeluruh bagi
pengendalian infeksi kepada seluruh seluruh staf dan profesional lainnya semua staf dan profesional lainnya Sudah
PPI.11. 2 staf dan profesional lain belum optimal. secara rutin. dilaksanakan
Optimalkan pelaksanaan pendidikan

pada pasien dan keluarga tentang PPI
secara menyeluruh dan konsisten,
Rumah sakit memberikan Berdasarkan hasil wawancara dan disertai dengan pemberian brosur, misal
pendidikan tentang pencegahan dan observasi pada pasien, pelaksanaan brosur tentang hand hygiene, etika
pengendalian infeksi kepada pasien edukasi PPI kepada pasien dan batuk, penggunaan APD/masker pada Sudah
3 dan keluarga. keluarga belum optimal. pasien TB dan keluarga,dll dilaksanakan
Semua staf diberi pendidikan
tentang kebijakan, prosedur, dan
praktek-praktek program pencegahan Diklat ttg kebijakan,SPO dan praktik Tingkatkan pendidikan kepada semua
dan pengendalian (lihat juga KPS.7 dan -praktik program PPI yang diberikan staf tentang kebijakan,SPO dan praktik Sudah
4 TKP.5.4) kepada semua staf masih terbatas. -praktik program PPI di RS. dilaksanakan
Edukasi staf secara periodik Edukasi staf sudah dilakukan, tetapi Laksanakan Edukasi staf sebagai tindak
diberikan sebagai respon terhadap belum diberikan secara periodik sebagai lanjut dari analisis trend data infeksi ,
kecenderungan yang signifikan dalam respon terhadap kecenderungan data dokumentasikan bukti pelaksanaan Sudah
5 data infeksi. infeksi edukasi staf dilaksanakan
Struktur organisasi pengelola dan

tata kelola (SOTK) diuraikan dalam
dokumen tertulis, dan mereka yang
bertanggung jawab untuk
memimpin/mengendalikan dan Penetapan SOTK ada, namun belum
mengelola diidentifikasi dengan jabatan dilengkapi dengan identifikasi nama Lengkapi penetapan SOTK dengan Sudah
TKP.1. 1 atau nama pejabat terkait nama pejabat dilaksanakan
Pendidikan dan pengalaman Direktur Sesuaikan pendidikan Direktur dengan Dokumentasi sertifikat pelatihan jenjang
Pendidikan dan pengalaman telah sesuai kecuali untuk item bahwa kriteria baik dalam UU 44/2009 maupun manajemen RS yang diadakan korporasi
manajer senior sesuai dengan harus memiliki pengetahuan dan yang telah ditetapkan dalam pola Sudah agar dimasukkan dalam file
TKP.2. 1 persyaratan di dalam uraian jabatan keterampilan di bidang perumahsakitan ketenagaan dilaksanakan kepegawaian Direktur
Terdapat kebijakan yang telah dipatuhi di

lapangan, namun ada juga kebijakan
yang belum diimplementasikan di
Manajer senior atau direktur lapangan, misalnya tata cara Tingkatkan implementasi agar Direktur Maksimalisasi peran SPI dan Tim PMKP
menjamin kepatuhan terhadap penanganan tumpahan limbah, menjamin bahwa semua kebijakan yang Sudah untuk melakukan telusur kepatuhan
4 kebijakan yang telah disetujui kebijakan mengenai siaga bencana, dll telah idsetujui diaptuhi di lapangan dilaksanakan terhadap regulasi
Agar Direktur menjamin bahwa
Beberapa peraturan perundangan yang peraturan perundangan yang digunakan Hasil temuan SPI dan Tim PMKP
Manajer senior atau Direktur menjadi landasan hukum kebijakan sebagai landasan hukum adalah ditindaklanjuti dengan pengelolaan
menjamin kepatuhan terhadap undang- direktur, sudah dicabut. Pada beberapa peraturan perundangan yang masih dokumen, sehingga dokumen yang
undang dan peraturan yang berlaku hal tertentu direktur belum dapat berlaku. Agar Direktur menjamin Sudah beredar hanyalah dokumen yang
5 (lihat juga APK.6, EP 1 dan 2) menjamin kepatuhannya. kepatuhannya. dilaksanakan sedang diberlakukan
Manajer senior atau Direktur Buat seluruh respon laporan dari

menanggapi/merespon setiap laporan Respon laporan dari lembaga pengawas lembaga pengawas dalam bentuk Sudah Respon terhadap lembaga pengawas
6 dari lembaga pengawas dan regulator ada, namun belum secara tertulis tertulis dilaksanakan didokumentasikan secara cermat.
Sebagian besar kebijakan telah dipatuhi,

namun terdapat bukti bahwa untuk Rapat koordinasi diadakan untuk
beberapa kebijakan tidak dipatuhi. Dan menjamin kepatuhan thd regulasi.
Para pimpinan bekerja sama tidak ditemukan bukti mengenai Tingkatkan implementasi agar para Dokumentasikan rapat koordinasi
menjalankan misi rumah sakit dan bagaimana para pimpinan menjamin pimpinan menjamin kebijakan dan dengan cermat, tindak lanjut hail yg
menjamin kebijakan dan prosedur kebijakan terhadap prosedur yang prosedur dipatuhi. Buat dokumentasi Sudah telah disepakati dan dievaluasi pada
TKP.3. 4 dipatuhi. disetujui terhadap pelaksanaannya dilaksanakan rapat berikutnya
Pimpinan rumah sakit bersama
dengan pimpinan organisasi pelayanan
kesehatan lain menyusun rencana bagi Pada saat gathering dengan stake Agar pada saat stakeholder gathering
masyarakat (lihat juga PPK.3, EP 2 dan holder tidak dibicarakan mengenai juga turut ditetapkan mengenai rencana Sudah Dokumentasikan dengan cermat
TKP.3.1. 2 3) penyusunan rencana bagi masyarakat bagi masyarakat dilaksanakan sebagai acuan dalam menyusun resntra
Penjabaran pelayanan yang disediakan

rumah sakti ada, sebatas pada
penyediaan ruangan (ada SK nya). Lengkapi program unit dengan
Perencanaan rumah sakit Belum ada ketentuan pemgenai asuhan memasukkan perencanaan mengeni
menjabarkan asuhan dan pelayanan dan pelayanan yang disediakan maupun asuhan dan pelayanan yang harus Sudah
TKP.3.2. 1 yang harus disediakan tidak disediakan di RS disediakan dilaksanakan
Penentuan jenis pelayanan hanya
Pimpinan menentukan jenis asuhan berupa penentuan ruangan yang Buat surat keputusan mengenai asuhan Evaluasi asuhan dan pelayanan
dan pelayanan yang harus disediakan disediakan, belum mengenai asuhan dan pelayanan apa yang terdapat di Sudah dilaksanakan melalui rapat koordinasi
3 oleh rumah sakit dan pelayanan yang harus disediakan masing-masing unit kerja dilaksanakan berjenjang
Rumah sakit menggunakan

rekomendasi dari berbagai organisasi
profesi dan sumber lain yang Rekomendasi yang digunakan
berwewenang untuk menentukan, berdasarkanrekomendasi dokter terkait,
peralatan dan perbekalan yang belum ada bukti tertulis rekomendasi
dibutuhkan dalam pelayanan yang dari organisasi profesi mengenai Gunakan rekomendasi dari organisasi Sudah
TKP.3.2.1 1 terencana (lihat juga MPO.2.2, EP 1) pengadaan peralatan profesi mengenai pengadaan peralatan dilaksanakan
Peralatan, perbekalan dan obat Implementasikan pengadaan peralatan
Diperoleh peralatan, perbekalan dan diperoleh, namun belum berdasarkan yang sesuai dengan rekomendasi Sudah
2 obat (lihat juga MPO.2.2, EP 2) rekomendasi organisasi profesi organisasi profesi dilaksanakan
Digunakan peralatan, perbekalan Peralatan, perbekalan dan obat Gunakan pengadaan peralatan yang
dan obat (lihat juga PAB.3, Maksud dan digunakan, namun belum berdasarkan sesuai dengan rekomendasi organisasi Sudah
3 Tujuan dan PAB.3, EP 1) rekomendasi organisasi profesi profesi dilaksanakan
Buat regulasi pengadaan kontrak,

mengacu pada regulasi yang ditetapkan
korporasi dan pelimpahan wewenang
penandatanganan kontrak yang
ditetapkan korporasi. Tanggung jawab
pimpinan dapat dalam bentuk
penetapan tim pengadaan yang
melibatkan pimpinan klinis dan pimpinan
Ada proses untuk manajemen, ketetapan pencantuman
pertanggungawaban kepemimpinan atas Pemimpin bertanggng jawab atas Lengkapi dokumen bukti mengenai klausul peningkatan mutu dan
kontrak (lihat juga AP.5.8, EP 6; AP.6.7, kontrak namun tidka didapatkan cukup proses pertanggunjawaba kepeminpinan Belum keselamatan pasien serta pencegahan
TKP.3.3. 1 EP 6; AP.6.9; dan PAB.2, EP 5) bukti tertulis mengenai hal ini atas kontrak dilaksanakan dan penanganan bencana
Pimpinan klinis berpartisipasi dalam Partisipasi pimpinan klinis dalam seleksi

seleksi dari kontrak klinis dan kontrak klinis dan pertanggungjawaban
bertanggungjawab atas kontrak klinis. atas kontrak telah dilakukan namun Lengkapi dokumen bukti mengenai
(lihat juga AP.5.8, EP 5, dan AP.6.7, EP belum didapatkan bukti tertulis partisipasi pimpinan klinis dalam hal Sudah
4 5) mengenai hal ini pertanggungjawaban kontrak dilaksanakan Dokumentasikan dengan cermat
Partisipasi pimpinan manajemen dalam

Pimpinan manajemen berpartisipasi seleksi kontrak manajemen dan
dalam seleksi manajemen kontrak dan pertanggungjawaban atas kontrak telah Lengkapi dokumen bukti mengenai
bertanggung jawab atas kontrak dilakukan namun belum didapatkan partisipasi pimpinan manajemen dalam Sudah
5 manajemen bukti tertulis mengenai hal ini hal pertanggungjawaban kontrak dilaksanakan Dokumentasikan dengan cermat
Kontrak dan perjanjian lainnya

dievaluasi, terkait sifat kontrak, sebagai
bagian dari program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien rumah sakit. Evaluasi kontrak ada, namun belum Laksanakan evaluasi kontrak dalam hal Belum Cantumkan klausul tentang PMKP yang
TKP.3.3.1 1 (lihat juga AP.5.8, EP 6) terkait secagai program PMKP mutu dilaksanakan menjadi salah satu butir evaluasi
Pimpinan klinis dan manajerial
terkait berpartisipasi dalam program Pimpinan klinis dan manajerial telah
peningkatan mutu dalam analisis berpartisipasi dalam kontrak dengan Lengkapi bukti tertulis mengenai
informasi mutu dan keselamatan yang pihak luar namun belum terdapat bukti partisipasi pimpinan klinis dan Analisis tentang mutu dan keselamatan
berasal dari kontrak dengan pihak luar. tertulis mengenai analisis mutu dan manajerial terkait analisis informasi mutu Sudah kontrak didokumentasikan dengan
2 (lihat juga AP.5.8, EP 5) keselamatan dari kontrak tersebut dan keselamatan kontrak pihak luar dilaksanakan cermat sebagai bagian dari PMKP
Tindakan diambil jika terdapat

pelayanan yang terkait kontrak yang
Bila pelayanan yang dikontrakkan tidak memenuhi mutu dan keselamatan Laksanakan tindakan jika terdapat Dokumentasikan dengan cermat
tidak memenuhi harapan mutu dan pasien, namun belum didapatkan cukup pelayanan kontrak yang tidak memenuhi Sudah perbaikan peletakan B3 yang telah
3 keselamatan, diambil tindakan. bukti tertulis mengenai hal ini harapan mutu dan keselamatan dilaksanakan dilakukan kontraktor
Mutu pelayanan oleh praktisi

independen di luar rumah sakit dimonitor Pelayanan praktisi independen dimonitor Implementasikan monitoring mutu
sebagai komponen dari program namun proses ini belum terkait pelayanan praktisi independen. Belum
TKP.3.3.2 4 peningkatan mutu rumah sakit. monitoring terdap mutu pelayanannya Masukkan dalam program PMKP dilaksanakan
Pimpinan medis, keperawatan dan
pimpinan lainnya sudah mendapat Terdapat bukti pelatihan PMKP
pendidikan atau sudah terbiasa dengan tertanggal 27 Juli 2017 tapi tidak Lengkapi sertifikasi pelatihan PMKP
konsep dan metode peningkatan mutu didapatkan cukup bukti terkait mengenai untuk para pimpinan medis dan Sudah Salinan sertifikat masuk dalam file
TKP.3.4. 1 sertifikasi diklat para pimpinan keperawatan serta piimpinan lainnya dilaksanakan kepegawaian
Memperhatikan kekerapan mutasi
pejabat, maka untuk lini tertentu
kedudukan dalam komite/Tim
berdasarkan jabatannya (ex officio), dan
kegiatannya masuk dalam butir yang
disampaikan dalam memori serah
terima.
Struktur organisasi dan tata Perlu dipertimbangkan
laksananya mendukung pengawasan SOTK telah disusun dan ditetapkan Tetapkan komite etik dan hukum dalam Belum adanya struktur bagian mutu dalam
TKP.4. 5 atas berbagai isu etika profesi namun tidak ada komite etik dan hukum SOTK dilaksanakan organisasi
Pimpinan departemen atau Penyusunan dokumen agar pengacu

pelayanan memilih dan menggunakan Format program kurang lebih sama (ada pada Pedoman Tata Naskah yang
format dan isi yang seragam untuk beberapa subbab/item yang berbeda) Buat penetapan format program kerja di Sudah ditetapkan, dan dilengkapi dengan Tata
TKP.5.1. 1 dokumen perencanaan namun tidak ada penetapannya RS dilaksanakan Kelola Dokumen
Dokumen departemen atau
pelayanan menguraikan tentang Ada program kerja unit yang telah ada Lengkapi seluruh dokumen program
pelayanan saat ini dan yang penetapan pelayanan saat ini. Rata-rata kerja unit dengan menguraikan
direncanakan yang diberikan oleh setiap program unit tidak merencanakan jenis pelayanan yang ada saat ini dan yang Sudah
2 departemen atau pelayanan pelayanan yang direncanakan direncanakan dilaksanakan
Alokasi sumber daya terbatas untuk
Pimpinan merekomendasikan SDM dan fasilitas, belum ada bukti
sumber daya khusus lainnya yang tertulis mengenai rekomendasi Lengkapi program kerja unit dengan
dibutuhkan untuk memberikan pimpinann untuk menyediakan sumber sumber daya khusus untuk melakukan Sudah
TKP.5.2. 4 pelayanan daya khusus lainnya pelayanan dilaksanakan
Pimpinan memiliki sebuah proses Proses menjawab kekurangan sumber Lengkapi program kerja unit dengan
untuk menjawab kekurangan sumber daya ada, namun tidak tertuang secara proses untuk menjawab kekurangan Sudah
5 daya. tertulis dalam program kerja unit sumber daya dilaksanakan
Penggunaan kriteria kualifikasi staf telah
Pimpinan menggunakan kriteria cocok untuk beberapa staf, terdapat staf
tersebut pada waktu melakukan seleksi yang kualifikasinya tidak sesuai dengan Tingkatkan implementasi seleksi staf SPI secara berkala melakukan audit
staf atau merekomendasikan staf kriteria yang telah ditetapkan dalam pola berdasarkan kriteria yang telah Sudah kepatuhan terhadap kriteria kualifikasi
TKP.5.3. 2 profesional ketenagaan ditetapkan dilaksanakan staf
Semua staf departemen telah Seluruh staf yang diperiksa telah selesai
selesai menjalani program tersebut. menjalani program orientasi, namun
(lihat juga KPS.7; AP.5.1, EP 5; dan tidak didapatkan cukup bukti tertulis Sudah Bukti orientasi tercantum dalam file
TKP.5.4. 2 AP.6.2, EP 6) mengenai hal ini Lengkapi dokumen bukti orientasi staf dilaksanakan kepegawaian
Pimpinan melaksanakan
pengukuran mutu (quality measures) Dari 3 pedoman pelayanan yang
yang mengatur pelayanan yang diperiksa, 1 diantaranya tidak memiliki
diberikan dalam departemen atau pengukuran mutu unit. Laksanakan
pelayanan termasuk kriteria a) sampai d) pengukuran mutu semua unit dengan
di Maksud dan Tujuan yang sesuai terlebih dahulu menetapkan indikator Kegiatan pengendalian dan peningkatan
dengan departemen pelayanan tersebut mutu berdasarkan kriteria a s.d f di Tetapkan dan laksanakan program Sudah mutu di unit masuk dalam program
TKP.5.5. 1 maksud dan tujuan pengukuruan mutu di semua unit kerja dilaksanakan PMKP
Pimpinan melaksanakan
pengukuran mutu terkait dengan kinerja
staf dalam menjalankan tanggung Pengukuran kinerja staf ada, namun
jawab mereka di departemen atau belum dilakukan pengukuran mutu Laksanakan pengukuran mutu terkait Sudah Dokumen evaluasi kinerja masuk ke file
2 pelayanan terkait kinerja staf kinerja mereka dilaksanakan pegawaian
Pimpinan departemen atau Pengembangan pelayanan

pelayanan diberikan data dan informasi menggunakan informasi, namun belum Masukkan data dan informasi yang Data umpan balik ke unit diberikan oleh
yang dibutuhkan untuk mengelola dan tertuang dalam latar belakang program diperlukan dalam latar belakang Sudah PMKP dengan pembandingan internal
4 meningkatkan asuhan dan pelayanan kerja program kerja unit dilaksanakan maupun eksternal
Pimpinan rumah sakit menetapkaan
norma-norma etis dan hukum yang
melindungi pasien dan hak mereka. Penetapan norma etis dan hukum tidak Lengkapi penetapan norma etis dan Sudah
TKP.6. 1 (lihat juga HPK.1, EP 1 dan 2) lengkap hukum dilaksanakan
Pimpinan menyusun kerangka kerja Kerangka kerja pengelolaan etika tidak Lengkapi kerangka kerja pengelolaan Belum Panitia Etik dan Hukum, idem TKP 4 EP
2 untuk mengelola etika rumah sakit lengkap etika dilaksanakan 5.
Pimpinan mempertimbangkan norma
etis nasional dan international dalam
mengembangkan kerangka kerja kode Norma etis nasional digunakan, namun Lengkapi kerangka kerja pengelolaan Belum Segera dibuat kerangka kerja etik
3 etik rumah sakit norma etis international tidak digunakan kode etik rumah sakit dilaksanakan setelah panitia etik aktif kembali
Penjelasan pelayanan terkait pelayanan
ruangan telah ada di brosur yang
tersedia di bagian front office, namun Buat brosur (dan/ atau masukkan dalam
belum dijabarkan mengenai asuhan dan website) terkait asuhan dan pelayanan Tarif selalu tersedia bagi pasien dan
Rumah sakit menjelaskan secara pelayanan yang diberikan maupun tidak yang disediakan dan tidak disediakan di Sudah keluarga, rincian tagihan diberikan
TKP.6.1. 2 jujur pelayanan bagi pasien diberikan RS ini dilaksanakan dengan jelas dan jujur
Kerangka kerja rumah sakit untuk
manajemen etis mendukung hal-hal Kerangka kerja pengelolaan etika Lengkapi kerangka kerja RS untuk Program kerja baru ada pada sub komite
yang dikonfrontasi/diharapkan pada terhadap hal-hal terkait dilema etis tidak mendukung hal yang dikonfrontirkan Sudah etik komite medik dan komite
TKP.6.2. 1 dilema etis dalam asuhan pasien lengkap pada dilema etis dilaksanakan keperawatan
Penerapan ketentuan perundangan

telah dilakukan namun masih ada
Pimpinan menerapkan ketentuan beberapa hal terkait yang belum sesuai, Tim TKRS perlu memantau peraturan
yang berlaku atau ketentuan alternatif misalnya tentang penyimpanan gas Agar pimpinan menerapkan ketentuan Sudah perundangan terkini dan memastikan
MFK. 1. 2 yang disetujui medis dan peletakan APAR yang berlaku dilaksanakan penerapannya di RS
Rencana dilaksanakan namun belum Laksanakan pendokumentasian Dokumentasi pelaksanaan rencana
didapatkan cukup dokumentasi tertulis terhadap setiap pelaksanaan rencana dibandingkan dengan rencana yang
Rencana tersebut dilaksanakan mengenai pelaksanaan rencana seluruh program manajemen fasilitas Sudah telah dibuat di awal tahun, dilengkapi
MFK. 2. 3 sepenuhnya tersebut dan keamanan dilaksanakan evaluasinya
Program tersebut memastikan

bahwa semua staf, pengunjung dan
pedagang/vendor dapat diidentifikasi,
dan semua area yang berisiko
keamanannya dimonitor dan dijaga Program memastikan identifikasi
keamanannya (lihat juga AP.5.1, EP 2, pengunjung. Area berisiko keamanan di Laksanakan monitoring untuk area-area Sudah
MFK. 4. 2 dan AP.6.2, EP 1) belum dilakukan monitoring yang berisiko keamanan dilaksanakan
Program meliputi keselamatan dan

keamanan selama masa pembangunan Lengkapi program keselamatan dan Program dibuat dengan pertama-tama
dan renovasi, namun isi di dalam keamanan selama masa pembangunan mengidentifikasi potensi risiko pada
program tersebut lebih banyak kepada dan renovasi dengan mengutamakan masa pembangunan, kemudian rencana
Program meliputi keselamatan dan arah pengendalian infeksi nya bukan bagaimana cara untuk memberikan mencegah terjadinya risiko,
keamanan selama masa pembangunan pengendalian keselamatan dan keselamatan dan keamanan kepada Sudah implementasi dan dibuat laporan
4 dan renovasi keamanannya semua staf dilaksanakan pelaksanaan program
Bila terdapat badan independen Pastikan bahwa badan independen Dokumentasikan UAN pelatihan dan
dalam fasilitas pelayanan pasien akan mematuhi program keselamatan. telusur debriefing.
disurvei, rumah sakit memastikan bahwa Pimpinan belum sepenuhnya Laksanakanpelatihan dan tanya jawab Masukkan klausul kepatuhan
badan tersebut mematuhi program memastikan bahwa badan independen (debriefing) yang tercatat untuk badan Sudah terhadap program keselamatan dalam
6 keselamatan. mematuhi program keselamatan independen dilaksanakan PKS
Rencana yang ada berupa program- Secara konsisten, setiap akhir tahun
Rumah sakit mempunyai rencana program. Program sebagian belum Lengkapi program kerja dengan dilakukan pemeriksaan fasilitas, yang
mengurangi risiko yang nyata dilaksanakan berdasarkan hasil memasukkan hasil pemeriksaan fasilitas Sudah hasilnya diacu dalam pembuatan
MFK. 4.1. 2 berdasarkan pemeriksaan tersebut pemeriksaan sebelumnya sebagai dasar dibuatnya program dilaksanakan program kerja tahun berikutnya
Agar terlihat kesinambungannya, dari

hasil pemeriksaan fasilitas dibuat
rencana kerja setelah dikelompokkan
Lengkapi pendokumentasian hasil pekerjaan yang perlu diprioritaskan. Di
Rumah sakit memperlihatkan pelaksanaan program yang akhir tahun rencana kerja tersebut
kemajuan dalam melaksanakan Kemajuan ada, namun bukti menunjukkan bahwa terdapat kemajuan Sudah dibandingkan dengan hail
3 rencananya dokumentasi yang ada tidak lengkap dalam pelaksanaannya dilaksanakan pelaksanaannya
Pemasangan label bahan berbahaya
telah dilakukan namun pemasangannya
Rencana untuk pemasangan label kurang sesuai, seperti yang ada di
pada bahan dan limbah berbahaya laboratorium dan farmasi, dimana label Tingkatkan implementasi pemasangan
disusun dan diterapkan. (lihat juga tidak dipasang pada setiap tempat label bahan dan limbah berbahaya untuk Sudah Pertahankan konsistensi pemasangan
MFK. 5. 7 AP.5.5, EP 5; dan AP.6.6, EP 5) bahan berbahaya per masing-masing bahan dilaksanakan label dengan melakukan telusur berkala
Bila terdapat unit independen dalam Pastikan bahwa badan independen
fasilitas pelayanan pasien yang akan mematuhi program penanganan B3.
disurvei, rumah sakit memastikan bahwa Pimpinan belum sepenuhnya Laksanakan pelatihan dan tanya jawab Masukkan pada klausul PKS tentang
unit tersebut mematuhi rencana memastikan bahwa badan independen (debriefing) yang tercatat untuk badan Sudah kepatuhan penanganan B3 dan
8 penanganan bahan berbahaya. mematuhi program penanganan B3 independen dilaksanakan termasuk dalam penilaian kerjasama
Pada akhir setiap uji coba, dilakukan
tanya-jawab (debriefing) mengenai Tidak ada pelaksanaan debriefing pada Laksanakan tanya jawab (debriefing) Sudah
MFK. 6.1. 2 ujicoba yang dilakukan setiap akhir uji coba pada setiap akhir uji coba dilaksanakan
Bila terdapat badan independen Pastikan bahwa badan independen

dalam fasilitas pelayanan pasien yang Pimpinan belum sepenuhnya mematuhi program kesiapan Masukkan pada klausul PKS tentang
akan disurvei, rumah sakit memastikan memastikan bahwa badan independen menghadapi bencana. Laksanakan kepatuhan melaksanakan program
bahwa unit tersebut mematuhi rencana mematuhi program kesiapan pelatihan dan tanya jawab (debriefing) Sudah kesiapan bencana dan termasuk dalam
3 kesiapan menghadapi bencana. menghadapi bencana yang tercatat untuk badan independen dilaksanakan penilaian kerjasama
Pastikan bahwa badan independen
Bila terdapat badan independen di mematuhi program kesiapan
fasilitas pelayanan pasien yang akan Pimpinan belum sepenuhnya dapat menghadapi bencana. Masukkan pada klausul PKS tentang
disurvei, rumah sakit memastikan bahwa memastikan bahwa badan independen Laksanakanpelatihan dan tanya jawab kepatuhan terhadap rencana
badan tersebut mematuhi rencana mematuhi rencana pengamanan (debriefing) yang tercatat untuk badan Sudah pengamanan kebakaran dan termasuk
MFK. 7. 3 pengamanan kebakaran. kebakaran independen dilaksanakan dalam penilaian kerjasama
Pengelolaan peralatan medis berjalan

untuk sebagian peralatan medis yang
ada. Di laboratorium, 2 dari 5 alat
dilakukan pemeliharaan dan
dokumentasi. Di radiologi terdapat 1 dari Pada laporan kegiatan untuk peralatan
4 alat yang dilakukan pemeliharaan dan medis, pelaksanaan dibandingkan
Peralatan medis di seluruh rumah dokumentasi. Di poliklinik, tensimeter Tingkatkan implementasi pengelolaan dnegan perencanaan dan dianalisis
sakit dikelola sesuai rencana. (lihat juga dan timbangan belum dilakukan seluruh peralatan medis sesuai program Sudah apabila tidak ada kesesuaian antara
MFK. 8. 1 AP.5.4, EP 1, dan AP.6.5, EP 1) pemeliharaan yang telah dibuat dilaksanakan rencana dan pelaksanaan
Kartu pemeliharaan tidak ada di 7 dari
24 peralatan medis yang disurvei. Di Dibuat program inspeksi berkala dan
Peralatan medis diinspeksi secara radiologi, terdapat peralatan medis yang Tingkatkan implementasi inspeksi dilaksanakan sesuai program dan
teratur. (lihat juga AP.5.4, EP 4, dan terakhir dilakukan pemeliharaan sekitar seluruh peralatan medis dan Sudah didokumentasikan sebagai laporan
3 AP.6.5, EP 4) 6 tahun yang lalu. pendokumentasiannya. dilaksanakan kegiatan dari bagian terkait
Peralatan medis di ujicoba saat baru,
Peralatan medis diuji coba sejak seperti peralatan medis yang ada di
baru dan sesuai umur, penggunaan dan laboratorium. Bukti dokumentasi uji coba Laksanakan uji coba peralatan medis Masing-masing alat dibuat rencana
rekomendasi pabrik (lihat juga AP.5.4, sesuai umur dan penggunaan dan sesuai umur dan penggunaan serta Sudah sesuai kerangka waktu uji coba,
4 EP 5, dan AP.6.5, EP 5) sesuai rekomendasi pabrik. rekomendasi pabrik. Dokumentasikan dilaksanakan didokumentasikan dan dievaluasi
Bagian pemeliharaan alat medis

mencatat pergerakan peralatan medis
Ada program pemeliharaan preventif Program pemeliharaan preventif ada, Lengkapi program pemeliharaan dan membuat program pemeliharaan
(lihat juga AP.5.4, EP 6, dan AP.6.5, EP namun belum mencakup untuk semua preventif yang mencakup semua Sudah preventif, baik yang dilakukan oleh user,
5 6) peralatan medis peralatan medis dilaksanakan teknisi RS maupun teknisi vendor
Laksanakan rekrutmen atau proses kerja
sama untuk mendapatkan tenaga yang
Tenaga yang kompeten memberikan Tidak ada tenaga teknisi elektromedis di kompeten dalam hal memelihara Belum Lakukan upaya rekrutmen dengan
6 pelayanan ini. rumah sakit ini peralatan medis dilaksanakan menghubung institusi pendidikan terkait
Data hasil monitoring dikumpulkan.
Beberapa peralatan medis ada
pendokumentasiannya. Namun program
Data hasil monitoring dikumpulkan manajemen peralatan medis belum
dan didokumentasikan untuk program sepenuhnya menggunakan data ini Gunakan data hasil monitoring sebagai Dipastikan bahwa semua peralatan
manajemen peralatan medis. (lihat juga sebagai latar belakang pembuatan latar belakang pembuatan program Sudah medis telah terinventarisasi pada bagian
MFK. 8.1. 1 AP.5.4, EP 7, dan AP.6.5, EP 7) programnya manajemen peralatan medis dilaksanakan terkait
Data hasil monitoring dikumpulkan.

Beberapa peralatan medis ada
pendokumentasiannya. Namun program
manajemen peralatan medsi belum Dilakukan pengolahan data di akhir
Data hasil monitoring digunakan sepenuhnya menggunakan data ini tahun untuk membuat program kerja
untuk keperluan perencanaan dan untuk keperluan perencanaan dan Gunakan data hasil monitoring untuk Sudah tahun berikutnya, maupun pengadaan
2 perbaikan perbaikan keperlluan perencanaan dan perbaikan dilaksanakan jangka panjang
Ada sistem penarikan kembali Sistem penarikan kembali alat ada, Lengkapi sistem penarikan kembali Sudah
MFK. 8.2. 1 produk/peralatan di rumah sakit namun belum terdokumentasi dengan pendokumentasian yang baik. dilaksanakan
Kebijakan atau prosedur yang Lengkapi kebijakan atau prosedur
mengatur penggunaan setiap produk mengenai penggunaan setiap produk
dan peralatan yang dalam proses Kebijakan atau prosedur belum dibuat atau peralatan yang dalam proses Sudah
2 penarikan kembali. secara lengkap penarikan kembali dilaksanakan
Implementasi ada namun belum Lengkapi setiap implementasi kebijakan
Kebijakan dan prosedur tersebut didapatkan cukup bukti tertulis mengenai atau prosedur dengan Sudah
3 diimplementasikan. hal tersebut pendokumentasian yang jelas dilaksanakan
Rumah sakit mendokumentasi hasil Uji coba genset dilakukan setiap hari Buat dan laksanakan pendokumentasian Sudah Setiap TW dilakukan evaluasi atas hasil
MFK. 9.2. 4 uji coba tersebut Jumat. Dokumentasi kurang baik. untuk setiap uji coba genset dilaksanakan ujicoba
Uji coba sistem kunci dilaksanakan. Lakukan uji coba sistem kunci secara
Namun pendokumentasiannya yang teratur dan lengkapi Sudah Setiap TW dilakukan evaluasi atas hasil
MFK.10. 3 Sistem kunci diuji coba secara teratur masih kurang pendokumentasiannya dilaksanakan ujicoba
Sistem kunci dipelihara secara teratur Lakukan pemeliharaan sistem kunci Setiap TW dilakukan evaluasi
namun pendokumentasiannya masih secara teratur dan lengkapi Sudah perbandingan antara program
4 Sistem kunci dipelihara secara teratur kurang pendokumentasiannya dilaksanakan pemeliharaan dan pelaksanaannya
Sistem kunci ditingkatkan dengan
perbaikan-perbaikan namun Lakukan perbaikan sistem kunci secara Evaluasi data perbaikan sistem kunci,
pendokumentasiannya masih perlu teratur dan lengkapi Sudah juga untuk menentukan apabila
5 Sistem kunci ditingkatkan bila perlu dilengkapi lagi pendokumentasiannya dilaksanakan diperlukan penggantian
Data hasil monitoring ada. Program ada. Lengkapi program manajemen
Data monitoring belum sepenuhnya pendukung/utiliti medis dengan
Data hasil monitoring dikumpulkan digunakan sebagai latar belakang memasukkan data hasil m onitoing Data hasil monitoring sistem
dan didokumentasikan untuk program program manajemen pendukung/utiliti sebagai latar belakang program Belum utiliti/pendukung dipergunakan untuk
MFK.10.2 1 manajemen pendukung/utiliti medis. medis tersebut. dilaksanakan menyusun program tahun berikutnya
Data hasil monitoring ada. Program ada.
Data hasil monitoring digunakan Data monitoring belum sepenuhnya Gunakan data hasil monitoring sebagai Data hasil monitoring sistem
untuk tujuan perencanaan dan digunakan untuk tujuan perencanaan bagian dari program untuk tujuan Belum utiliti/pendukung dipergunakan untuk
2 peningkatan dan peningkatan perencanaan dan peningkatan dilaksanakan merencanakan peningkatan sistem
Pendidikan meliputi pengunjung,
pedagang/vendor, pekerja kontrak dan Laksanakan diklat untuk setiap Pendidikan dan pelatihan direncanakan
lainnya yang diidentifikasi rumah sakit Diklat dilaksanakan untuk staf, belum komponen dari manajemen fasilitas dan pada awal tahun dengan
serta stafnya yang bekerja dalam mencakup untuk pengunjung dan keselamatan rumah sakit untuk Sudah mempertimbangkan fasilitas dan
MFK.11. 2 beberapa shift. pedagan/vendor. pengunjung dan vendor juga dilaksanakan keselamatan
Staf dapat menjelaskan dan/atau Tingkatkan implementasi pemahaman
memperagakan tindakan untuk 4 dari 6 staf di ruangan yang ditanya staf tentang tindakan untuk
menghilangkan, tidak dapat menjelaskan ttindakan untuk menghilangkan, Telusur pemahaman staf akan adanya
mengurangi/meminimalisir atau mengurangi atau melaporkan tentang mengurangi/meminimalisir atau formulir pelaporan keselamatan,
melaporkan tentang keselamatan, keselamata, keamanan dan risiko melaporkan tentang keselamatan, Sudah keamanan dan risiko. Setiap TW
MFK.11.1 2 keamanan dan risiko lainnya. lainnya keamanan dan risiko lainnya dilaksanakan dievaluasi pelaksanaannya
Staf dapat menjelaskan dan/atau

memperagakan tindakan, kewaspadaan,
prosedur dan partisipasi dalam
penyimpanan, penanganan dan
pembuangan limbah gas medis, bahan 3 dari 4 staf ditanya belum dapat Tingkatkan implementasi pemahaman Simulasi berkala langsung di lapangan
dan limbah berbahaya dan yang memperagakan tentang tindakan staf tentang tindakan untuk pengamanan Sudah untuk mempertahankan keterampilan
3 berkaitan dengan kedaruratan. pengamanan bahan berbahaya bahan berbahaya dilaksanakan staf
Staf dapat menjelaskan dan/atau
memperagakan prosedur dan peran
mereka dalam penanganan kedaruratan 3 dari 4 staf ditanya belum dapat Tingkatkan implementasi pemahaman
dan bencana internal atau ekternal menjelaskan atau memperagakan staf tentang peran mereka dalam Sudah
4 (community). tentang penanganan bencana penanganan kedaruratan bencana dilaksanakan
Testing pengetahuan staf dilakukan
secara global, belum dalam kaitannya Dalam pelatiahn tentang pemeliharaan
Pengetahuan staf dites berdasarkan berdasarkan perannya dalam Laksanakan testing pengetahuan staf fasilitas, dibuat test dengan soal khusus
perannya dalam memelihara fasilitas memelihara fasilitas yang aman dan berdasarkan perannya dalam Belum untuk kelompok staf tertentu sehingga
MFK.11.3 1 yang aman dan efektif. efektif pemeliharaan fasilitas dilaksanakan masing-masing memahami perannya
Pelatihan dan testing staf Dokumentasikan setiap testing
didokumentasikan dengan mencatat pengetahuan staf yang terlaksana Didokumentasikan, dievaluasi sebagai
siapa yang dilatih dan dites, serta Dokumentasi pelatihan ada. Namun dengan mencatat siapa yang dites dan Belum pelaksanaan program dan dimasukkan
2 hasilnya. dokumentasi testing staf belum ada hasilnya dilaksanakan dalam file kepegawaian

Survei Verifikasi Ke-1 20181015101137-RS Tk. II Prof. Dr. J. A. Latumeten

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Survei Verifikasi Ke-1 20181015101137-RS Tk. II Prof. Dr. J. A. Latumeten

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

dr. Dewi Lestari, MPH, M.Kes - Survei Verifikasi Ke-1 - RS Tk. II Prof. dr. J. A.

Pelaksanaan identifikasi belum

Perintah lisan dan yang melalui Telusur RM terbuka secara berkala

Tingkatkan pelaksanaan asesmen ulang

Langkah-langkah dimonitor hasilnya, Agar evaluasi terhadap hasil

Terdapat proses untuk mengidentifikasi

Dari wawancara dengan 5 staf, 2 staf

Keinginan pasien untuk privasi dihormati

Pasien dan keluarganya memahami Dari 5 pasien 2 keluarga pasien,tidak

Pasien dan keluarganya memahami hak

Pasien dan keluarganya memahami

Agar staf yang berwenang memberikan

Tingkatkan pelaksanaan asesmen nilai-

Rumah sakit mengidentifikasi dan

Terkait dengan pelayanan yang

Program menangani koordinasi dari

Pemahaman tentang unsur teknologi

Terdapat bukti pengajuan 2 buah

Pelaporan menunjukkan adanya varians

Implementasikan penyampaian data

Implementasikan penyampaian data

Dibuat perubahan kebijakan yang

Alat resusitasi neonatus di

Bukti pasien /keluarga sudah mendapat

Bukti proses rapat penyusunan panduan

Pada survey kepuasan dibuat

Rumah sakit mengidentifikasi organisasi

Didalam panduan pelayanan diatur ttg

Temuan dari semua asesmen diluar rumah

Untuk asesmen kurang dari 30 hari, setiap

Tunjukkan adanya kebijakan pelayanan Implementasi SPO pengisian CPPT yang

Mereka yang memberi pelayanan kepada

Agar pelaksanaan asesmen medis sebelum

Asesmen mendalam belum 100 persen

Asesmen dicatat sedemikian sehingga

Tunjukkan adanya Kebijakan pelayanan pasien

Pasien dilakukan asesmen ulang dalam

Bagian SDM mempunyai database sertifikasi

Tunjukkan bukti proses rapat penunjukan lab

Ada program keselamatan/keamanan

Program ini adalah bagian dari program

Pastikan terintegrasi dnegan program PMKP.

Bukti program orientasi staf baru di Instalasi Lab

Tunjukkan bukti hasil rapat yang menetapkan

Stempel TBAK sebaiknya diisi dengan

Tanggung jawab untuk merekomendasi Didalam SK disertai tanggung jawab

Pelayanan diluar rumah sakit dipilih

Staf radiologi dan diagnostik imajing

Bukti tanggung jawab membuat dan

Bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan

Asuhan untuk setiap pasien

Rencana asuhan awal rawat inap dibuat

Asuhan yang diberikan kepada Agar pencatatan asuhan yang diberikan

Telusur RM terbuka dan tertutup secara

Telusur RM terbuka dan tertutup secara

Sumber dari luar rumah sakit

Lengkapi SK Kepala Instalasi dgn

Tanggung jawab untuk Program pengendalian mutu

Tanggung jawab dalam

Pasien, keluarga dan Panduan pelayanan anestesi yang

Laporan tertulis operasi, atau

Rencana pasca bedah

Metode pengawasan penggunaan