SURAT PERNYATAAN

BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : YERNI TELAUMBANUA

Tempat/Tgl. Lahir : Teluk Dalam,01 Agustus 1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pendidikan Terakhir : SMA
Alamat : Desa Luaha Idano Pono Kecamatan Pulau-Pulau Barat
Kabupaten Nias Selatan

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa Saya bertaqwa

kepada Tuhan Yang Maha Esa menurut Agama dan keyakinan yang saya
anut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya sebagai

salah satu syarat untuk melakukan pendaftaran Calon Perangkat Desa
Luaha Idano Pono. Dan apa bila ternyata di kemudian hari pernyataan ini
tidak benar maka saya siap untuk di tuntut sesuai dengan ketentuan dan
peraturan perundang-undangan yang berlaku

Pono, Januari 2019

Yang Menyatakan,

YERNI TELAUMBANUA
 SURAT PERNYATAAN
SETIA DAN TAAT PADA PANCASILA DAN UUD 1945

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : YERNI TELAUMBANUA

Tempat/Tgl. Lahir : Teluk Dalam,01 Agustus 1999
No. KTP : 1214054107000098
Kewarganegaraan : Indonesia
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pendidikan Terakhir : SMA
Alamat : Desa Luaha Idano Pono Kecamatan Pulau-Pulau Barat
Kabupaten Nias Selatan
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : Saya Akan Tetap Setia kepada Pancasila,
Undang-Undang Dasar 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Pemerintah Republik
Indonesia dan tidak pernah terlibat dalam gerakan organisasi terlarang. Pernyataan ini dibuat
sebagai kelengkapan syarat untuk mencalonkan diri sebagai Perangkat Desa Luaha Idano Pono,
Kecamatan Pulau-Pulau Barat, Kabupaten Nias Selatan, Yaitu sebagai: Kasi Pemerintahan Desa.

Demikian pernyataan ini di buat dengan sebenarnya, apabila pernyataan ini tidak benar maka saya
siap dituntut di muka hukum.
Pono, Januari 2019

Mengetahui
Kepala Desa, Yang membuat pernyataan,

MARATA LAIA YERNI TELAUMBANUA

NIP. 196606142001032001
 PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN PIDANA PENJARA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : YERNI TELAUMBANUA

Tempat/Tgl. Lahir : Teluk Dalam,01 Agustus 1999
No. KTP : 1214054107000098
Kewarganegaraan : Indonesia
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pendidikan Terakhir : SMA
Alamat : Desa Luaha Idano Pono Kecamatan Pulau-Pulau Barat
Kabupaten Nias Selatan

Dengan ini menyatakan bahwa; SAYA TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN

PIDANA PENJARA DENGAN HUKUMAN BADAN ATAU HUKUMAN PERCOBAAN.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan dari
pihak manapun. Apabila di kemudian hari ternyata Surat Pernyataan ini tidak benar, maka saya
bersedia diambil tindakan hukum sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

Pono, Januari 2019

Yang Menyatakan,

YERNI TELAUMBANUA