PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RS PANTI WILASA “Dr. CIPTO”

TAHUN 2015

I. PENDAHULUAN
Tuntutan pelayanan rumah sakit yang bermutu dan berfokus pada keselamatan pasien serta
kepuasan pelanggan menjadi gaung yang harus ada dalam pelayanan rumah sakit. Sistem
manajemen mutu harus dibangun untuk memenuhi standart tersebut. Namun dalam
pelaksanaannya bukanlah hal yang mudah dan belum jadi budaya dalam penerapan
pelayanan di rumah sakit Panti Wilasa “ Dr Cipto” (PWDC). Masyarakat mulai cenderung
menuntut pelayanan yang lebih baik , lebih ramah , dan lebih bermutu termasuk pelayanan
kesehatan. Maka Rumah Sakit secara bertahap perlu terus meningkatkan mutu agar dapat
memberi kepuasan terhadap pasien, keluarga maupun masyarakat .

II. LATAR BELAKANG

Upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit merupakan kegiatan yang bertujuan
memberikan asuhan atau pelayanan sebaik – baiknya kepada pasien sesuai standart.
Tuntutan pasien akan pelayanan yang baik dan memuaskan serta pemenuhan hak pasien
dalam pelayanan kesehatan membuat rumah sakit harus senantiasa berbenah untuk dapat
memberikan pelayanan sesuai tuntutan pasien.

Upaya peningkatan mutu merupakan kegiatan yang dinamis, senantiasa dilaksanakan

RS Panti Wilasa “Dr. Cipto “ untuk mewujudkan pelayanan yang berfokus pada keselamatan
pasien dan memberikan pelayanan prima yang berfokus pada kepuasan pelanggan. Untuk
itu perlu disusun suatu program berkesinambungan dalam hal peningkatan mutu dan
keselamatan pasien sebagai acuan dalam upaya peningkatan mutu RS Panti Wilasa “Dr.
Cipto“.

III. TUJUAN

1
 1. Umum
Mewujutkan Budaya Mutu di RS Panti Wilasa “Dr Cipto” demi terwujudnya visi RS
sebagai “ Rumah Sakit Pilihan Masyarakat Kota Semarang “

2. Tujuan khusus
a. Terlaksananya Keselamatan dan keamanan pasien di rumah sakit
b. Tercapainya evaluasi dan tindak lanjut pencapaian sasaran mutu
c. Tercapainya evaluasi dan tindak lanjut pencapaian indicator mutu serta
penetapan area prioritas
d. Pelaksanaan manajemen risiko
e. Meningkatnya mutu pelayanan klinis di RS Panti Wilasa “Dr. Cipto”

IV. KEGIATAN
a. Pemantauan Pelaksanaan kegiatan Keselamatan Pasien (SKP) dan evaluasi insiden
Keselamatan pasien.
b. Pemantauan sasaran dan indikator mutu pelayanan rumah sakit serta penetapan area
prioritas
c. RCA dan FMEA
d. Penentuan dan pemantauan indikator klinik RS Panti Wilasa “Dr. Cipto”
e. Pelaksanaan manajemen risiko
f. Pendidikan dan pelatihan staf
g. Kegiatan lomba mutu antar bagian
h. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

V. RINCIAN KEGIATAN PROGRAM KERJA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN

2
 PASIEN .
NO RENCANA KEGIATAN TARGET INDIKATOR PIC BIAYA
WAKTU KEBERHASILAN
1 Pelaksanaan kegiatan
keselamatan pasien
a. Pemantauan pelaksanaan Jan – Des 2015 Pelaksanaan Tim SKP Dibebankan pada
SPO terkait keselamatan budaya sesuai 6 operasional RS
pasien SKP

b. Pemantauan dan evaluasi Jan – Des 2015 Pelaporan inside Tim KPRS Dibebankan pada
Insiden Keselamatan Keselamatan Setiap bulan operasional RS
Pasien (IKP ) Pasien

2. Pemantauan sasaran / Jan – Des 2014  Laporan Tri  Masing – Dibebankan pada
Indikator Mutu Pelayanan Wulan hasil masing operasional RS
Rumah Sakit dan penetapan analisa data koordinator
area prioritas :  Laporan dan dalam komite
a. Mendata sasaran /indikator tindak lanjut PMKP
mutu pelayanan Rumah hasil analisa  Direktur dan
Sakit  Adanya area komite
b. RS Panti Wilasa “Dr Cipto” prioritas PMKP
Merekap data sasaran rumah sakit
/indikator mutu pelayanan yang
Rumah Sakit ditetapkan
c. Menganalisa data
d. Menyusun laporan dan
rekomendasi
e. Membuat panduan
pembuatan area prioritas
dan menetapkan area
prioritas

NO RENCANA KEGIATAN TARGET INDIKATOR PIC BIAYA

3
 WAKTU KEBERHASILAN
3. Root Cause Analysis / FMEA Jan – Des 2015  Laporan RCA Komite PMKP Dibebankan pada
a. Membentuk tim /FMEA sesuai operasional RS
b. Mengadakan pertemuan kasus yang
c. Menyusun laporan dan terjadi
rekomendasi
d. Tindak lanjut
4. Indikator Klinik Pelayanan Jan – Des 2015  Laporan Komite Medik Dibebankan pada
Medis pemantauan operasional RS
a. Pelatihan Indikator
b. Pertemuan dengan komite klinik
medic  Laporan Audit
c. Sosialisasi kepada instalasi Medik sesuai
dan manajemen jadwal
d. Melaksanakan audit medic
e. Menyusun laporan Tindak
lanjut
5. Pendidikan dan Pelatihan Jan – Des 2015  Laporan  Komite PMKP Dibebankan pada
a. Pelatihan untuk karyawan pelaksanaan  Diklat RS operasional RS
baru tentang program pelatihan
KPRS , pencegahan INOS,  Sertifikat
dan pelakasanaan K3 pelatihan
b. Orientasi untuk karyawan  Laporan
baru program
c. Pelatihan untuk karyawan orientasi
program peningkatan mutu karyawan baru.
d. Pelatihan yang dilakukan di
luar rumah sakit untuk
mendukung terlaksananya
program peningkatan mutu
rumah sakit

NO RENCANA KEGIATAN TARGET INDIKATOR PIC BIAYA

4
 WAKTU KEBERHASILAN
6. Lomba mutu Pelayanan dan Dibebankan pada
a. Menyusun Proposal April – Mei 2015  Laporan penunjang operasional RS
Pembentukan kegiatan
b. Mengajukan SK Tim lomba lomba mutu
mutu .Sosialisasi kepada
Tim
c. Melaksanakan kegiatan
d. Membuat pelaporan
7. Pengendalian dan Jan – Des 2015  Laporan Tim PPI Dibebankan
pencegahan infeksi pelaksanaan pada
a. Kampanye Hand hygiene program PPI operasional RS
b. Memonitor angka infeksi  Pencapaian
nosokomial di rumah sakit angka infeksi
antara lain : sesuai target
 Angka decubitus
 Angka infeksi jarum
infus
 Angka infeksi luka
operasi bersih
 Angka infeksi vena
sentral
c. Orientasi karyawan baru ttg
pengendalian dan
pencegahan infeksi .

VI. JADWAL PELAKSANAAN

Terlampir

VII. SASARAN
1. Pelayanan Medis termasuk pelayanan keperawatan dan kebidanan
2. Karyawan Rumah Sakit
3. Sarana dan prasarana pelayanan rumah sakit
4. Dokumentasi rekam medic
5. Pencatatan dan Pelaporan

5
 VIII. PENCATATAN DAN PELAPORAN
Pencatatan dan pelaporan dilaksanakan setiap akhir kegiatan dan paling lama tiap enam
bulan pelaporan kegiatan dilaporkan kepada Pimpinan Rumah Sakit dan Yayasan RS
secara periodik minimal 1 ( satu ) tahun sekali melalui pelaporan Realisasi program kerja
komite PMKP .

Pelaporan Program kerja PMKP

No Kegiatan K.PMKP Direksi Yayasan Keterangan
1 Program Pasien Safety Tiap selesai Tiap selesai Tiap TW Melalui laporan realisasi
pelaksanaan pelaksanaan pencapaian program kerja
program program
2 Manajemen Resiko Trimester I Trimester I Tiap tahun Melalui laporan realisasi
pencapaian program kerja
3 Sasaran mutu dan Tiap bulan Tiap 3 bulan Tiap akhir Melalui pelaporan bulanan tiap
Indikator Mutu tahun koordinator mutu
Pelayanan Rumah Sakit
Penetapan area
prioritas
4 Root Cause Analysis Tiap selesai Tiap selesai Tiap ahkir Tiap selesai pembahasan RCA
dan FMEA pembahasan pembahsan tahun dibuat laporan
5 Indikator Klinik Tiap bulan Tiap bulan Tiap tiga Laporan realisasi pencapaian
Pelayanan Medis bulan target indikator melalui email
6 Pendidikan staf Tiap selesai Tiap selesai Tiap tahun Melalui laporan realisasi
pelaksanaan pelaksanaan pencapaian program kerja Komite
program program PMKP
7 Lomba mutu
 Pelayanan pasien Membuat prosal Melalui laporan realisasi
 Pelayanan non dan kerangka pencapaian program kerja Komite
medis acuan nya PMKP

6
IX. EVALUASI KEGIATAN
Evaluasi dilaksanakan setiap akhir tahun untuk ditindak lanjuti sesuai masalah / kendala
yang ada.Jika pencapaian tidak sesuai dengan target atau ekspektasi yang diharapakan ,
maka pihak yang berwewenang ( Komite PMKP , pimpinan RS , Yayasan ) mengambil
tindakan yang diperlukan , termasuk didalamnya melakukan perubahan terhadap program
ataupun proses / SPO yang ada saat ini .

Mengetahui, Semarang, Pebruari 2015

Direktur, Ketua Komite PMKP,

dr. Daniel Budi Wibowo, M.Kes dr. Dyah Winastuti, M.Kes