I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : …….. ( L/P ) Usia : ……thn
Alamat : ……………………………………………………………..
II. ALASAN MASUK
1. Riwayat masuk rumah sakit : ke…….Tgl…
2. Keluhan utama saat masuk RS................................................................
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
3. Kondisi saat ini ..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
III.FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu ?
Ya
Tidak
2. Pengobatan sebelumnya
Berhasil
Kurang berhasil
Tidak berhasil
3. Trauma : (usia, pelaku/korban/saksi)
Aniaya fisik :……………………………………………………..
Aniaya seksual :……………………………………………………………..
Penolakan : ……….....................................................................................
Kekerasan dalam keluarga : ...................................................................................................
Tindakan kriminal : ...........................................................................................
Jelaskan :
..............................................................................................................
..............................................................................................................
………………………………………………………………………..
Masalah keperawatan
4. adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Ya
Tidak
Kalau ada :
Hubungan keluarga :..............................................................................................................
Gejala :.............................................................................................................. .
Riwayat pengobatan/perawatan:............................................................................
Masalah keperawatan …………………………………………
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :
..............................................................................................................
..............................................................................................................
Masalah keperawatan …………...............................................................................
IV.PEMERIKSAAN FISIK
1. TTV : TD : ……….mmHg N : ……X/mnt S : ….°C P :… X/mnt
2. Ukur : BB : ……….kg, TB : ……..cm
3. Keluhan fisik :………………………………………
Masalah keperawatan ……..........................................................................................
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram :
Ket: Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi dalam keluarga, pengambilan
keputusan, dan pola asuh.
Jelaskan :
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
Masalah keperawatan ……………………………………………….
2. Konsep diri
a. Citra tubuh :
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
b. Identitas :
..............................................................................................................
..............................................................................................................
c. Peran :
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
d. Ideal diri :
..............................................................................................................
e. Harga diri :
..............................................................................................................
Masalah keperawatan ………………………………………………..
3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti :
………………………………...................................................................
..............................................................................................................
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat
………………………………...................................................................
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
………………………………...................................................................
Masalah keperawatan ……………………………………………………
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan ……………………………………………………
b. Kegiatan ibadah : ……………………………………………………..
Masalah keperawatan …………………………………………………….
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Tidak rapi
Penggunaan pakaian tidak sesuai
Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan :
………………………………...................................................................
Masalah keperawatan : ………………………………………………….
2. Pembicaraan
Cepat
Keras
Gagap
Inkoheren
Apatis
Lambat
Membisu
Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan : ………………………………...................................................................
Masalah keperawatan .........................................................................................
3. Aktivitas Motorik
Lesu
Tegang
Gelisah
Agitasi
TIK
Grimasen
Tremor
Kompulsif
Jelaskan :
………………………………...................................................................
Masalah keperawatan..........................................................
4. Alam perasaan
Sedih
Ketakutan
Putus asa
Khawatir
Gembira berlebihan
Jelaskan :
………………………………...................................................................
Masalah keperawatan
………………………………........................................................................
5. Afek
Datar
Tumpul
Labil
Tidak sesuai
Jelaskan :
………………………………...................................................................
Masalah keperawatan ……………………………………………………
6. Interaksi selama wawancara
Bermusuhan
Tidak kooperatif
Mudah tersinggung
Kontak mata kurang
Defensif
Curiga
Jelaskan :
………………………………...................................................................
Masalah keperawatan …………………………………………………...
7. Persepsi
Halusinasi :
Pendengaran
Penglihatan
Perabaan
Pengecapan
Penciuman
Jelaskan :
..............................................................................................................
Jelaskan :
..............................................................................................................
Masalah keperawatan ..............................................................................................................
13. Kemampuan penilaian
Gangguan ringan
Gangguan bermakna
Jelaskan :
..............................................................................................................
Masalah keperawatan ..............................................................................................................
14. Daya tilik diri
Mengingkari penyakit yang diderita
Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan :
..............................................................................................................
Masalah keperawatan ..............................................................................................................
VII. KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG
1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan : Ya / Tidak
Makanan ………. ………
Keamanan ………. ………
Perawatan kesehatan ………. ………
Pakaian ………. ………
Transportasi ………. ………
Tempat tinggal ………. ………
Jelaskan :
..............................................................................................................
..............................................................................................................
Masalah keperawatan ..............................................................................................................
2. Kegiatan hidup sehari-hari
a. Perawatan diri Bantuan Total Bantuan Minimal
Mandi
Kebersihan
Makan
BAB / BAK
Ganti pakaian
Jelaskan :
..............................................................................................................
..............................................................................................................
Masalah keperawatan ..............................................................................................................
b. Nutrisi
Apakah anda puas dengan pola makan anda ?
Ya
Tidak
Apakah anda memisahkan diri ?
Ya, jelaskan : ..........................................
Tidak
Frekuensi makan sehari: ..................X
Frekuensi kudapan sehari : ..............X
Nafsu makan :
Meningkat
Menurun
Berlebihan
Sedikit – sedikit
Berat Badan :
Meningkat
Menurun
BB terendah : ..............kg BB tertinggi : ..................kg
Jelaskan :
..............................................................................................................
..............................................................................................................