BAB I

DEFINISI

Triase adalah suatu pengelompokan / pemilahan pasien berdasarkan berat

ringannya kasus penyakit dengan mempertimbangkan prioritas penanganan dan
sumber daya yang ada, harapan hidup dan tingkat keberhasilan yang akan dicapai
sesuai standar pelayanan IGD. ESI (Emergency Severity Index) adalah konsep baru
triase yang menggunakan lima skala dalam mengklasifikasikan pasien di Instalasi
Gawat Darurat.

A. Manfaat
1. dapat mengisiasi atau melakukan intervensi yang cepat dan tepat kepada
pasien
2. Menetapkan area yang paling tepat untuk dapat melaksanakan pengobatan
lanjutan
3. Memfasilitasi alur pasien melalui unit gawat darurat dalam proses
penanggulangan/pengobatan gawat darurat

B. Tujuan
Sebagai acuan dalam proses bagaimana memprioritaskan pasien yang datang ke
unit gawat darurat, dengan mengidentifiksi dan menilai kondisi pasien yang
membutuhkan penanganan segera dan tidak membutuhkan waktu lama untuk
menunggu.

BAB II
RUANG LINGKUP
A. Lingkup Area
Ruang lingkup triase di pelayanan Instalasi Gawat Darurat meliputi:
1. Pasien dengan kasus True Emergency
Yaitu pasien yang berada dalam keadaan gawat darurat atau akan menjadi gawat
dan terancam nyawanya atau anggota badannya (akan terjadi cacat) apabila tidak
mendapatkan pertolongan secepatnya.
2. Pasien dengan kasus False Emergency
Yaitu pasien dengan :
a. Keadaan gawat tetapi tidak memerlukan tindakan darurat
b. Keadaan gawat tetapi tidak mengancam nyawa dan anggota badannya
c. Keadaan tidak gawat dan tidak darurat

B. Prinsip
Sistem Triase Metode atau sistem yang digunakan dalam triase di Instalasi Gawat
Darurat RSUD Sumbawa adalah ESI (Emergency Severity Index). ESI terus
dikembangkan dalam beberapa versi, dan penggunaan terakhir adalah ESI versi 4
yang telah disertai dengan algoritma. Dalam mengaplikasikannya, saat perawat
bertemu dengan pasien pertama kali, harus dapat segera melakukan penilaian kondisi
pasien dan memberikan keputusan akhir dirawat di IGD, pemulangan atau
pemindahan ke ruang poliklinik.
Konsep Triase ESI sesungguhnya sangat aplikatif untuk diterapkan karena
penilaian yang dilakukan tidak terlalu memakan waktu lama. ESI menggunakan 5
(lima) skala dalam memprioritaskan pasien yang datang ke Instalasi Gawat Darurat.
ESI tidak menggunakan ekspektasi interval waktu untuk mengevaluasi perawatan.
Keuntungan penggunaan ESI adalah mengidentifikasi dengan cepat pasien
yang membutuhkan perawatan segera dengan focus memberikan respon cepat setelah
penentuan level dan pengkajian. ESI merupakan pemilahan secara cepat dengan
membagi ke dalam 5 (lima) kelompok dengan karakteristik klinik yang berbeda pada
sumber kebutuhan pasien dan kebutuhan operasional atau penatalaksanaannya.
Dalam aplikasi algoritma, terdapat 4 (empat) kunci utama pada ESI triase, yaitu :
1. Apakah pasien memerlukan intervensi penyelamatan kehidupan dengan segera?
2. Apakah pasien ini dapat menunggu ?
3. Berapa banyak sumber daya yang akan pasien butuhkan ?
4. Bagaimana kondisi vital sign pasien ?
Berdasarkan pada pertanyaan tersebut, kemudian pasien akan dirujuk
berdasarkan level ESI triase yang telah ada dari level 1–5. Setelah tertuju pada
masing - masing level, pasien akan segera dirujuk ke ruangan Prioritas satu/ Prioritas
dua/ Prioritas tiga untuk mendapatkan intervensi sesuai dengan level yang telah
ditentukan.
Sistem Klasifikasi Triase Emergency Severity Index (ESI)
ESI level 1 Kondisi Hemodinamik tidak stabil dengan penyulit ABC
Ancaman Nyawa dan membutuhkan tindakan segera untuk menyelamatkan
nyawa

ESI level 2 Risiko tinggi untuk terjadinya kehilangan nyawa, dan

Gawat Darurat Berat kerusakan organ secara permanen dan/ hemodinamik tidak
stabil tanpa penyulit ABC

ESI level 3 Hemodinamik stabil, membutuhkan pemanfaatan sumber

Gawat Darurat Sedang daya minimal 2 atau lebih selama evaluasi

ESI level 4 Hemodinamik stabil dan membutuhkan pemanfaatan 1

Gawat Darurat Ringan sumber daya selama evaluasi

ESI level 5 Hemodinamik stabil tanpa membutuhkan pemanfaatan

Tidak Gawat Darurat sumber daya

A. Penentuan Level Triase

Algoritma Triase berdasarkan Emergency Severity Indeks (ESI)

Membutuhkan intervensi segera A Ya

untuk menyelamatkan nyawa
1
Tidak

Situasi resiko tinggi ? B

atau Ya
Bingung / letargi / disorientasi?
atau

Nyeri hebat / distress?

2
 Berapa macam sumber daya yang dibutuhkan? C

Tidak ada Satu Banyak

Tanda – tanda vital yang berbahaya ? D

5 4
<3bl > 180 >50
3 bl- 3th >160 >40
3-8th >140 >30 Pertimbangkan
>8 th >100 >20
HR RR SaO2 <92%

Sumber: ESI Triase Research Team, 2004 3

Keterangan :

A. Intervensi segera yang dibutuhkan untuk menyelamatkan nyawa

Jalan napas, Obat-obat emergensi, atau intervensi hemodinamik yang lain (Intra
vena, Suplemental Oksigen, EKG atau Pemeriksaan laboratorium tidak dihitung
sebagai sumber daya) dan/atau beberapa kondisi klinis pasien seperti:
terintubasi, apneustik, henti jantung, distress nafas yang berat, SpO2 <90 % ,
perubahan status mental yang akut, atau tidak ada respon.
Tidak ada respon didefinisikan jika pasien mengalami :
1. Non verbal dan tidak menuruti perintah (secara akut)
2. Membutuhkan rangsangan (P atau U pada skala AVPU)

B. Situasi RisikoTinggi
1. Pasien dengan prioritas untuk perawatan dan membutuhkan observasi intensif
di IGD.
2. Nyeri yang berat / distress ditentukan dengan observasi klinis dan/atau derajat
nyeri yang lebih besar atau sama dengan 7 dari skala nyeri antara 0-10.

C. Sumber daya
Hitung jumlah sumber daya yang dibutuhkan, bukan pemeriksaan secara individu
atau X-rays
contoh : Darah lengkap, elektrolit, atau pemeriksaan koagulasi darah merupakan
satu sumber pemeriksaan; Darah lengkap dan X-rays baru merupakan dua sumber
daya.

Sumber daya Bukan Sumber daya

Laboratorium (darah, urine) Anamnesa dan pemeriksaan fisik
EKG, X-Rays (termasuk pelvis)
CT – MRI – USG – Angiografi Pemeriksaan status lokalis

Cairan Intra Vena (hidrasi) Saline atau plug intravena.

IV atau IM atau pengobatan dengan nebul Pengobatan peroral
Imunisasi tetanus
Pemberian resep
Konsultasi Spesialis Telepon ke dokter jaga
Prosedur sederhana = 1 Perawatan luka yang sederhana
(repair kebocoran, pemasangan kateter) ( pembebatan, pengecekan kembali)
Prosedur komplek = 2 kruk, splint, sling
(Prosedur sedasi analgesik)

D. Tanda-tanda vital yang berbahaya

Pertimbangkan uptriase ke ESI level 2 jika ada kriteria tanda-tanda vital yang
terpenuhi.
Demam pada anak yang harus dipertimbangkan :
1. Umur 1 – 28 hari masukkan ke ESI level 2 jika temperatur>38.0◦ C (100.4◦ F)
2. Umur 1 – 3 bulan masukkan ke ESI level 2 jika temperatur>38.0 ◦C (100.4
◦F)
3. Umur 3 bulan – 3 tahun masukkan ke ESI level 3 jika temperatur>39.0◦ C
(102.2 ◦F), atau imunisasinya tidak komplit, atau penyebab demam tidak
diketahui.

BAB III
TATA LAKSANA

A. Kewajiban dan Tanggung jawab

Kewajiban dan tanggung jawab dalam pelaksanaan triage bagi petugas
penanggung jawab Triage adalah perawat dan dokter Triage.
B. Prosedur
Prosedur pelaksanaan Triage:
No Rincian Aktivitas Tanggung
Jawab
1 Melakukan anamnesa singkat dan pemeriksaan tanda vital Perawat Triase
(kesadaran, tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu, skor
nyeri)
2 Mencatat data medis pasien pada rekam medis gawat Perawat Triase
darurat.
 3 Memutuskan pasien termasuk pada level 1, 2, 3, 4 atau 5 Perawat Triase
sesuai dengan kriteria triase. Manajemen/ tatalaksana
pasien dilakukan sesuai dengan kriteria triase.
4. Pasien level 1 segera dibawa dalam ruangan Prioritas satu. Perawat Triase
Pasien level 2 dan 3 dibawa ke ruangan Prioritas dua.
Pasien level 4 dan 5 dibawa ke ruangan Prioritas tiga
5. Melakukan assesment, up triase atau down triase bila Dokter IGD
diperlukan
6. Melakukan manajemen/ tatalaksana pasien sesuai dengan Dokter IGD
kondisi klinis pasien, melakukan evaluasi ulang,
melakukan konsultasi pada dr. Spesialis/ DPJP sesuai
dengan kebutuhan
7. Dokter IGD melakukan pemeriksaan dan manajemen/ Dokter IGD
tatalaksana lanjutan
Ruang Prioritas satu : Dokter IGD kontak pertama dengan
pasien dalam waktu kurang dari 5
menit
Ruang Prioritas dua : Dokter IGD kontak pertama dengan
pasien dalam waktu kurang dari 30
menit
Ruang Prioritas tiga : Dokter IGD kontak pertama dengan
pasein dalam waktu kurang dari 60
menit

BAB IV
DOKUMENTASI

A. Sistim Pencatatan dan Pelaporan

Hasil Triage berupa catatan medis yang di buat oleh dokter penanggung jawab,
dengan hasil anamnesa dan pemeriksaan dalam catatan rekam medis pasien gawat
darurat.

B. Revisi dan Audit

1. Buatlah catatan yang jelas dan lengkap
2. Dokumentasi ini akan digunakan sebagai acuan data dasar dan sarana audit
3. RSUD Sumbawa bertanggung jawab untuk menjaga berlangsungnya proses
pelaporan tentang pelayanan Triage dengan menggunakan protokol standar
RSUD Sumbawa.
4. Data audit akan ditinjau ulang secara teratur oleh RSUD Sumbawa sebagai
 dasaar untuk dilakukan revisi terhadap pelayanan Triage yang telah dibuat.
5. RSUD Sumbawa melakukan evaluasi terhadap mutu pelayanan

BAB V

PENUTUP

Demikian panduan Triage ini disusun, agar dapat menjadi panduan dalam
melakukan Triage bagi semua pihak yang bersangkutan. Dalam perkembangannya ke
depan, akan selalu dilakukan revisi-revisi yang diperlukan agar selalu bisa
dipergunakan sebagaimana mestinya.

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH SUMBAWA

DEDE HASAN BASRI