Pengadaan
Jasa Lainnya
DOKUMEN PENGADAAN
Nomor: W20.PL.02.04-2337
untuk
Pengadaan
BAB I. UMUM
- Jasa
Lainnya : Jasa yang membutuhkan kemampuan tertentu
yang mengutamakan keterampilan (skillware)
dalam suatu sistem tata kelola yang telah
dikenal luas di dunia usaha untuk
menyelesaikan suatu pekerjaan atau segala
pekerjaan dan/atau penyediaan jasa selain
Jasa Konsultansi, pelaksanaan Jasa Lainnya
dan pengadaan Barang;
- HPS : Harga Perkiraan Sendiri;
- HEA : Harga Evaluasi Akhir;
- Kemitraan/
Kerja Sama
Operasi (KSO) : Kerja sama usaha antar penyedia yang
masing-masing pihak mempunyai hak,
kewajiban, dan tanggung jawab yang jelas
berdasarkan perjanjian tertulis;
- LDP : Lembar Data Pemilihan;
- LDK : Lembar Data Kualifikasi;
- Pokja ULP : Kelompok Kerja ULP yang berfungsi untuk
melaksanakan pemilihan Penyedia
Barang/Jasa;
- PPK : Pejabat Pembuat Komitmen adalah pejabat
yang bertanggung jawab atas pelaksanaan
Pengadaan Barang/Jasa;
- SPPBJ : Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa;
- SPMK : Surat Perintah Mulai Kerja;
A. UMUM
B. DOKUMEN PENGADAAN
17. Mata Uang 17.1 Semua harga dalam penawaran harus dalam
Penawaran bentuk mata uang sebagaimana tercantum
dan Cara dalam dalam LDP.
Pembayaran
17.2 Pembayaran atas pelaksanaan pekerjaan
dilakukan sesuai dengan cara sebagaimana
tercantum dalam dalam LDP dan diuraikan
dalam Syarat-Syarat Umum/Khusus Kontrak.
18. Masa 18.1 Masa berlaku penawaran sesuai dengan
Berlaku ketentuan sebagaimana tercantum dalam
Penawaran LDP.
dan Jangka
Waktu 18.2 Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan yang
Pelaksanaan ditawarkan tidak melebihi jangka waktu
sebagaimana tercantum dalam LDP.
15
APENDO/Spamkodok.
3) peserta mengunggah (upload) file
penawaran administrasi, teknis dan
harga yang telah terenkripsi (*.rhs)
sesuai jadwal yang ditetapkan.
4) Peserta dapat mengunggah file
penawaran secara berulang
sebelum batas akhir waktu
pemasukan Dokumen Penawaran.
File penawaran terakhir akan
menggantikan file penawaran yang
telah terkirim sebelumnya.
G. PENUNJUKAN PEMENANG
35. BAHP, Berita 35.1 Pokja ULP menuangkan ke dalam BAHP atau
Acara Berita Acara tambahan lainnya segala hal
Lainnya, dan terkait proses pemilihan penyedia secara
Kerahasiaan elektronik yang tidak dapat diakomodir atau
Proses difasilitasi aplikasi SPSE.
I. JAMINAN PELAKSANAAN
pihak penjamin.
J. PENANDATANGANAN KONTRAK
3. Website: http://bali.kemenkumham.go.id
4. Website LPSE :
http://lpse.kemenkumham.go.id
Penawaran Teknis
1. Metode Pelaksanaan;
2. Jadwal Waktu Pelaksanaan;
3. Spesifikasi Teknis;
4. Daftar Personil:
- Daftar tenaga ahli yang diperlukan untuk
pelaksanaan pekerjaan:1 (satu) orang Ahli
Gizi dengan melampirkan fotokopi ijazah
minimal D3 Gizi, Kartu Jamsostek/BPJS
47
Penawaran Biaya
1. Daftar Kuantitas dan Harga.
48
O. LAINNYA
(apabila
ada)
49
CONTOH
[Kop Surat Badan Usaha]
Kepada Yth.:
Pokja Pengadaan Konsumsi Latsar pada Kantor Wilayah
Kementerian Hukum dan HAM Bali Tahun Anggaran 2018
di
Tempat
................, ......
Nama Perusahaan
8. Perjanjian ini secara otomatis menjadi batal dan tidak berlaku lagi bila
pelelangan tidak dimenangkan oleh perusahaan Kemitraan/KSO.
[Peserta 1] [Peserta 2]
(_______________) (________________)
[Peserta 3] dst
(________________) (_________________)
Catatan:
Surat Perjanjian Kemitraan/Kerjasama Operasi ini harus dibuat di atas kertas
segel/bermaterai
54
PAKTA INTEGRITAS
Jabatan : __________
Jabatan : __________
Alamat : __________
Telepon/Fax : __________
Email : __________
5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam,
tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan
usahanya tidak sedang dihentikan;
6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili
tidak masuk dalam Daftar Hitam;
59
A. Data Administrasi
1. Nama Badan Usaha : __________
2. Status : Pusat Cabang
D. Ijin Usaha
1. No. Surat Ijin Usaha
: _______Tanggal ______
________
2. Masa berlaku ijin usaha : __________
3. Instansi pemberi ijin usaha : __________
4. Kualifikasi Usaha : ___________
5. Klasifikasi Usaha : ___________
E. Ijin Lainnya [apabila dipersyaratkan]
F. Data Keuangan
2. Pajak
Jabatan Tahun
Tgl/bln/thn Tingkat Pengalaman Profesi/
No Nama dalam Sertifikat/
lahir Pendidikan Kerja (tahun) keahlian
pekerjaan Ijazah
1 2 3 4 5 6 7 8
61
Kapasitas
Jenis atau Merk
Tahun Kondisi Lokasi Bukti Status
No. Fasilitas/Peralatan/ Jumlah output dan
pembuatan (%) Sekarang Kepemilikan
Perlengkapan pada saat tipe
ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Pemberi Tugas/
Tanggal Selesai
Pejabat
Kontrak Pekerjaan
Nama Pembuat
Ringkasan Berdasarkan
No. Paket Lokasi Komitmen
Lingkup
Pekerjaan Pekerjaan BA
Alamat/ No/
Nama Nilai Kontrak Serah
Telepon Tanggal
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Pemberi Tugas/
Tanggal Selesai
Pejabat
Kontrak Pekerjaan
Nama Pembuat
Ringkasan Berdasarkan
No. Paket Lokasi Komitmen
Lingkup
Pekerjaan Pekerjaan BA
Alamat/ No/
Nama Nilai Kontrak Serah
Telepon Tanggal
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan
penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa
62
PT/CV/Firma/Koperasi
____________________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
II. Kemitraan/KSO
Untuk peserta yang berbentuk kemitraan/KSO masing – masing anggota
kemitraan/KSO wajib mengisi formulir isian kualifikasi untuk masing –
masing kualifikasi badan usahanya dengan petunjuk pengisian formulir
isian kualifikasi sebagai berikut:
A. Data Administrasi
1. Diisi dengan nama badan usaha (perusahaan/koperasi) peserta.
2. Pilih status badan usaha (Pusat/Cabang).
3. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan email kantor
pusat yang dapat dihubungi.
4. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax, dan email kantor
cabang yang dapat dihubungi, apabila peserta berstatus kantor
cabang.
D. Ijin Usaha
(Jenis ijin usaha disesuaikan dengan bidang usaha dan peraturan
perundang-undangan, contohnya: 1) untuk ijin hotel, ijin jasa
penyelenggara pertemuan, perjalanan insentif, konferensi dan
pameran (Meeting, Insentive, Convention and Exhibition) ijinya
berupa Ijin Tetap Usaha Pariwisata; 2) untuk ijin sewa
64
F. Data Keuangan
1. Diisi dengan nama, nomor KTP/SIM/Paspor, alamat pemilik
saham/persero dan persentase kepemilikan saham/persero.
2. Pajak
a. Diisi NPWP badan usaha
b. Diisi nomor dan tanggal bukti laporan pajak tahun terakhir
berupa SPT Tahunan.
[Persyaratan perpajakan sebagaimana dimaksud pada angka 2
dikecualikan untuk Penyedia Asing (khusus untuk International
Competitive Bidding).]
G. Data Personalia
Diisi dengan nama, tanggal/bulan/tahun lahir, tingkat pendidikan
(SLTP/SLTA/S1/S2/S3), jabatan dalam pekerjaan yang pernah
dilaksanakan, lama pengalaman kerja, profesi/keahlian sesuai
dengan Surat Keterangan Ahli/Surat Keterangan Terampil dan tahun
penerbitan sertifikat/ijazah dari setiap tenaga ahli/teknis/terampil
yang diperlukan.
H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan
Diisi dengan jenis, jumlah, kapasitas atau output yang dapat dicapai
pada saat ini, merek dan tipe, tahun pembuatan, kondisi (dalam
persentase), lokasi keberadaan saat ini dan status kepemilikan (milik
sendiri/sewa beli/dukungan sewa) dari masing-masing
fasilitas/peralatan/ perlengkapan yang diperlukan. Bukti status
65
A. Data Administrasi
D. Data Keuangan
Pajak
a. Diisi dengan NPWP badan usaha
b. Diisi dengan nomor dan tanggal bukti laporan pajak tahun
terakhir berupa SPT Tahunan.
G. Data Pengalaman
11. [untuk
untuk usaha non
non-kecil,
kecil, memiliki Kemampuan Dasar (KD) pada
pekerjaan yang sejenis dan komkompleksitas
pleksitas yang setara, dengan
ketentuan:
a. KD = 5 NPt;
NPt = Nilai pengalaman tertinggi pada sub-bidang
sub bidang pekerjaan
yang sesuai dalam 10 (sepuluh) tahun terakhir;
b. Dalam hal Kemitraan yang diperhitungkan adalah KD dari
perusahaan yang mewakili Kemitraan;
c. KD sekurang
sekurang-kurangnya
kurangnya sama dengan nilai total HPS;
HPS
d. Pengalaman perusahaan dinilai dari sub bidang pekerjaan,
nilai kontrak dan status peserta pada saat menyelesaikan
kontrak sebelumnya;
sebelumnya
e. Nilai pengalaman pekerjaan dapat dikonversi menjadi nilai
pekerjaan sekar
sekarang (present value) menggunakan
perhitungan sebagai berikut:
12. [mempunyai
mempunyai Sisa Kemampuan Paket (SKP), dengan ketentuan:
a. SKP = KP – jumlah paket yang sedang dikerjakan;
KP = Kemampuan menangani paket pekerjaan;
Untuk usaha kecil:
KP = 5
Untuk usaha non kecil:
KP = 6 atau KP = 1,2N;
N = Jumlah paket pekerjaan terbanyak yang dapat
ditangani pada saat bersamaan selama kurun waktu
5 (lima) tahun terakhir; dan
b. dalam hal Kemitraan/KSO,
/KSO, yang diperhitungkan adalah SKP
dari semua perusahaan yang bermitra/KSO.]
bermitra/KSO.
70
SURAT PERJANJIAN
untuk melaksanakan
Paket Pekerjaan Jasa Lainnya:
__________
Nomor: __________
MENGINGAT BAHWA:
MAKA OLEH KARENA ITU, PPK dan Penyedia dengan ini bersepakat
dan menyetujui hal-hal sebagai berikut:
1. [untuk kontrak harga satuan atau kontrak gabungan lump sum dan
harga satuan ditulis sebagai berikut:
”total harga Kontrak atau Nilai Kontrak termasuk Pajak Pertambahan
Nilai (PPN) yang diperoleh berdasarkan kuantitas dan harga satuan
pekerjaan sebagaimana tercantum dalam Daftar Kuantitas dan
Harga adalah sebesar Rp________________
(___________________ rupiah);”]
73
[tanda tangan dan cap (jika salinan [tanda tangan dan cap (jika salinan
asli ini untuk Penyedia maka asli ini untuk satuan kerja PPK
rekatkan materai Rp 6.000,- )] maka rekatkan materai Rp 6.000,- )]
SUMBER DANA: [sebagai contoh, cantumkan ”dibebankan atas DIPA __________ Tahun Anggaran ____ untuk mata
anggaran kegiatan __________
WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN: ___ (__________) hari kalender/bulan/tahun
NILAI PEKERJAAN
Uraian Satuan Harga satuan (Rp. ) Sub Total (Rp. ) Total (Rp.)
No. Kuantitas
Pekerjaan Ukuran Material Upah Material Upah
Jumlah
PPN 10%
Nilai
Terbilang : ______________________________________________________
INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA: Penagihan hanya dapat dilakukan setelah penyelesaian pekerjaan yang
diperintahkan dalam SPK ini dan dibuktikan dengan Berita Acara Serah Terima. Jika pekerjaan tidak dapat
diselesaikan dalam jangka waktu pelaksanaan pekerjaan karena kesalahan atau kelalaian Penyedia maka
Penyedia berkewajiban untuk membayar denda kepada PPK sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari nilai Kontrak
atau sisa nilai bagian Kontrak untuk setiap hari kalender keterlambatan. Selain tunduk kepada ketentuan dalam
SPK ini, Penyedia berkewajiban untuk mematuhi Syarat Umum SPK terlampir.
Untuk dan atas nama __________ Untuk dan atas nama Penyedia
Pejabat Pembuat Komitmen __________
[tanda tangan dan cap (jika salinan asli ini [tanda tangan dan cap (jika salinan asli ini untuk
untuk Penyedia maka rekatkan materai Rp Pejabat Pembuat Komitmen maka rekatkan
76
[nama lengkap]
[nama lengkap] [jabatan]
[jabatan]
SYARAT UMUM
SURAT PERINTAH KERJA (SPK)
1. LINGKUP PEKERJAAN
Penyedia yang ditunjuk berkewajiban untuk menyelesaikan pekerjaan dalam jangka waktu yang ditentukan, sesuai
dengan volume, spesifikasi teknis dan harga yang tercantum dalam SPK.
3. ITIKAD BAIK
a. Para pihak bertindak berdasarkan asas saling percaya yang disesuaikan dengan hak-hak yang terdapat dalam SPK.
b. Para pihak setuju untuk melaksanakan perjanjian dengan jujur tanpa menonjolkan kepentingan masing-masing pihak.
c. Apabila selama pelaksanaan SPK, salah satu pihak merasa dirugikan, maka diupayakan tindakan yang terbaik untuk
mengatasi keadaan tersebut
5. HARGA SPK
a. PPK membayar kepada penyedia atas pelaksanaan pekerjaan dalam SPK sebesar harga SPK.
b. Harga SPK telah memperhitungkan keuntungan, beban pajak dan biaya overhead serta biaya asuransi.
c. Rincian harga SPK sesuai dengan rincian yang tercantum dalam daftar kuantitas dan harga (untuk kontrak harga
satuan atau kontrak gabungan lump sum dan harga satuan).
6. HAK KEPEMILIKAN
a. PPK berhak atas kepemilikan semua barang/bahan yang terkait langsung atau disediakan sehubungan dengan
jasa yang diberikan oleh penyedia kepada PPK. Jika diminta oleh PPK maka penyedia berkewajiban untuk
membantu secara optimal pengalihan hak kepemilikan tersebut kepada PPK sesuai dengan hukum yang berlaku.
b. Hak kepemilikan atas peralatan dan barang/bahan yang disediakan oleh PPK tetap pada PPK, dan semua
peralatan tersebut harus dikembalikan kepada PPK pada saat SPK berakhir atau jika tidak diperlukan lagi oleh
penyedia. Semua peralatan tersebut harus dikembalikan dalam kondisi yang sama pada saat diberikan kepada
penyedia dengan pengecualian keausan akibat pemakaian yang wajar.
7. CACAT MUTU
PPK akan memeriksa setiap hasil pekerjaan penyedia dan memberitahukan penyedia secara tertulis atas setiap cacat
mutu yang ditemukan. PPK dapat memerintahkan penyedia untuk menemukan dan mengungkapkan cacat mutu, serta
menguji pekerjaan yang dianggap oleh PPK mengandung cacat mutu. Penyedia bertanggung jawab atas cacat mutu
selama 6 (enam) bulan setelah serah terima hasil pekerjaan.
8. PERPAJAKAN
Penyedia berkewajiban untuk membayar semua pajak, bea, retribusi, dan pungutan lain yang dibebankan oleh hukum
yang berlaku atas pelaksanaan SPK. Semua pengeluaran perpajakan ini dianggap telah termasuk dalam harga SPK.
10. JADWAL
a. SPK ini berlaku efektif pada tanggal penandatanganan oleh para pihak atau pada tanggal yang ditetapkan dalam
SPMK.
b. Waktu pelaksanaan SPK adalah sejak tanggal mulai kerja yang tercantum dalam SPMK.
c. Penyedia harus menyelesaikan pekerjaan sesuai jadwal yang ditentukan.
d. Apabila penyedia berpendapat tidak dapat menyelesaikan pekerjaan sesuai jadwal karena keadaan diluar
pengendaliannya dan penyedia telah melaporkan kejadian tersebut kepada PPK, maka PPK dapat melakukan
77
11. ASURANSI
a. Penyedia wajib menyediakan asuransi sejak SPMK sampai dengan tanggal selesainya pemeliharaan untuk:
1) semua barang dan peralatan yang mempunyai risiko tinggi terjadinya kecelakaan, pelaksanaan pekerjaan,
serta pekerja untuk pelaksanaan pekerjaan, atas segala risiko terhadap kecelakaan, kerusakan, kehilangan,
serta risiko lain yang tidak dapat diduga;
2) pihak ketiga sebagai akibat kecelakaan di tempat kerjanya; dan
3) perlindungan terhadap kegagalan bangunan.
b. Besarnya asuransi sudah diperhitungkan dalam penawaran dan termasuk dalam harga SPK.
15. PENGUJIAN
Jika PPK atau Pengawas Pekerjaan memerintahkan penyedia untuk melakukan pengujian Cacat Mutu yang tidak
tercantum dalam Spesifikasi Teknis dan Gambar, dan hasil uji coba menunjukkan adanya Cacat Mutu maka penyedia
berkewajiban untuk menanggung biaya pengujian tersebut. Jika tidak ditemukan adanya Cacat Mutu maka uji coba
tersebut dianggap sebagai Peristiwa Kompensasi.
g. Untuk merekam kegiatan pelaksanaan proyek, PPK membuat foto-foto dokumentasi pelaksanaan pekerjaan di
lokasi pekerjaan.
5) PPK menginstruksikan kepada pihak penyedia untuk melakukan pengujian tambahan yang setelah dilaksanakan
pengujian ternyata tidak ditemukan kerusakan/kegagalan/penyimpangan;
6) PPK memerintahkan penundaan pelaksanaan pekerjaan;
7) PPK memerintahkan untuk mengatasi kondisi tertentu yang tidak dapat diduga sebelumnya dan disebabkan oleh
PPK;
8) ketentuan lain dalam SPK.
b. Jika Peristiwa Kompensasi mengakibatkan pengeluaran tambahan dan/atau keterlambatan penyelesaian pekerjaan
maka PPK berkewajiban untuk membayar ganti rugi dan/atau memberikan perpanjangan waktu penyelesaian
pekerjaan.
c. Ganti rugi hanya dapat dibayarkan jika berdasarkan data penunjang dan perhitungan kompensasi yang diajukan
oleh penyedia kepada PPK, dapat dibuktikan kerugian nyata akibat Peristiwa Kompensasi.
d. Perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan hanya dapat diberikan jika berdasarkan data penunjang dan
perhitungan kompensasi yang diajukan oleh penyedia kepada PPK, dapat dibuktikan perlunya tambahan waktu
akibat Peristiwa Kompensasi.
e. Penyedia tidak berhak atas ganti rugi dan/atau perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan jika penyedia gagal
atau lalai untuk memberikan peringatan dini dalam mengantisipasi atau mengatasi dampak Peristiwa Kompensasi.
25. PEMBAYARAN
a. Pembayaran prestasi hasil pekerjaan yang disepakati dilakukan oleh PPK, dengan ketentuan:
1) penyedia telah mengajukan tagihan disertai laporan kemajuan hasil pekerjaan;
2) pembayaran dilakukan dengan [sistem bulanan/sistem termin/pembayaran secara sekaligus];
3) pembayaran dilakukan senilai pekerjaan yang telah terpasang, tidak termasuk bahan/material dan peralatan
yang ada di lokasi pekerjaan;
4) pembayaran harus dipotong denda (apabila ada), pajak dan uang retensi.
b. Pembayaran terakhir hanya dilakukan setelah pekerjaan selesai 100% (seratus perseratus) dan Berita Acara
80
26. DENDA
Penyedia berkewajiban untuk membayar sanksi finansial berupa Denda sebagai akibat wanprestasi atau cidera janji
terhadap kewajiban-kewajiban penyedia dalam SPK ini. PPK mengenakan Denda dengan memotong angsuran
pembayaran prestasi pekerjaan penyedia. Pembayaran Denda tidak mengurangi tanggung jawab kontraktual penyedia.
A. KETENTUAN UMUM
yang dibutuhkan;
d. penyedia belum bisa masuk ke lokasi
sesuai jadwal dalam kontrak;
e. PPK menginstruksikan kepada pihak
penyedia untuk melakukan pengujian
tambahan yang setelah dilaksanakan
pengujian ternyata tidak ditemukan
kerusakan/kegagalan/ penyimpangan;
f. PPK memerintahkan penundaan
pelaksanaan pekerjaan;
g. PPK memerintahkan untuk mengatasi
kondisi tertentu yang tidak dapat diduga
sebelumnya dan disebabkan oleh PPK;
h. ketentuan lain dalam SSKK.
66. [Hari Kerja – 66.1 [Semua pekerja dibayar selama hari kerja
apabila dan datanya disimpan oleh penyedia. Daftar
diperlukan] pembayaran ditandatangani oleh masing-
masing pekerja dan dapat diperiksa oleh
PPK.
G. PENGAWASAN MUTU
H. PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Penyedia:
Nama :____________________
Alamat :____________________
Telepon :____________________
Website :____________________
Faksimili :____________________
e-mail :____________________
Berlaku ________s.d_________
Kontrak
[jika ”YA”]
Uang muka diberikan sebesar __% (________
perseratus) dari Nilai Kontrak
U. LAINNYA
(Apabila Ada)
128
TAKARAN
HARI MAKAN SIANG SATUAN
BERAT
1 Nasi putih 100 gr Porsi
Daging rendang 50 gr
Udang Tepung 50 gr
Ikan teri Balado 50 gr
Tahu Semur 50 gr
Kalas Kacang 75 gr
panjang
Kerupuk udang 1 buah
Sambal
Jeruk 1 buah
Kopi/ teh/ air kemasan 1 gelas
2 Nasi putih 100 gr Porsi
Ayam Rica-rica 50 gr
Ikan Nyat-Nyat 50 gr
Udang cah sayur 50 gr
Tempe kecap 50 gr
Kuah Labu siam 75 gr
Kerupuk udang 1 buah
Sambal
Pepaya 1 iris
Kopi/ teh/ air kemasan 1 gelas
3 Nasi putih 100 gr Porsi
Telur isi 50 gr
Gerang Lalah Manis 50 gr
Iga Bakar 50 gr
Soup Kacang Merah 50 gr
Cah Pokcoi 75 gr
Kerupuk udang 1 buah
Sambal
Apel 1 buah
Kopi/ teh/ air kemasan 1 gelas
130
Ayam kare 50 gr
Udang Tepung 50 gr
Pepes Ikan peda 50 gr
Tempe Rica-rica 50 gr
Sayur Bayam bening 75 gr
Kerupuk udang 1 buah
Sambel
Jeruk 1 buah
Kopi/ teh/ air kemasan 1 gelas
9 Nasi putih 100 gr Porsi
Ayam Opor 50 gr
Gerang Lalah Manis 50 gr
ikan nyat-nyat 50 gr
Kacang tanah goreng 50 gr
Kalas Kacang panjang 75 gr
Kerupuk udang 1 buah
Sambel
Pepaya 1 iris
Kopi/ teh/ air kemasan 1 gelas
10 Nasi putih 100 gr Porsi
Bakso cah sayur 50 gr
Ikan Nyat-Nyat 50 gr
Ayam lada hitam 50 gr
Tahu goreng 50 gr
Tumis sawi putih 75 gr
Kerupuk 1 buah
Sambel
Apel 1 buah
Kopi/ teh/ air kemasan 1 gelas
11 Nasi putih 100 gr Porsi
Ayam plecing 50 gr
Otana 50 gr
Ikan teri lalah manis 50 gr
Cah Tahu 50 gr
Urap Kacang panjang 75 gr
Kerupuk 1 buah
Sambal
Semangka 1 iris
Kopi/ teh/ air kemasan 1 gelas
12 Nasi putih 100 gr Porsi
Ayam Kecap 50 gr
132
Sate Lilit 50 gr
Udang asam manis 50 gr
Tempe orak arik 50 gr
Kuah Labu siam 75 gr
Kerupuk 1 buah
Sambal
Pisang 1 buah
Kopi/ teh/ air kemasan 1 gelas
13 Nasi putih 100 gr Porsi
Telur isi 50 gr
Udang Telur Asin 50 gr
Iga bakar 50 gr
Soup Kacang Merah 50 gr
Cah Pokcoi 75 gr
Kerupuk 1 buah
Sambal
Melon 1 iris
Kopi/ teh/ air kemasan 1 gelas
14 Nasi putih 100 gr Porsi
Ikan gembung goreng 50 gr
Ikan Angsohui 50 gr
Daging sisit 50 gr
Tempe santan 50 gr
Urap daun singkong 75 gr
Kerupuk 1 buah
Sambal
Salak 1 buah
Kopi/ teh/ air kemasan 1 gelas
15 Nasi putih 100 gr Porsi
Daging rendang 50 gr
Udang Tepung 50 gr
Ikan teri Balado 50 gr
Tahu Semur 50 gr
Kalas Kacang 75 gr
panjang
Kerupuk udang 1 buah
Sambal
Jeruk 1 buah
Kopi/ teh/ air kemasan 1 gelas
16 Nasi putih 100 gr Porsi
Ayam Rica-rica 50 gr
133
Ikan Nyat-Nyat 50 gr
Udang cah sayur 50 gr
Tempe kecap 50 gr
Kuah Labu siam 75 gr
Kerupuk udang 1 buah
Sambal
Pepaya 1 iris
Kopi/ teh/ air kemasan 1 gelas
17 Nasi putih 100 gr Porsi
Telur isi 50 gr
Gerang Lalah Manis 50 gr
Iga Bakar 50 gr
Soup Kacang Merah 50 gr
Cah Pokcoi 75 gr
Kerupuk udang 1 buah
Sambal
Apel 1 buah
Kopi/ teh/ air kemasan 1 gelas
18 Nasi putih 100 gr Porsi
Ikan gembung Goreng 50 gr
Otana 50 gr
Daging Sisit 50 gr
Tempe Goreng 50 gr
Santan Daun Singkong 75 gr
Kerupuk udang 1 buah
Sambal
Semangka 1 iris
Kopi/ teh/ air kemasan 1 gelas
19 Nasi putih 100 gr Porsi
Bakso kuah 50 gr
Sate Lilit 50 gr
Ayam Goreng 50 gr
Tahu Balado 50 gr
Urap Bayam 75 gr
Kerupuk udang 1 buah
Sambal
Pisang 1 buah
Kopi/ teh/ air kemasan 1 gelas
20 Nasi putih 100 gr Porsi
Ayam Mentega 50 gr
Udang Telur Asin 50 gr
134
Telur asin 50 gr
Tahu Bacem 50 gr
Tumis Taoge pendek 75 gr
Kerupuk udang 1 buah
Sambel
Melon 1 iris
Kopi/ teh/ air kemasan 1 gelas
21 Nasi putih 100 gr Porsi
Telur Rendang 50 gr
Ikan Angsohui 50 gr
Daging Semur 50 gr
Tahu Santan 50 gr
Tumis Pokcoi 75 gr
Kerupuk udang 1 buah
Sambel
Salak 1 buah
Kopi/ teh/ air kemasan 1 gelas
22 Nasi putih 100 gr Porsi
Ayam kare 50 gr
Udang Tepung 50 gr
Pepes Ikan peda 50 gr
Tempe Rica-rica 50 gr
Sayur Bayam bening 75 gr
Kerupuk udang 1 buah
Sambel
Jeruk 1 buah
Kopi/ teh/ air kemasan 1 gelas
23 Nasi putih 100 gr Porsi
Ayam Opor 50 gr
Gerang Lalah Manis 50 gr
ikan nyat-nyat 50 gr
Kacang tanah goreng 50 gr
Kalas Kacang panjang 75 gr
Kerupuk udang 1 buah
Sambel
Pepaya 1 iris
Kopi/ teh/ air kemasan 1 gelas
24 Nasi putih 100 gr Porsi
Bakso cah sayur 50 gr
Ikan Nyat-Nyat 50 gr
Ayam lada hitam 50 gr
135
Tahu goreng 50 gr
Tumis sawi putih 75 gr
Kerupuk 1 buah
Sambel
Apel 1 buah
Kopi/ teh/ air kemasan 1 gelas
25 Nasi putih 100 gr Porsi
Ayam plecing 50 gr
Otana 50 gr
Ikan teri lalah manis 50 gr
Cah Tahu 50 gr
Urap Kacang panjang 75 gr
Kerupuk 1 buah
Sambal
Semangka 1 iris
Kopi/ teh/ air kemasan 1 gelas
26 Nasi putih 100 gr Porsi
Ayam Kecap 50 gr
Sate Lilit 50 gr
Udang asam manis 50 gr
Tempe orak arik 50 gr
Kuah Labu siam 75 gr
Kerupuk 1 buah
Sambal
Pisang 1 buah
Kopi/ teh/ air kemasan 1 gelas
27 Nasi putih 100 gr Porsi
Telur isi 50 gr
Udang Telur Asin 50 gr
Iga bakar 50 gr
Soup Kacang Merah 50 gr
Cah Pokcoi 75 gr
Kerupuk 1 buah
Sambal
Melon 1 iris
Kopi/ teh/ air kemasan 1 gelas
28 Nasi putih 100 gr Porsi
Ikan gembung goreng 50 gr
Ikan Angsohui 50 gr
Daging sisit 50 gr
Tempe santan 50 gr
136
TAKARAN TAKARAN
HARI SNACK PAGI SATUAN SNACK SORE SATUAN
BERAT BERAT
1 Sumping 50 gr Porsi Bubur 1 gelas Porsi
Kacang ijo
Resoles 50 gr Lemper 50 gr
Keripik 1 sendok Kopi/teh 1 gelas
makan
Kopi/ teh 1 gelas Air Kemasan 600 ml
Air Kemasan 600 ml
2 Bantal 50 gr Porsi Kolak pisang 1 gelas Porsi
Lumpia 50 gr pastry 50 gr
Kacang 1 sendok Kopi/teh 1 gelas
makan
Kopi/teh 1 gelas Air Kemasan 600 ml
Air Kemasan 600 ml
3 Lapis 50 gr Porsi Bubur injin 1 gelas Porsi
Pastel 50 gr Otik-otik 50 gr
Keripik 1 sendok Kopi/teh 1 gelas
makan
Kopi/ teh 1 gelas Air Kemasan 600 ml
138
Pastry 50 gr Cumcum 50 gr
Kacang 1 sendok Kopi/teh 1 gelas
makan
Kopi/teh 1 gelas Air Kemasan 600 ml
Air Kemasan 600 ml
23 Kueku 50 gr Porsi Kolak pisang 1 gelas Porsi
Wingko 50 gr Tahu isi 50 gr
Keripik 1 sendok Kopi/teh 1 gelas
makan
Kopi/teh 1 gelas Air Kemasan 600 ml
Air Kemasan 600 ml
24 Puding 50 gr Porsi Kolak sela 1 gelas Porsi
jagung
Cake Keju 50 gr Pisang 50 gr
goreng
Kacang 1 sendok Kopi/teh 1 gelas
makan
Kopi/teh 1 gelas Air Kemasan 600 ml
Air Kemasan 600 ml
25 Dadar 50 gr Porsi Bubur 1 gelas Porsi
Kacang ijo
Cake Tape 50 gr pastry 50 gr
Keripik 1 sendok Kopi/teh 1 gelas
makan
Kopi/ teh 1 gelas Air Kemasan 600 ml
Air Kemasan 600 ml
26 Dadar pla 50 gr Porsi Bubur injin 1 gelas Porsi
Cake Cipon 50 gr Sela urap 50 gr
Kacang 1 sendok Kopi/teh 1 gelas
makan
Kopi/teh 1 gelas Air Kemasan 600 ml
Air Kemasan 600 ml
27 Getuk 50 gr Porsi Kolak labu 1 gelas Porsi
Pisang 50 gr Cake keju 50 gr
Goreng
Keripik 1 sendok Kopi/teh 1 gelas
makan
Kopi/ teh 1 gelas Air Kemasan 600 ml
Air Kemasan 600 ml
28 Cake Labu 50 gr Porsi Bubur 1 gelas Porsi
sumsum
142
TAKARAN TAKARAN
HARI SNACK PAGI SATUAN SNACK SORE SATUAN
BERAT BERAT
1 Cerorot 50 gr Porsi Bubur 1 gelas Porsi
sumsum
Onde-onde 50 gr lumpia 50 gr
Kacang 1 sendok Kopi/teh 1 gelas
makan
Kopi/teh 1 gelas Air Kemasan 600 ml
Air Kemasan 600 ml
144
siam
Sambel Kerupuk 1 Kerupuk 1
buah buah
Kopi/ 1 Sambal Sambal
teh/ air gelas
kemasan
Pepaya 1 iris Pepaya 1 iris
Kopi/ 1 Kopi/ teh/ 1
teh/ air gelas air gelas
kemasan kemasan
3 Nasi 100 Porsi Nasi 100 Porsi Nasi putih 100 Porsi
Putih gr putih gr gr
Telur 50 gr Telur isi 50 gr Daging 50 gr
pindang semur
Sambal 50 gr Iga Bakar 25 gr Ikan teri 25 gr
goreng tepung
Kerecek
+
kacang
tolo
Sayur 50 gr Soup 50 gr Tahu 50 gr
Lodeh Kacang santan
Labu Merah
siem
Kerupuk 1 Cah 50 gr Tumis 50 gr
buah Pokcoi Tauge
Sambel Kerupuk 1 Kerupuk 1
buah buah
Kopi/ 1 Sambal Sambal
teh/ air gelas
kemasan
Apel 1 Apel 1
buah buah
Kopi/ 1 Kopi/ teh/ 1
teh/ air gelas air gelas
kemasan kemasan
4 Nasi 100 Porsi Nasi 100 Porsi Nasi putih 100 Porsi
Putih gr putih gr gr
Udang 50 gr Ikan 50 gr Hati ayam 50 gr
Goreng gembun sambal
g Goreng
Telur 50 gr Daging 25 gr Pepes 25 gr
mata Sisit Ikan
sapi bandeng
Kacang 50 gr Tempe 50 gr Kacang 50 gr
tanah Goreng tanah
147
Goreng goreng
tolo
Putih gr putih gr gr
Udang 50 gr Ikan 50 gr Hati ayam 50 gr
Goreng gembun sambal
g Goreng
Telur 50 gr Daging 25 gr Pepes 25 gr
mata Sisit Ikan
sapi bandeng
Kacang 50 gr Tempe 50 gr Kacang 50 gr
tanah Goreng tanah
Goreng goreng
Kerupuk 1 Santan 50 gr Plecing 50 gr
buah Daun terong
Singkong
Sambel Kerupuk 1 Kerupuk 1
buah buah
Kopi/ 1 Sambal Sambal
teh/ air gelas
kemasan
Semangk 1 iris Semangka 1 iris
a
Kopi/ 1 Kopi/ teh/ 1
teh/ air gelas air gelas
kemasan kemasan
27 Nasi 100 Porsi Nasi 100 Porsi Nasi putih 100 Porsi
Putih gr putih gr gr
ayam 50 gr Bakso 50 gr Telur 50 gr
mentega kuah puyuh
bumbu
merah
Tahu 50 gr Ayam 25 gr Daging 25 gr
Bumbu Goreng Rendang
merah
Pecel 50 gr Tahu 50 gr Tempe 50 gr
Balado goreng
Kerupuk 1 Urap 50 gr Tumis 50 gr
buah Bayam Kangkung
Sambel Kerupuk 1 Kerupuk 1
buah buah
Kopi/ 1 Sambal Sambal
teh/ air gelas
kemasan
Pisang 1 Pisang 1
buah buah
Kopi/ 1 Kopi/ teh/ 1
teh/ air gelas air gelas
kemasan kemasan
159
28 Nasi 100 Porsi Nasi 100 Porsi Nasi putih 100 Porsi
Putih gr putih gr gr
Telur 50 gr Ayam 50 gr Ayam 50 gr
Coklat Mentega Mentega
Ikan teri 50 gr Telur 25 gr Cumi lada 25 gr
lalah asin hitam
manis
Tumis 50 gr Tahu 50 gr Tempe 50 gr
ketimun Bacem bacem
Kerupuk 1 Tumis 50 gr Tumis 50 gr
buah Taoge Terong
pendek
Sambal Kerupuk 1 Kerupuk 1
udang buah buah
Kopi/ 1 Sambel Sambel
teh/ air gelas
kemasan
Melon 1 iris Melon 1 iris
Kopi/ 1 Kopi/ teh/ 1
teh/ air gelas air gelas
kemasan kemasan
29 Nasi 100 Porsi Nasi 100 Porsi Nasi putih 100 Porsi
Putih gr putih gr gr
Ayam 50 gr Telur 50 gr Soup Ikan 50 gr
Balado Rendang tongkol
Tempe 50 gr Daging 25 gr Telur asin 25 gr
Goreng Semur
Pecel 50 gr Tahu 50 gr Urap 50 gr
Santan Kacang
merah
Kerupuk 1 Tumis 50 gr Urap 50 gr
buah Pokcoi Ketimun
Sambal Kerupuk 1 Kerupuk 1
buah buah
Kopi/ 1 Sambel Sambel
teh/ air gelas
kemasan
Salak 1 Salak 1
buah buah
Kopi/ 1 Kopi/ teh/ 1
teh/ air gelas air gelas
kemasan kemasan
30 Nasi 100 Porsi Nasi 100 Porsi Nasi putih 100 Porsi
Putih gr putih gr gr
Telur 50 gr Ayam 50 gr Ayam 50 gr
Bumbu kare opor
Merah
160
TAKARAN TAKARAN
HARI SNACK PAGI SATUAN SNACK SORE SATUAN
BERAT BERAT
1 Sumping 50 gr Porsi Bubur 1 gelas Porsi
Kacang ijo
Resoles 50 gr Lemper 50 gr
Keripik 1 sendok Kopi/teh 1 gelas
makan
Kopi/ teh 1 gelas Air Kemasan 600 ml
Air Kemasan 600 ml
2 Bantal 50 gr Porsi Kolak pisang 1 gelas Porsi
Lumpia 50 gr pastry 50 gr
Kacang 1 sendok Kopi/teh 1 gelas
makan
Kopi/teh 1 gelas Air Kemasan 600 ml
Air Kemasan 600 ml
3 Lapis 50 gr Porsi Bubur injin 1 gelas Porsi
Pastel 50 gr Otik-otik 50 gr
Keripik 1 sendok Kopi/teh 1 gelas
makan
Kopi/ teh 1 gelas Air Kemasan 600 ml
Air Kemasan 600 ml
4 Cerorot 50 gr Porsi Bubur 1 gelas Porsi
sumsum
Onde-onde 50 gr lumpia 50 gr
Kacang 1 sendok Kopi/teh 1 gelas
makan
Kopi/teh 1 gelas Air Kemasan 600 ml
Air Kemasan 600 ml
5 Apem 50 gr Porsi kolak salak 1 gelas Porsi
Lemper 50 gr Resoles 50 gr
Keripik 1 sendok Kopi/teh 1 gelas
makan
Kopi/ teh 1 gelas Air Kemasan 600 ml
Air Kemasan 600 ml
6 Klepon 50 gr Porsi Bubur 1 gelas Porsi
Kacang ijo
Cake Labu 50 gr Pastel 50 gr
163
Gol
ong
Angk Gelom an/ Ujian
No Tempat Pelaksanaan Pembelajaran
atan bang Jml. Latsar
CP
NS
1 Angk Gelom II/3 RINDAM 25 Juni 2018 s/d 30 Juli 2018 ( 19
atan bang I 4 IX Juni: 25,26,28,29,30 Juli: Oktober
I Udayana 2,3,4,5,6,7,9,10,11,12,13,14,16,1 2018 s/d
7,18,19,20,21,23,24,25,26,27,28, 22
30) Oktober
2018
(19,20,22
)
2 Angk Gelom II/3 RINDAM 25 Juni 2018 s/d 30 Juli 2018 ( 19
atan bang I 4 IX Juni: 25,26,28,29,30 Juli: Oktober
II Udayana 2,3,4,5,6,7,9,10,11,12,13,14,16,1 2018 s/d
7,18,19,20,21,23,24,25,26,27,28, 22
30) Oktober
2018
(19,20,22
)
168
Teh/Kopi
Air Kemasan 600ml
3 MAKAN SIANG Porsi 102 33
Nasi Putih/Kuning/Goreng
3 Macam Lauk Pauk
(Daging/Ikan/Udang/Cumi/Ayam/Telur/H
ati/Tahu/Tempe)
Sayur
Kerupuk
Sambal
Buah
Kopi/ teh/air kemasan gelas
SNACK (COFFEE BREAK SORE)
4
Porsi 102 33
2 Macam Snack (manis dan gurih)
Teh/Kopi
Air Kemasan 600ml
171
Sayur
Kerupuk
Sambal
Kopi/ teh/air kemasan gelas
SNACK (COFFEE BREAK PAGI)
2
Porsi 99 33
2 Macam Snack (manis dan gurih)
Teh/Kopi
Air Kemasan 600ml
3 MAKAN SIANG Porsi 99 33
Nasi Putih/Kuning/Goreng
3 Macam Lauk Pauk
(Daging/Ikan/Udang/Cumi/Ayam/Telur/H
ati/Tahu/Tempe)
Sayur
Kerupuk
Sambal
Buah
Kopi/ teh/air kemasan gelas
SNACK (COFFEE BREAK SORE)
4
Porsi 99 33
2 Macam Snack (manis dan gurih)
172
Teh/Kopi
Air Kemasan 600ml
5 MAKAN MALAM Porsi 99 33
Nasi Putih/Kuning/Goreng
3 Macam Lauk Pauk
(Daging/Ikan/Udang/Cumi/Ayam/Telur/H
ati/Tahu/Tempe)
Sayur
Kerupuk
Sambal
Buah
Kopi/ teh/air kemasan gelas
Gelombang III (4 Kelas)
1 SARAPAN PAGI Porsi 148 33
Nasi Putih/Kuning/Goreng
2 Macam Lauk Pauk
(Daging/Ikan/Udang/Cumi/Ayam/Telur/H
ati/Tahu/Tempe)
Sayur
Kerupuk
Sambal
Kopi/ teh/air kemasan gelas
SNACK (COFFEE BREAK PAGI)
2
Porsi 148 33
2 Macam Snack (manis dan gurih)
Teh/Kopi
Air Kemasan 600ml
3 MAKAN SIANG Porsi 148 33
Nasi Putih/Kuning/Goreng
3 Macam Lauk Pauk
(Daging/Ikan/Udang/Cumi/Ayam/Telur/H
ati/Tahu/Tempe)
Sayur
Kerupuk
Sambal
Buah
Kopi/ teh/air kemasan gelas
SNACK (COFFEE BREAK SORE)
4
Porsi 148 33
173
Teh/Kopi
Air Kemasan 600ml
5 MAKAN MALAM Porsi 148 33
Nasi Putih/Kuning/Goreng
3 Macam Lauk Pauk
(Daging/Ikan/Udang/Cumi/Ayam/Telur/H
ati/Tahu/Tempe)
Sayur
Kerupuk
Sambal
Buah
Kopi/ teh/air kemasan gelas
Gelombang IV (3 Kelas)
1 SARAPAN PAGI Porsi 111 33
Nasi Putih/Kuning/Goreng
2 Macam Lauk Pauk
(Daging/Ikan/Udang/Cumi/Ayam/Telur/H
ati/Tahu/Tempe)
Sayur
Kerupuk
Sambal
Kopi/ teh/air kemasan gelas
SNACK (COFFEE BREAK PAGI)
2
Porsi 111 33
2 Macam Snack (manis dan gurih)
Teh/Kopi
Air Kemasan 600ml
3 MAKAN SIANG Porsi 111 33
Nasi Putih/Kuning/Goreng
3 Macam Lauk Pauk
(Daging/Ikan/Udang/Cumi/Ayam/Telur/H
ati/Tahu/Tempe)
Sayur
Kerupuk
Sambal
Buah
174
Teh/Kopi
Air Kemasan 600ml
5 MAKAN MALAM Porsi 111 33
Nasi Putih/Kuning/Goreng
3 Macam Lauk Pauk
(Daging/Ikan/Udang/Cumi/Ayam/Telur/H
ati/Tahu/Tempe)
Sayur
Kerupuk
Sambal
Buah
Kopi/ teh/air kemasan gelas
Total Biaya
Teh/Kopi
Air Kemasan 600ml
2 MAKAN SIANG Porsi 36 2
Nasi Putih/Kuning/Goreng
4 Macam Lauk Pauk
(Daging/Ikan/Udang/Cumi/Ayam/Telur/H
ati/Tahu/Tempe)
Sayur
Kerupuk
Sambal
Buah
175
Teh/Kopi
Air Kemasan 600ml
Gelombang II (3 Kelas)
SNACK (COFFEE BREAK PAGI)
1
Porsi 36 2
2 Macam Snack (manis dan gurih)
Teh/Kopi
Air Kemasan 600ml
2 MAKAN SIANG Porsi 36 2
Nasi Putih/Kuning/Goreng
4 Macam Lauk Pauk
(Daging/Ikan/Udang/Cumi/Ayam/Telur/H
ati/Tahu/Tempe)
Sayur
Kerupuk
Sambal
Buah
Kopi/ teh/air kemasan gelas
Teh/Kopi
Air Kemasan 600ml
Gelombang III (4 Kelas)
SNACK (COFFEE BREAK PAGI)
1
Porsi 48 2
2 Macam Snack (manis dan gurih)
Teh/Kopi
Air Kemasan 600ml
2 MAKAN SIANG Porsi 48 2
176
Nasi Putih/Kuning/Goreng
4 Macam Lauk Pauk
(Daging/Ikan/Udang/Cumi/Ayam/Telur/H
ati/Tahu/Tempe)
Sayur
Kerupuk
Sambal
Buah
Kopi/ teh/air kemasan gelas
Teh/Kopi
Air Kemasan 600ml
Gelombang IV (3 Kelas)
SNACK (COFFEE BREAK PAGI)
1
Porsi 36 2
2 Macam Snack (manis dan gurih)
Teh/Kopi
Air Kemasan 600ml
2 MAKAN SIANG Porsi 36 2
Nasi Putih/Kuning/Goreng
4 Macam Lauk Pauk
(Daging/Ikan/Udang/Cumi/Ayam/Telur/H
ati/Tahu/Tempe)
Sayur
Kerupuk
Sambal
Buah
Kopi/ teh/air kemasan gelas
Teh/Kopi
Air Kemasan 600ml
Total Biaya
177
Sayur
Kerupuk
Sambal
Buah
Kopi/ teh/air kemasan gelas
Sayur
Kerupuk
Sambal
178
Buah
Kopi/ teh/air kemasan gelas
3 SNACK (COFFEE BREAK SORE) Porsi 6 33
2 Macam Snack (manis dan gurih)
Teh/Kopi
Air Kemasan 600ml
Gelombang III (4 Kelas)
1 SNACK (COFFEE BREAK PAGI) Porsi 8 33
2 Macam Snack (manis dan gurih)
Teh/Kopi
Air Kemasan 600ml
2 MAKAN SIANG Porsi 8 33
Nasi Putih/Kuning/Goreng
4 Macam Lauk Pauk
(Daging/Ikan/Udang/Cumi/Ayam/Telur/H
ati/Tahu/Tempe)
Sayur
Kerupuk
Sambal
Buah
Kopi/ teh/air kemasan gelas
3 SNACK (COFFEE BREAK SORE) Porsi 8 33
2 Macam Snack (manis dan gurih)
Teh/Kopi
Air Kemasan 600ml
Gelombang IV (3 Kelas)
SNACK (COFFEE BREAK PAGI)
1
Porsi 6 33
2 Macam Snack (manis dan gurih)
Teh/Kopi
Air Kemasan 600ml
2 MAKAN SIANG Porsi 6 33
Nasi Putih/Kuning/Goreng
4 Macam Lauk Pauk
(Daging/Ikan/Udang/Cumi/Ayam/Telur/H
ati/Tahu/Tempe)
179
Sayur
Kerupuk
Sambal
Buah
Kopi/ teh/air kemasan gelas
SNACK (COFFEE BREAK SORE)
3
Porsi 6 33
2 Macam Snack (manis dan gurih)
Teh/Kopi
Air Kemasan 600ml
Total Biaya
Sayur
Kerupuk
Sambal
Kopi/ teh/air kemasan gelas
Teh/Kopi
Air Kemasan 600ml
3 MAKAN SIANG Porsi 6 33
Nasi Putih/Kuning/Goreng
180
Sayur
Kerupuk
Sambal
Buah
Kopi/ teh/air kemasan gelas
Teh/Kopi
Air Kemasan 600ml
5 MAKAN MALAM Porsi 6 33
Nasi Putih/Kuning/Goreng
3 Macam Lauk Pauk
(Daging/Ikan/Udang/Cumi/Ayam/Telur/H
ati/Tahu/Tempe)
Sayur
Kerupuk
Sambal
Buah
Kopi/ teh/air kemasan gelas
Gelombang II (3 Kelas)
1 SARAPAN PAGI Porsi 6 33
Nasi Putih/Kuning/Goreng
2 Macam Lauk Pauk
(Daging/Ikan/Udang/Cumi/Ayam/Telur/H
ati/Tahu/Tempe)
Sayur
Kerupuk
Sambal
Kopi/ teh/air kemasan gelas
181
Teh/Kopi
Air Kemasan 600ml
3 MAKAN SIANG Porsi 6 33
Nasi Putih/Kuning/Goreng
3 Macam Lauk Pauk
(Daging/Ikan/Udang/Cumi/Ayam/Telur/H
ati/Tahu/Tempe)
Sayur
Kerupuk
Sambal
Buah
Kopi/ teh/air kemasan gelas
Teh/Kopi
Air Kemasan 600ml
5 MAKAN MALAM Porsi 6 33
Nasi Putih/Kuning/Goreng
3 Macam Lauk Pauk
(Daging/Ikan/Udang/Cumi/Ayam/Telur/H
ati/Tahu/Tempe)
Sayur
Kerupuk
Sambal
Buah
Kopi/ teh/air kemasan gelas
Sayur
Kerupuk
Sambal
Kopi/ teh/air kemasan gelas
Teh/Kopi
Air Kemasan 600ml
3 MAKAN SIANG Porsi 8 33
Nasi Putih/Kuning/Goreng
3 Macam Lauk Pauk
(Daging/Ikan/Udang/Cumi/Ayam/Telur/H
ati/Tahu/Tempe)
Sayur
Kerupuk
Sambal
Buah
Kopi/ teh/air kemasan gelas
Teh/Kopi
Air Kemasan 600ml
5 MAKAN MALAM Porsi 8 33
Nasi Putih/Kuning/Goreng
3 Macam Lauk Pauk
(Daging/Ikan/Udang/Cumi/Ayam/Telur/H
ati/Tahu/Tempe)
Sayur
Kerupuk
183
Sambal
Buah
Kopi/ teh/air kemasan gelas
Gelombang IV (3 Kelas)
1 SARAPAN PAGI Porsi 6 33
Nasi Putih/Kuning/Goreng
2 Macam Lauk Pauk
(Daging/Ikan/Udang/Cumi/Ayam/Telur/H
ati/Tahu/Tempe)
Sayur
Kerupuk
Sambal
Kopi/ teh/air kemasan gelas
Teh/Kopi
Air Kemasan 600ml
3 MAKAN SIANG Porsi 6 33
Nasi Putih/Kuning/Goreng
3 Macam Lauk Pauk
(Daging/Ikan/Udang/Cumi/Ayam/Telur/H
ati/Tahu/Tempe)
Sayur
Kerupuk
Sambal
Buah
Kopi/ teh/air kemasan gelas
Teh/Kopi
Air Kemasan 600ml
5 MAKAN MALAM Porsi 6 33
184
Nasi Putih/Kuning/Goreng
3 Macam Lauk Pauk
(Daging/Ikan/Udang/Cumi/Ayam/Telur/H
ati/Tahu/Tempe)
Sayur
Kerupuk
Sambal
Buah
Kopi/ teh/air kemasan gelas
Total Biaya
REKAPITULASI BIAYA
No Pekerjaan Harga
1 2 3
I Konsumsi Peserta
II Konsumsi Mentor, Penguji, Coach
III Konsumsi Tenaga Pengajar
IV Konsumsi Panitia
Total Biaya
Harga sudah termasuk pajak-pajak yang berlaku
Terbilang:
185
Kepada Yth.
__________
di __________
[tanda tangan]
[nama lengkap]
[jabatan]
186
NIP. __________
Tembusan Yth. :
1. ____________ [PA/KPA K/L/D/I]
2. ____________ [APIP K/L/D/I]
3. ____________ [Pokja ULP]
......... dst
187
Nomor: __________
Paket Pekerjaan: __________
[tanda tangan]
[nama lengkap]
[jabatan]
NIP: __________
[tanda tangan]
GARANSI BANK
sebagai
JAMINAN PELAKSANAAN
No. ____________________
Materai Rp.6000,00
________________
[Nama dan Jabatan]
191
GARANSI BANK
sebagai
JAMINAN UANG MUKA
No. ____________________
Materai Rp.6000,00
____________
[Nama dan Jabatan]
194
TERJAMIN PENJAMIN
GARANSI BANK
sebagai
JAMINAN PEMELIHARAAN
No. ____________________
Alamat :
_______________________________________________
Dikeluarkan di :
____________
Pada tanggal : ____________
Materai Rp.6000,00
_________________
[Nama dan Jabatan]
197
TERJAMIN PENJAMIN
Materai Rp.6000,00
______________
__________________
[Nama Jabatan] [Nama &
Jabatan]