Dupak Dokter Gigi

BULAN
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN DOKTER GIGI

JANUAR
I 2018
NAMA : drg. Hardu Prakusuma

NIP : 19810703201705 2 001
PANGKAT/ GOLONGAN : Pengatur Tk. I/ II.c UNIT ORGANISASI : Dinas K
JABATAN : Dokter Gigi Muda KABUPATEN / KOTA : Mojoker
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Kemlagi
Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGA
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
II PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A. Penyembuhan Penyakit Gigi Dan Mulut
A 1. Melakukan Pelayanan Medik gigi dan mulut umum 0.001 kegiatan
b.Konsul pertama
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada:
a Kasus Fislologis
1) Tanpa masalah 0.008 10 kegiatan
b Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 0.002 10 kegiatan
2
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada :
a Kasus Fislologis
b
0.002
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan
3
Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
a
Melakukan pengamblan sediaan/bahan laborat
1) Melakukan pengambilan darah tepi 0.005 10 klien/ pasien

4
Melakukan Pemeriksaan laboratorium sederhana
a Melakukan pemeriksaan darah
1) Melakukan meriksaan HB 0.006 10 kegiatan
Penegakan diagnosa kebidanan
C
1 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dg hasil
pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
a. Tanpa masalah 0.005 10 kegiatan
0.002 10 kegiatan
2) Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
D Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :
1 Kasus fisiologis
a Tanpa masalah 0.005 10 kegiatan
2 Kasus Patologiskegawatdaruratan ketrdanan 0.002 10 kegiatan
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada:
1 Kasus Fisiologis
a Tanpa masalah 0.007 10 rencana
2
0.003
Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 rencana
F Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Memperslapkan Pasien/klien pada :
a Kasus Fisiologis
1. Tanpa masalah 0.005 10 kegiatan
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.004 10 kegiatan
2 Mempersiapkan Alat dan obat pada :
a Kasus Fisiologis
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
0.003 10 kegiatan
G Pelaksanaan asuhan kebidanan

Melakanakan asuhan kebianan pada klien/pasien
1 kasus fisiologis
a Tanpa masalah
1) Persalinan

No. BUTIR KEGIATAN
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
- kala I 0.005 klien/ pasien
- kala II 0.005 klien/ pasien
- kala III 0.005 klien/ pasien
- kala IV 0.006 klien/ pasien
3) Kesehatan reproduksi remaja menopouse, 0.003 klien/ pasien

klimaterium bayi
b Bermasalah
1) Persaiinan
- kala I 0.006 kegiatan
- kala II 0.006 kegiatan
- kala III 0.006 kegiatan
- kala IV 0.006 kegiatan
2) Ibu hami, ibu nifas, bayi baru lahir. KB 0.001 kegiatan

sederhana hormonal oral dan suntik
2 kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.013 10 kegiatan
3
Melaksanakan tugas di kamar bedah kebidanan

a Instrumentator tindakan bedah/ operasi 0.008 kegiatan
b Asisten tindakan bedah/ operasi 0.004 kegiatan
c Petugas on loop tindakan bedah/ operasi 0.005 kegiatan
d Asisten dokter dalam tindakan bedah/operasi 0.004 kegiatan
H. Pelaksanaan KIE
2
Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
b
0.026 10 klien/ pasien
Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
I Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1 kasus fisiologis 0.01 10 rujukan
2 kasus patologis 0.04 10 rujukan
J Evaluasi asuhan kebidanan
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan Klien/pasien

pada :

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 Kasus Fisiologis
a Tanpa masalah 0.06 10 laporan
2
0.003 10 laporan
K Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan:

1 Kasus Fisiologis
2
0.003 10 laporan
L Pengelolaan pelayanan asuhan
2
Melaksanakan tugas-sebagai pengelola di Puskesmas
d
0.001 tiap semester
Penanggung jawab tugas sore dan malam
3 Melaksanakan tugas jaga/shif
a Di tempat/ rumah sakif 0.032 tiap 8 jam
b on call 0.008 Tiap kali
c sepi pasien 0.0320 tiap 8 jam
4 Melakukan tugas pada daerah/konflik/rawan/ daerah
penyakit menular 2.0 tiap kegiatan
M Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan Masy.
2 Melaksana an asuhan kebidanan pd:
a individu di keluarga 0.001 kegiatan
5
Melakukan dan mencatat deteksi dini risiko 0.008 10 laporan
kebidanan
7
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan
peran serta masy.dalam masalah kebidanan
a Tingkat Desa/ Kecamatan 0.008 laporan

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
III PENGEMBANGAN PROFESI
A
Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang kebidanan
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, kebidanan
yang dipublikasikan.
a
12.5 buku
Dalam bentuk buku yang diterbitkan secara nasional
b Dalam rnajalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 6 naskah
2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil pengkajian,
survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang tidak
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku 8 Bu ku
b dalamkarya
Membuat bentuk makalahilmiah berupa tinjauan
tulis/karya
4 Naskah
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bid.
3 kebidanan yg dipublikasikan.
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan 8 Buku
a diedarkan secara nasional
b Dlm majalah
Membuat ilmiah yg diakui
karya tulis/karya ilmiah oleh LIPI atau ulasan
berupa 4 Naskah
4 ilmiah dengan gagasan sendiri di bidanq kebidanan
yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku 7.5 Buku
b Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan
2 Karya
yg disebarluaskan melalui media masa.
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan
2.5 Naskah
atau ulasan
B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang
kebidanan
1
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan
Yg dipublikasikan:
a Dlm buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional 7 buku
b Dlm majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 3.5 Naskah
2
yg tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
3 buku
secara nasional

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
b
1.5 Naskah
Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
3
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam 1.5 Naskah
penerbitan diidababbidang keb
C
Pembuatan buku pedoman/juklak/ Juknis dibidang kebidanan
Membuat buku pedoman/petunjuk kebidanan 2 Naskah
D
Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
Menemukan teknologi tepat guna dibid. kebid 5 karya
IV UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN

A Pengajar / pelatih yang berkaitan dengan dibidang
kebidanan
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan
pegawai. 0.3 2 jam pelajaran
B Peran serta dalam seminar / lokakarya dibidang
kebidanan
1 Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai :
a Pemrasaran 3 tia kali
b Pembahas moderator /narasumber 2 tia kali
c Peserta 1 tiap ali
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a Ketua 1.5 tia kali
b Anggota 1 tia kali
C Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:
a Pengurus 1 Tahun
b Anggota 0.75 Tahun
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Bidan
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai: -
a Ketua/Wakil Ketua 1 Tahun

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya
a Sarjana S1/Diploma IV 5 ijazah
b Sarjanan Muda/ Diploma III 4 ijazah
c Diploma II 3 ijazah
F Perolehan penghargaan/ tanda jasa
Memperoleh penghargaan / tanda lasa Satya Lancana
Karya Satya
a 30 (tiga puluh ) ahun 3 Penghargaan
b 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan
c 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas
dr. WIWIK KUSNUL LATIFAH

NIP 19711104 2002122 003
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Butir kegiatan jenjang jabatan diatas : -
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Butir kegiatan jenjang jabatan dibawah :
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas

NIP 19711104 2002122 003
nas Kesehatan Mojokerto P-1
jokerto
-
NGGAL JUMLAH
JML
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
ke
gia Bid Pelak
- - 12### 0.001
ta
0.00
an sana
Bid
21### 0.008 n
10 kegiatan0.00
an Pelaksana
###
10
### ke
Bid
- - 15### 0.008 gia 0.00
an Pelaksana
ta Bid Pelak
- - 18### 0.002
10 kegiatan
n
0.00
an sana
###
###
Bid
- - 21### 0.008
10 kegiatan0.00 an Pelaksana
Bid Pelak
0.002 0.00
- - 24### 10 kegiatan an sana
###
10
### kli
en
Bid
27### 0.005 / 0.00
- - an Pelaksana
pa
sie
### n
###
Bid
- - 33### 10 kegiatan0.00
0.006 an Pelaksana
###
###
###
P-1
NGGAL JUMLAH
JML 10
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
ke
Bid Pelak
- - 47### 0.005 gia
10 0.00
an sana
ta
ke
n Bid Pelak
0.002 gia 0.00
- - 50### an sana
ta
### n
###
10
### ke
10 Bid
- - 53### 0.005 gia
ke 0.00
an Pelaksana
ta Bid Pelak
- - 56### 0.002 gia
n
0.00
an sana
ta
### n
###
###
Bid
- - 59### 0.00710 rencana 0.00 an Pelaksana
Bid Pelak
0.003 0.00
- - 62### 10 rencana an sana
###
###
###
###
10 Bid
- - 65### 0.005
10 kegiatan
ke 0.00
an Pelaksana
Bid Pelak
- - 68### 0.004 gia 0.00
an sana
ta
### n
10
### ke
Bid Pelak
- - 71### 0.007 gia
10 0.00
an sana
ta
ke
n Bid Pelak
0.003 gia 0.00
an sana
- - 74### ta
### n
###
###
###
###
P-1
NGGAL JUMLAH
JML
JML kli
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K en
kli
/ Bid Pelak
- - 80### 0.005 en
kli
pa
0.01
an sana
/ Bid Pelak
- - 81### 0.005 en
sie
kli
pa
0.01
an sana
n/ Bid Pelak
- - 82### 0.005 en
sie
pa
0.01
an sana
n/
kli Bid Pelak
- - 83### 0.006 sie
pa
0.01
an sana
en
n
sie
/ Bid
0.003 n 0.00
- - 85### pa an Pelaksana
sie
- - ### n
- - ### ke
gia Bid Pelak
- - 86### 0.006 ke
ta
0.01
an sana
gia Bid Pelak
- - 87### 0.006 ke
n
ta
0.01
an sana
gia Bid Pelak
- - 88### 0.006 ke
n
ta
0.01
an sana
gia Bid Pelak
- - 89### 0.006 n
ta
0.01
an sana
ke
n
gia Bid
0.001 10 0.00
- - 90### ta an Pelaksana
ke
n Bid Pelak
- - 93### 0.013 gia 0.00
an sana
ta
n
### ke
gia Bid Pelak
- - 96### 0.008 ke
ta
0.01
an sana
gia Bid Pelak
- - 97### 0.004 ke
n
ta
0.00
an sana
gia Bid Pelak
- - 98### 0.005 ke
n
ta
0.01
gia Bid sana
an Pelak
- - 99### 0.004 n
ta
0.00
an sana
### n
###
10
kli
en
Bid Pelak
0.026 / 0.00
- - 105
### an sana
pa
### sie
n
### 10
ruj Bid Pelak
- - 109
### 0.01 10
uk
0.00
an sana
ruj Bid Pelak
- - 113
### 0.04 an
uk
0.00
an sana
### an
### -
P-1
NGGAL JUMLAH
JML
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
###
Bid
- - 116
### 0.0610 laporan 0.01 an Pelaksana
10
lap Bid Pelak
0.003 0.00
- - 119
### or an sana
an
###
-
###
### 10
lap Bid Pelak
- - 122
### 0.008
or
0.00
an sana
10
an
lap Bid Pelak
0.003 0.00
or an sana
- - 125
###
an
###
tia -
###
p
se Bid Pelak
0.001 0.00
m an sana
- - 135
### est
tia
### er
p
Ti Bid Pelak
- - 137
### 0.032 ap 8 0.00
an sana
tia
ja Bid Pelak
- - 141
### 0.008 p
m
0.01
an sana
kal Bid Pelak
- - 145
### 0.0320 8 0.00
an sana
jai Bid
m 2.00
- - 148
### 2.0tiap kegiatan an Semua jenjang
###
###
### -
Bid
- - 150
### 0.001kegiatan 0.00 an Pelaksana
10
lap Bid Pelak
0.008 0.00
155
### or an sana
- -
an
-
### lap
Bid
- - 158
### 0.008 or 0.01
an Pelaksana
an
P-1
NGGAL JUMLAH
JML
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
###
###
### Semu
bu Bid a
12.5 12.50
- - 163
### ku
na an Semu
jenjan
Bid ag
- - 164
### 6 sk 6.00
an jenjan
ah
g
-
### Semu
Bu Bid aSemu
- - 165
### 8 Na
ku
8.00
an jenjan
Bid a
- - 166
### 4 sk 4.00
an gjenjan
ah
- g
### Semu
Bu Bid a
8 8.00
- - 167
### ku
Na
an Semu
jenjan
Bid ag
- - 168
### 4 sk 4.00
an jenjan
ah
- g
### Semu
Bu Bid aSemu
- - 169
### 7.5 M
ku
7.50
an jenjan
ak Bid a
- - 170
### 3.5
ala
3.50
an gjenjan
Semu
Ka
h Bid ag
2 ry 2.00
- - 171
### a
an jenjan
Semu
Na
Bid ga
2.5 sk 2.50
- - 172
### ah
an jenjan
g
-
###
-
### Semu
bu Bid a
- - 173
### 7
ku
7.00
an jenjan
g
Semu
Na
Bid a
- - 174
### 3.5 sk 3.50
an jenjan
ah
g
-
### Semu
bu Bid a
3 3.00
- - 175
### ku an jenjan
g
P-1
NGGAL JUMLAH
JML
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
Semu
Na
Bid a
1.5 sk 1.50
- - 176
### ah
an jenjan
Semu
Na g
Bid a
1.5 sk 1.50
- - 177
### ah
an jenjan
g
-
### Na
Semu
Bid a
- - 178
### 2 sk 2.00
an jenjan
ah
g
-
### Semu
ka
Bid a
- - 179
### 5 ry 5.00
an jenjan
a
### - g
2
ja -
### Semu
m
Bid a
- - 180
### 0.3 pel 0.30
an jenjan
aja
- g
### ra
n
### -
Semu
Bid aSemu
- - 181
### 3 tia kali 3.00 an jenjan
Bid aSemu
- - 182
### 2 kali 2.00
tiatia g
Bid jenjan
an a
- - 183
### 1 p 1.00
an gjenjan
ali
### - Semu
g
Bid aSemu
- - 184
### kali 1.50
1.5 tiatia an jenjan
Bid a
- - 185
### 1 kal 1.00
an gjenjan
i
### - g
### - Semu
Bid aSemu
- - 186
### 1 Tahun
Ta 1.00
an jenjan
Bid a
- - 187
### 0.75 hu 0.75
an gjenjan
### n - g
### - - Semu
Bid aSemu
- - 188
### 1 Tahun
Ta 1.00
an jenjan
Bid a
- - 189
### 0.75 hu 0.75
an gjenjan
n
g
P-1
NGGAL JUMLAH
JML
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
### -
-
### Semu
Bid aSemu
- - 190
### 5 ijazah 5.00
an jenjan
Bid a
- - 191
### 4 ijazah 4.00
an gjenjan
g
Semu
ija
Bid a
- - 192
### 3 za 3.00
an jenjan
h
### - g
-
### Pe Semu
Bid aSemu
- - 193
### ng 3.00
3Penghargaan
Pe an jenjan
ha Bid aSemu
- - 194
### 2 ng
rg
2.00 g
ha Bid jenjan
an a
- - 195
### 1 aa
rg
1.00
an gjenjan
n
aa g
n
Mojokerto 0 2018
Yang membuat
drg. Hardu Prakusuma

NIP 19810703201705 2 001
P-1
NGGAL JUMLAH
JML
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
### ### -
- - ### ### - 0.8
- - ### ### - 0.8
- - ### ### - 0.8
- - ### ### - 0.8
- - ### ### - 0.8
- - ### ### - 0.8
- - ### ### - 0.8
- - ### ### - 0.8
- - ### ### - 0.8
- - ### ### - 0.8
- - ### ### - 0.8
### ### - 0.8
- - ### ### - 1
- - ### ### - 1
- - ### ### - 1
- - ### ### - 1
- - ### ### - 1
- - ### ### - 1
- - ### ### - 1
- - ### ### - 1
- - ### ### - 1
- - ### ### - 1
- - ### ### - 1
- ### ###### ### - ###
###
Mojokerto 0 ###
Yang Membuat

NIP. 19810703201705 2 001
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KEBIDANAN
BULAN PEBRUARI 2018

NIP : 19810703201705 2 001
PANGKAT/ GOLONGAN : Pengatur Tk. I/ II.c UNIT ORGANISASI : Dinas Kese
JABATAN : Dokter Gigi Muda KABUPATEN / KOTA : Mojokerto
Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
MempersiapKan pelayanan kebidanan 0.001 kegiatan
B Pengkajian kepada Klien/ Pasien
a Kasus Fislologis
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada
:
a Kasus Fislologis
b
0.002
3
a
Melakukan pengamblan sediaan/bahan
laborat

4
C
pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
2) Kasus Patologis kegawatdaruratan 0.002 10 kegiatan

kebidanan
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada
:
1 Kasus fisiologis
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan
pada:
1 Kasus Fisiologis
2
0.003
a Kasus Fisiologis
a Kasus Fisiologis
0.003 10 kegiatan

1 kasus fisiologis
a Tanpa masalah
1) Persalinan

No. BUTIR KEGIATAN
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

klimaterium bayi
b Bermasalah
1) Persaiinan

3

H. Pelaksanaan KIE
2
b
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan

Klien/pasien pada :

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 Kasus Fisiologis
2
0.003 10 laporan

1 Kasus Fisiologis
2
0.003 10 laporan
2
Melaksanakan tugas-sebagai pengelola di
Puskesmas
d
0.001 tiap semester
4 Melakukan tugas pada daerah/konflik/rawan/
daerah penyakit menular 2.0 tiap kegiatan
5
kebidanan
7
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan
dan peran serta masy.dalam masalah kebidanan

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
A
Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang
kebidanan
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
kebidanan yang dipublikasikan.
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan secara

12.5 buku
nasional
2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
pengkajian, survey dan evaluasi di bidang
kebidanan yang tidak dipublikasikan
b dalamkarya
tulis/karya
4 Naskah
b Dlm majalah
karya tulis/karya ilmiah oleh LIPI atau
berupa 4 Naskah
4 ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidanq
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang
2 Karya
kebidanan yg disebarluaskan melalui media masa.
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
2.5 Naskah
dan atau ulasan
B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya
dibidang kebidanan
1
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang
kebidanan Yg dipublikasikan:
Dlm buku yg diterbitkan dan diedarkan secara
a nasional 7 buku
2
kebidanan yg tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
3 buku
diedarkan secara nasional

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
b
1.5 Naskah
3
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat 1.5 Naskah
dalam penerbitan diidababbidang keb
C Pembuatan buku pedoman/juklak/ Juknis dibidang
kebidanan
D

kebidanan
kebidanan
a Pengurus 1 Tahun
b Anggota dalam Tim Penilai jabatan fungsional
Keanggotaan 0.75 Tahun
D Bidan

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
bidang tugasnya
Memperoleh penghargaan / tanda lasa Satya
Lancana Karya Satya
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas

NIP 19711104 2002122 003
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas

NIP 19711104 2002122 003
Kesehatan Mojokerto P-1
erto
-
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 12
- - 15
- - 18
- - 21
- - 24
- - 27
- - 33
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 47
- - 50
- - 53
- - 56
- - 59
- - 62
- - 65
- - 68
- - 71
- - 74
P-1
AL JUMLAH
JML
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 80
- - 81
- - 82
- - 83
- - 85
- -
- -
- - 86
- - 87
- - 88
- - 89
- - 90
- - 93
- - 96
- - 97
- - 98
- - 99
- - 105
- - 109
- - 113
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 116
- - 119
- - 122
- - 125
- - 135
- - 137
- - 141
- - 145
- - 148
- - 150
- - 155
- - 158
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 163
- - 164
- - 165
- - 166
- - 167
- - 168
- - 169
- - 170
- - 171
- - 172
- - 173
- - 174
- - 175
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 176
- - 177
- - 178
- - 179
- - 180
- - 181
- - 182
- - 183
- - 184
- - 185
- - 186
- - 187
- - 188
- - 189
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 190
- - 191
- - 192
- - 193
- - 194
- - 195
Mojokerto PEBRUARI 2018

Yang membuat

NIP 19810703201705 2 001
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
114.198
Yang Membuat

NIP. 19810703201705 2 001
BULAN MARET 2018

NIP : 19810703201705 2 001
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
a Kasus Fislologis
:
a Kasus Fislologis
b
0.002
3
a
laborat

4
C
pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

kebidanan
:
1 Kasus fisiologis
pada:
1 Kasus Fisiologis
2
0.003
a Kasus Fisiologis
a Kasus Fisiologis
0.003 10 kegiatan

1 kasus fisiologis
a Tanpa masalah
1) Persalinan

No. BUTIR KEGIATAN
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

klimaterium bayi
b Bermasalah
1) Persaiinan

3

H. Pelaksanaan KIE
2
b

Klien/pasien pada :

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 Kasus Fisiologis
2
0.003 10 laporan

1 Kasus Fisiologis
2
0.003 10 laporan
2
Puskesmas
d
0.001 tiap semester
5
kebidanan
7

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
A
kebidanan

12.5 buku
nasional
b dalamkarya
tulis/karya
4 Naskah
b Dlm majalah
berupa 4 Naskah
2 Karya
2.5 Naskah
dan atau ulasan
dibidang kebidanan
1
a nasional 7 buku
2
3 buku

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
b
1.5 Naskah
3
kebidanan
D

kebidanan
kebidanan
a Pengurus 1 Tahun
D Bidan

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
bidang tugasnya
Lancana Karya Satya
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas

NIP 19711104 2002122 003
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - 0 -

1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas

NIP 19711104 2002122 003
erto
-
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 12
- - 15
- - 18
- - 21
- - 24
- - 27
- - 33
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 47
- - 50
- - 53
- - 56
- - 59
- - 62
- - 65
- - 68
- - 71
- - 74
P-1
AL JUMLAH
JML
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 80
- - 81
- - 82
- - 83
- - 85
- -
- -
- - 86
- - 87
- - 88
- - 89
- - 90
- - 93
- - 96
- - 97
- - 98
- - 99
- - 105
- - 109
- - 113
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 116
- - 119
- - 122
- - 125
- - 135
- - 137
- - 141
- - 145
- - 148
- - 150
- - 155
- - 158
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 163
- - 164
- - 165
- - 166
- - 167
- - 168
- - 169
- - 170
- - 171
- - 172
- - 173
- - 174
- - 175
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 176
- - 177
- - 178
- - 179
- - 180
- - 181
- - 182
- - 183
- - 184
- - 185
- - 186
- - 187
- - 188
- - 189
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 190
- - 191
- - 192
- - 193
- - 194
- - 195
Mojokerto MARET 2018

Yang membuat

NIP 19810703201705 2 001
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
114.198
Yang Membuat

NIP. 19810703201705 2 001
BULAN APRIL 2018

NIP : 19810703201705 2 001
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
a Kasus Fislologis
:
a Kasus Fislologis
b
0.002
3
a
laborat

4
C
pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

kebidanan
:
1 Kasus fisiologis
pada:
1 Kasus Fisiologis
2
0.003
a Kasus Fisiologis
a Kasus Fisiologis
0.003 10 kegiatan

1 kasus fisiologis
a Tanpa masalah
1) Persalinan

No. BUTIR KEGIATAN
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

klimaterium bayi
b Bermasalah
1) Persaiinan

3

H. Pelaksanaan KIE
2
b

Klien/pasien pada :

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 Kasus Fisiologis
2
0.003 10 laporan

1 Kasus Fisiologis
2
0.003 10 laporan
2
Puskesmas
d
0.001 tiap semester
5
kebidanan
7

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
A
kebidanan

12.5 buku
nasional
b dalamkarya
tulis/karya
4 Naskah
b Dlm majalah
berupa 4 Naskah
2 Karya
2.5 Naskah
dan atau ulasan
dibidang kebidanan
1
a nasional 7 buku
2
3 buku

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
b
1.5 Naskah
3
kebidanan
D

kebidanan
kebidanan
a Pengurus 1 Tahun
D Bidan

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
bidang tugasnya
Lancana Karya Satya
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas

NIP 19711104 2002122 003
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas

NIP 19711104 2002122 003
erto
-
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 12
- - 15
- - 18
- - 21
- - 24
- - 27
- - 33
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 47
- - 50
- - 53
- - 56
- - 59
- - 62
- - 65
- - 68
- - 71
- - 74
P-1
AL JUMLAH
JML
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 80
- - 81
- - 82
- - 83
- - 85
- -
- -
- - 86
- - 87
- - 88
- - 89
- - 90
- - 93
- - 96
- - 97
- - 98
- - 99
- - 105
- - 109
- - 113
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 116
- - 119
- - 122
- - 125
- - 135
- - 137
- - 141
- - 145
- - 148
- - 150
- - 155
- - 158
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 163
- - 164
- - 165
- - 166
- - 167
- - 168
- - 169
- - 170
- - 171
- - 172
- - 173
- - 174
- - 175
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 176
- - 177
- - 178
- - 179
- - 180
- - 181
- - 182
- - 183
- - 184
- - 185
- - 186
- - 187
- - 188
- - 189
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 190
- - 191
- - 192
- - 193
- - 194
- - 195
Mojokerto APRIL 2018

Yang membuat

NIP 19810703201705 2 001
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
114.198
Yang Membuat

NIP. 19810703201705 2 001
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAY
BULAN

NIP : 19810703201705 2 001
PANGKAT/ GOLONGAN : Pengatur Tk. I/ II.c
JABATAN : Dokter Gigi Muda
Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4
a Kasus Fislologis
:
a Kasus Fislologis
b
0.002
3
a
laborat

4
C
pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis
Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN

kebidanan
:
1 Kasus fisiologis

pada:
1 Kasus Fisiologis
2
0.003
a Kasus Fisiologis
a Kasus Fisiologis
0.003 10 kegiatan

1 kasus fisiologis
a Tanpa masalah
1) Persalinan
Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN

klimaterium bayi
b Bermasalah
1) Persaiinan

3

H. Pelaksanaan KIE
2
b

Klien/pasien pada :
Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
1 Kasus Fisiologis
2
0.003 10 laporan

1 Kasus Fisiologis
2
0.003 10 laporan
2
Puskesmas
d
0.001 tiap semester
5
kebidanan
7
Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
A
kebidanan

12.5 buku
nasional
b dalamkarya
tulis/karya
4 Naskah
b Dlm majalah
berupa 4 Naskah
2 Karya
2.5 Naskah
dan atau ulasan
dibidang kebidanan
1
a nasional 7 buku
2
3 buku
Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
b
1.5 Naskah
3
kebidanan
D

kebidanan
kebidanan
a Pengurus 1 Tahun
D Bidan
Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
bidang tugasnya
Lancana Karya Satya
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas

NIP 19711104 2002122 003
Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas
NIP 19711104 2002122 003
KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KEBIDANAN
MEI 2018
UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Mojokerto

KABUPATEN / KOTA : Mojokerto
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mojokerto MEI
Yang membuat

NIP 19810703201705 2 001
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mojokerto MEI
Yang Membuat
NIP. 19810703201705 2 001
P-1
-
JUMLAH
JML
A.K
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JUMLAH
JML
A.K
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JUMLAH
JML
A.K
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JUMLAH
JML
A.K
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JUMLAH
JML
A.K
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JUMLAH
JML
A.K
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JUMLAH
JML
A.K
- -
- -
- -
- -
- -
- -
2018
P-1
JUMLAH
JML
A.K
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
MEI 2018
1705 2 001
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANA
BULAN JUNI

NIP : 19810703201705 2 001
Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9
MempersiapKan pelayanan kebidanan 0.001 kegiatan 1 1 1 1 1 1 1
a Kasus Fislologis
1) Tanpa masalah 0.008 10 kegiatan 1 1 1 1
b Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 0.002 10 kegiatan 1 1
:
a Kasus Fislologis
b
0.002
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan 1
3
a
laborat

4
C
pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis
Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9
a. Tanpa masalah 0.005 10 kegiatan 1 1

kebidanan
:
1 Kasus fisiologis
a Tanpa masalah 0.005 10 kegiatan 1 1

pada:
1 Kasus Fisiologis
a Tanpa masalah 0.007 10 rencana 1 1
2
0.003
a Kasus Fisiologis
1. Tanpa masalah 0.005 10 kegiatan 1 1 1 1
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.004 10 kegiatan 2 1 1
a Kasus Fisiologis
0.003 10 kegiatan

1 kasus fisiologis
a Tanpa masalah
1) Persalinan
Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9

klimaterium bayi 1
b Bermasalah
1) Persaiinan

sederhana hormonal oral dan suntik 1
3

H. Pelaksanaan KIE
2
b

Klien/pasien pada :
Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Kasus Fisiologis
a Tanpa masalah 0.06 10 laporan 1
2
0.003 10 laporan

1 Kasus Fisiologis
a Tanpa masalah 0.008 10 laporan 1 1 1 1
2
0.003 10 laporan
2
Puskesmas
d
0.001 tiap semester
Penanggung jawab tugas sore dan malam 1
b on call 0.008 Tiap kali 1 1
5
kebidanan
7
Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9
A
kebidanan

12.5 buku
nasional
b dalamkarya
tulis/karya
4 Naskah
b Dlm majalah
berupa 4 Naskah
2 Karya
2.5 Naskah
dan atau ulasan
dibidang kebidanan
1
a nasional 7 buku
2
3 buku
Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9
b
1.5 Naskah
3
kebidanan
D

kebidanan
kebidanan
a Pengurus 1 Tahun
Keanggotaan 0.75 Tahun 1
D Bidan
Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9
bidang tugasnya
Lancana Karya Satya
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas

NIP 19711104 2002122 003
Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas

NIP 19711104 2002122 003
YANAN ASUHAN KEBIDANAN
2018
UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Mojokerto P-1

0.880
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1 1 1 1 1 1 1 1 1 16 0.016
1 1 1 1 8 0.006
1 1 4 0.001
1 1 1 1 8 0.006
1 2 0.000
- -
- -
P-1
JML
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1 1 1 5 0.003
- -
1 1 1 5 0.003
- -
1 1 1 5 0.004
- -
1 1 1 1 1 9 0.005
1 1 1 1 8 0.003
1 1 1 1 1 9 0.006
- -
P-1
JML
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
1 1 0.005
1 1 0.005
1 1 0.006
1 0.003
- -
- -
- -
- -
- -
- -
1 0.001
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JML
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1 0.006
- -
1 1 1 1 1 9 0.007
- -
1 1 1 4 0.004
- -
1 1 1 5 0.040
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JML
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JML
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
1 0.750
- -
- -
P-1
JML
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
- -
- -
- -
- -
- -
Mojokerto JUNI 2018

Yang membuat

NIP 19810703201705 2 001
P-1
JML
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
0.880
Mojokerto JUNI 2018

Yang Membuat

NIP. 19810703201705 2 001
BULAN JULI

NIP : 19810703201705 2 001
Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9
a Kasus Fislologis
1) Tanpa masalah 0.008 10 kegiatan 1 1 1 1 1 1 1
:
a Kasus Fislologis
b
0.002
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan 1 1
3
a
laborat

4
C
pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis
Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9
a. Tanpa masalah 0.005 10 kegiatan 1 1 1 1 1 1 1

kebidanan 1 1
:
1 Kasus fisiologis
a Tanpa masalah 0.005 10 kegiatan 1 1 1 1 1 1 1
2 Kasus Patologiskegawatdaruratan ketrdanan 0.002 10 kegiatan 1 1

pada:
1 Kasus Fisiologis
a Tanpa masalah 0.007 10 rencana 1 1 1 1 1 1 1
2
0.003
Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 rencana 1 1
a Kasus Fisiologis
1. Tanpa masalah 0.005 10 kegiatan 1 1 1 1 1 1 1
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.004 10 kegiatan 1 1
a Kasus Fisiologis
0.003 10 kegiatan
1 1
1 kasus fisiologis
a Tanpa masalah
1) Persalinan
Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9
- kala I 0.005 klien/ pasien 1 1 1
- kala II 0.005 klien/ pasien 1 1 1
- kala III 0.005 klien/ pasien 1 1 1
- kala IV 0.006 klien/ pasien 1 1 1

klimaterium bayi 1 1 1 1 1 1 1
b Bermasalah
1) Persaiinan
- kala II 0.006 kegiatan 1 1
- kala III 0.006 kegiatan 1 1
- kala IV 0.006 kegiatan 1 1

sederhana hormonal oral dan suntik 1 1
3

H. Pelaksanaan KIE
2
b
Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 1
1 kasus fisiologis 0.01 10 rujukan 1 1
2 kasus patologis 0.04 10 rujukan 1 1

Klien/pasien pada :
Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Kasus Fisiologis
a Tanpa masalah 0.06 10 laporan 1 1 1 1 1 1 1
2
0.003 10 laporan

1 Kasus Fisiologis
2
0.003 10 laporan
2
Puskesmas
d
0.001 tiap semester
a individu di keluarga 0.001 kegiatan 1 1 1 1 1 1 1
5
kebidanan 1 1 1 1 1 1 1
7
a Tingkat Desa/ Kecamatan 0.008 laporan 1 1 1
Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9
A
kebidanan

12.5 buku
nasional
b dalamkarya
tulis/karya
4 Naskah
b Dlm majalah
berupa 4 Naskah
2 Karya
2.5 Naskah
dan atau ulasan
dibidang kebidanan
1
a nasional 7 buku
2
3 buku
Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9
b
1.5 Naskah
3
kebidanan
D

kebidanan
kebidanan
a Pengurus 1 Tahun
D Bidan
Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9
bidang tugasnya
Lancana Karya Satya
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas

NIP 19711104 2002122 003
Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas
NIP 19711104 2002122 003
2018

0.900
JML
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26 0.026
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26 0.021
1 1 1 1 1 1 8 0.002
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26 0.021
1 1 1 1 1 1 8 0.002
- -
- -
P-1
JML
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26 0.013
1 1 1 1 1 1 8 0.002
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26 0.013
1 1 1 1 1 1 8 0.002
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26 0.018
1 1 1 1 1 1 8 0.002
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26 0.013
1 1 1 1 1 1 8 0.003
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26 0.018
1 1 1 1 1 1 8 0.002
P-1
JML
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1 1 1 1 1 1 9 0.045
1 1 1 1 1 1 9 0.045
1 1 1 1 1 1 9 0.045
1 1 1 1 1 1 9 0.054
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26 0.078
- -
- -
- -
1 1 1 1 6 0.036
1 1 1 1 6 0.036
1 1 1 1 6 0.036
1 1 1 1 1 1 8 0.008
- -
- -
- -
- -
- -
1 1 1 1 1 1 8 0.021
2 0.002
1 1 1 1 1 1 8 0.032
P-1
JML
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26 0.156
1 1 1 1 1 1 8 0.002
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26 0.021
1 1 1 1 1 1 8 0.002
1 1 1 4 0.004
- -
1 1 4 0.032
- -
- -
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26 0.026
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26 0.021
1 1 5 0.040
P-1
JML
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JML
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JML
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
- -
- -
- -
- -
- -
Mojokerto JULI 2018

Yang membuat

NIP 19810703201705 2 001
P-1
JML
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
0.900
Mojokerto JULI 2018

Yang Membuat
NIP. 19810703201705 2 001
BULAN AGUSTUS

NIP : 19810703201705 2 001
Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9
MempersiapKan pelayanan kebidanan 0.001 kegiatan 1 1 1 1 1 1 1 1
a Kasus Fislologis
1) Tanpa masalah 0.008 10 kegiatan 1 1 1 1 1 1 1 1
b Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 0.002 10 kegiatan 1 1 1
:
a Kasus Fislologis
b
0.002
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan 1 1 1
3
a
laborat

4
C
pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis
Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9
a. Tanpa masalah 0.005 10 kegiatan 1 1 1 1 1 1 1 1

kebidanan 1 1 1
:
1 Kasus fisiologis
a Tanpa masalah 0.005 10 kegiatan 1 1 1 1 1 1 1 1
2 Kasus Patologiskegawatdaruratan ketrdanan 0.002 10 kegiatan 1 1 1

pada:
1 Kasus Fisiologis
a Tanpa masalah 0.007 10 rencana 1 1 1 1 1 1 1 1
2
0.003
Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 rencana 1 1 1
a Kasus Fisiologis
1. Tanpa masalah 0.005 10 kegiatan 1 1 1 1 1 1 1 1
a Kasus Fisiologis
0.003 10 kegiatan
1 1 1
1 kasus fisiologis
a Tanpa masalah
1) Persalinan
Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9
- kala I 0.005 klien/ pasien 1 1 1 1
- kala II 0.005 klien/ pasien 1 1 1 1
- kala III 0.005 klien/ pasien 1 1 1 1
- kala IV 0.006 klien/ pasien 1 1 1 1

klimaterium bayi 1 1 1 1 1 1 1 1
b Bermasalah
1) Persaiinan
- kala I 0.006 kegiatan 1 1 1
- kala II 0.006 kegiatan 1 1 1
- kala III 0.006 kegiatan 1 1 1
- kala IV 0.006 kegiatan 1 1 1

sederhana hormonal oral dan suntik 1 1 1
3

H. Pelaksanaan KIE
2
b
Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 1 1
2 kasus patologis 0.04 10 rujukan 1 1 1

Klien/pasien pada :
Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Kasus Fisiologis
a Tanpa masalah 0.06 10 laporan 1 1 1 1 1 1 1 1
2
0.003 10 laporan

1 Kasus Fisiologis
2
0.003 10 laporan
2
Puskesmas
d
0.001 tiap semester
Penanggung jawab tugas sore dan malam 1 1
b on call 0.008 Tiap kali 1
a individu di keluarga 0.001 kegiatan 1 1 1 1 1 1 1 1
5
kebidanan 1 1 1 1 1 1 1 1
7
Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9
A
kebidanan

12.5 buku
nasional
b dalamkarya
tulis/karya
4 Naskah
b Dlm majalah
berupa 4 Naskah
2 Karya
2.5 Naskah
dan atau ulasan
dibidang kebidanan
1
a nasional 7 buku
2
3 buku
Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9
b
1.5 Naskah
3
kebidanan
D

kebidanan
kebidanan
a Pengurus 1 Tahun
D Bidan
Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9
bidang tugasnya
Lancana Karya Satya
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas

NIP 19711104 2002122 003
Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas

NIP 19711104 2002122 003
2018

0.907
JML
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.025
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.020
1 1 1 1 7 0.001
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.020
1 1 1 1 7 0.001
- -
- -
P-1
JML
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.013
1 1 1 1 7 0.001
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.013
1 1 1 1 7 0.001
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.018
1 1 1 1 7 0.002
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.013
1 1 1 1 7 0.003
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.018
1 1 1 1 7 0.002
P-1
JML
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1 1 1 1 1 9 0.045
1 1 1 1 1 9 0.045
1 1 1 1 1 9 0.045
1 1 1 1 1 9 0.054
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.075
- -
- -
1 1 1 6 0.036
1 1 1 6 0.036
1 1 1 6 0.036
1 1 1 6 0.036
1 1 1 1 7 0.007
- -
- -
- -
- -
- -
1 1 1 1 7 0.018
- -
1 1 1 1 7 0.028
P-1
JML
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.150
1 1 1 1 7 0.002
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.020
1 1 1 1 7 0.002
1 1 4 0.004
- -
1 1 1 4 0.032
- -
- -
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.025
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.020
1 1 5 0.040
P-1
JML
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JML
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JML
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
- -
- -
- -
- -
- -
Mojokerto AGUSTUS 2018

Yang membuat

NIP 19810703201705 2 001
P-1
JML
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
0.907

Yang Membuat

NIP. 19810703201705 2 001
BULAN SEPTEMBER

NIP : 19810703201705 2 001
Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9
a Kasus Fislologis
:
a Kasus Fislologis
b
0.002
3
a
laborat

4
C
pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis
Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9

kebidanan 1 1
:
1 Kasus fisiologis

pada:
1 Kasus Fisiologis
2
0.003
a Kasus Fisiologis
a Kasus Fisiologis
0.003 10 kegiatan
1 1
1 kasus fisiologis
a Tanpa masalah
1) Persalinan
Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9

b Bermasalah
1) Persaiinan
- kala I 0.006 kegiatan 1 1

3

H. Pelaksanaan KIE
2
b
1 kasus fisiologis 0.01 10 rujukan 1

Klien/pasien pada :
Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Kasus Fisiologis
2
0.003 10 laporan

1 Kasus Fisiologis
2
0.003 10 laporan
2
Puskesmas
d
0.001 tiap semester
5
kebidanan 1 1 1 1 1 1 1
7
Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9
A
kebidanan

12.5 buku
nasional
b dalamkarya
tulis/karya
4 Naskah
b Dlm majalah
berupa 4 Naskah
2 Karya
2.5 Naskah
dan atau ulasan
dibidang kebidanan
1
a nasional 7 buku
2
3 buku
Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9
b
1.5 Naskah
3
kebidanan
D

kebidanan
kebidanan
a Pengurus 1 Tahun
D Bidan
Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9
bidang tugasnya
Lancana Karya Satya
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas

NIP 19711104 2002122 003
Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas

NIP 19711104 2002122 003
2018

0.906
JML
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24 0.024
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24 0.019
1 1 1 1 1 1 1 9 0.002
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24 0.019
1 1 1 1 1 1 1 9 0.002
- -
- -
P-1
JML
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24 0.012
1 1 1 1 1 1 1 9 0.002
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.013
1 1 1 1 1 1 1 9 0.002
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24 0.017
1 1 1 1 1 1 1 9 0.003
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24 0.012
1 1 1 1 1 1 1 9 0.004
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24 0.017
1 1 1 1 1 1 1 9 0.003
P-1
JML
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1 1 1 1 1 1 9 0.045
1 1 1 1 1 1 9 0.045
1 1 1 1 1 1 9 0.045
1 1 1 1 1 1 19 0.114
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24 0.072
- -
- -
1 3 0.018
1 3 0.018
1 3 0.018
1 3 0.018
1 1 1 1 1 1 1 9 0.009
- -
- -
- -
- -
- -
1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 0.029
1 1 1 1 1 1 7 0.007
1 1 1 1 1 1 8 0.032
P-1
JML
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24 0.144
1 1 1 1 1 1 1 9 0.003
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24 0.019
1 1 1 1 1 1 1 9 0.003
1 1 4 0.004
- -
1 1 4 0.032
- -
- -
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24 0.024
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24 0.019
1 1 5 0.040
P-1
JML
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JML
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JML
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
- -
- -
- -
- -
- -
Mojokerto SEPTEMBER 2018

Yang membuat

NIP 19810703201705 2 001
P-1
JML
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
0.906

Yang Membuat

NIP. 19810703201705 2 001
BULAN OKTOBER

NIP : 19810703201705 2 001
Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9
a Kasus Fislologis
:
a Kasus Fislologis
b
0.002
3
a
laborat

4
C
pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis
Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9

kebidanan 1 2
:
1 Kasus fisiologis

pada:
1 Kasus Fisiologis
2
0.003
a Kasus Fisiologis
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.004 10 kegiatan 2 2 2 1 2 1 2
a Kasus Fisiologis
0.003 10 kegiatan
1 2
1 kasus fisiologis
a Tanpa masalah
1) Persalinan
Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9
- kala I 0.005 klien/ pasien 1 1
- kala II 0.005 klien/ pasien 1 1
- kala III 0.005 klien/ pasien 1 1
- kala IV 0.006 klien/ pasien 1 1

klimaterium bayi 2
b Bermasalah
1) Persaiinan

sederhana hormonal oral dan suntik 3 5 1 2 1
2 kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.013 10 kegiatan 1
3

H. Pelaksanaan KIE
2
b
1 kasus fisiologis 0.01 10 rujukan 3 2 3 1 2 1 2

Klien/pasien pada :
Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Kasus Fisiologis
2
0.003 10 laporan

1 Kasus Fisiologis
2
0.003 10 laporan
2
Puskesmas
d
0.001 tiap semester
a Di tempat/ rumah sakif 0.032 tiap 8 jam 1
a individu di keluarga 0.001 kegiatan 1 1
5
kebidanan 1 1
7
Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9
A
kebidanan

12.5 buku
nasional
b dalamkarya
tulis/karya
4 Naskah
b Dlm majalah
berupa 4 Naskah
2 Karya
2.5 Naskah
dan atau ulasan
dibidang kebidanan
1
a nasional 7 buku
2
3 buku
Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9
b
1.5 Naskah
3
kebidanan
D

kebidanan
kebidanan
a Pengurus 1 Tahun
D Bidan
Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9
bidang tugasnya
Lancana Karya Satya
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas

NIP 19711104 2002122 003
Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas

NIP 19711104 2002122 003
2018

0.901
JML
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22 0.022
4 3 1 2 1 2 3 3 1 2 3 2 1 1 3 1 47 0.038
1 2 1 1 2 2 12 0.002
-
-
4 3 1 2 1 2 3 3 1 2 3 2 1 1 3 1 47 0.038
1 2 1 1 2 2 12 0.002
- -
- -
P-1
JML
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
4 3 1 2 1 2 3 3 1 2 3 2 1 1 3 1 47 0.024
1 2 1 1 2 2 12 0.002
4 3 1 2 1 2 3 3 1 2 3 2 1 1 3 1 47 0.024
1 2 1 1 2 2 12 0.002
4 3 1 2 1 2 3 3 1 2 3 2 1 1 3 1 47 0.033
1 2 1 1 2 2 12 0.004
4 3 1 2 1 2 3 3 1 2 3 2 1 1 3 1 47 0.024
4 2 1 2 1 2 1 1 2 3 2 1 1 2 1 38 0.015
4 3 1 2 1 2 3 3 1 2 3 2 1 1 3 1 47 0.033
1 2 1 1 2 2 12 0.004
P-1
JML
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1 1 4 0.020
1 1 4 0.020
1 1 4 0.020
1 1 4 0.024
2 0.006
- -
- -
- -
- -
- -
- -
4 1 3 1 3 1 3 1 2 1 1 33 0.033
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 0.014
- -
- -
- -
- -
1 2 1 1 2 2 12 0.031
4 3 1 2 1 2 3 3 1 2 3 2 1 1 3 1 47 0.047
1 2 1 1 2 2 12 0.048
P-1
JML
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
4 3 1 2 1 2 3 3 1 2 3 2 1 1 3 1 47 0.282
1 2 1 1 2 2 1 13 0.004
4 3 1 2 1 2 3 3 1 2 3 2 1 1 3 1 47 0.038
1 2 1 1 2 2 1 13 0.004
1 1 1 1 1 7 0.007
1 1 1 4 0.016
- -
- -
- -
1 1 1 1 1 1 1 1 10 0.010
1 1 4 0.003
1 1 0.008
P-1
JML
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JML
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JML
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
- -
- -
- -
- -
- -
Mojokerto OKTOBER 2018

Yang membuat

NIP 19810703201705 2 001
P-1
JML
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
0.901

Yang Membuat

NIP. 19810703201705 2 001
BULAN NOPEMBER

NIP : 19810703201705 2 001
Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9
MempersiapKan pelayanan kebidanan 0.001 kegiatan 1 1 1 1 1 1 1 1
a Kasus Fislologis
:
a Kasus Fislologis
b
0.002
3
a
laborat

4
C
pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis
Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9
a. Tanpa masalah 0.005 10 kegiatan 1 1 1 1 1 1 1 1

kebidanan 1 1 1
:
1 Kasus fisiologis
a Tanpa masalah 0.005 10 kegiatan 1 1 1 1 1 1 1 1

pada:
1 Kasus Fisiologis
a Tanpa masalah 0.007 10 rencana 1 1 1 1 1 1 1 1
2
0.003
a Kasus Fisiologis
1. Tanpa masalah 0.005 10 kegiatan 1 1 1 1 1 1 1 1
a Kasus Fisiologis
0.003 10 kegiatan
1 1 1
1 kasus fisiologis
a Tanpa masalah
1) Persalinan
Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9

klimaterium bayi 1 1 1 1 1 1 1 1
b Bermasalah
1) Persaiinan

3

H. Pelaksanaan KIE
2
b
1 kasus fisiologis 0.01 10 rujukan 1 1 1

Klien/pasien pada :
Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Kasus Fisiologis
2
0.003 10 laporan

1 Kasus Fisiologis
2
0.003 10 laporan
2
Puskesmas
d
0.001 tiap semester
a individu di keluarga 0.001 kegiatan 1 1 1 1 1 1 1 1
5
kebidanan 1 1 1 1 1 1 1 1
7
Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9
A
kebidanan

12.5 buku
nasional
b dalamkarya
tulis/karya
4 Naskah
b Dlm majalah
berupa 4 Naskah
2 Karya
2.5 Naskah
dan atau ulasan
dibidang kebidanan
1
a nasional 7 buku
2
3 buku
Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9
b
1.5 Naskah
3
kebidanan
D

kebidanan
kebidanan
a Pengurus 1 Tahun
D Bidan
Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9
bidang tugasnya
Lancana Karya Satya
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas

NIP 19711104 2002122 003
Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas

NIP 19711104 2002122 003
2018

0.903
JML
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.025
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.020
1 1 1 1 1 8 0.002
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.020
1 1 1 1 1 8 0.002
- -
- -
P-1
JML
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.013
1 1 1 1 1 8 0.002
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.013
1 1 1 1 1 8 0.002
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.018
1 1 1 1 1 8 0.002
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.013
1 1 1 1 1 8 0.003
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.018
1 1 1 1 1 8 0.002
P-1
JML
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1 1 1 1 1 1 9 0.045
1 1 1 1 1 1 9 0.045
1 1 1 1 1 1 9 0.045
1 1 1 1 1 1 9 0.054
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.075
- -
- -
1 1 1 5 0.030
1 1 1 5 0.030
1 1 1 5 0.030
1 1 1 5 0.030
1 1 1 1 1 8 0.008
- -
- -
- -
- -
- -
1 1 1 1 1 8 0.021
1 1 1 6 0.006
1 1 1 1 1 1 9 0.036
P-1
JML
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.150
1 1 1 1 1 8 0.002
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.020
1 1 1 1 1 8 0.002
1 1 1 4 0.004
- -
1 1 1 4 0.032
- -
- -
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.025
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.020
1 1 5 0.040
P-1
JML
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JML
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JML
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
- -
- -
- -
- -
- -
Mojokerto NOPEMBER 2018

Yang membuat

NIP 19810703201705 2 001
P-1
JML
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
0.903

Yang Membuat

NIP. 19810703201705 2 001
BULAN DESEMBER

NIP : 19810703201705 2 001
Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9
a Kasus Fislologis
:
a Kasus Fislologis
b
0.002
3
a
laborat

4
C
pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis
Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9

kebidanan 1 1
:
1 Kasus fisiologis

pada:
1 Kasus Fisiologis
2
0.003
a Kasus Fisiologis
a Kasus Fisiologis
0.003 10 kegiatan
1 1
1 kasus fisiologis
a Tanpa masalah
1) Persalinan
Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9

b Bermasalah
1) Persaiinan

3

H. Pelaksanaan KIE
2
b

Klien/pasien pada :
Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Kasus Fisiologis
2
0.003 10 laporan

1 Kasus Fisiologis
2
0.003 10 laporan
2
Puskesmas
d
0.001 tiap semester
5
kebidanan 1 1 1 1 1 1 1
7
a Tingkat Desa/ Kecamatan 0.008 laporan 1 1
Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9
A
kebidanan

12.5 buku
nasional
b dalamkarya
tulis/karya
4 Naskah
b Dlm majalah
berupa 4 Naskah
2 Karya
2.5 Naskah
dan atau ulasan
dibidang kebidanan
1
a nasional 7 buku
2
3 buku
Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9
b
1.5 Naskah
3
kebidanan
D

kebidanan
kebidanan
a Pengurus 1 Tahun
D Bidan
Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9
bidang tugasnya
Lancana Karya Satya
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas

NIP 19711104 2002122 003
Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 - 0 -
2 - 0 -
3 - 0 -
4 - 0 -
5 - 0 -
6 - 0 -
7 - 0 -
8 - 0 -
9 - 0 -
10 - 0 -
11 - 0 -

1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas

NIP 19711104 2002122 003
2018

0.900
JML
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24 0.024
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24 0.019
1 1 1 1 1 1 1 9 0.002
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24 0.019
1 1 1 1 1 1 1 9 0.002
- -
- -
P-1
JML
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24 0.012
1 1 1 1 1 1 1 9 0.002
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24 0.012
1 1 1 1 1 1 1 9 0.002
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24 0.017
1 1 1 1 1 1 1 9 0.003
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24 0.012
1 1 1 1 1 1 1 9 0.004
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24 0.017
1 1 1 1 1 1 1 9 0.003
P-1
JML
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1 1 1 1 1 1 9 0.045
1 1 1 1 1 1 9 0.045
1 1 1 1 1 1 9 0.045
1 1 1 1 1 1 9 0.054
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24 0.072
- -
- -
1 1 1 5 0.030
1 1 1 5 0.030
1 1 1 5 0.030
1 1 1 5 0.030
1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 0.011
- -
- -
- -
- -
- -
1 1 1 1 1 1 1 9 0.023
1 1 1 1 1 1 1 9 0.009
1 1 1 1 1 1 1 10 0.040
P-1
JML
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24 0.144
1 1 1 1 1 1 1 9 0.003
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24 0.019
1 1 1 1 1 1 1 9 0.003
1 1 1 4 0.004
- -
1 1 4 0.032
- -
- -
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24 0.024
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24 0.019
1 1 1 5 0.040
P-1
JML
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JML
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JML
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
- -
- -
- -
- -
- -
Mojokerto DESEMBER 2018

Yang membuat

NIP 19810703201705 2 001
P-1
JML
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
0.900

Yang Membuat

NIP. 19810703201705 2 001
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANA
TAHUN 2018

NIP : 19810703201705 2 001
Angka Satuan KEGIATAN BULAN (SEMESTER I)
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil JAN PEB MAR APR MEI
MempersiapKan pelayanan kebidanan 0.001 kegiatan - - - - -
a Kasus Fislologis
1) Tanpa masalah 0.008 10 kegiatan - - - - -
b Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 0.002 10 kegiatan - - - - -
:
a Kasus Fislologis
b
0.002
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan - - - - -
3
a
laborat
1) Melakukan pengambilan darah tepi 0.005 10 klien/ pasien - - - - -

4
1) Melakukan meriksaan HB 0.006 10 kegiatan - - - - -
C
pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis
No. BUTIR KEGIATAN
a. Tanpa masalah 0.005 10 kegiatan - - - - -

kebidanan - - - - -
:
1 Kasus fisiologis
a Tanpa masalah 0.005 10 kegiatan - - - - -
2 Kasus Patologiskegawatdaruratan ketrdanan 0.002 10 kegiatan - - - - -

pada:
1 Kasus Fisiologis
a Tanpa masalah 0.007 10 rencana - - - - -
2
0.003
Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 rencana - - - - -
a Kasus Fisiologis
1. Tanpa masalah 0.005 10 kegiatan - - - - -
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.004 10 kegiatan - - - - -
a Kasus Fisiologis
0.003 10 kegiatan
- - - - -
1 kasus fisiologis
a Tanpa masalah
1) Persalinan
No. BUTIR KEGIATAN
- kala I 0.005 klien/ pasien - - - - -
- kala II 0.005 klien/ pasien - - - - -
- kala III 0.005 klien/ pasien - - - - -
- kala IV 0.006 klien/ pasien - - - - -

klimaterium bayi - - - - -
b Bermasalah
1) Persaiinan
- kala I 0.006 kegiatan - - - - -
- kala II 0.006 kegiatan - - - - -
- kala III 0.006 kegiatan - - - - -
- kala IV 0.006 kegiatan - - - - -

sederhana hormonal oral dan suntik - - - - -
2 kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.013 10 kegiatan - - - - -
3

a Instrumentator tindakan bedah/ operasi 0.008 kegiatan - - - - -
b Asisten tindakan bedah/ operasi 0.004 kegiatan - - - - -
c Petugas on loop tindakan bedah/ operasi 0.005 kegiatan - - - - -
d Asisten dokter dalam tindakan bedah/operasi 0.004 kegiatan - - - - -
H. Pelaksanaan KIE
2
b
Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan - - - - -
1 kasus fisiologis 0.01 10 rujukan - - - - -
2 kasus patologis 0.04 10 rujukan - - - - -

Klien/pasien pada :
No. BUTIR KEGIATAN
1 Kasus Fisiologis
a Tanpa masalah 0.06 10 laporan - - - - -
2
0.003 10 laporan

1 Kasus Fisiologis
a Tanpa masalah 0.008 10 laporan - - - - -
2
0.003 10 laporan
2
Puskesmas
d
0.001 tiap semester
Penanggung jawab tugas sore dan malam - - - - -
a Di tempat/ rumah sakif 0.032 tiap 8 jam - - - - -
b on call 0.008 Tiap kali - - - - -
c sepi pasien 0.0320 tiap 8 jam - - - - -
daerah penyakit menular 2.0 tiap kegiatan - - - - -
a individu di keluarga 0.001 kegiatan - - - - -
5
kebidanan - - - - -
7
a Tingkat Desa/ Kecamatan 0.008 laporan - - - - -
No. BUTIR KEGIATAN
A
kebidanan

12.5 buku
nasional - - - - -
b Dalam rnajalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 6 naskah - - - - -
a Dalam bentuk buku 8 Bu ku - - - - -
b dalamkarya
tulis/karya
4 Naskah - - - - -
a diedarkan secara nasional - - - - -
b Dlm majalah
berupa 4 Naskah - - - - -
a Dalam bentuk buku 7.5 Buku - - - - -
b Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - - - - -
2 Karya
kebidanan yg disebarluaskan melalui media masa. - - - - -
2.5 Naskah
dan atau ulasan - - - - -
dibidang kebidanan
1
a nasional 7 buku - - - - -
b Dlm majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 3.5 Naskah - - - - -
2
3 buku
diedarkan secara nasional - - - - -
No. BUTIR KEGIATAN
b
1.5 Naskah
Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI - - - - -
3
dalam penerbitan diidababbidang keb - - - - -
kebidanan
Membuat buku pedoman/petunjuk kebidanan 2 Naskah - - - - -
D
Menemukan teknologi tepat guna dibid. kebid 5 karya - - - - -
kebidanan
pegawai. 0.3 2 jam pel. - - - - -
kebidanan
a Pemrasaran 3 tia kali - - - - -
b Pembahas moderator /narasumber 2 tia kali - - - - -
c Peserta 1 tiap ali - - - - -
a Ketua 1.5 tia kali - - - - -
b Anggota 1 tia kali - - - - -
a Pengurus 1 Tahun - - - - -
Keanggotaan 0.75 Tahun - - - - -
D Bidan
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai:
a Ketua/Wakil Ketua 1 Tahun - - - - -
b Anggota 0.75 Tahun - - - - -
No. BUTIR KEGIATAN
bidang tugasnya
a Sarjana S1/Diploma IV 5 ijazah - - - - -
b Sarjanan Muda/ Diploma III 4 ijazah - - - - -
c Diploma II 3 ijazah - - - - -
Lancana Karya Satya
a 30 (tiga puluh ) ahun 3 Penghargaan - - - - -
b 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - - - - -
c 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - - - - -
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas

NIP 19711104 2002122 003
No. BUTIR KEGIATAN
1 - - - - - - - -
2 - - - - - - - -
3 - - - - - - - -
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
11 - - - - - - - -
1 - - - - - - - -
2 - - - - - - - -
3 - - - - - - - -
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
11 - - - - - - - -
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas

NIP 19711104 2002122 003
AYANAN ASUHAN KEBIDANAN
2018
P-2

6.2954
ER I) JUMLAH KEGIATAN BULAN (SEMESTER II) JUMLAH
JML JML JUMLAH
A.K A.K
JUNI JULI AGUS SEPT OKT NOP DES Angka Kredit
16 16 0.016 26 25 24 22 25 24 146 0.1460 0.1620
8 8 0.006 26 25 24 47 25 24 171 0.1368 0.1432

4 4 0.001 8 7 9 12 8 9 53 0.0106 0.0114
8 8 0.006 26 25 24 47 25 24 171 0.1368 0.1432
2 2 0.000 8 7 9 12 8 9 53 0.0106 0.0110
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
P-2
JML JML JUMLAH
A.K A.K
5 5 0.003 26 25 24 47 25 24 171 0.0855 0.0880
- - - 8 7 9 12 8 9 53 0.0106 0.0106
5 5 0.003 26 25 25 47 25 24 172 0.0860 0.0885

- - - 8 7 9 12 8 9 53 0.0106 0.0106
5 5 0.004 26 25 24 47 25 24 171 0.1197 0.1232
- - - 8 7 9 12 8 9 53 0.0159 0.0159
9 9 0.005 26 25 24 47 25 24 171 0.0855 0.0900

8 8 0.003 8 7 9 38 8 9 79 0.0316 0.0348
9 9 0.006 26 25 24 47 25 24 171 0.1197 0.1260
- - - 8 7 9 12 8 9 53 0.0159 0.0159
P-2
JML JML JUMLAH
A.K A.K
- - - 9 9 9 4 9 9 49 0.2450 0.2450
1 1 0.005 9 9 9 4 9 9 49 0.2450 0.2500
1 1 0.005 9 9 9 4 9 9 49 0.2450 0.2500
1 1 0.006 9 9 19 4 9 9 59 0.3540 0.3600
1 1 0.003 26 25 24 2 25 24 126 0.3780 0.3810
- - - - 6 3 - 5 5 19 0.1140 0.1140
- - - 6 6 3 - 5 5 25 0.1500 0.1500
- - - 6 6 3 - 5 5 25 0.1500 0.1500
- - - 6 6 3 - 5 5 25 0.1500 0.1500
1 1 0.001 8 7 9 33 8 11 76 0.0760 0.0770

- - - - - - 11 - - 11 0.0143 0.0143
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - 8 7 11 12 8 9 55 0.1430 0.1430
- - - 2 - 7 47 6 9 71 0.0710 0.0710
- - - 8 7 8 12 9 10 54 0.2160 0.2160
P-2
JML JML JUMLAH
A.K A.K
1 1 0.006 26 25 24 47 25 24 171 1.0260 1.0320
- - - 8 7 9 13 8 9 54 0.0162 0.0162
9 9 0.007 26 25 24 47 25 24 171 0.1368 0.1440
- - - 8 7 9 13 8 9 54 0.0162 0.0162
4 4 0.004 4 4 4 7 4 4 27 0.0270 0.0310
- - - - - - 4 - - 4 0.0160 0.0160
5 5 0.040 4 4 4 - 4 4 20 0.1600 0.2000
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - 26 25 24 10 25 24 134 0.1340 0.1340
- - - 26 25 24 4 25 24 128 0.1024 0.1024
- - - 5 5 5 1 5 5 26 0.2080 0.2080
P-2
JML JML JUMLAH
A.K A.K
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
P-2
JML JML JUMLAH
A.K A.K
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
1 1 0.8 - - - - - - - - 0.8
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
P-2
JML JML JUMLAH
A.K A.K
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
Mojokerto 2018
Yang membuat

NIP. 19810703201705 2 001
P-2
JML JML JUMLAH
A.K A.K
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
6.2954
Mojokerto 2018
Yang Membuat

NIP. 19810703201705 2 001
REKAPITULASI KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KEBIDANAN
TAHUN 2018

NIP : 19810703201705 2 001
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Kemlagi AK=
I PENDIDIKAN
A Pendidikan dan memperoleh gelar/Ijazah
1. Sekolah Bidan /Diploma I : Ijazah X 25 =
Kebidanan
2. Diploma II Kebidanan : Ijazah X 40 =
3.Pendidikan
Diploma IIIdan Pelatihan Fungsional di bidang kebidanan dan
memperoleh Kebidanan
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan : Ijazah X 60 =
B (STTPP)
1. Lamanya lebih dari 960 jam : Sertifikat X 15 =
2. Lamanya antara 41 - 960 jam : Sertifikat X 9 =
C. Pendidikan dan pelatihan pra jabatan
Pendidikan dan pelatihatan prajabatan golongan II : Sertifikat 1 X 1.5 =
MempersiapKan pelayanan kebidanan : kegiatan 162 X 0.001 =
a Kasus Fislologis
1) Tanpa masalah : 10 kegiatan 179 X 0.008 =
b Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan : 10 kegiatan 57 X 0.002 =
2
a Kasus Fislologis
b
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan
: 0.002
10 kegiatan 55 X =
3
a
1) Melakukan pengambilan darah tepi : 10 klien/ pasien

- X 0.005 =
4
1) Melakukan meriksaan HB : 10 kegiatan - X 0.006 =
Penegakan diagnosa kebidanan :
C
pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis
a. Tanpa masalah : 10 kegiatan 176 X 0.005 =
: 10 kegiatan 53 X 0.002 =
1 Kasus fisiologis
a Tanpa masalah : 10 kegiatan 177 X 0.005 =
2 Kasus Patologiskegawatdaruratan ketrdanan : 10 kegiatan 53 X 0.002 =

1 Kasus Fisiologis
a Tanpa masalah : 10 rencana 176 X 0.007 =
2
: 53 X 0.003 =
a Kasus Fisiologis
1. Tanpa masalah : 10 kegiatan 180 X 0.005 =
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan : 10 kegiatan 87 X 0.004 =
a Kasus Fisiologis
: 10 kegiatan 53 X 0.003 =

1 kasus fisiologis
a Tanpa masalah
1) Persalinan
- kala I : klien/ pasien 49 X 0.005 =
- kala II : klien/ pasien 50 X 0.005 =
- kala III : klien/ pasien 50 X 0.005 =
- kala IV : klien/ pasien 60 X 0.006 =
3) Kesehatan reproduksi remaja menopouse, : klien/ pasien 127 X 0.003 =

klimaterium bayi
b Bermasalah
1) Persaiinan
- kala I : kegiatan 19 X 0.006 =
- kala II : kegiatan 25 X 0.006 =
- kala III : kegiatan 25 X 0.006 =
- kala IV : kegiatan 25 X 0.006 =
2) Ibu hami, ibu nifas, bayi baru lahir. KB : kegiatan 77 X 0.001 =

2 kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan : 10 kegiatan 11 X 0.013 =

3

a Instrumentator tindakan bedah/ operasi : kegiatan - X 0.008 =
b Asisten tindakan bedah/ operasi : kegiatan - X 0.004 =
c Petugas on loop tindakan bedah/ operasi : kegiatan - X 0.005 =
d Asisten dokter dalam tindakan bedah/operasi : kegiatan - X 0.004 =
H. Pelaksanaan KIE
2
b
: 10 klien/ pasien 55 X 0.026 =
1 kasus fisiologis : 10 rujukan 71 X 0.01 =
2 kasus patologis : 10 rujukan 54 X 0.04 =

pada :
1 Kasus Fisiologis
a Tanpa masalah : 10 laporan 172 X 0.06 =
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
: 10 laporan 54 X 0.003 =

1 Kasus Fisiologis
a Tanpa masalah : 10 laporan 180 X 0.008 =
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan : 10 laporan 54 X 0.003 =

2
d Penanggung jawab tugas sore dan malam : tiap semester 31 X 0.001 =

a Di tempat/ rumah sakif : tiap 8 jam 4 X 0.032 =
b on call : Tiap kali 25 X 0.008 =
c sepi pasien : tiap 8 jam - X 0.0320 =
penyakit menular : tiap kegiatan
- X
2.0
=

a individu di keluarga : kegiatan 134 X 0.001 =
5 Melakukan dan mencatat deteksi dini risiko
kebidanan : 10 laporan 128 X 0.008 =
7
a Tingkat Desa/ Kecamatan : laporan 26 X 0.008 =

A

nasional
: buku - X 12.5 =
b Dalam rnajalah ilmiah yang diakui oleh LIPI : naskah - X 6 =

dipublikasikan
a Dalam bentuk buku : Bu ku - X 8 =
b dalamkarya
tulis/karya : Naskah - X 4 =
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan : Buku - X 8 =
b Dlm majalah
berupa : Naskah - X 4 =
a Dalam bentuk buku : Buku - X 7.5 =
b Dalam bentuk makalah : Makalah - X 3.5 =
yg disebarluaskan melalui media masa. : Karya - X 2 =
dan atau ulasan : Naskah - X 2.5 =
kebidanan
1
a nasional : buku - X 7 =
b Dlm majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI : Naskah - X 3.5 =
2
: buku - X 3 =
secara nasional
b
: Naskah - X 1.5 =
3
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam : Naskah - X 1.5 =
C
Membuat buku pedoman/petunjuk kebidanan : Naskah - X 2 =
D
Menemukan teknologi tepat guna dibid. kebid : karya - X 5 =

kebidanan
pegawai. : 2 jam pel. - X 0.3 =
kebidanan
a Pemrasaran : tia kali - X 3 =
b Pembahas moderator /narasumber : tia kali - X 2 =
c Peserta : tiap ali - X 1 =
a Ketua : tia kali - X 1.5 =
b Anggota : tia kali - X 1 =
a Pengurus : Tahun - X 1 =
b Anggota : Tahun 1 X 0.75 =
Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional
D Bidan
a Ketua/Wakil Ketua : Tahun - X 1 =
b Anggota : Tahun - X 0.75 =
tugasnya
a Sarjana S1/Diploma IV : ijazah - X 5 =
b Sarjanan Muda/ Diploma III : ijazah - X 4 =
c Diploma II : ijazah - X 3 =
Karya Satya
a 30 (tiga puluh ) ahun : Penghargaan - X 3 =
b 20 (dua puluh) tahun : Penghargaan - X 2 =
c 10 (sepuluh) tahun : Penghargaan - X 1 =
Butir kegiatan jenjang jabatan diatas :
1 - : - - X - =
2 - : - - X - =
3 - : - - X - =
4 - : - - X - =
5 - : - - X - =
6 - : - - X - =
7 - : - - X - =
8 - : - - X - =
9 - : - - X - =
10 - : - - X - =
11 - : - - X - =
1 - : - - X - =
2 - : - - X - =
3 - : - - X - =
4 - : - - X - =
5 - : - - X - =
6 - : - - X - =
7 - : - - X - =
8 - : - - X - =
9 - : - - X - =
10 - : - - X - =
11 - : - - X - =
JUMLAH
MENGETAHUI Mojokerto
Kepala Puskesmas Yang Membuat
dr. WIWIK KUSNUL LATIFAH drg. Hardu Prakusuma

NIP 19711104 2002122 003 NIP. 19810703201705 2 001
7.7954
-
-
-
-
-
-
-
-
1.5
0.162
0.143
0.011
0.143
0.011
-
0.088
0.011
0.089
0.011
0.123
0.016
0.090
0.035
0.126
0.016
0.245
0.250
0.250
0.360
0.381
0.114
0.150
0.150
0.150
0.077
0.014
-
-
-
-
0.143
0.071
0.216
1.032
0.016
0.144
0.016
0.031
0.016
0.200
-
0.134
0.102
0.208
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
0.750
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
7.795
2018
705 2 001
LAMPIRAN III :
PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BDAN KEPAGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1110/MENKES/PB/XII/2008
NOMOR : 25 TAHUN 2008
TANGGAL : 1 DESEMBER 2008
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. WIWIK KUSNUL LATIFAH
NIP : 19711104 2002122 003
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Pembina/ IV.a
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit kerja : Puskesma Kemlagi
Menyatakan bahwa :
NIP : 19810703201705 2 001
UNIT KERJA : Puskesmas Kemlagi
Telah melakukan kegiatan pelayanan Kebidanan, sebagai berikut :

Satuan Jml Jumlah
No URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN Tanggal Hasil Vol Angka Angka
Keg. Kredit Kredit
MempersiapKan pelayanan kebidanan kegiatan 162 0.001 0.162
a Kasus Fislologis
1) Tanpa masalah 10 kegiatan 179 0.008 0.143
b Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan 57 0.002 0.011
2
a Kasus Fislologis
b
0.002
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan 55 0.011
3
a
10 klien/
1) Melakukan pengambilan darah tepi - 0.005 -
pasien
4
1) Melakukan meriksaan HB 10 kegiatan - 0.006 -
C
pengkajian pada :
Satuan Jml Jumlah
Keg. Kredit Kredit
1) Kasus Fisiotogis
a. Tanpa masalah 10 kegiatan 176 0.005 0.088
10 kegiatan 53 0.002 0.011
1 Kasus fisiologis
a Tanpa masalah 10 kegiatan 177 0.005 0.089
2 Kasus Patologiskegawatdaruratan ketrdanan 10 kegiatan 53 0.002 0.011

1 Kasus Fisiologis
a Tanpa masalah 10 rencana 176 0.007 0.123
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 53 0.003 0.016
10 rencana
a Kasus Fisiologis
1. Tanpa masalah 10 kegiatan 180 0.005 0.090
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 kegiatan 87 0.004 0.035
a Kasus Fisiologis
10 kegiatan 53 0.003 0.016

1 kasus fisiologis
a Tanpa masalah
1) Persalinan
- kala I klien/ pasien 49 0.005 0.245
- kala II klien/ pasien 50 0.005 0.250
- kala III klien/ pasien 50 0.005 0.250
- kala IV klien/ pasien 60 0.006 0.360
3) Kesehatan reproduksi remaja menopouse, klien/ pasien 127 0.003 0.381

klimaterium bayi
b Bermasalah
1) Persaiinan
- kala I kegiatan 19 0.006 0.114
- kala II kegiatan 25 0.006 0.150
- kala III kegiatan 25 0.006 0.150
- kala IV kegiatan 25 0.006 0.150
Satuan Jml Jumlah
Keg. Kredit Kredit
2) Ibu hami, ibu nifas, bayi baru lahir. KB kegiatan 77 0.001 0.077
2 kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 kegiatan 11 0.013 0.014
3 Melaksanakan tugas di kamar bedah kebidanan
a Instrumentator tindakan bedah/ operasi kegiatan - 0.008 -

b Asisten tindakan bedah/ operasi kegiatan - 0.004 -
c Petugas on loop tindakan bedah/ operasi kegiatan - 0.005 -
d Asisten dokter dalam tindakan bedah/operasi kegiatan - 0.004 -
H. Pelaksanaan KIE
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 klien/
55 0.026 0.143
pasien
1 kasus fisiologis 10 rujukan 71 0.01 0.071
2 kasus patologis 10 rujukan 54 0.04 0.216

pada :
1 Kasus Fisiologis
a Tanpa masalah 10 laporan 172 0.06 1.032
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 laporan 54 0.003 0.016
1 Kasus Fisiologis
2
d Penanggung jawab tugas sore dan malam tiap semester 31 0.001 0.031
a Di tempat/ rumah sakif tiap 8 jam 4 0.032 0.016
b on call Tiap kali 25 0.008 0.200
c sepi pasien tiap 8 jam - 0.0320 -
- -
penyakit menular tiap kegiatan 2.0
a individu di keluarga kegiatan 134 0.001 0.134
5
Melakukan dan mencatat deteksi dini risiko 10 laporan 128 0.008 0.102
kebidanan
7
a Tingkat Desa/ Kecamatan laporan 26 0.008 0.208
Satuan Jml Jumlah
Keg. Kredit Kredit
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
11 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
11 - - - - -
JUMLH 5.545
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Mojokerto
Kepala Puskesmas
dr. WIWIK KUSNUL LATIFA

NIP. 19711104 2002122
Ket/ Bukti
fisik
Ket/ Bukti
fisik
Ket/ Bukti
fisik
Ket/ Bukti
fisik
2018
ATIFAH
122 003
LAMPIRAN IV :
PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHAT
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

NIP : 19711104 2002122 003
Menyatakan bahwa :
NIP : 19810703201705 2 001
Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi, sebagai berikut :

Satuan Jml
No URAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI Tanggal Hasil Vol Angka
Keg. Kredit
A

buku - 12.5
nasional
b Dalam rnajalah ilmiah yang diakui oleh LIPI naskah - 6
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku Bu ku - 8
b dalamkarya
tulis/karya
Naskah - 4
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan Buku - 8
b Dlm majalah
berupa Naskah - 4
a Dalam bentuk buku Buku - 7.5
b Dalam bentuk makalah Makalah - 3.5
Karya - 2
Naskah - 2.5
dan atau ulasan

Satuan Jml
Keg. Kredit
kebidanan
1
a nasional buku - 7
b Dlm majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah - 3.5
2
buku - 3
secara nasional
b
Naskah - 1.5
3
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam Naskah - 1.5
C
Membuat buku pedoman/petunjuk kebidanan Naskah - 2
D
Menemukan teknologi tepat guna dibid. kebid karya - 5
JUMLH
Mojokerto
Kepala Puskesmas
dr. WIWIK KUSNUL LAT

NIP. 19711104 200212
NTERI KESEHATAN
AWAIAN NEGARA
PB/XII/2008
2008
ESI
Jumlah
Ket/ Bukti
Angka
fisik
Kredit
-
163
- 164
- 165
- 166
-
167
- 168
- 169
- 170
-
171
-
172
Jumlah
Ket/ Bukti
Angka
fisik
Kredit
- 173
- 174
-
175
-
176
-
177
- 178
- 179
-
81.500
2018
uskesmas
KUSNUL LATIFAH
11104 2002122 003
LAMPIRAN V :
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN TUGAS PENUNJANG KEBIDANAN

NIP : 19711104 2002122 003
Menyatakan bahwa :
NIP : 19810703201705 2 001
Telah melakukan kegiatan tugas penunjang kebidanan, sebagai berikut :

Satuan Jml
URAIAN KEGIATAN TUGAS PENUNJANG
No Tanggal Hasil Vol Angka
KEBIDANAN
Keg. Kredit
kebidanan
pegawai. 2 jam pel. - 0.3
kebidanan
a Pemrasaran tia kali - 3
b Pembahas moderator /narasumber tia kali - 2
c Peserta tiap ali - 1
a Ketua tia kali - 1.5
b Anggota tia kali - 1
a Pengurus Tahun - 1
Keanggotaan Tahun 1 0.75
D Bidan
a Ketua/Wakil Ketua Tahun - 1
b Anggota Tahun - 0.75
tugasnya

Satuan Jml
KEBIDANAN
Keg. Kredit
a Sarjana S1/Diploma IV ijazah - 5
b Sarjanan Muda/ Diploma III ijazah - 4
c Diploma II ijazah - 3
Karya Satya
a 30 (tiga puluh ) ahun Penghargaan - 3
b 20 (dua puluh) tahun Penghargaan - 2
c 10 (sepuluh) tahun Penghargaan - 1
JUMLH
Mojokerto
Kepala Puskesmas

NIP. 19711104 2002
TERI KESEHATAN
WAIAN NEGARA
/XII/2008
ANAN
Jumlah
Ket/ Bukti
Angka
fisik
Kredit
- 180
- 181
- 182
- 183
- 184
- 185
- 186
0.750 187
- 188
- 189
Jumlah
Ket/ Bukti
Angka
fisik
Kredit
- 190
- 191
- 192
- 193
- 194
- 195
0.750
30.300
2018
kesmas
KUSNUL LATIFAH
11104 2002122 003
LAMPIRAN III :
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

NIP : 19711104 2002122 003
Menyatakan bahwa :
NIP : 19810703201705 2 001
Telah melakukan kegiatan Pendidikan dan Pelatihan, sebagai berikut :

Satuan Jml
No URAIAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Tanggal Hasil Vol Angka
Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di bidang kebidanan dan
memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan Keg. Kredit
B (STTPP) -
1. Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat - 15
2. Lamanya antara 41 - 960 jam Sertifikat - 9
C. Pendidikan dan pelatihan pra jabatan -
Pendidikan dan pelatihatan prajabatan golongan II Sertifikat 1 1.5
JUMLH
Mojokerto
Kepala Puskesmas
NIP. 19711104 20021
NTERI KESEHATAN
WAIAN NEGARA
B/XII/2008
AN
Ket/ Bukti
Jumlah
fisik
Angka
Kredit
-
-
-
-
-
-
2
1.500
2018
skesmas
KUSNUL LATIFAH
11104 2002122 003
LAMPIRAN III :
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19711104 2002122 003
Menyatakan bahwa :
NIP : 19810703201705 2 001

Satuan Jml
Keg. Kredit
I PENDIDIKAN
1. Sekolah Bidan /Diploma I Ijazah - 25
Kebidanan -
2. Diploma II Kebidanan Ijazah - 40
3. Diploma III Kebidanan Ijazah - 60
JUMLH
Mojokerto
Kepala Puskesmas
NIP. 19711104 2002
TERI KESEHATAN
WAIAN NEGARA
/XII/2008
AN
Ket/ Bukti
Jumlah
fisik
Angka
Kredit
-
-
-
2018
kesmas
KUSNUL LATIFAH
11104 2002122 003
LAMPIRAN 11-A
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

BIDAN PELAKSANA
NOMOR :
Instansi : UPT Puskesmas Kemlagi Masa Penilaian : JANUARI s/d DESEMB

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama drg. Hardu Prakusuma
2 NIP 19810703201705 2 001
3 Nomor Seri Kartu Pegawai
4 Tempat dan Tanggal Lahir Mojokerto 03 Juli 1981
5 Jenis Kelamin Perempuan
6
DIII Kebidanan;
Pendidikan yang telah diperhitungkan Angka Kreditnya
Pangkat/ Golongan Pengatur Tk. I/ II.c
7 Jabatan Bidan/TMT Dokter Gigi Muda
8 Masa Kerja Golongan lama 12 TAHUN 10 BULAN
9 Masa Kerja Golongan Baru 12 TAHUN 10 BULAN
10 Unit Kerja UPT Puskesmas Kemlagi
II UNSUR YANG DINLAI
INSTANSI PENGUSUL TI
No. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
LAMA BARU Jml LAMA
1 2 3 4 5 6
I PENDIDIKAN
1. Sekolah Bidan /Diploma I - -
Kebidanan
2. Diploma II Kebidanan - -
3. Diploma III Kebidanan - -
B
memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
(STTPP)
1. Lamanya lebih dari 960 jam - -
2. Lamanya antara 41 - 960 jam - -
Pendidikan dan pelatihatan prajabatan golongan II 2 2
JUMLAH - 1.5 2 -
LAMA BARU Jml LAMA
1 2 3 4 5 6
MempersiapKan pelayanan kebidanan
0.162 0.1620

a Kasus Fislologis
1) Tanpa masalah 0.1432 0.1432
2) Bermasalah
b Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan
0.0114 0.0114
2
a Kasus Fislologis
2) Bermasalah
b
0.011 0.0110
3 Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
a
1) Melakukan pengambilan darah tepi - -

2) Melakukan pengambilan darah vena
3) Melakukan pengambilan sekret vagina
4) Melakukan pengambilan sekret cervix
5) Melakukan pengambilan urin
6) Melakukan pengambilan air ketubah
4
1) Melakukan meriksaan HB - -
2) Melakukan pemeriksaan Gol darah
5 Melakukan pemeriksaan urine
a Melakukan meriksaan urine otein
b Melakukan pemeriksaan urine reduksi
C
pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis
LAMA BARU Jml LAMA
1 2 3 4 5 6
a. Tanpa masalah 0.088 0.0880
b. Bermasalah
0.011 0.0106
1 Kasus fisiologis
a Tanpa masalah 0.089 0.0885
b Bermasalah
2 Kasus Patologiskegawatdaruratan ketrdanan
0.011 0.0106

1 Kasus Fisiologis
b bermasalah
0.016 0.0159

a Kasus Fisiologis
1. Tanpa masalah 0.090 0.0900
2. Bermasalah
0.035 0.0348

a Kasus Fisiologis
2) Bermasalah
LAMA BARU Jml LAMA
1 2 3 4 5 6
0.016 0.0159
3 Mernpersiapkan tindakan operatif gynecology &
obstetri pada:
a Kasus sederhana
b kasus kecil
c Kasus sedang
1 kasus fisiologis
a Tanpa masalah
1) Persalinan
- kala I 0.245 0.2450
- kala II 0.250 0.2500
- kala III 0.250 0.2500
- kala IV 0.360 0.3600
2) Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru , KB sederhana,
hornal oral dan hormonal oral dan suntik dan KB
AKDR
3) Kesehatan reproduksi remaja menopouse, 0.381 0.3810
klimaterium bayi
b Bermasalah
1) Persaiinan
- kala I 0.114 0.1140
- kala II 0.150 0.1500
- kala III 0.150 0.1500
- kala IV 0.150 0.1500
2) Ibu hami, ibu nifas, bayi baru lahir. KB 0.077 0.0770

3) Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse,
klimaterium bayi,
2 kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
0.0143 0.0143

a Instrumentator tindakan bedah/ operasi - -
b Asisten tindakan bedah/ operasi - -
c Petugas on loop tindakan bedah/ operasi - -
d Asisten dokter dalam tindakan bedah/operasi - -
H. Pelaksanaan KIE
1 Melakukan KIE klien/pasien secara :
a individu
b kelompok
a Kasus Fisiologis
LAMA BARU Jml LAMA
1 2 3 4 5 6
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
0.143 0.1430

1 kasus fisiologis
0.071 0.0710
2 kasus patologis
0.216 0.2160

pada :
1 Kasus Fisiologis
b b. Bermasalah
0.016 0.0162

1 Kasus Fisiologis
b Bermasalah
0.016 0.0162

1 Melaksanakan tugas sbg pengelola RS
a Pengawas
b Pengawas keliling
b Kepala ruangan
d Ketua Tim kebidanan
2
LAMA BARU Jml LAMA
1 2 3 4 5 6
a Penanggung jawab Puskesmas
b Penanggung jawab PUSTU
c
Koordinator KIA/ Rawat Inap Puskesmas dengan
perawatan
d Penanggung jawab tugas sore dan malam 0.031 0.0310
a Di tempat/ rumah sakif
0.016 0.0160
b on call
0.200 0.2000
c sepi pasien
- -
penyakit menular - -
1 Membuat kantong persalinan
a individu di keluarga 0.134 0.1340
b Keluarga
3 Membuat laporan asuhan ind ividu pada
keluarga/Masy/Kelp.
4 Menyajikan cakupan/ hasil kegiatan pelayanan
kebidanan di tingkat
a Desa/Kecamatan
b Kabupaten/Kota
5
Melakukan dan mencatat deteksi dini risiko 0.102 0.1024
kebidanan
6 Melakukan pembinaan pada :
a Posyandu dan dasa wisma
b Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti
kesehatan ,kelompok kesehatan masyarakat
7
a Tingkat Desa/ Kecamatan 0.208 0.2080
b Tingkat Kabupaten/ Kota
8
Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
a Lintas program di tin kat desa
b lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal
JUMLAH - 5.545 5.545 -
LAMA BARU Jml LAMA
1 2 3 4 5 6
A
a
- -
b Dalam rnajalah ilmiah yang diakui oleh LIPI - -
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku - -
b dalamkarya
bentuk makalahilmiah berupa tinjauan - -
Membuat tulis/karya
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan - -
b Dlm majalah
berupa - -
b Dalam bentuk makalah - -
- -
atau ulasan - -
kebidanan
1
Yg dipublikasikan:
a Dlm buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional - -
b Dlm majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI - -
2
- -
secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI - -
3
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam - -
C
Membuat buku pedoman/petunjuk kebidanan - -
D
Menemukan teknologi tepat guna dibid. kebid - -
JUMLAH - - - -

kebidanan
pegawai. - -
LAMA BARU Jml LAMA
1 2 3 4 5 6
kebidanan
a Pemrasaran - -
b Pembahas moderator /narasumber - -
c Peserta - -
a Ketua - -
b Anggota - -
a Pengurus - -
b Anggota 0.750 0.75
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Bidan
a Ketua/Wakil Ketua - -
b Anggota - -
tugasnya
a Sarjana S1/Diploma IV - -
b Sarjanan Muda/ Diploma III - -
c Diploma II - -
F Perolehan penghargaan/ tanda jasa - -
Karya Satya
a 30 (tiga puluh ) ahun - -
b 20 (dua puluh) tahun - -
c 10 (sepuluh) tahun - -
JUMLAH PENUNJANG - 0.7500 0.7500
JUMLAH UTAMA - 7.0454 - 7.0454 -
LAMA BARU Jml LAMA
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
JUMLAH BUTIR KEGIATAN JENJANG JABATAN DIATAS/ DIBAWAH - - - - -
JUMLAH PENUNJANG - 0.750 0.750 -
JUMLAH UTAMA - 7.045 7.045 -
TOTAL - 7.795 7.795 -
LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK
1 Surat Pernyataan melakukan kegiatan pelayanan kebidanan
2 Surat Pernyataan melakukan kegiatan pelayanan pengembangan profe
3 Surat Pernyataan melakukan kegiatan penunjang Tugas Kebidanan
IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL
Mojokerto
Kepala Puskesmas

NIP. 19711104 2002122 003
V CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI
Mojokerto
---------------------------------------
NIP.
VI CATATAN KETUA TIM PENILAI
Mojokerto
---------------------------------------
NIP.
EMBER 2018
KONTROL
semester 6.295
Rek-Semtr 7.795
Rek-Lam 7.795
DUPAK 7.795
AN
AN
TIM PENILAI
BARU Jml
7 8
- -
TIM PENILAI
BARU Jml
7 8
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
45
46
TIM PENILAI
BARU Jml
7 8
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
TIM PENILAI
BARU Jml
7 8
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
TIM PENILAI
BARU Jml
7 8
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
TIM PENILAI
BARU Jml
7 8
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
- -
TIM PENILAI
BARU Jml
7 8
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
- -
180
TIM PENILAI
BARU Jml
7 8
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
- -
7.795
TIM PENILAI
BARU Jml
- -
- -
- -
- -
2018
FAH
2018
-----
2018
--------
BULAN JANUARI

NIP : 19810703201705 2 001
Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9
a Kasus Fislologis
:
a Kasus Fislologis
b
0.002
3
a
laborat

4
C
pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis
Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9

kebidanan 1 1
:
1 Kasus fisiologis

pada:
1 Kasus Fisiologis
2
0.003
a Kasus Fisiologis
a Kasus Fisiologis
0.003 10 kegiatan

1 kasus fisiologis
a Tanpa masalah
1) Persalinan
Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9

b Bermasalah
1) Persaiinan
- kala I 0.006 kegiatan 1 1 1

2 kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.013 10 kegiatan 1 1
3

H. Pelaksanaan KIE
2
b

Klien/pasien pada :
Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Kasus Fisiologis
2
0.003 10 laporan

1 Kasus Fisiologis
2
0.003 10 laporan
2
Puskesmas
d
0.001 tiap semester
5
kebidanan 1 1 1 1 1 1 1
7
Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9
A
kebidanan

12.5 buku
nasional
b dalamkarya
tulis/karya
4 Naskah
b Dlm majalah
berupa 4 Naskah
2 Karya
2.5 Naskah
dan atau ulasan
dibidang kebidanan
1
a nasional 7 buku
2
3 buku
Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9
b
1.5 Naskah
3
kebidanan
D

kebidanan
kebidanan
a Pengurus 1 Tahun
D Bidan
Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9
bidang tugasnya
Lancana Karya Satya
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas

NIP 19711104 2002122 003
Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas

NIP 19711104 2002122 003
2019

0.905
JML
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26 0.026
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26 0.021
1 1 1 5 0.001
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26 0.021
1 1 1 5 0.001
- -
- -
P-1
JML
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26 0.013
1 1 1 5 0.001
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26 0.013
1 1 1 5 0.001
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26 0.018
1 1 1 5 0.002
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26 0.013
- -
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26 0.018
- -
P-1
JML
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1 1 1 1 1 1 9 0.045
1 1 1 1 1 1 9 0.045
1 1 1 1 1 1 9 0.045
1 1 1 1 1 1 9 0.054
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26 0.078
- -
- -
1 1 1 6 0.036
1 1 1 5 0.030
1 1 1 1 1 7 0.042
1 1 1 1 6 0.036
1 1 1 1 7 0.007
1 1 1 5 0.007
- -
- -
- -
- -
1 1 1 5 0.013
1 1 4 0.004
1 1 1 5 0.020
P-1
JML
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26 0.156
1 1 1 5 0.002
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26 0.021
1 1 1 5 0.002
1 1 1 4 0.004
- -
1 1 4 0.032
- -
- -
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26 0.026
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26 0.021
1 1 1 1 4 0.032
P-1
JML
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JML
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JML
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
- -
- -
- -
- -
- -
Mojokerto JANUARI 2019

Yang membuat

NIP 19810703201705 2 001
P-1
JML
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
0.905

Yang Membuat

NIP. 19810703201705 2 001
BULAN PEBRUARI

NIP : 19810703201705 2 001
Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9
a Kasus Fislologis
:
a Kasus Fislologis
b
0.002
3
a
laborat

4
C
pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis
Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9

kebidanan
:
1 Kasus fisiologis

pada:
1 Kasus Fisiologis
2
0.003
a Kasus Fisiologis
a Kasus Fisiologis
0.003 10 kegiatan

1 kasus fisiologis
a Tanpa masalah
1) Persalinan
Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9
- kala I 0.005 klien/ pasien 1
- kala II 0.005 klien/ pasien 1
- kala III 0.005 klien/ pasien 1
- kala IV 0.006 klien/ pasien 1

klimaterium bayi
b Bermasalah
1) Persaiinan

3

H. Pelaksanaan KIE
2
b

Klien/pasien pada :
Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Kasus Fisiologis
2
0.003 10 laporan

1 Kasus Fisiologis
2
0.003 10 laporan
2
Puskesmas
d
0.001 tiap semester
a individu di keluarga 0.001 kegiatan 1 1
5
kebidanan
7
Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9
A
kebidanan

12.5 buku
nasional
b dalamkarya
tulis/karya
4 Naskah
b Dlm majalah
berupa 4 Naskah
2 Karya
2.5 Naskah
dan atau ulasan
dibidang kebidanan
1
a nasional 7 buku
2
3 buku
Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9
b
1.5 Naskah
3
kebidanan
D

kebidanan
kebidanan
a Pengurus 1 Tahun
Keanggotaan 0.75 Tahun 1
D Bidan
Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9
bidang tugasnya
Lancana Karya Satya
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas

NIP 19711104 2002122 003
Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas

NIP 19711104 2002122 003
2019

1.081
JML
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 23 0.023
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 23 0.018
- -
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 23 0.018
- -
- -
- -
P-1
JML
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 23 0.012
- -
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 23 0.012
- -
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 23 0.016
- -
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 23 0.012
- -
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 23 0.016
- -
P-1
JML
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1 2 0.010
1 2 0.010
1 2 0.010
1 2 0.012
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JML
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 23 0.138
- -
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 23 0.018
- -
1 1 1 4 0.004
- -
- -
- -
- -
2 0.002
- -
-
P-1
JML
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JML
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
1 0.750
- -
- -
P-1
JML
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
- -
- -
- -
- -
- -

Yang membuat

NIP 19810703201705 2 001
P-1
JML
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
1.081

Yang Membuat

NIP. 19810703201705 2 001
BULAN MARET

NIP : 19810703201705 2 001
Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9
a Kasus Fislologis
:
a Kasus Fislologis
b
0.002
3
a
laborat

4
C
pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis
Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9

kebidanan 1 1
:
1 Kasus fisiologis

pada:
1 Kasus Fisiologis
2
0.003
a Kasus Fisiologis
a Kasus Fisiologis
0.003 10 kegiatan
1 1
1 kasus fisiologis
a Tanpa masalah
1) Persalinan
Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9
- kala I 0.005 klien/ pasien 1 1 1 1
- kala II 0.005 klien/ pasien 1 1 1 1
- kala III 0.005 klien/ pasien 1 1 1 1
- kala IV 0.006 klien/ pasien 1 1 1 1

b Bermasalah
1) Persaiinan

2 kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.013 10 kegiatan 1 1
3

H. Pelaksanaan KIE
2
b

Klien/pasien pada :
Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Kasus Fisiologis
2
0.003 10 laporan

1 Kasus Fisiologis
2
0.003 10 laporan
2
Puskesmas
d
0.001 tiap semester
5
kebidanan 1 1 1 1 1 1 1
7
Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9
A
kebidanan

12.5 buku
nasional
b dalamkarya
tulis/karya
4 Naskah
b Dlm majalah
berupa 4 Naskah
2 Karya
2.5 Naskah
dan atau ulasan
dibidang kebidanan
1
a nasional 7 buku
2
3 buku
Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9
b
1.5 Naskah
3
kebidanan
D

kebidanan
kebidanan
a Pengurus 1 Tahun
D Bidan
Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9
bidang tugasnya
Lancana Karya Satya
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas

NIP 19711104 2002122 003
Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas
NIP 19711104 2002122 003
2019

0.910
JML
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.025
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.020
1 1 1 1 6 0.001
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.020
1 1 1 1 6 0.001
- -
- -
P-1
JML
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.013
1 1 1 1 6 0.001
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.013
1 1 1 1 6 0.001
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.018
1 1 1 1 6 0.002
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.013
1 1 1 1 6 0.002
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.018
1 1 1 1 6 0.002
P-1
JML
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1 1 1 1 1 9 0.045
1 1 1 1 1 9 0.045
1 1 1 1 1 9 0.045
1 1 1 1 1 9 0.054
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.075
- -
- -
1 1 1 1 6 0.036
1 1 1 1 6 0.036
1 1 1 1 6 0.036
1 1 1 1 6 0.036
1 1 1 1 6 0.006
1 1 1 1 6 0.008
- -
- -
- -
- -
1 1 1 1 6 0.016
1 1 1 1 6 0.006
1 1 1 1 6 0.024
P-1
JML
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.150
1 1 1 1 6 0.002
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.020
1 1 1 1 6 0.002
1 1 4 0.004
- -
1 1 1 4 0.032
- -
- -
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.025
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.020
1 1 5 0.040
P-1
JML
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
1 -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JML
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JML
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
- -
- -
- -
- -
- -

Yang membuat

NIP 19810703201705 2 001
P-1
JML
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
0.910

Yang Membuat
NIP. 19810703201705 2 001
BULAN APRIL

NIP : 19810703201705 2 001
Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9
a Kasus Fislologis
:
a Kasus Fislologis
b
0.002
3
a
laborat

4
C
pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis
Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9

kebidanan 1 1 1
:
1 Kasus fisiologis

pada:
1 Kasus Fisiologis
2
0.003
a Kasus Fisiologis
a Kasus Fisiologis
0.003 10 kegiatan
1 1 1
1 kasus fisiologis
a Tanpa masalah
1) Persalinan
Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9

b Bermasalah
1) Persaiinan

2 kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.013 10 kegiatan 1 1 1
3

H. Pelaksanaan KIE
2
b

Klien/pasien pada :
Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Kasus Fisiologis
2
0.003 10 laporan

1 Kasus Fisiologis
2
0.003 10 laporan
2
Puskesmas
d
0.001 tiap semester
5
kebidanan 1 1 1 1 1 1 1
7
Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9
A
kebidanan

12.5 buku
nasional
b dalamkarya
tulis/karya
4 Naskah
b Dlm majalah
berupa 4 Naskah
2 Karya
2.5 Naskah
dan atau ulasan
dibidang kebidanan
1
a nasional 7 buku
2
3 buku
Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9
b
1.5 Naskah
3
kebidanan
D

kebidanan
kebidanan
a Pengurus 1 Tahun
D Bidan
Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9
bidang tugasnya
Lancana Karya Satya
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas

NIP 19711104 2002122 003
Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas

NIP 19711104 2002122 003
2019

0.902
JML
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 23 0.023
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 23 0.018
1 1 1 6 0.001
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 23 0.018
1 1 1 6 0.001
- -
- -
P-1
JML
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 23 0.012
1 1 1 6 0.001
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 23 0.012
1 1 1 6 0.001
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 23 0.016
1 1 1 6 0.002
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 23 0.012
1 1 1 6 0.002
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 23 0.016
1 1 1 6 0.002
P-1
JML
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1 1 1 1 1 1 1 10 0.050
1 1 1 1 1 1 1 10 0.050
1 1 1 1 1 1 1 10 0.050
1 1 1 1 1 1 1 10 0.060
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 23 0.069
- -
- -
1 1 1 1 6 0.036
1 1 1 1 6 0.036
1 1 1 1 6 0.036
1 1 1 1 6 0.036
1 1 1 6 0.006
1 1 1 6 0.008
- -
- -
- -
- -
1 1 1 6 0.016
1 1 1 1 1 7 0.007
1 1 1 1 7 0.028
P-1
JML
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 23 0.138
1 1 1 6 0.002
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 23 0.018
1 1 1 6 0.002
1 1 4 0.004
- -
1 1 1 4 0.032
- -
- -
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 23 0.023
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 23 0.018
1 1 5 0.040
P-1
JML
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JML
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JML
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
- -
- -
- -
- -
- -

Yang membuat

NIP 19810703201705 2 001
P-1
JML
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
0.902

Yang Membuat

NIP. 19810703201705 2 001
BULAN MEI

NIP : 19810703201705 2 001
Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9
a Kasus Fislologis
:
a Kasus Fislologis
b
0.002
3
a
laborat

4
C
pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis
Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9

kebidanan 1 1 1
:
1 Kasus fisiologis

pada:
1 Kasus Fisiologis
2
0.003
a Kasus Fisiologis
a Kasus Fisiologis
0.003 10 kegiatan
1 1 1
1 kasus fisiologis
a Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1
1) Persalinan
Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9

b Bermasalah
1) Persaiinan

3

H. Pelaksanaan KIE
2
b
1 kasus fisiologis 0.01 10 rujukan 1 1 1

Klien/pasien pada :
Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Kasus Fisiologis
2
0.003 10 laporan

1 Kasus Fisiologis
2
0.003 10 laporan
2
Puskesmas
d
0.001 tiap semester
5
kebidanan 1 1 1 1 1 1 1
7
Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9
A
kebidanan

12.5 buku
nasional
b dalamkarya
tulis/karya
4 Naskah
b Dlm majalah
berupa 4 Naskah
2 Karya
2.5 Naskah
dan atau ulasan
dibidang kebidanan
1
a nasional 7 buku
2
3 buku
Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9
b
1.5 Naskah
3
kebidanan
D

kebidanan
kebidanan
a Pengurus 1 Tahun
D Bidan
Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9
bidang tugasnya
Lancana Karya Satya
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas

NIP 19711104 2002122 003
Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas
NIP 19711104 2002122 003
2019

0.911
JML
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.025
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.020
1 1 1 1 1 1 9 0.002
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.020
1 1 1 1 1 1 9 0.002
- -
- -
P-1
JML
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.013
1 1 1 1 1 1 9 0.002
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.013
1 1 1 1 1 1 9 0.002
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.018
1 1 1 1 1 1 9 0.003
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.013
1 1 1 1 1 1 9 0.004
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.018
1 1 1 1 1 1 9 0.003
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25
P-1
JML
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1 1 1 1 1 1 9 0.045
1 1 1 1 1 1 9 0.045
1 1 1 1 1 1 9 0.045
1 1 1 1 1 1 9 0.054
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.075
- -
- -
1 1 1 5 0.030
1 1 1 5 0.030
1 1 1 5 0.030
1 1 1 5 0.030
1 1 1 1 1 1 9 0.009
- -
- -
- -
- -
- -
1 1 1 1 1 1 9 0.023
1 1 1 1 1 8 0.008
1 1 1 1 1 1 9 0.036
P-1
JML
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.150
1 1 1 1 1 1 9 0.003
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.020
1 1 1 1 1 1 9 0.003
1 1 4 0.004
- -
1 1 1 4 0.032
- -
- -
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.025
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.020
1 1 5 0.040
P-1
JML
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JML
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JML
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
- -
- -
- -
- -
- -
Mojokerto MEI 2019

Yang membuat

NIP 19810703201705 2 001
P-1
JML
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
0.911
Mojokerto MEI 2019

Yang Membuat
NIP. 19810703201705 2 001
BULAN JUNI

NIP : 19810703201705 2 001
Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9
a Kasus Fislologis
:
a Kasus Fislologis
b
0.002
3
a
laborat

4
C
pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis
Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9

kebidanan
:
1 Kasus fisiologis

pada:
1 Kasus Fisiologis
2
0.003
a Kasus Fisiologis
a Kasus Fisiologis
0.003 10 kegiatan

1 kasus fisiologis
a Tanpa masalah
1) Persalinan
Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9

klimaterium bayi
b Bermasalah
1) Persaiinan

3

H. Pelaksanaan KIE
2
b

Klien/pasien pada :
Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Kasus Fisiologis
2
0.003 10 laporan

1 Kasus Fisiologis
2
0.003 10 laporan
2
Puskesmas
d
0.001 tiap semester
5
kebidanan
7
Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9
A
kebidanan

12.5 buku
nasional
b dalamkarya
tulis/karya
4 Naskah
b Dlm majalah
berupa 4 Naskah
2 Karya
2.5 Naskah
dan atau ulasan
dibidang kebidanan
1
a nasional 7 buku
2
3 buku
Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9
b
1.5 Naskah
3
kebidanan
D

kebidanan
kebidanan
a Pengurus 1 Tahun
D Bidan
Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9
bidang tugasnya
Lancana Karya Satya
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas

NIP 19711104 2002122 003
Angka Satuan
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas

NIP 19711104 2002122 003
2019

0.659
JML
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18 0.014
1 1 1 1 1 1 6 0.001
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18 0.014
1 1 1 1 1 1 6 0.001
- -
- -
P-1
JML
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18 0.009
1 1 1 1 1 1 6 0.001
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18 0.009
1 1 1 1 1 1 6 0.001
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18 0.013
1 1 1 1 1 1 6 0.002
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18 0.009
1 1 1 1 1 1 6 0.002
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18 0.013
1 1 1 1 1 1 6 0.002
P-1
JML
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1 1 1 1 1 5 0.025
1 1 1 1 1 5 0.025
1 1 1 1 1 5 0.025
1 1 1 1 1 5 0.030
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18 0.054
- -
- -
1 1 1 1 1 5 0.030
1 1 1 1 1 5 0.030
1 1 1 1 1 5 0.030
1 1 1 1 1 5 0.030
1 1 1 1 1 1 6 0.006
- -
- -
- -
- -
- -
1 1 1 1 1 1 6 0.016
1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.008
1 1 1 1 1 1 6 0.024
P-1
JML
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18 0.108
1 1 1 1 1 1 6 0.002
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18 0.014
1 1 1 1 1 1 6 0.002
1 1 1 4 0.004
- -
1 1 1 4 0.032
- -
- -
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18 0.018
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18 0.014
1 1 1 1 1 5 0.040
P-1
JML
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JML
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JML
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
- -
- -
- -
- -
- -
Mojokerto JUNI 2019

Yang membuat

NIP 19810703201705 2 001
P-1
JML
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
0.659
Mojokerto JUNI 2019

Yang Membuat

NIP. 19810703201705 2 001
BULAN JULI 2019

NIP : 19810703201705 2 001
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
a Kasus Fislologis
:
a Kasus Fislologis
b
0.002
3
a
laborat

4
C
pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

kebidanan
:
1 Kasus fisiologis
pada:
1 Kasus Fisiologis
2
0.003
a Kasus Fisiologis
a Kasus Fisiologis
0.003 10 kegiatan

1 kasus fisiologis
a Tanpa masalah
1) Persalinan

No. BUTIR KEGIATAN
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

klimaterium bayi
b Bermasalah
1) Persaiinan

3

H. Pelaksanaan KIE
2
b

Klien/pasien pada :

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 Kasus Fisiologis
2
0.003 10 laporan

1 Kasus Fisiologis
2
0.003 10 laporan
2
Puskesmas
d
0.001 tiap semester
5
kebidanan
7

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
A
kebidanan

12.5 buku
nasional
b dalamkarya
tulis/karya
4 Naskah
b Dlm majalah
berupa 4 Naskah
2 Karya
2.5 Naskah
dan atau ulasan
dibidang kebidanan
1
a nasional 7 buku
2
3 buku

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
b
1.5 Naskah
3
kebidanan
D

kebidanan
kebidanan
a Pengurus 1 Tahun
D Bidan

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
bidang tugasnya
Lancana Karya Satya
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas

NIP 19711104 2002122 003
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas

NIP 19711104 2002122 003
erto
-
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 12
- - 15
- - 18
- - 21
- - 24
- - 27
- - 33
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 47
- - 50
- - 53
- - 56
- - 59
- - 62
- - 65
- - 68
- - 71
- - 74
P-1
AL JUMLAH
JML
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 80
- - 81
- - 82
- - 83
- - 85
- -
- -
- - 86
- - 87
- - 88
- - 89
- - 90
- - 93
- - 96
- - 97
- - 98
- - 99
- - 105
- - 109
- - 113
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 116
- - 119
- - 122
- - 125
- - 135
- - 137
- - 141
- - 145
- - 148
- - 150
- - 155
- - 158
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 163
- - 164
- - 165
- - 166
- - 167
- - 168
- - 169
- - 170
- - 171
- - 172
- - 173
- - 174
- - 175
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 176
- - 177
- - 178
- - 179
- - 180
- - 181
- - 182
- - 183
- - 184
- - 185
- - 186
- - 187
- - 188
- - 189
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 190
- - 191
- - 192
- - 193
- - 194
- - 195
Mojokerto JULI 2019

Yang membuat

NIP 19810703201705 2 001
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
114.198
Mojokerto JULI 2019
Yang Membuat

NIP. 19810703201705 2 001
BULAN AGUSTUS 2019

NIP : 19810703201705 2 001
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
a Kasus Fislologis
:
a Kasus Fislologis
b
0.002
3
a
laborat

4
C
pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

kebidanan
:
1 Kasus fisiologis
pada:
1 Kasus Fisiologis
2
0.003
a Kasus Fisiologis
a Kasus Fisiologis
0.003 10 kegiatan

1 kasus fisiologis
a Tanpa masalah
1) Persalinan

No. BUTIR KEGIATAN
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

klimaterium bayi
b Bermasalah
1) Persaiinan

3

H. Pelaksanaan KIE
2
b

Klien/pasien pada :

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 Kasus Fisiologis
2
0.003 10 laporan

1 Kasus Fisiologis
2
0.003 10 laporan
2
Puskesmas
d
0.001 tiap semester
5
kebidanan
7

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
A
kebidanan

12.5 buku
nasional
b dalamkarya
tulis/karya
4 Naskah
b Dlm majalah
berupa 4 Naskah
2 Karya
2.5 Naskah
dan atau ulasan
dibidang kebidanan
1
a nasional 7 buku
2
3 buku

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
b
1.5 Naskah
3
kebidanan
D

kebidanan
kebidanan
a Pengurus 1 Tahun
D Bidan

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
bidang tugasnya
Lancana Karya Satya
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas

NIP 19711104 2002122 003
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas

NIP 19711104 2002122 003
erto
-
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 12
- - 15
- - 18
- - 21
- - 24
- - 27
- - 33
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 47
- - 50
- - 53
- - 56
- - 59
- - 62
- - 65
- - 68
- - 71
- - 74
P-1
AL JUMLAH
JML
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 80
- - 81
- - 82
- - 83
- - 85
- -
- -
- - 86
- - 87
- - 88
- - 89
- - 90
- - 93
- - 96
- - 97
- - 98
- - 99
- - 105
- - 109
- - 113
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 116
- - 119
- - 122
- - 125
- - 135
- - 137
- - 141
- - 145
- - 148
- - 150
- - 155
- - 158
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 163
- - 164
- - 165
- - 166
- - 167
- - 168
- - 169
- - 170
- - 171
- - 172
- - 173
- - 174
- - 175
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 176
- - 177
- - 178
- - 179
- - 180
- - 181
- - 182
- - 183
- - 184
- - 185
- - 186
- - 187
- - 188
- - 189
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 190
- - 191
- - 192
- - 193
- - 194
- - 195

Yang membuat

NIP 19810703201705 2 001
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
114.198
Yang Membuat

NIP. 19810703201705 2 001
BULAN SEPTEMBER 2019

NIP : 19810703201705 2 001
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
a Kasus Fislologis
:
a Kasus Fislologis
b
0.002
3
a
laborat

4
C
pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

kebidanan
:
1 Kasus fisiologis
pada:
1 Kasus Fisiologis
2
0.003
a Kasus Fisiologis
a Kasus Fisiologis
0.003 10 kegiatan

1 kasus fisiologis
a Tanpa masalah
1) Persalinan

No. BUTIR KEGIATAN
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

klimaterium bayi
b Bermasalah
1) Persaiinan

3

H. Pelaksanaan KIE
2
b

Klien/pasien pada :

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 Kasus Fisiologis
2
0.003 10 laporan

1 Kasus Fisiologis
2
0.003 10 laporan
2
Puskesmas
d
0.001 tiap semester
5
kebidanan
7

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
A
kebidanan

12.5 buku
nasional
b dalamkarya
tulis/karya
4 Naskah
b Dlm majalah
berupa 4 Naskah
2 Karya
2.5 Naskah
dan atau ulasan
dibidang kebidanan
1
a nasional 7 buku
2
3 buku

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
b
1.5 Naskah
3
kebidanan
D

kebidanan
kebidanan
a Pengurus 1 Tahun
D Bidan

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
bidang tugasnya
Lancana Karya Satya
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas

NIP 19711104 2002122 003
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas

NIP 19711104 2002122 003
erto
-
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 12
- - 15
- - 18
- - 21
- - 24
- - 27
- - 33
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 47
- - 50
- - 53
- - 56
- - 59
- - 62
- - 65
- - 68
- - 71
- - 74
P-1
AL JUMLAH
JML
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 80
- - 81
- - 82
- - 83
- - 85
- -
- -
- - 86
- - 87
- - 88
- - 89
- - 90
- - 93
- - 96
- - 97
- - 98
- - 99
- - 105
- - 109
- - 113
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 116
- - 119
- - 122
- - 125
- - 135
- - 137
- - 141
- - 145
- - 148
- - 150
- - 155
- - 158
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 163
- - 164
- - 165
- - 166
- - 167
- - 168
- - 169
- - 170
- - 171
- - 172
- - 173
- - 174
- - 175
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 176
- - 177
- - 178
- - 179
- - 180
- - 181
- - 182
- - 183
- - 184
- - 185
- - 186
- - 187
- - 188
- - 189
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 190
- - 191
- - 192
- - 193
- - 194
- - 195

Yang membuat

NIP 19810703201705 2 001
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
114.198
Yang Membuat

NIP. 19810703201705 2 001
BULAN OKTOBER 2019

NIP : 19810703201705 2 001
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
a Kasus Fislologis
:
a Kasus Fislologis
b
0.002
3
a
laborat

4
C
pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

kebidanan
:
1 Kasus fisiologis
pada:
1 Kasus Fisiologis
2
0.003
a Kasus Fisiologis
a Kasus Fisiologis
0.003 10 kegiatan

1 kasus fisiologis
a Tanpa masalah
1) Persalinan

No. BUTIR KEGIATAN
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

klimaterium bayi
b Bermasalah
1) Persaiinan

3

H. Pelaksanaan KIE
2
b

Klien/pasien pada :

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 Kasus Fisiologis
2
0.003 10 laporan

1 Kasus Fisiologis
2
0.003 10 laporan
2
Puskesmas
d
0.001 tiap semester
5
kebidanan
7

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
A
kebidanan

12.5 buku
nasional
b dalamkarya
tulis/karya
4 Naskah
b Dlm majalah
berupa 4 Naskah
2 Karya
2.5 Naskah
dan atau ulasan
dibidang kebidanan
1
a nasional 7 buku
2
3 buku

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
b
1.5 Naskah
3
kebidanan
D

kebidanan
kebidanan
a Pengurus 1 Tahun
D Bidan

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
bidang tugasnya
Lancana Karya Satya
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas

NIP 19711104 2002122 003
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas

NIP 19711104 2002122 003
erto
-
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 12
- - 15
- - 18
- - 21
- - 24
- - 27
- - 33
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 47
- - 50
- - 53
- - 56
- - 59
- - 62
- - 65
- - 68
- - 71
- - 74
P-1
AL JUMLAH
JML
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 80
- - 81
- - 82
- - 83
- - 85
- -
- -
- - 86
- - 87
- - 88
- - 89
- - 90
- - 93
- - 96
- - 97
- - 98
- - 99
- - 105
- - 109
- - 113
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 116
- - 119
- - 122
- - 125
- - 135
- - 137
- - 141
- - 145
- - 148
- - 150
- - 155
- - 158
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 163
- - 164
- - 165
- - 166
- - 167
- - 168
- - 169
- - 170
- - 171
- - 172
- - 173
- - 174
- - 175
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 176
- - 177
- - 178
- - 179
- - 180
- - 181
- - 182
- - 183
- - 184
- - 185
- - 186
- - 187
- - 188
- - 189
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 190
- - 191
- - 192
- - 193
- - 194
- - 195

Yang membuat

NIP 19810703201705 2 001
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
114.198
Yang Membuat

NIP. 19810703201705 2 001
BULAN NOPEMBER 2019

NIP : 19810703201705 2 001
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
a Kasus Fislologis
:
a Kasus Fislologis
b
0.002
3
a
laborat

4
C
pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

kebidanan
:
1 Kasus fisiologis
pada:
1 Kasus Fisiologis
2
0.003
a Kasus Fisiologis
a Kasus Fisiologis
0.003 10 kegiatan

1 kasus fisiologis
a Tanpa masalah
1) Persalinan

No. BUTIR KEGIATAN
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

klimaterium bayi
b Bermasalah
1) Persaiinan

3

H. Pelaksanaan KIE
2
b

Klien/pasien pada :

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 Kasus Fisiologis
2
0.003 10 laporan

1 Kasus Fisiologis
2
0.003 10 laporan
2
Puskesmas
d
0.001 tiap semester
5
kebidanan
7

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
A
kebidanan

12.5 buku
nasional
b dalamkarya
tulis/karya
4 Naskah
b Dlm majalah
berupa 4 Naskah
2 Karya
2.5 Naskah
dan atau ulasan
dibidang kebidanan
1
a nasional 7 buku
2
3 buku

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
b
1.5 Naskah
3
kebidanan
D

kebidanan
kebidanan
a Pengurus 1 Tahun
D Bidan

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
bidang tugasnya
Lancana Karya Satya
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas

NIP 19711104 2002122 003
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas

NIP 19711104 2002122 003
erto
-
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 12
- - 15
- - 18
- - 21
- - 24
- - 27
- - 33
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 47
- - 50
- - 53
- - 56
- - 59
- - 62
- - 65
- - 68
- - 71
- - 74
P-1
AL JUMLAH
JML
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 80
- - 81
- - 82
- - 83
- - 85
- -
- -
- - 86
- - 87
- - 88
- - 89
- - 90
- - 93
- - 96
- - 97
- - 98
- - 99
- - 105
- - 109
- - 113
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 116
- - 119
- - 122
- - 125
- - 135
- - 137
- - 141
- - 145
- - 148
- - 150
- - 155
- - 158
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 163
- - 164
- - 165
- - 166
- - 167
- - 168
- - 169
- - 170
- - 171
- - 172
- - 173
- - 174
- - 175
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 176
- - 177
- - 178
- - 179
- - 180
- - 181
- - 182
- - 183
- - 184
- - 185
- - 186
- - 187
- - 188
- - 189
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 190
- - 191
- - 192
- - 193
- - 194
- - 195

Yang membuat

NIP 19810703201705 2 001
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
114.198
Yang Membuat

NIP. 19810703201705 2 001
BULAN DESEMBER 2019

NIP : 19810703201705 2 001
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
a Kasus Fislologis
:
a Kasus Fislologis
b
0.002
3
a
laborat

4
C
pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

kebidanan
:
1 Kasus fisiologis
pada:
1 Kasus Fisiologis
2
0.003
a Kasus Fisiologis
a Kasus Fisiologis
0.003 10 kegiatan

1 kasus fisiologis
a Tanpa masalah
1) Persalinan

No. BUTIR KEGIATAN
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

klimaterium bayi
b Bermasalah
1) Persaiinan

3

H. Pelaksanaan KIE
2
b

Klien/pasien pada :

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 Kasus Fisiologis
2
0.003 10 laporan

1 Kasus Fisiologis
2
0.003 10 laporan
2
Puskesmas
d
0.001 tiap semester
5
kebidanan
7

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
A
kebidanan

12.5 buku
nasional
b dalamkarya
tulis/karya
4 Naskah
b Dlm majalah
berupa 4 Naskah
2 Karya
2.5 Naskah
dan atau ulasan
dibidang kebidanan
1
a nasional 7 buku
2
3 buku

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
b
1.5 Naskah
3
kebidanan
D

kebidanan
kebidanan
a Pengurus 1 Tahun
D Bidan

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
bidang tugasnya
Lancana Karya Satya
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas

NIP 19711104 2002122 003
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 - 0 -
2 - 0 -
3 - 0 -
4 - 0 -
5 - 0 -
6 - 0 -
7 - 0 -
8 - 0 -
9 - 0 -
10 - 0 -
11 - 0 -

1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas

NIP 19711104 2002122 003
erto
-
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 12
- - 15
- - 18
- - 21
- - 24
- - 27
- - 33
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 47
- - 50
- - 53
- - 56
- - 59
- - 62
- - 65
- - 68
- - 71
- - 74
P-1
AL JUMLAH
JML
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 80
- - 81
- - 82
- - 83
- - 85
- -
- -
- - 86
- - 87
- - 88
- - 89
- - 90
- - 93
- - 96
- - 97
- - 98
- - 99
- - 105
- - 109
- - 113
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 116
- - 119
- - 122
- - 125
- - 135
- - 137
- - 141
- - 145
- - 148
- - 150
- - 155
- - 158
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 163
- - 164
- - 165
- - 166
- - 167
- - 168
- - 169
- - 170
- - 171
- - 172
- - 173
- - 174
- - 175
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 176
- - 177
- - 178
- - 179
- - 180
- - 181
- - 182
- - 183
- - 184
- - 185
- - 186
- - 187
- - 188
- - 189
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 190
- - 191
- - 192
- - 193
- - 194
- - 195

Yang membuat

NIP 19810703201705 2 001
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
114.198
Yang Membuat

NIP. 19810703201705 2 001
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANA
TAHUN 2019

NIP : 19810703201705 2 001
No. BUTIR KEGIATAN
MempersiapKan pelayanan kebidanan 0.001 kegiatan 26 23 25 23 25
a Kasus Fislologis
1) Tanpa masalah 0.008 10 kegiatan 26 23 25 23 25
b Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 0.002 10 kegiatan 5 - 6 6 9
:
a Kasus Fislologis
b
0.002
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan 5 - 6 6 9
3
a
laborat
1) Melakukan pengambilan darah tepi 0.005 10 klien/ pasien - - - - -

4
1) Melakukan meriksaan HB 0.006 10 kegiatan - - - - -
C
pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis
No. BUTIR KEGIATAN
a. Tanpa masalah 0.005 10 kegiatan 26 23 25 23 25

kebidanan 5 - 6 6 9
:
1 Kasus fisiologis
a Tanpa masalah 0.005 10 kegiatan 26 23 25 23 25
2 Kasus Patologiskegawatdaruratan ketrdanan 0.002 10 kegiatan 5 - 6 6 9

pada:
1 Kasus Fisiologis
a Tanpa masalah 0.007 10 rencana 26 23 25 23 25
2
0.003
Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 rencana 5 - 6 6 9
a Kasus Fisiologis
1. Tanpa masalah 0.005 10 kegiatan 26 23 25 23 25
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.004 10 kegiatan - - 6 6 9
a Kasus Fisiologis
0.003 10 kegiatan
- - 6 6 9
1 kasus fisiologis
a Tanpa masalah
1) Persalinan
No. BUTIR KEGIATAN
- kala I 0.005 klien/ pasien 9 2 9 10 9
- kala II 0.005 klien/ pasien 9 2 9 10 9
- kala III 0.005 klien/ pasien 9 2 9 10 9
- kala IV 0.006 klien/ pasien 9 2 9 10 9

klimaterium bayi 26 - 25 23 25
b Bermasalah
1) Persaiinan
- kala I 0.006 kegiatan 6 - 6 6 5
- kala II 0.006 kegiatan 5 - 6 6 5
- kala III 0.006 kegiatan 7 - 6 6 5
- kala IV 0.006 kegiatan 6 - 6 6 5

sederhana hormonal oral dan suntik 7 - 6 6 9
2 kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.013 10 kegiatan 5 - 6 6 -
3

a Instrumentator tindakan bedah/ operasi 0.008 kegiatan - - - - -
b Asisten tindakan bedah/ operasi 0.004 kegiatan - - - - -
c Petugas on loop tindakan bedah/ operasi 0.005 kegiatan - - - - -
d Asisten dokter dalam tindakan bedah/operasi 0.004 kegiatan - - - - -
H. Pelaksanaan KIE
2
b
Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 5 - 6 6 9
1 kasus fisiologis 0.01 10 rujukan 4 - 6 7 8
2 kasus patologis 0.04 10 rujukan 5 - 6 7 9

Klien/pasien pada :
No. BUTIR KEGIATAN
1 Kasus Fisiologis
a Tanpa masalah 0.06 10 laporan 26 23 25 23 25
2
0.003 10 laporan

1 Kasus Fisiologis
a Tanpa masalah 0.008 10 laporan 26 23 25 23 25
2
0.003 10 laporan
2
Puskesmas
d
0.001 tiap semester
Penanggung jawab tugas sore dan malam 4 4 4 4 4
a Di tempat/ rumah sakif 0.032 tiap 8 jam - - - - -
b on call 0.008 Tiap kali 4 - 4 4 4
c sepi pasien 0.0320 tiap 8 jam - - - - -
daerah penyakit menular 2.0 tiap kegiatan - - - - -
a individu di keluarga 0.001 kegiatan 26 2 25 23 25
5
kebidanan 26 - 25 23 25
7
a Tingkat Desa/ Kecamatan 0.008 laporan 4 - 5 5 5
No. BUTIR KEGIATAN
A
kebidanan

12.5 buku
nasional - - - - -
b Dalam rnajalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 6 naskah - - - - -
a Dalam bentuk buku 8 Bu ku - - - - -
b dalamkarya
tulis/karya
4 Naskah - - - - -
a diedarkan secara nasional - - - - -
b Dlm majalah
berupa 4 Naskah - - - - -
a Dalam bentuk buku 7.5 Buku - - - - -
b Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - - - - -
2 Karya
kebidanan yg disebarluaskan melalui media masa. - - - - -
2.5 Naskah
dan atau ulasan - - - - -
dibidang kebidanan
1
a nasional 7 buku - - - - -
b Dlm majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 3.5 Naskah - - - - -
2
3 buku
diedarkan secara nasional - - - - -
No. BUTIR KEGIATAN
b
1.5 Naskah
Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI - - - - -
3
dalam penerbitan diidababbidang keb - - - - -
kebidanan
Membuat buku pedoman/petunjuk kebidanan 2 Naskah - - - - -
D
Menemukan teknologi tepat guna dibid. kebid 5 karya - - - - -
kebidanan
pegawai. 0.3 2 jam pel. - - - - -
kebidanan
a Pemrasaran 3 tia kali - - - - -
b Pembahas moderator /narasumber 2 tia kali - - - - -
c Peserta 1 tiap ali - - - - -
a Ketua 1.5 tia kali - - - - -
b Anggota 1 tia kali - - - - -
a Pengurus 1 Tahun - - - - -
Keanggotaan 0.75 Tahun - 1 - - -
D Bidan
a Ketua/Wakil Ketua 1 Tahun - - - - -
b Anggota 0.75 Tahun - - - - -
No. BUTIR KEGIATAN
bidang tugasnya
a Sarjana S1/Diploma IV 5 ijazah - - - - -
b Sarjanan Muda/ Diploma III 4 ijazah - - - - -
c Diploma II 3 ijazah - - - - -
Lancana Karya Satya
a 30 (tiga puluh ) ahun 3 Penghargaan - - - - -
b 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - - - - -
c 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - - - - -
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas

NIP 19711104 2002122 003
No. BUTIR KEGIATAN
1 - - - - - - - -
2 - - - - - - - -
3 - - - - - - - -
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
11 - - - - - - - -
1 - - - - - - - -
2 - - - - - - - -
3 - - - - - - - -
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
11 - - - - - - - -
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas

NIP 19711104 2002122 003
AYANAN ASUHAN KEBIDANAN
2019
P-2

5.3672
JML JML JUMLAH
A.K A.K
- 122 0.122 - - - - - - - - 0.1220
18 140 0.112 - - - - - - - - 0.1120

6 32 0.006 - - - - - - - - 0.0064
18 140 0.112 - - - - - - - - 0.1120
6 32 0.006 - - - - - - - - 0.0064
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
P-2
JML JML JUMLAH
A.K A.K
18 140 0.070 - - - - - - - - 0.0700
6 32 0.006 - - - - - - - - 0.0064
18 140 0.070 - - - - - - - - 0.0700

6 32 0.006 - - - - - - - - 0.0064
18 140 0.098 - - - - - - - - 0.0980
6 32 0.010 - - - - - - - - 0.0096
18 140 0.070 - - - - - - - - 0.0700

6 27 0.011 - - - - - - - - 0.0108
18 140 0.098 - - - - - - - - 0.0980
6 27 0.008 - - - - - - - - 0.0081
P-2
JML JML JUMLAH
A.K A.K
5 44 0.220 - - - - - - - - 0.2200
5 44 0.220 - - - - - - - - 0.2200
5 44 0.220 - - - - - - - - 0.2200
5 44 0.264 - - - - - - - - 0.2640
18 117 0.351 - - - - - - - - 0.3510
5 28 0.168 - - - - - - - - 0.1680
5 27 0.162 - - - - - - - - 0.1620
5 29 0.174 - - - - - - - - 0.1740
5 28 0.168 - - - - - - - - 0.1680
6 34 0.034 - - - - - - - - 0.0340
- 17 0.022 - - - - - - - - 0.0221
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
6 32 0.083 - - - - - - - - 0.0832
8 33 0.033 - - - - - - - - 0.0330
6 33 0.132 - - - - - - - - 0.1320
P-2
JML JML JUMLAH
A.K A.K
18 140 0.840 - - - - - - - - 0.8400
6 32 0.010 - - - - - - - - 0.0096
18 140 0.112 - - - - - - - - 0.1120
6 32 0.010 - - - - - - - - 0.0096
4 24 0.024 - - - - - - - - 0.0240
- - - - - - - - - - - -
4 20 0.160 - - - - - - - - 0.1600
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
18 119 0.119 - - - - - - - - 0.1190
18 117 0.094 - - - - - - - - 0.0936
5 24 0.192 - - - - - - - - 0.1920
P-2
JML JML JUMLAH
A.K A.K
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
P-2
JML JML JUMLAH
A.K A.K
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- 1 0.8 - - - - - - - - 0.8
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
P-2
JML JML JUMLAH
A.K A.K
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
Mojokerto 2019
Yang membuat

NIP. 19810703201705 2 001
P-2
JML JML JUMLAH
A.K A.K
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
5.3672
Mojokerto 2019
Yang Membuat

NIP. 19810703201705 2 001
TAHUN 2019

NIP : 19810703201705 2 001
I PENDIDIKAN
1. Sekolah Bidan /Diploma I : Ijazah X 25
Kebidanan
2. Diploma II Kebidanan : Ijazah X 40
Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di bidang
3. Diplomadan
kebidanan III Kebidanan
memperoleh Surat Tanda Tamat : Ijazah X 60
B Pendidikan dan Pelatihan (STTPP)
1. Lamanya lebih dari 960 jam : Sertifikat X 15
2. Lamanya antara 41 - 960 jam : Sertifikat X 9
Pendidikan dan pelatihatan prajabatan golongan II : Sertifikat X 1.5
MempersiapKan pelayanan kebidanan : kegiatan 122 X 0.001
a Kasus Fislologis
1) Tanpa masalah : 10 kegiatan 140 X 0.008
b Kasus Patologis kegawat daruratan : 10 kegiatan 32 X 0.002
kebidanan pemeriksaan fisik klien/ pasien
2 Melaksanakan
pada :
a Kasus Fislologis
b Kasus Patologis kegawat daruratan
: 0.002
kebidanan 10 kegiatan 32 X
3
a Melakukan pengamblan sediaan/bahan
laborat
10 klien/
1) Melakukan pengambilan darah tepi : - X 0.005
pasien
4 Melakukan Pemeriksaan laboratorium
sederhana
1) Melakukan meriksaan HB : 10 kegiatan - X 0.006
C
pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis
: 10 kegiatan 140 X 0.005
a. Tanpa masalah
2) Kasus Patologis kegawatdaruratan : 10 kegiatan 32 X 0.002

kebidanan
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain
pada :
1 Kasus fisiologis
a Tanpa masalah : 10 kegiatan 140 X 0.005
2 Kasus Patologiskegawatdaruratan ketrdanan : 10 kegiatan 32 X 0.002

pada:
1 Kasus Fisiologis
a Tanpa masalah : 10 rencana 140 X 0.007
2
: 32 X 0.003
a Kasus Fisiologis
1. Tanpa
Kasus masalah
Patologis kegawatdaruratan : 10 kegiatan 140 X 0.005
b kebidanan : 10 kegiatan 27 X 0.004
a Kasus Fisiologis
b Kasus Patologis kegawatdaruratan
kebidanan : 10 kegiatan 27 X 0.003

1 kasus fisiologis
a Tanpa masalah
1) Persalinan
- kala I : klien/ pasien 44 X 0.005
- kala II : klien/ pasien 44 X 0.005
- kala III : klien/ pasien 44 X 0.005
- kala IV : klien/ pasien 44 X 0.006
3) Kesehatan reproduksi remaja : klien/ pasien 117 X 0.003
menopouse, klimaterium bayi
b Bermasalah
1) Persaiinan
- kala I : kegiatan 28 X 0.006
- kala II : kegiatan 27 X 0.006
- kala III : kegiatan 29 X 0.006
- kala IV : kegiatan 28 X 0.006
2) Ibu hami, ibu nifas, bayi baru lahir. KB : kegiatan 34 X 0.001
2 kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan : 10 kegiatan 17 X 0.013

3

a Instrumentator tindakan bedah/ operasi : kegiatan - X 0.008
b Asisten tindakan bedah/ operasi : kegiatan - X 0.004
c Petugas on loop
Asisten dokter tindakan
dalam bedah/ operasi
tindakan : kegiatan - X 0.005
d bedah/operasi : kegiatan - X 0.004
H. Pelaksanaan KIE
2
b 10 klien/
Kasus Patologis kegawatdaruratan : 32 X 0.026
kebidanan pasien
1 kasus fisiologis : 10 rujukan 33 X 0.01
2 kasus patologis : 10 rujukan 33 X 0.04
Klien/pasien pada :
1 Kasus Fisiologis
a Tanpa masalah : 10 laporan 140 X 0.06
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan : 10 laporan 32 X 0.003
1 Kasus Fisiologis
a Tanpa masalah : 10 laporan 140 X 0.008
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan : 10 laporan 32 X 0.003
2 Melaksanakan tugas-sebagai pengelola di
Puskesmas
d Penanggung jawab tugas sore dan malam : tiap semester 24 X 0.001

a Di tempat/ rumah sakif : tiap 8 jam - X 0.032
b on call : Tiap kali 20 X 0.008
c sepi pasien : tiap 8 jam - X ###
: - X
daerah penyakit menular tiap kegiatan 2.0
a individu di keluarga : kegiatan 119 X 0.001
kebidanan : 10 laporan 117 X 0.008
Melaksanakan kegiatan penggalian,
7 penggerakkan dan peran serta masy.dalam
masalah kebidanan
a Tingkat Desa/ Kecamatan : laporan 24 X 0.008
A
kebidanan
penelitian, kebidanan yang dipublikasikan.

: buku - X 12.5
nasional
b Dalamkarya
rnajalah ilmiah yang : naskah - X 6
Membuat tulis/karya ilmiahdiakui
hasil oleh LIPI
2 pengkajian, survey dan evaluasi di bidang
a Dalam bentuk buku : Bu ku - X 8
b dalamkarya
Membuat bentuk makalahilmiah berupa
tulis/karya : Naskah - X 4
tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
3 sendiri di bid. kebidanan yg dipublikasikan.
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan : Buku - X 8
b Dlm majalah
berupa : Naskah - X 4
4 ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di
bidanq kebidanan yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku : Buku - X 7.5
b Dalam bentuk makalah : Makalah - X 3.5
Membuat tulisan ilmiah populer di bidang
5 kebidanan yg disebarluaskan melalui media
: Karya - X 2
masa.
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,
: Naskah - X 2.5
gagasan dan atau ulasan
B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan
lainnya dibidang kebidanan
1
Dlm buku yg diterbitkan dan diedarkan
a secara nasional : buku - X 7
b Dlm majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI : Naskah - X 3.5
2
: buku - X 3
b
: Naskah - X 1.5
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat
: Naskah - X 1.5
kebidanan
Membuat buku pedoman/petunjuk kebidanan : Naskah - X 2
D
Penemuan teknologi tepat guna di bidang
kebidanan
Menemukan teknologi tepat guna dibid. kebid : karya - X 5

kebidanan
pegawai. : 2 jam pel. - X 0.3
kebidanan
a Pemrasaran : tia kali - X 3
b Pembahas moderator /narasumber : tia kali - X 2
c Peserta : tiap ali - X 1
a Ketua : tia kali - X 1.5
b Anggota : tia kali - X 1
a Pengurus : Tahun - X 1
Keanggotaan : Tahun 1 X 0.75
D Bidan
a Ketua/Wakil Ketua : Tahun - X 1
b Anggota : Tahun - X 0.75
bidang tugasnya
a Sarjana S1/Diploma IV : ijazah - X 5
b Sarjanan Muda/ Diploma III : ijazah - X 4
c Diploma II : ijazah - X 3
Lancana Karya Satya
: - X
a 30 (tiga puluh ) ahun Penghargaan 3
: Penghargaan - X 2
b 20 (dua puluh) tahun
c 10 (sepuluh) tahun : Penghargaan - X 1
1 - : - - X -
2 - : - - X -
3 - : - - X -
4 - : - - X -
5 - : - - X -
6 - : - - X -
7 - : - - X -
8 - : - - X -
9 - : - - X -
10 - : - - X -
11 - : - - X -
1 - : - - X -
2 - : - - X -
3 - : - - X -
4 - : - - X -
5 - : - - X -
6 - : - - X -
7 - : - - X -
8 - : - - X -
9 - : - - X -
10 - : - - X -
11 - : - - X -
JUMLAH

NIP 19711104 2002122 003 NIP. 19810703201705
AK= 5.3672
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= 0.122
= 0.112
= 0.006
= 0.112
= 0.006
= -
= -
= 0.070
= 0.006
= 0.070
= 0.006
= 0.098
= 0.010
= 0.070
= 0.011
= 0.098
= 0.008
= 0.220
= 0.220
= 0.220
= 0.264
= 0.351
= 0.168
= 0.162
= 0.174
= 0.168
= 0.034
= 0.022
= -
= -
= -
= -
= 0.083
= 0.033
= 0.132
= 0.840
= 0.010
= 0.112
= 0.010
= 0.024
= -
= 0.160
= -
= -
= 0.119
= 0.094
= 0.192
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= 0.750
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
5.367
2019
suma
3201705 2 001
LAMPIRAN III :
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19711104 2002122 003
Menyatakan bahwa :
NIP : 19810703201705 2 001

Satuan Jml Jumlah
Keg. Kredit Kredit
MempersiapKan pelayanan kebidanan kegiatan 122 0.001 0.122
a Kasus Fislologis
b Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan 32 0.002 0.006
2
a Kasus Fislologis
b
0.002
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan 32 0.006
3
a
10 klien/
1) Melakukan pengambilan darah tepi - 0.005 -
pasien
4
1) Melakukan meriksaan HB 10 kegiatan - 0.006 -
C
pengkajian pada :
Satuan Jml Jumlah
Keg. Kredit Kredit
1) Kasus Fisiotogis
a. Tanpa masalah 10 kegiatan 140 0.005 0.070
10 kegiatan 32 0.002 0.006
1 Kasus fisiologis
a Tanpa masalah 10 kegiatan 140 0.005 0.070
2 Kasus Patologiskegawatdaruratan ketrdanan 10 kegiatan 32 0.002 0.006

1 Kasus Fisiologis
a Tanpa masalah 10 rencana 140 0.007 0.098
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 32 0.003 0.010
10 rencana
a Kasus Fisiologis
1. Tanpa masalah 10 kegiatan 140 0.005 0.070
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 kegiatan 27 0.004 0.011
a Kasus Fisiologis
10 kegiatan 27 0.003 0.008

1 kasus fisiologis
a Tanpa masalah
1) Persalinan
- kala I klien/ pasien 44 0.005 0.220
- kala II klien/ pasien 44 0.005 0.220
- kala III klien/ pasien 44 0.005 0.220
- kala IV klien/ pasien 44 0.006 0.264
3) Kesehatan reproduksi remaja menopouse, klien/ pasien 117 0.003 0.351

klimaterium bayi
b Bermasalah
1) Persaiinan
- kala I kegiatan 28 0.006 0.168
- kala II kegiatan 27 0.006 0.162
- kala III kegiatan 29 0.006 0.174
- kala IV kegiatan 28 0.006 0.168
Satuan Jml Jumlah
Keg. Kredit Kredit
2) Ibu hami, ibu nifas, bayi baru lahir. KB kegiatan 34 0.001 0.034
2 kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 kegiatan 17 0.013 0.022
a Instrumentator tindakan bedah/ operasi kegiatan - 0.008 -

b Asisten tindakan bedah/ operasi kegiatan - 0.004 -
c Petugas on loop tindakan bedah/ operasi kegiatan - 0.005 -
d Asisten dokter dalam tindakan bedah/operasi kegiatan - 0.004 -
H. Pelaksanaan KIE
32 0.026 0.083
pasien
1 kasus fisiologis 10 rujukan 33 0.01 0.033
2 kasus patologis 10 rujukan 33 0.04 0.132

pada :
1 Kasus Fisiologis
1 Kasus Fisiologis
2
d Penanggung jawab tugas sore dan malam tiap semester 24 0.001 0.024
a Di tempat/ rumah sakif tiap 8 jam - 0.032 -
b on call Tiap kali 20 0.008 0.160
c sepi pasien tiap 8 jam - 0.0320 -
- -
a individu di keluarga kegiatan 119 0.001 0.119
5
Melakukan dan mencatat deteksi dini risiko 10 laporan 117 0.008 0.094
kebidanan
7
a Tingkat Desa/ Kecamatan laporan 24 0.008 0.192
Satuan Jml Jumlah
Keg. Kredit Kredit
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
11 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
11 - - - - -
JUMLH 4.617
Mojokerto
Kepala Puskesmas
dr. WIWIK KUSNUL LATIFA

NIP. 19711104 2002122
Ket/ Bukti
fisik
Ket/ Bukti
fisik
Ket/ Bukti
fisik
Ket/ Bukti
fisik
2019
ATIFAH
122 003
LAMPIRAN IV :
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19711104 2002122 003
Menyatakan bahwa :
NIP : 19810703201705 2 001

Satuan Jml
Keg. Kredit
A

buku - 12.5
nasional
dipublikasikan
b dalamkarya
tulis/karya
Naskah - 4
b Dlm majalah
berupa Naskah - 4
Karya - 2
Naskah - 2.5
dan atau ulasan

Satuan Jml
Keg. Kredit
kebidanan
1
a nasional buku - 7
2
buku - 3
secara nasional
b
Naskah - 1.5
3
C
D
JUMLH
Mojokerto
Kepala Puskesmas

NIP. 19711104 200212
NTERI KESEHATAN
AWAIAN NEGARA
PB/XII/2008
2008
ESI
Jumlah
Ket/ Bukti
Angka
fisik
Kredit
-
163
- 164
- 165
- 166
-
167
- 168
- 169
- 170
-
171
-
172
Jumlah
Ket/ Bukti
Angka
fisik
Kredit
- 173
- 174
-
175
-
176
-
177
- 178
- 179
-
81.500
2019
uskesmas
KUSNUL LATIFAH
11104 2002122 003
LAMPIRAN V :
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19711104 2002122 003
Menyatakan bahwa :
NIP : 19810703201705 2 001

Satuan Jml
KEBIDANAN
Keg. Kredit
kebidanan
kebidanan
Keanggotaan Tahun 1 0.75
D Bidan
tugasnya

Satuan Jml
KEBIDANAN
Keg. Kredit
Karya Satya
JUMLH
Mojokerto
Kepala Puskesmas

NIP. 19711104 2002
TERI KESEHATAN
WAIAN NEGARA
/XII/2008
ANAN
Jumlah
Ket/ Bukti
Angka
fisik
Kredit
- 180
- 181
- 182
- 183
- 184
- 185
- 186
0.750 187
- 188
- 189
Jumlah
Ket/ Bukti
Angka
fisik
Kredit
- 190
- 191
- 192
- 193
- 194
- 195
0.750
30.300
2019
kesmas
KUSNUL LATIFAH
11104 2002122 003
LAMPIRAN III :
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19711104 2002122 003
Menyatakan bahwa :
NIP : 19810703201705 2 001

Satuan Jml
B (STTPP) -
Pendidikan dan pelatihatan prajabatan golongan II Sertifikat - 1.5
JUMLH
Mojokerto
Kepala Puskesmas
NIP. 19711104 20021
NTERI KESEHATAN
WAIAN NEGARA
B/XII/2008
AN
Ket/ Bukti
Jumlah
fisik
Angka
Kredit
-
-
-
-
-
-
-
-
2019
skesmas
KUSNUL LATIFAH
11104 2002122 003
LAMPIRAN III :
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19711104 2002122 003
Menyatakan bahwa :
NIP : 19810703201705 2 001

Satuan Jml
Keg. Kredit
I PENDIDIKAN
Kebidanan -
JUMLH
Mojokerto
Kepala Puskesmas
NIP. 19711104 2002
TERI KESEHATAN
WAIAN NEGARA
/XII/2008
AN
Ket/ Bukti
Jumlah
fisik
Angka
Kredit
-
-
-
2019
kesmas
KUSNUL LATIFAH
11104 2002122 003
LAMPIRAN 11-A

BIDAN PELAKSANA
NOMOR :

2 NIP 19810703201705 2 001
3 Nomor Seri Kartu Pegawai -
6
Pendidikan yang telah diperhitungkan Angka Kreditnya DIII Kebidanan;
8 Masa Kerja Golongan lama
9 Masa Kerja Golongan Baru
LAMA BARU Jml LAMA
1 2 3 4 5 6
I PENDIDIKAN
Kebidanan
B
(STTPP)
Pendidikan dan pelatihatan prajabatan golongan II - -
JUMLAH - - -
LAMA BARU Jml LAMA
1 2 3 4 5 6
0.122 0.1220

a Kasus Fislologis
2) Bermasalah
0.0064 0.0064
2
a Kasus Fislologis
2) Bermasalah
b
0.006 0.0064
a

4
C
pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis
LAMA BARU Jml LAMA
1 2 3 4 5 6
a. Tanpa masalah 0.070 0.0700
b. Bermasalah
0.006 0.0064
1 Kasus fisiologis
b Bermasalah
0.006 0.0064

1 Kasus Fisiologis
b bermasalah
0.010 0.0096

a Kasus Fisiologis
1. Tanpa masalah 0.070 0.0700
2. Bermasalah
0.011 0.0108

a Kasus Fisiologis
2) Bermasalah
LAMA BARU Jml LAMA
1 2 3 4 5 6
0.008 0.0081
obstetri pada:
a Kasus sederhana
b kasus kecil
c Kasus sedang
1 kasus fisiologis
a Tanpa masalah
1) Persalinan
- kala I 0.220 0.2200
- kala II 0.220 0.2200
- kala III 0.220 0.2200
- kala IV 0.264 0.2640
AKDR
3) Kesehatan reproduksi remaja menopouse, 0.351 0.3510
klimaterium bayi
b Bermasalah
1) Persaiinan
- kala I 0.168 0.1680
- kala II 0.162 0.1620
- kala III 0.174 0.1740
- kala IV 0.168 0.1680
2) Ibu hami, ibu nifas, bayi baru lahir. KB 0.034 0.0340

klimaterium bayi,
0.0221 0.0221

H. Pelaksanaan KIE
a individu
b kelompok
a Kasus Fisiologis
LAMA BARU Jml LAMA
1 2 3 4 5 6
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
0.083 0.0832

1 kasus fisiologis
0.033 0.0330
2 kasus patologis
0.132 0.1320

pada :
1 Kasus Fisiologis
b b. Bermasalah
0.010 0.0096

1 Kasus Fisiologis
b Bermasalah
0.010 0.0096

a Pengawas
b Pengawas keliling
b Kepala ruangan
2
LAMA BARU Jml LAMA
1 2 3 4 5 6
c
perawatan
d Penanggung jawab tugas sore dan malam 0.024 0.0240
- -
b on call
0.160 0.1600
c sepi pasien
- -
a individu di keluarga 0.119 0.1190
b Keluarga
keluarga/Masy/Kelp.
a Desa/Kecamatan
b Kabupaten/Kota
5
Melakukan dan mencatat deteksi dini risiko 0.094 0.0936
kebidanan
7
a Tingkat Desa/ Kecamatan 0.192 0.1920
8
JUMLAH 4.617 4.617 -
LAMA BARU Jml LAMA
1 2 3 4 5 6
A
a
- -
dipublikasikan
b dalamkarya
Membuat tulis/karya
b Dlm majalah
berupa - -
- -
atau ulasan - -
kebidanan
1
Yg dipublikasikan:
2
- -
secara nasional
3
C
D
JUMLAH - - -

kebidanan
pegawai. - - -
LAMA BARU Jml LAMA
1 2 3 4 5 6
kebidanan
a Pemrasaran - -
c Peserta - -
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai : -
a Ketua - -
b Anggota - -
C Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan -
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai: -
a Pengurus - -
b Anggota 0.750 0.8
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Bidan -
b Anggota - -
E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya -
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang -
tugasnya
c Diploma II - -
Memperoleh penghargaan / tanda lasa Satya Lancana -
Karya Satya
JUMLAH PENUNJANG 0.7500 0.7500
JUMLAH UTAMA 4.6172 - 4.6172 -
LAMA BARU Jml LAMA
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
JUMLAH BUTIR KEGIATAN JENJANG JABATAN DIATAS/ DIBAWAH - - - -
JUMLAH PENUNJANG 0.750 0.750 -
JUMLAH UTAMA 4.617 4.617 -
TOTAL 5.367 5.367 -
1 Surat Pernyataan melakukan kegiatan pelayanan kebidanan Mojokerto
2 Surat Pernyataan melakukan kegiatan pelayanan pengembangan profe Kepala Puskesmas

NIP. 19711104 2002122 003

Mojokerto
---------------------------------------
NIP.
Mojokerto
---------------------------------------
NIP.
EMBER 2019
KONTROL
semester 5
Rek-Semtr 5
Rek-Lam 5
DUPAK 5
TIM PENILAI
BARU Jml
7 8
- -
TIM PENILAI
BARU Jml
7 8
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
45
46
TIM PENILAI
BARU Jml
7 8
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
TIM PENILAI
BARU Jml
7 8
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
TIM PENILAI
BARU Jml
7 8
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
TIM PENILAI
BARU Jml
7 8
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
- -
TIM PENILAI
BARU Jml
7 8
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
- -
180
TIM PENILAI
BARU Jml
7 8
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
- -
5.367
TIM PENILAI
BARU Jml
- - 10.7344
- -
- -
- -
2019
FAH
2019
-----
2019
--------
BULAN JANUARI 2020

NIP : 19810703201705 2 001
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
a Kasus Fislologis
:
a Kasus Fislologis
b
0.002
3
a
laborat

4
C
pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

kebidanan
:
1 Kasus fisiologis
pada:
1 Kasus Fisiologis
2
0.003
a Kasus Fisiologis
a Kasus Fisiologis
0.003 10 kegiatan

1 kasus fisiologis
a Tanpa masalah
1) Persalinan

No. BUTIR KEGIATAN
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

klimaterium bayi
b Bermasalah
1) Persaiinan

3

H. Pelaksanaan KIE
2
b

Klien/pasien pada :

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 Kasus Fisiologis
2
0.003 10 laporan

1 Kasus Fisiologis
2
0.003 10 laporan
2
Puskesmas
d
0.001 tiap semester
5
kebidanan
7

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
A
kebidanan

12.5 buku
nasional
b dalamkarya
tulis/karya
4 Naskah
b Dlm majalah
berupa 4 Naskah
2 Karya
2.5 Naskah
dan atau ulasan
dibidang kebidanan
1
a nasional 7 buku
2
3 buku

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
b
1.5 Naskah
3
kebidanan
D

kebidanan
kebidanan
a Pengurus 1 Tahun
D Bidan

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
bidang tugasnya
Lancana Karya Satya
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas

NIP 19711104 2002122 003
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas

NIP 19711104 2002122 003
erto
-
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 12
- - 15
- - 18
- - 21
- - 24
- - 27
- - 33
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 47
- - 50
- - 53
- - 56
- - 59
- - 62
- - 65
- - 68
- - 71
- - 74
P-1
AL JUMLAH
JML
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 80
- - 81
- - 82
- - 83
- - 85
- -
- -
- - 86
- - 87
- - 88
- - 89
- - 90
- - 93
- - 96
- - 97
- - 98
- - 99
- - 105
- - 109
- - 113
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 116
- - 119
- - 122
- - 125
- - 135
- - 137
- - 141
- - 145
- - 148
- - 150
- - 155
- - 158
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 163
- - 164
- - 165
- - 166
- - 167
- - 168
- - 169
- - 170
- - 171
- - 172
- - 173
- - 174
- - 175
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 176
- - 177
- - 178
- - 179
- - 180
- - 181
- - 182
- - 183
- - 184
- - 185
- - 186
- - 187
- - 188
- - 189
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 190
- - 191
- - 192
- - 193
- - 194
- - 195

Yang membuat

NIP 19810703201705 2 001
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
114.198
Yang Membuat

NIP. 19810703201705 2 001
BULAN PEBRUARI 2020

NIP : 19810703201705 2 001
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
a Kasus Fislologis
:
a Kasus Fislologis
b
0.002
3
a
laborat

4
C
pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

kebidanan
:
1 Kasus fisiologis
pada:
1 Kasus Fisiologis
2
0.003
a Kasus Fisiologis
a Kasus Fisiologis
0.003 10 kegiatan

1 kasus fisiologis
a Tanpa masalah
1) Persalinan

No. BUTIR KEGIATAN
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

klimaterium bayi
b Bermasalah
1) Persaiinan

3

H. Pelaksanaan KIE
2
b

Klien/pasien pada :

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 Kasus Fisiologis
2
0.003 10 laporan

1 Kasus Fisiologis
2
0.003 10 laporan
2
Puskesmas
d
0.001 tiap semester
5
kebidanan
7

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
A
kebidanan

12.5 buku
nasional
b dalamkarya
tulis/karya
4 Naskah
b Dlm majalah
berupa 4 Naskah
2 Karya
2.5 Naskah
dan atau ulasan
dibidang kebidanan
1
a nasional 7 buku
2
3 buku

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
b
1.5 Naskah
3
kebidanan
D

kebidanan
kebidanan
a Pengurus 1 Tahun
D Bidan

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
bidang tugasnya
Lancana Karya Satya
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas

NIP 19711104 2002122 003
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas

NIP 19711104 2002122 003
erto
-
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 12
- - 15
- - 18
- - 21
- - 24
- - 27
- - 33
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 47
- - 50
- - 53
- - 56
- - 59
- - 62
- - 65
- - 68
- - 71
- - 74
P-1
AL JUMLAH
JML
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 80
- - 81
- - 82
- - 83
- - 85
- -
- -
- - 86
- - 87
- - 88
- - 89
- - 90
- - 93
- - 96
- - 97
- - 98
- - 99
- - 105
- - 109
- - 113
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 116
- - 119
- - 122
- - 125
- - 135
- - 137
- - 141
- - 145
- - 148
- - 150
- - 155
- - 158
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 163
- - 164
- - 165
- - 166
- - 167
- - 168
- - 169
- - 170
- - 171
- - 172
- - 173
- - 174
- - 175
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 176
- - 177
- - 178
- - 179
- - 180
- - 181
- - 182
- - 183
- - 184
- - 185
- - 186
- - 187
- - 188
- - 189
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 190
- - 191
- - 192
- - 193
- - 194
- - 195

Yang membuat

NIP 19810703201705 2 001
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
114.198
Yang Membuat

NIP. 19810703201705 2 001
BULAN MARET 2020

NIP : 19810703201705 2 001
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
a Kasus Fislologis
:
a Kasus Fislologis
b
0.002
3
a
laborat

4
C
pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

kebidanan
:
1 Kasus fisiologis
pada:
1 Kasus Fisiologis
2
0.003
a Kasus Fisiologis
a Kasus Fisiologis
0.003 10 kegiatan

1 kasus fisiologis
a Tanpa masalah
1) Persalinan

No. BUTIR KEGIATAN
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

klimaterium bayi
b Bermasalah
1) Persaiinan

3

H. Pelaksanaan KIE
2
b

Klien/pasien pada :

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 Kasus Fisiologis
2
0.003 10 laporan

1 Kasus Fisiologis
2
0.003 10 laporan
2
Puskesmas
d
0.001 tiap semester
5
kebidanan
7

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
A
kebidanan

12.5 buku
nasional
b dalamkarya
tulis/karya
4 Naskah
b Dlm majalah
berupa 4 Naskah
2 Karya
2.5 Naskah
dan atau ulasan
dibidang kebidanan
1
a nasional 7 buku
2
3 buku

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
b
1.5 Naskah
3
kebidanan
D

kebidanan
kebidanan
a Pengurus 1 Tahun
D Bidan

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
bidang tugasnya
Lancana Karya Satya
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas

NIP 19711104 2002122 003
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas

NIP 19711104 2002122 003
erto
-
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 12
- - 15
- - 18
- - 21
- - 24
- - 27
- - 33
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 47
- - 50
- - 53
- - 56
- - 59
- - 62
- - 65
- - 68
- - 71
- - 74
P-1
AL JUMLAH
JML
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 80
- - 81
- - 82
- - 83
- - 85
- -
- -
- - 86
- - 87
- - 88
- - 89
- - 90
- - 93
- - 96
- - 97
- - 98
- - 99
- - 105
- - 109
- - 113
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 116
- - 119
- - 122
- - 125
- - 135
- - 137
- - 141
- - 145
- - 148
- - 150
- - 155
- - 158
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 163
- - 164
- - 165
- - 166
- - 167
- - 168
- - 169
- - 170
- - 171
- - 172
- - 173
- - 174
- - 175
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 176
- - 177
- - 178
- - 179
- - 180
- - 181
- - 182
- - 183
- - 184
- - 185
- - 186
- - 187
- - 188
- - 189
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 190
- - 191
- - 192
- - 193
- - 194
- - 195

Yang membuat

NIP 19810703201705 2 001
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
114.198
Yang Membuat

NIP. 19810703201705 2 001
BULAN APRIL 2020

NIP : 19810703201705 2 001
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
a Kasus Fislologis
:
a Kasus Fislologis
b
0.002
3
a
laborat

4
C
pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

kebidanan
:
1 Kasus fisiologis
pada:
1 Kasus Fisiologis
2
0.003
a Kasus Fisiologis
a Kasus Fisiologis
0.003 10 kegiatan

1 kasus fisiologis
a Tanpa masalah
1) Persalinan

No. BUTIR KEGIATAN
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

klimaterium bayi
b Bermasalah
1) Persaiinan

3

H. Pelaksanaan KIE
2
b

Klien/pasien pada :

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 Kasus Fisiologis
2
0.003 10 laporan

1 Kasus Fisiologis
2
0.003 10 laporan
2
Puskesmas
d
0.001 tiap semester
5
kebidanan
7

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
A
kebidanan

12.5 buku
nasional
b dalamkarya
tulis/karya
4 Naskah
b Dlm majalah
berupa 4 Naskah
2 Karya
2.5 Naskah
dan atau ulasan
dibidang kebidanan
1
a nasional 7 buku
2
3 buku

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
b
1.5 Naskah
3
kebidanan
D

kebidanan
kebidanan
a Pengurus 1 Tahun
D Bidan

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
bidang tugasnya
Lancana Karya Satya
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas

NIP 19711104 2002122 003
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas

NIP 19711104 2002122 003
erto
-
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 12
- - 15
- - 18
- - 21
- - 24
- - 27
- - 33
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 47
- - 50
- - 53
- - 56
- - 59
- - 62
- - 65
- - 68
- - 71
- - 74
P-1
AL JUMLAH
JML
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 80
- - 81
- - 82
- - 83
- - 85
- -
- -
- - 86
- - 87
- - 88
- - 89
- - 90
- - 93
- - 96
- - 97
- - 98
- - 99
- - 105
- - 109
- - 113
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 116
- - 119
- - 122
- - 125
- - 135
- - 137
- - 141
- - 145
- - 148
- - 150
- - 155
- - 158
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 163
- - 164
- - 165
- - 166
- - 167
- - 168
- - 169
- - 170
- - 171
- - 172
- - 173
- - 174
- - 175
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 176
- - 177
- - 178
- - 179
- - 180
- - 181
- - 182
- - 183
- - 184
- - 185
- - 186
- - 187
- - 188
- - 189
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 190
- - 191
- - 192
- - 193
- - 194
- - 195

Yang membuat

NIP 19810703201705 2 001
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
114.198
Yang Membuat

NIP. 19810703201705 2 001
BULAN MEI 2020

NIP : 19810703201705 2 001
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
a Kasus Fislologis
:
a Kasus Fislologis
b
0.002
3
a
laborat

4
C
pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

kebidanan
:
1 Kasus fisiologis
pada:
1 Kasus Fisiologis
2
0.003
a Kasus Fisiologis
a Kasus Fisiologis
0.003 10 kegiatan

1 kasus fisiologis
a Tanpa masalah
1) Persalinan

No. BUTIR KEGIATAN
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

klimaterium bayi
b Bermasalah
1) Persaiinan

3

H. Pelaksanaan KIE
2
b

Klien/pasien pada :

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 Kasus Fisiologis
2
0.003 10 laporan

1 Kasus Fisiologis
2
0.003 10 laporan
2
Puskesmas
d
0.001 tiap semester
5
kebidanan
7

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
A
kebidanan

12.5 buku
nasional
b dalamkarya
tulis/karya
4 Naskah
b Dlm majalah
berupa 4 Naskah
2 Karya
2.5 Naskah
dan atau ulasan
dibidang kebidanan
1
a nasional 7 buku
2
3 buku

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
b
1.5 Naskah
3
kebidanan
D

kebidanan
kebidanan
a Pengurus 1 Tahun
D Bidan

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
bidang tugasnya
Lancana Karya Satya
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas

NIP 19711104 2002122 003
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas

NIP 19711104 2002122 003
erto
-
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 12
- - 15
- - 18
- - 21
- - 24
- - 27
- - 33
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 47
- - 50
- - 53
- - 56
- - 59
- - 62
- - 65
- - 68
- - 71
- - 74
P-1
AL JUMLAH
JML
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 80
- - 81
- - 82
- - 83
- - 85
- -
- -
- - 86
- - 87
- - 88
- - 89
- - 90
- - 93
- - 96
- - 97
- - 98
- - 99
- - 105
- - 109
- - 113
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 116
- - 119
- - 122
- - 125
- - 135
- - 137
- - 141
- - 145
- - 148
- - 150
- - 155
- - 158
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 163
- - 164
- - 165
- - 166
- - 167
- - 168
- - 169
- - 170
- - 171
- - 172
- - 173
- - 174
- - 175
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 176
- - 177
- - 178
- - 179
- - 180
- - 181
- - 182
- - 183
- - 184
- - 185
- - 186
- - 187
- - 188
- - 189
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 190
- - 191
- - 192
- - 193
- - 194
- - 195
Mojokerto MEI 2020

Yang membuat

NIP 19810703201705 2 001
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
114.198
Mojokerto MEI 2020
Yang Membuat

NIP. 19810703201705 2 001
BULAN JUNI 2020

NIP : 19810703201705 2 001
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
a Kasus Fislologis
:
a Kasus Fislologis
b
0.002
3
a
laborat

4
C
pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

kebidanan
:
1 Kasus fisiologis
pada:
1 Kasus Fisiologis
2
0.003
a Kasus Fisiologis
a Kasus Fisiologis
0.003 10 kegiatan

1 kasus fisiologis
a Tanpa masalah
1) Persalinan

No. BUTIR KEGIATAN
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

klimaterium bayi
b Bermasalah
1) Persaiinan

3

H. Pelaksanaan KIE
2
b

Klien/pasien pada :

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 Kasus Fisiologis
2
0.003 10 laporan

1 Kasus Fisiologis
2
0.003 10 laporan
2
Puskesmas
d
0.001 tiap semester
5
kebidanan
7

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
A
kebidanan

12.5 buku
nasional
b dalamkarya
tulis/karya
4 Naskah
b Dlm majalah
berupa 4 Naskah
2 Karya
2.5 Naskah
dan atau ulasan
dibidang kebidanan
1
a nasional 7 buku
2
3 buku

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
b
1.5 Naskah
3
kebidanan
D

kebidanan
kebidanan
a Pengurus 1 Tahun
D Bidan

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
bidang tugasnya
Lancana Karya Satya
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas

NIP 19711104 2002122 003
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas

NIP 19711104 2002122 003
erto
-
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 12
- - 15
- - 18
- - 21
- - 24
- - 27
- - 33
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 47
- - 50
- - 53
- - 56
- - 59
- - 62
- - 65
- - 68
- - 71
- - 74
P-1
AL JUMLAH
JML
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 80
- - 81
- - 82
- - 83
- - 85
- -
- -
- - 86
- - 87
- - 88
- - 89
- - 90
- - 93
- - 96
- - 97
- - 98
- - 99
- - 105
- - 109
- - 113
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 116
- - 119
- - 122
- - 125
- - 135
- - 137
- - 141
- - 145
- - 148
- - 150
- - 155
- - 158
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 163
- - 164
- - 165
- - 166
- - 167
- - 168
- - 169
- - 170
- - 171
- - 172
- - 173
- - 174
- - 175
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 176
- - 177
- - 178
- - 179
- - 180
- - 181
- - 182
- - 183
- - 184
- - 185
- - 186
- - 187
- - 188
- - 189
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 190
- - 191
- - 192
- - 193
- - 194
- - 195
Mojokerto JUNI 2020

Yang membuat

NIP 19810703201705 2 001
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
114.198
Mojokerto JUNI 2020
Yang Membuat

NIP. 19810703201705 2 001
BULAN JULI 2020

NIP : 19810703201705 2 001
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
a Kasus Fislologis
:
a Kasus Fislologis
b
0.002
3
a
laborat

4
C
pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

kebidanan
:
1 Kasus fisiologis
pada:
1 Kasus Fisiologis
2
0.003
a Kasus Fisiologis
a Kasus Fisiologis
0.003 10 kegiatan

1 kasus fisiologis
a Tanpa masalah
1) Persalinan

No. BUTIR KEGIATAN
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

klimaterium bayi
b Bermasalah
1) Persaiinan

3

H. Pelaksanaan KIE
2
b

Klien/pasien pada :

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 Kasus Fisiologis
2
0.003 10 laporan

1 Kasus Fisiologis
2
0.003 10 laporan
2
Puskesmas
d
0.001 tiap semester
5
kebidanan
7

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
A
kebidanan

12.5 buku
nasional
b dalamkarya
tulis/karya
4 Naskah
b Dlm majalah
berupa 4 Naskah
2 Karya
2.5 Naskah
dan atau ulasan
dibidang kebidanan
1
a nasional 7 buku
2
3 buku

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
b
1.5 Naskah
3
kebidanan
D

kebidanan
kebidanan
a Pengurus 1 Tahun
D Bidan

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
bidang tugasnya
Lancana Karya Satya
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas

NIP 19711104 2002122 003
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas

NIP 19711104 2002122 003
erto
-
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 12
- - 15
- - 18
- - 21
- - 24
- - 27
- - 33
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 47
- - 50
- - 53
- - 56
- - 59
- - 62
- - 65
- - 68
- - 71
- - 74
P-1
AL JUMLAH
JML
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 80
- - 81
- - 82
- - 83
- - 85
- -
- -
- - 86
- - 87
- - 88
- - 89
- - 90
- - 93
- - 96
- - 97
- - 98
- - 99
- - 105
- - 109
- - 113
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 116
- - 119
- - 122
- - 125
- - 135
- - 137
- - 141
- - 145
- - 148
- - 150
- - 155
- - 158
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 163
- - 164
- - 165
- - 166
- - 167
- - 168
- - 169
- - 170
- - 171
- - 172
- - 173
- - 174
- - 175
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 176
- - 177
- - 178
- - 179
- - 180
- - 181
- - 182
- - 183
- - 184
- - 185
- - 186
- - 187
- - 188
- - 189
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 190
- - 191
- - 192
- - 193
- - 194
- - 195
Mojokerto JULI 2020

Yang membuat

NIP 19810703201705 2 001
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
114.198
Mojokerto JULI 2020
Yang Membuat

NIP. 19810703201705 2 001
BULAN AGUSTUS 2020

NIP : 19810703201705 2 001
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
a Kasus Fislologis
:
a Kasus Fislologis
b
0.002
3
a
laborat

4
C
pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

kebidanan
:
1 Kasus fisiologis
pada:
1 Kasus Fisiologis
2
0.003
a Kasus Fisiologis
a Kasus Fisiologis
0.003 10 kegiatan

1 kasus fisiologis
a Tanpa masalah
1) Persalinan

No. BUTIR KEGIATAN
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

klimaterium bayi
b Bermasalah
1) Persaiinan

3

H. Pelaksanaan KIE
2
b

Klien/pasien pada :

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 Kasus Fisiologis
2
0.003 10 laporan

1 Kasus Fisiologis
2
0.003 10 laporan
2
Puskesmas
d
0.001 tiap semester
5
kebidanan
7

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
A
kebidanan

12.5 buku
nasional
b dalamkarya
tulis/karya
4 Naskah
b Dlm majalah
berupa 4 Naskah
2 Karya
2.5 Naskah
dan atau ulasan
dibidang kebidanan
1
a nasional 7 buku
2
3 buku

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
b
1.5 Naskah
3
kebidanan
D

kebidanan
kebidanan
a Pengurus 1 Tahun
D Bidan

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
bidang tugasnya
Lancana Karya Satya
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas

NIP 19711104 2002122 003
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas

NIP 19711104 2002122 003
erto
-
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 12
- - 15
- - 18
- - 21
- - 24
- - 27
- - 33
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 47
- - 50
- - 53
- - 56
- - 59
- - 62
- - 65
- - 68
- - 71
- - 74
P-1
AL JUMLAH
JML
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 80
- - 81
- - 82
- - 83
- - 85
- -
- -
- - 86
- - 87
- - 88
- - 89
- - 90
- - 93
- - 96
- - 97
- - 98
- - 99
- - 105
- - 109
- - 113
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 116
- - 119
- - 122
- - 125
- - 135
- - 137
- - 141
- - 145
- - 148
- - 150
- - 155
- - 158
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 163
- - 164
- - 165
- - 166
- - 167
- - 168
- - 169
- - 170
- - 171
- - 172
- - 173
- - 174
- - 175
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 176
- - 177
- - 178
- - 179
- - 180
- - 181
- - 182
- - 183
- - 184
- - 185
- - 186
- - 187
- - 188
- - 189
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 190
- - 191
- - 192
- - 193
- - 194
- - 195

Yang membuat

NIP 19810703201705 2 001
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
114.198
Yang Membuat

NIP. 19810703201705 2 001

NIP : 19810703201705 2 001
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
a Kasus Fislologis
:
a Kasus Fislologis
b
0.002
3
a
laborat

4
C
pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

kebidanan
:
1 Kasus fisiologis
pada:
1 Kasus Fisiologis
2
0.003
a Kasus Fisiologis
a Kasus Fisiologis
0.003 10 kegiatan

1 kasus fisiologis
a Tanpa masalah
1) Persalinan

No. BUTIR KEGIATAN
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

klimaterium bayi
b Bermasalah
1) Persaiinan

3

H. Pelaksanaan KIE
2
b

Klien/pasien pada :

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 Kasus Fisiologis
2
0.003 10 laporan

1 Kasus Fisiologis
2
0.003 10 laporan
2
Puskesmas
d
0.001 tiap semester
5
kebidanan
7

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
A
kebidanan

12.5 buku
nasional
b dalamkarya
tulis/karya
4 Naskah
b Dlm majalah
berupa 4 Naskah
2 Karya
2.5 Naskah
dan atau ulasan
dibidang kebidanan
1
a nasional 7 buku
2
3 buku

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
b
1.5 Naskah
3
kebidanan
D

kebidanan
kebidanan
a Pengurus 1 Tahun
D Bidan

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
bidang tugasnya
Lancana Karya Satya
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas

NIP 19711104 2002122 003
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas

NIP 19711104 2002122 003
erto
-
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 12
- - 15
- - 18
- - 21
- - 24
- - 27
- - 33
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 47
- - 50
- - 53
- - 56
- - 59
- - 62
- - 65
- - 68
- - 71
- - 74
P-1
AL JUMLAH
JML
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 80
- - 81
- - 82
- - 83
- - 85
- -
- -
- - 86
- - 87
- - 88
- - 89
- - 90
- - 93
- - 96
- - 97
- - 98
- - 99
- - 105
- - 109
- - 113
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 116
- - 119
- - 122
- - 125
- - 135
- - 137
- - 141
- - 145
- - 148
- - 150
- - 155
- - 158
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 163
- - 164
- - 165
- - 166
- - 167
- - 168
- - 169
- - 170
- - 171
- - 172
- - 173
- - 174
- - 175
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 176
- - 177
- - 178
- - 179
- - 180
- - 181
- - 182
- - 183
- - 184
- - 185
- - 186
- - 187
- - 188
- - 189
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 190
- - 191
- - 192
- - 193
- - 194
- - 195

Yang membuat

NIP 19810703201705 2 001
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
114.198
Yang Membuat

NIP. 19810703201705 2 001
BULAN OKTOBER 2020

NIP : 19810703201705 2 001
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
a Kasus Fislologis
:
a Kasus Fislologis
b
0.002
3
a
laborat

4
C
pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

kebidanan
:
1 Kasus fisiologis
pada:
1 Kasus Fisiologis
2
0.003
a Kasus Fisiologis
a Kasus Fisiologis
0.003 10 kegiatan

1 kasus fisiologis
a Tanpa masalah
1) Persalinan

No. BUTIR KEGIATAN
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

klimaterium bayi
b Bermasalah
1) Persaiinan

3

H. Pelaksanaan KIE
2
b

Klien/pasien pada :

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 Kasus Fisiologis
2
0.003 10 laporan

1 Kasus Fisiologis
2
0.003 10 laporan
2
Puskesmas
d
0.001 tiap semester
5
kebidanan
7

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
A
kebidanan

12.5 buku
nasional
b dalamkarya
tulis/karya
4 Naskah
b Dlm majalah
berupa 4 Naskah
2 Karya
2.5 Naskah
dan atau ulasan
dibidang kebidanan
1
a nasional 7 buku
2
3 buku

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
b
1.5 Naskah
3
kebidanan
D

kebidanan
kebidanan
a Pengurus 1 Tahun
D Bidan

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
bidang tugasnya
Lancana Karya Satya
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas

NIP 19711104 2002122 003
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas

NIP 19711104 2002122 003
erto
-
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 12
- - 15
- - 18
- - 21
- - 24
- - 27
- - 33
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 47
- - 50
- - 53
- - 56
- - 59
- - 62
- - 65
- - 68
- - 71
- - 74
P-1
AL JUMLAH
JML
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 80
- - 81
- - 82
- - 83
- - 85
- -
- -
- - 86
- - 87
- - 88
- - 89
- - 90
- - 93
- - 96
- - 97
- - 98
- - 99
- - 105
- - 109
- - 113
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 116
- - 119
- - 122
- - 125
- - 135
- - 137
- - 141
- - 145
- - 148
- - 150
- - 155
- - 158
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 163
- - 164
- - 165
- - 166
- - 167
- - 168
- - 169
- - 170
- - 171
- - 172
- - 173
- - 174
- - 175
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 176
- - 177
- - 178
- - 179
- - 180
- - 181
- - 182
- - 183
- - 184
- - 185
- - 186
- - 187
- - 188
- - 189
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 190
- - 191
- - 192
- - 193
- - 194
- - 195

Yang membuat

NIP 19810703201705 2 001
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
114.198
Yang Membuat

NIP. 19810703201705 2 001
BULAN NOPEMBER 2020

NIP : 19810703201705 2 001
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
a Kasus Fislologis
:
a Kasus Fislologis
b
0.002
3
a
laborat

4
C
pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

kebidanan
:
1 Kasus fisiologis
pada:
1 Kasus Fisiologis
2
0.003
a Kasus Fisiologis
a Kasus Fisiologis
0.003 10 kegiatan

1 kasus fisiologis
a Tanpa masalah
1) Persalinan

No. BUTIR KEGIATAN
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

klimaterium bayi
b Bermasalah
1) Persaiinan

3

H. Pelaksanaan KIE
2
b

Klien/pasien pada :

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 Kasus Fisiologis
2
0.003 10 laporan

1 Kasus Fisiologis
2
0.003 10 laporan
2
Puskesmas
d
0.001 tiap semester
5
kebidanan
7

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
A
kebidanan

12.5 buku
nasional
b dalamkarya
tulis/karya
4 Naskah
b Dlm majalah
berupa 4 Naskah
2 Karya
2.5 Naskah
dan atau ulasan
dibidang kebidanan
1
a nasional 7 buku
2
3 buku

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
b
1.5 Naskah
3
kebidanan
D

kebidanan
kebidanan
a Pengurus 1 Tahun
D Bidan

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
bidang tugasnya
Lancana Karya Satya
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas

NIP 19711104 2002122 003
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas

NIP 19711104 2002122 003
erto
-
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 12
- - 15
- - 18
- - 21
- - 24
- - 27
- - 33
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 47
- - 50
- - 53
- - 56
- - 59
- - 62
- - 65
- - 68
- - 71
- - 74
P-1
AL JUMLAH
JML
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 80
- - 81
- - 82
- - 83
- - 85
- -
- -
- - 86
- - 87
- - 88
- - 89
- - 90
- - 93
- - 96
- - 97
- - 98
- - 99
- - 105
- - 109
- - 113
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 116
- - 119
- - 122
- - 125
- - 135
- - 137
- - 141
- - 145
- - 148
- - 150
- - 155
- - 158
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 163
- - 164
- - 165
- - 166
- - 167
- - 168
- - 169
- - 170
- - 171
- - 172
- - 173
- - 174
- - 175
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 176
- - 177
- - 178
- - 179
- - 180
- - 181
- - 182
- - 183
- - 184
- - 185
- - 186
- - 187
- - 188
- - 189
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 190
- - 191
- - 192
- - 193
- - 194
- - 195

Yang membuat

NIP 19810703201705 2 001
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
114.198
Yang Membuat

NIP. 19810703201705 2 001
BULAN DESEMBER 2020

NIP : 19810703201705 2 001
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
a Kasus Fislologis
:
a Kasus Fislologis
b
0.002
3
a
laborat

4
C
pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

kebidanan
:
1 Kasus fisiologis
pada:
1 Kasus Fisiologis
2
0.003
a Kasus Fisiologis
a Kasus Fisiologis
0.003 10 kegiatan

1 kasus fisiologis
a Tanpa masalah
1) Persalinan

No. BUTIR KEGIATAN
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

klimaterium bayi
b Bermasalah
1) Persaiinan

3

H. Pelaksanaan KIE
2
b

Klien/pasien pada :

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 Kasus Fisiologis
2
0.003 10 laporan

1 Kasus Fisiologis
2
0.003 10 laporan
2
Puskesmas
d
0.001 tiap semester
5
kebidanan
7

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
A
kebidanan

12.5 buku
nasional
b dalamkarya
tulis/karya
4 Naskah
b Dlm majalah
berupa 4 Naskah
2 Karya
2.5 Naskah
dan atau ulasan
dibidang kebidanan
1
a nasional 7 buku
2
3 buku

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
b
1.5 Naskah
3
kebidanan
D

kebidanan
kebidanan
a Pengurus 1 Tahun
D Bidan

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
bidang tugasnya
Lancana Karya Satya
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas

NIP 19711104 2002122 003
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 - 0 -
2 - 0 -
3 - 0 -
4 - 0 -
5 - 0 -
6 - 0 -
7 - 0 -
8 - 0 -
9 - 0 -
10 - 0 -
11 - 0 -

1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas

NIP 19711104 2002122 003
erto
-
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 12
- - 15
- - 18
- - 21
- - 24
- - 27
- - 33
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 47
- - 50
- - 53
- - 56
- - 59
- - 62
- - 65
- - 68
- - 71
- - 74
P-1
AL JUMLAH
JML
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 80
- - 81
- - 82
- - 83
- - 85
- -
- -
- - 86
- - 87
- - 88
- - 89
- - 90
- - 93
- - 96
- - 97
- - 98
- - 99
- - 105
- - 109
- - 113
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 116
- - 119
- - 122
- - 125
- - 135
- - 137
- - 141
- - 145
- - 148
- - 150
- - 155
- - 158
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 163
- - 164
- - 165
- - 166
- - 167
- - 168
- - 169
- - 170
- - 171
- - 172
- - 173
- - 174
- - 175
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 176
- - 177
- - 178
- - 179
- - 180
- - 181
- - 182
- - 183
- - 184
- - 185
- - 186
- - 187
- - 188
- - 189
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 190
- - 191
- - 192
- - 193
- - 194
- - 195

Yang membuat

NIP 19810703201705 2 001
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
114.198
Yang Membuat

NIP. 19810703201705 2 001
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KEBIDANAN
TAHUN 2020

NIP : 19810703201705 2 001
PANGKAT/ GOLONGAN : Pengatur Tk. I/ II.c UNIT ORGANISASI :
JABATAN : Dokter Gigi Muda KABUPATEN / KOTA :
Angka Satuan KEGIATAN BULAN (SEMESTER I) JUMLAH KEGIATAN BULAN (SEM
No. BUTIR KEGIATAN JML A.K
Kredit Hasil JAN PEB MAR APR MEI JUNI JULI AGUS SEPT
MempersiapKan pelayanan kebidanan 0.001 kegiatan - - - - - - - - - - -
a Kasus Fislologis
1) Tanpa masalah 0.008 10 kegiatan - - - - - - - - - - -
b Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 0.002 10 kegiatan - - - - - - - - - - -
:
a Kasus Fislologis
b
0.002
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan - - - - - - - - - - -
3
a
laborat
1) Melakukan pengambilan darah tepi 0.005 10 klien/ pasien - - - - - - - - - - -

4
1) Melakukan meriksaan HB 0.006 10 kegiatan - - - - - - - - - - -
C
pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis

a. Tanpa masalah 0.005 10 kegiatan - - - - - - - - - - -

kebidanan - - - - - - - - - - -
:
1 Kasus fisiologis
a Tanpa masalah 0.005 10 kegiatan - - - - - - - - - - -
2 Kasus Patologiskegawatdaruratan ketrdanan 0.002 10 kegiatan - - - - - - - - - - -
pada:
1 Kasus Fisiologis
a Tanpa masalah 0.007 10 rencana - - - - - - - - - - -
2
0.003
Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 rencana - - - - - - - - - - -
a Kasus Fisiologis
1. Tanpa masalah 0.005 10 kegiatan - - - - - - - - - - -
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.004 10 kegiatan - - - - - - - - - - -
a Kasus Fisiologis
0.003 10 kegiatan
- - - - - - - - - - -
1 kasus fisiologis
a Tanpa masalah
1) Persalinan

JUMLAH
- kala I 0.005 klien/ pasien - - - - - - - - - - -
- kala II 0.005 klien/ pasien - - - - - - - - - - -
- kala III 0.005 klien/ pasien - - - - - - - - - - -
- kala IV 0.006 klien/ pasien - - - - - - - - - - -

klimaterium bayi - - - - - - - - - - -
b Bermasalah
1) Persaiinan
- kala I 0.006 kegiatan - - - - - - - - - - -
- kala II 0.006 kegiatan - - - - - - - - - - -
- kala III 0.006 kegiatan - - - - - - - - - - -
- kala IV 0.006 kegiatan - - - - - - - - - - -

sederhana hormonal oral dan suntik - - - - - - - - - - -
2 kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.013 10 kegiatan - - - - - - - - - - -
3

a Instrumentator tindakan bedah/ operasi 0.008 kegiatan - - - - - - - - - - -
b Asisten tindakan bedah/ operasi 0.004 kegiatan - - - - - - - - - - -
c Petugas on loop tindakan bedah/ operasi 0.005 kegiatan - - - - - - - - - - -
d Asisten dokter dalam tindakan bedah/operasi 0.004 kegiatan - - - - - - - - - - -
H. Pelaksanaan KIE
2
b
Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan - - - - - - - - - - -
1 kasus fisiologis 0.01 10 rujukan - - - - - - - - - - -
2 kasus patologis 0.04 10 rujukan - - - - - - - - - - -

Klien/pasien pada :

1 Kasus Fisiologis
a Tanpa masalah 0.06 10 laporan - - - - - - - - - - -
2
0.003 10 laporan

1 Kasus Fisiologis
2
0.003 10 laporan
2
Puskesmas
d
0.001 tiap semester
Penanggung jawab tugas sore dan malam - - - - - - - - - - -
a Di tempat/ rumah sakif 0.032 tiap 8 jam - - - - - - - - - - -
b on call 0.008 Tiap kali - - - - - - - - - - -
c sepi pasien 0.0320 tiap 8 jam - - - - - - - - - - -
daerah penyakit menular 2.0 tiap kegiatan - - - - - - - - - - -
a individu di keluarga 0.001 kegiatan - - - - - - - - - - -
5
kebidanan - - - - - - - - - - -
7
a Tingkat Desa/ Kecamatan 0.008 laporan - - - - - - - - - - -

A
kebidanan

12.5 buku
nasional - - - - - - - - - - -
b Dalam rnajalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 6 naskah - - - - - - - - - - -
a Dalam bentuk buku 8 Bu ku - - - - - - - - - - -
b dalamkarya
tulis/karya
4 Naskah - - - - - - - - - - -
a diedarkan secara nasional - - - - - - - - - - -
b Dlm majalah
berupa 4 Naskah - - - - - - - - - - -
a Dalam bentuk buku 7.5 Buku - - - - - - - - - - -
b Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - - - - - - - - - - -
2 Karya
kebidanan yg disebarluaskan melalui media masa. - - - - - - - - - - -
2.5 Naskah
dan atau ulasan - - - - - - - - - - -
dibidang kebidanan
1
a nasional 7 buku - - - - - - - - - - -
b Dlm majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 3.5 Naskah - - - - - - - - - - -
2
3 buku
diedarkan secara nasional - - - - - - - - - - -

b
1.5 Naskah
Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI - - - - - - - - - - -
3
dalam penerbitan diidababbidang keb - - - - - - - - - - -
kebidanan
Membuat buku pedoman/petunjuk kebidanan 2 Naskah - - - - - - - - - - -
D
Menemukan teknologi tepat guna dibid. kebid 5 karya - - - - - - - - - - -
kebidanan
pegawai. 0.3 2 jam pel. - - - - - - - - - - -
kebidanan
a Pemrasaran 3 tia kali - - - - - - - - - - -
b Pembahas moderator /narasumber 2 tia kali - - - - - - - - - - -
c Peserta 1 tiap ali - - - - - - - - - - -
a Ketua 1.5 tia kali - - - - - - - - - - -
b Anggota 1 tia kali - - - - - - - - - - -
a Pengurus 1 Tahun - - - - - - - - - - -
Keanggotaan 0.75 Tahun - - - - - - - - - - -
D Bidan
a Ketua/Wakil Ketua 1 Tahun - - - - - - - - - - -
b Anggota 0.75 Tahun - - - - - - - - - - -

bidang tugasnya
a Sarjana S1/Diploma IV 5 ijazah - - - - - - - - - - -
b Sarjanan Muda/ Diploma III 4 ijazah - - - - - - - - - - -
c Diploma II 3 ijazah - - - - - - - - - - -
Lancana Karya Satya
a 30 (tiga puluh ) ahun 3 Penghargaan - - - - - - - - - - -
b 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - - - - - - - - - - -
c 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - - - - - - - - - - -
Kepala Puskesmas Yang mem
dr. WIWIK KUSNUL LATIFAH drg. Hardu

NIP 19711104 2002122 003 NIP.
1 - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - - - - - - -
11 - - - - - - - - - - - - - -
1 - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - - - - - - -
11 - - - - - - - - - - - - - -
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas

NIP 19711104 2002122 003
P-2
Dinas Kesehatan Mojokerto

Mojokerto
-
N (SEMESTER II) JUMLAH
JML JUMLAH
A.K
OKT NOP DES Angka Kredit
- - - - - - 12
- - - - - - 15
- - - - - - 18
- - - - - - 21
- - - - - - 24
- - - - - - 27
- - - - - - 33
P-2
JML JUMLAH
A.K
- - - - - - 47
- - - - - - 50
- - - - - - 53
- - - - - - 56
- - - - - - 59
- - - - - - 62
- - - - - - 65
- - - - - - 68
- - - - - - 71
- - - - - - 74
P-2
JML JUMLAH
A.K
JML JUMLAH
A.K
- - - - - - 80
- - - - - - 81
- - - - - - 82
- - - - - - 83
- - - - - - 85
- - - - - - 86
- - - - - - 87
- - - - - - 88
- - - - - - 89
- - - - - - 90
- - - - - - 93
- - - - - - 96
- - - - - - 97
- - - - - - 98
- - - - - - 99
- - - - - - 105
- - - - - - 109
- - - - - - 113
P-2
JML JUMLAH
A.K
- - - - - - 116
- - - - - - 119
- - - - - - 122
- - - - - - 125
- - - - - - 135
- - - - - - 137
- - - - - - 141
- - - - - - 145
- - - - - - 148
- - - - - - 150
- - - - - - 155
- - - - - - 158
P-2
JML JUMLAH
A.K
- - - - - - 163
- - - - - - 164
- - - - - - 165
- - - - - - 166
- - - - - - 167
- - - - - - 168
- - - - - - 169
- - - - - - 170
- - - - - - 171
- - - - - - 172
- - - - - - 173
- - - - - - 174
- - - - - - 175
P-2
JML JUMLAH
A.K
- - - - - - 176
- - - - - - 177
- - - - - - 178
- - - - - - 179
- - - - - - 180
- - - - - - 181
- - - - - - 182
- - - - - - 183
- - - - - - 184
- - - - - - 185
- - - - - - 186
- - - - - - 187
- - - - - - 188
- - - - - - 189
P-2
JML JUMLAH
A.K
- - - - - - 190
- - - - - - 191
- - - - - - 192
- - - - - - 193
- - - - - - 194
- - - - - - 195
okerto 2020
g membuat
Hardu Prakusuma
19810703201705 2 001
P-2
JML JUMLAH
A.K
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
-
114.198
Mojokerto 2020
Yang Membuat

NIP. 19810703201705 2 001
TAHUN 2020

NIP : 19810703201705 2 001
I PENDIDIKAN
Kebidanan
3.Pendidikan
B (STTPP)
Pendidikan dan pelatihatan prajabatan golongan II : Sertifikat X 1.5 =
MempersiapKan pelayanan kebidanan : kegiatan - X 0.001 =
a Kasus Fislologis
1) Tanpa masalah : 10 kegiatan - X 0.008 =
b Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan : 10 kegiatan - X 0.002 =
2
a Kasus Fislologis
b
: 0.002
10 kegiatan - X =
3
a
- X 0.005 =
4
C
pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis
a. Tanpa masalah : 10 kegiatan - X 0.005 =
: 10 kegiatan - X 0.002 =
1 Kasus fisiologis
a Tanpa masalah : 10 kegiatan - X 0.005 =
2 Kasus Patologiskegawatdaruratan ketrdanan : 10 kegiatan - X 0.002 =

1 Kasus Fisiologis
a Tanpa masalah : 10 rencana - X 0.007 =
2
: - X 0.003 =
a Kasus Fisiologis
1. Tanpa masalah : 10 kegiatan - X 0.005 =
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan : 10 kegiatan - X 0.004 =
a Kasus Fisiologis
: 10 kegiatan - X 0.003 =

1 kasus fisiologis
a Tanpa masalah
1) Persalinan
- kala I : klien/ pasien - X 0.005 =
- kala II : klien/ pasien - X 0.005 =
- kala III : klien/ pasien - X 0.005 =
- kala IV : klien/ pasien - X 0.006 =
3) Kesehatan reproduksi remaja menopouse, : klien/ pasien - X 0.003 =

klimaterium bayi
b Bermasalah
1) Persaiinan
- kala I : kegiatan - X 0.006 =
- kala II : kegiatan - X 0.006 =
- kala III : kegiatan - X 0.006 =
- kala IV : kegiatan - X 0.006 =
2) Ibu hami, ibu nifas, bayi baru lahir. KB : kegiatan - X 0.001 =

2 kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan : 10 kegiatan - X 0.013 =

3

H. Pelaksanaan KIE
2
b
: 10 klien/ pasien - X 0.026 =
1 kasus fisiologis : 10 rujukan - X 0.01 =
2 kasus patologis : 10 rujukan - X 0.04 =

pada :
1 Kasus Fisiologis
a Tanpa masalah : 10 laporan - X 0.06 =
: 10 laporan - X 0.003 =

1 Kasus Fisiologis
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan : 10 laporan - X 0.003 =

2
d Penanggung jawab tugas sore dan malam : tiap semester - X 0.001 =

a Di tempat/ rumah sakif : tiap 8 jam - X 0.032 =
b on call : Tiap kali - X 0.008 =
- X
2.0
=

a individu di keluarga : kegiatan - X 0.001 =
kebidanan : 10 laporan - X 0.008 =
7
a Tingkat Desa/ Kecamatan : laporan - X 0.008 =

A

nasional
: buku - X 12.5 =

dipublikasikan
b dalamkarya
b Dlm majalah
kebidanan
1
2
: buku - X 3 =
secara nasional
b
: Naskah - X 1.5 =
3
C
D

kebidanan
kebidanan
Keanggotaan : Tahun - X 0.75 =
D Bidan
tugasnya
Karya Satya
1 - : - - X - =
2 - : - - X - =
3 - : - - X - =
4 - : - - X - =
5 - : - - X - =
6 - : - - X - =
7 - : - - X - =
8 - : - - X - =
9 - : - - X - =
10 - : - - X - =
11 - : - - X - =
1 - : - - X - =
2 - : - - X - =
3 - : - - X - =
4 - : - - X - =
5 - : - - X - =
6 - : - - X - =
7 - : - - X - =
8 - : - - X - =
9 - : - - X - =
10 - : - - X - =
11 - : - - X - =
JUMLAH

NIP 19711104 2002122 003 NIP. 19810703201705 2 001
0
-
-
-
-
-
-
-
-
- 12
- 15
- 18
- 21
- 24
- 27
- 33
- 47
-
50
- 53
- 56
- 59
-
62
- 65
- 68
- 71
-
74
- 80
- 81
- 82
- 83
-
85
- 86
- 87
- 88
- 89
-
90
- 93
- 96
- 97
- 98
- 99
-
105
- 109
- 113
- 116
- 119
- 122
-
125
-
135
- 137
- 141
- 145
-
148
- 150
-
155
- 158
-
163
- 164
- 165
- 166
-
167
- 168
- 169
- 170
-
171
-
172
- 173
- 174
-
175
-
176
-
177
- 178
- 179
- 180
- 181
- 182
- 183
- 184
- 185
- 186
- 187
- 188
- 189
- 190
- 191
- 192
- 193
- 194
- 195
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
114.198
2020
705 2 001
LAMPIRAN III :
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19711104 2002122 003
Menyatakan bahwa :
NIP : 19810703201705 2 001

Satuan Jml
No URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN Tanggal Hasil Vol Angka
Keg. Kredit
MempersiapKan pelayanan kebidanan kegiatan - 0.001
a Kasus Fislologis
1) Tanpa masalah 10 kegiatan - 0.008
b Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan - 0.002
2
a Kasus Fislologis
b
0.002
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan -
3
a
10 klien/
1) Melakukan pengambilan darah tepi - 0.005
pasien
4
1) Melakukan meriksaan HB 10 kegiatan - 0.006
C
pengkajian pada :

Satuan Jml
Keg. Kredit
1) Kasus Fisiotogis
a. Tanpa masalah 10 kegiatan - 0.005
10 kegiatan - 0.002
1 Kasus fisiologis
a Tanpa masalah 10 kegiatan - 0.005
2 Kasus Patologiskegawatdaruratan ketrdanan 10 kegiatan - 0.002

1 Kasus Fisiologis
a Tanpa masalah 10 rencana - 0.007
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan - 0.003
10 rencana
a Kasus Fisiologis
1. Tanpa masalah 10 kegiatan - 0.005
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 kegiatan - 0.004
a Kasus Fisiologis
10 kegiatan - 0.003

1 kasus fisiologis
a Tanpa masalah
1) Persalinan
- kala I klien/ pasien - 0.005
- kala II klien/ pasien - 0.005
- kala III klien/ pasien - 0.005
- kala IV klien/ pasien - 0.006
3) Kesehatan reproduksi remaja menopouse, klien/ pasien - 0.003

klimaterium bayi
b Bermasalah
1) Persaiinan
- kala I kegiatan - 0.006
- kala II kegiatan - 0.006
- kala III kegiatan - 0.006
- kala IV kegiatan - 0.006

Satuan Jml
Keg. Kredit
2) Ibu hami, ibu nifas, bayi baru lahir. KB kegiatan - 0.001
2 kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 kegiatan - 0.013
a Instrumentator tindakan bedah/ operasi kegiatan - 0.008

b Asisten tindakan bedah/ operasi kegiatan - 0.004
c Petugas on loop tindakan bedah/ operasi kegiatan - 0.005
d Asisten dokter dalam tindakan bedah/operasi kegiatan - 0.004
H. Pelaksanaan KIE
- 0.026
pasien
1 kasus fisiologis 10 rujukan - 0.01
2 kasus patologis 10 rujukan - 0.04

pada :
1 Kasus Fisiologis
a Tanpa masalah 10 laporan - 0.06
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 laporan - 0.003
1 Kasus Fisiologis
2
d Penanggung jawab tugas sore dan malam tiap semester - 0.001
a Di tempat/ rumah sakif tiap 8 jam - 0.032
b on call Tiap kali - 0.008
c sepi pasien tiap 8 jam - 0.0320
-
a individu di keluarga kegiatan - 0.001
5
Melakukan dan mencatat deteksi dini risiko 10 laporan - 0.008
kebidanan
7
a Tingkat Desa/ Kecamatan laporan - 0.008

Satuan Jml
URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
Keg. Kredit
1 - - - -
2 - - - -
3 - - - -
4 - - - -
5 - - - -
6 - - - -
7 - - - -
8 - - - -
9 - - - -
10 - - - -
11 - - - -
1 - - - -
2 - - - -
3 - - - -
4 - - - -
5 - - - -
6 - - - -
7 - - - -
8 - - - -
9 - - - -
10 - - - -
11 - - - -
JUMLH
Mojokerto
Kepala Puskesmas

NIP. 19711104 20021
TERI KESEHATAN
WAIAN NEGARA
B/XII/2008
Jumlah
Ket/ Bukti
Angka
fisik
Kredit
- 12
- 15
- 18
- 21
- 24
- 27
- 33
Jumlah
Ket/ Bukti
Angka
fisik
Kredit
- 47
-
50
- 53
- 56
- 59
- 62
- 65
- 68
- 71
-
74
- 80
- 81
- 82
- 83
-
85
- 86
- 87
- 88
- 89
Jumlah
Ket/ Bukti
Angka
fisik
Kredit
-
90
- 93
- 96
- 97
- 98
- 99
-
105
- 109
- 113
- 116
- 119
- 122
- 125
- 135
- 137
- 141
- 145
-
148
- 150
-
155
- 158
Jumlah
Ket/ Bukti
Angka
fisik
Ket/ Bukti
fisik
Kredit
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
2.398
2020
skesmas
KUSNUL LATIFAH
11104 2002122 003
LAMPIRAN IV :
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19711104 2002122 003
Menyatakan bahwa :
NIP : 19810703201705 2 001

Satuan Jml
Keg. Kredit
A

buku - 12.5
nasional
dipublikasikan
b dalamkarya
tulis/karya
Naskah - 4
b Dlm majalah
berupa Naskah - 4
Karya - 2
Naskah - 2.5
dan atau ulasan

Satuan Jml
Keg. Kredit
kebidanan
1
a nasional buku - 7
2
buku - 3
secara nasional
b
Naskah - 1.5
3
C
D
JUMLH
Mojokerto
Kepala Puskesmas

NIP. 19711104 200212
NTERI KESEHATAN
AWAIAN NEGARA
PB/XII/2008
2008
ESI
Jumlah
Ket/ Bukti
Angka
fisik
Kredit
-
163
- 164
- 165
- 166
-
167
- 168
- 169
- 170
-
171
-
172
Jumlah
Ket/ Bukti
Angka
fisik
Kredit
- 173
- 174
-
175
-
176
-
177
- 178
- 179
-
81.500
2020
uskesmas
KUSNUL LATIFAH
11104 2002122 003
LAMPIRAN V :
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19711104 2002122 003
Menyatakan bahwa :
NIP : 19810703201705 2 001

Satuan Jml
KEBIDANAN
Keg. Kredit
kebidanan
kebidanan
Keanggotaan Tahun - 0.75
D Bidan
tugasnya

Satuan Jml
KEBIDANAN
Keg. Kredit
Karya Satya
JUMLH
Mojokerto
Kepala Puskesmas

NIP. 19711104 2002
TERI KESEHATAN
WAIAN NEGARA
/XII/2008
ANAN
Jumlah
Ket/ Bukti
Angka
fisik
Kredit
- 180
- 181
- 182
- 183
- 184
- 185
- 186
- 187
- 188
- 189
Jumlah
Ket/ Bukti
Angka
fisik
Kredit
- 190
- 191
- 192
- 193
- 194
- 195
-
30.300
2020
kesmas
KUSNUL LATIFAH
11104 2002122 003
LAMPIRAN III :
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19711104 2002122 003
Menyatakan bahwa :
NIP : 19810703201705 2 001

Satuan Jml
B (STTPP) -
JUMLH
Mojokerto
Kepala Puskesmas
NIP. 19711104 20021
NTERI KESEHATAN
WAIAN NEGARA
B/XII/2008
AN
Ket/ Bukti
Jumlah
fisik
Angka
Kredit
-
-
-
-
-
-
-
-
2020
skesmas
KUSNUL LATIFAH
11104 2002122 003
LAMPIRAN III :
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19711104 2002122 003
Menyatakan bahwa :
NIP : 19810703201705 2 001

Satuan Jml
Keg. Kredit
I PENDIDIKAN
Kebidanan -
JUMLH
Mojokerto
Kepala Puskesmas
NIP. 19711104 2002
TERI KESEHATAN
WAIAN NEGARA
/XII/2008
AN
Ket/ Bukti
Jumlah
fisik
Angka
Kredit
-
-
-
2020
kesmas
KUSNUL LATIFAH
11104 2002122 003
LAMPIRAN 11-A

BIDAN PELAKSANA
NOMOR :

2 NIP 19810703201705 2 001
6
LAMA BARU Jml LAMA
1 2 3 4 5 6
I PENDIDIKAN
Kebidanan
B
(STTPP)
Pendidikan dan pelatihatan prajabatan golongan II - -
JUMLAH - - -
LAMA BARU Jml LAMA
1 2 3 4 5 6
- -

a Kasus Fislologis
1) Tanpa masalah 0 -
2) Bermasalah
0 -
2
a Kasus Fislologis
1) Tanpa masalah 0 -
2) Bermasalah
b
- -
a

4
C
pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis
LAMA BARU Jml LAMA
1 2 3 4 5 6
a. Tanpa masalah - -
b. Bermasalah
- -
1 Kasus fisiologis
a Tanpa masalah - -
b Bermasalah
- -

1 Kasus Fisiologis
a Tanpa masalah - -
b bermasalah
- -

a Kasus Fisiologis
1. Tanpa masalah - -
2. Bermasalah
- -

a Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah - -
2) Bermasalah
LAMA BARU Jml LAMA
1 2 3 4 5 6
- -
obstetri pada:
a Kasus sederhana
b kasus kecil
c Kasus sedang
1 kasus fisiologis
a Tanpa masalah
1) Persalinan
- kala I - -
- kala II - -
- kala III - -
- kala IV - -
AKDR
3) Kesehatan reproduksi remaja menopouse, - -
klimaterium bayi
b Bermasalah
1) Persaiinan
- kala I - -
- kala II - -
- kala III - -
- kala IV - -
2) Ibu hami, ibu nifas, bayi baru lahir. KB - -

klimaterium bayi,
0 -

H. Pelaksanaan KIE
a individu
b kelompok
a Kasus Fisiologis
LAMA BARU Jml LAMA
1 2 3 4 5 6
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
- -

1 kasus fisiologis
- -
2 kasus patologis
- -

pada :
1 Kasus Fisiologis
a Tanpa masalah - -
b b. Bermasalah
- -

1 Kasus Fisiologis
a Tanpa masalah - -
b Bermasalah
- -

a Pengawas
b Pengawas keliling
b Kepala ruangan
2
LAMA BARU Jml LAMA
1 2 3 4 5 6
c
perawatan
d Penanggung jawab tugas sore dan malam - -
- -
b on call
- -
c sepi pasien
- -
a individu di keluarga - -
b Keluarga
keluarga/Masy/Kelp.
a Desa/Kecamatan
b Kabupaten/Kota
5
Melakukan dan mencatat deteksi dini risiko - -
kebidanan
7
a Tingkat Desa/ Kecamatan - -
8
JUMLAH - - -
LAMA BARU Jml LAMA
1 2 3 4 5 6
A
a
- -
dipublikasikan
b dalamkarya
Membuat tulis/karya
b Dlm majalah
berupa - -
- -
atau ulasan - -
kebidanan
1
Yg dipublikasikan:
2
- -
secara nasional
3
C
D
JUMLAH - - -

kebidanan
pegawai. - -
LAMA BARU Jml LAMA
1 2 3 4 5 6
kebidanan
a Pemrasaran - -
c Peserta - -
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai : -
a Ketua - -
b Anggota - -
C Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan -
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai: -
a Pengurus - -
b Anggota - -
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Bidan -
b Anggota - -
E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya -
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang -
tugasnya
c Diploma II - -
Memperoleh penghargaan / tanda lasa Satya Lancana -
Karya Satya
JUMLAH PENUNJANG - -
JUMLAH UTAMA - - - -
LAMA BARU Jml LAMA
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
JUMLAH BUTIR KEGIATAN JENJANG JABATAN DIATAS/ DIBAWAH - - - -
JUMLAH PENUNJANG - - -
JUMLAH UTAMA - - -
TOTAL - - -

NIP. 19711104 2002122 003

Mojokerto
---------------------------------------
NIP.
Mojokerto
---------------------------------------
NIP.
EMBER 2020
KONTROL
semester 0.000
Rek-Semtr 0.000
Rek-Lam 0.000
DUPAK 0.000
TIM PENILAI
BARU Jml
7 8
- -
TIM PENILAI
BARU Jml
7 8
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
45
46
TIM PENILAI
BARU Jml
7 8
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
TIM PENILAI
BARU Jml
7 8
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
TIM PENILAI
BARU Jml
7 8
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
TIM PENILAI
BARU Jml
7 8
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
- -
TIM PENILAI
BARU Jml
7 8
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
- -
180
TIM PENILAI
BARU Jml
7 8
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
- -
0.000
TIM PENILAI
BARU Jml
- - 0
- -
- -
- -
2020
FAH
2020
-----
2020
--------
BULAN JANUARI 2021

NIP : 19810703201705 2 001
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
a Kasus Fislologis
:
a Kasus Fislologis
b
0.002
3
a
laborat

4
C
pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

kebidanan
:
1 Kasus fisiologis
pada:
1 Kasus Fisiologis
2
0.003
a Kasus Fisiologis
a Kasus Fisiologis
0.003 10 kegiatan

1 kasus fisiologis
a Tanpa masalah
1) Persalinan

No. BUTIR KEGIATAN
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

klimaterium bayi
b Bermasalah
1) Persaiinan

3

H. Pelaksanaan KIE
2
b

Klien/pasien pada :

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 Kasus Fisiologis
2
0.003 10 laporan

1 Kasus Fisiologis
2
0.003 10 laporan
2
Puskesmas
d
0.001 tiap semester
5
kebidanan
7

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
A
kebidanan

12.5 buku
nasional
b dalamkarya
tulis/karya
4 Naskah
b Dlm majalah
berupa 4 Naskah
2 Karya
2.5 Naskah
dan atau ulasan
dibidang kebidanan
1
a nasional 7 buku
2
3 buku

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
b
1.5 Naskah
3
kebidanan
D

kebidanan
kebidanan
a Pengurus 1 Tahun
D Bidan

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
bidang tugasnya
Lancana Karya Satya
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas

NIP 19711104 2002122 003
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas

NIP 19711104 2002122 003
erto
-
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 12
- - 15
- - 18
- - 21
- - 24
- - 27
- - 33
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 47
- - 50
- - 53
- - 56
- - 59
- - 62
- - 65
- - 68
- - 71
- - 74
P-1
AL JUMLAH
JML
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 80
- - 81
- - 82
- - 83
- - 85
- -
- -
- - 86
- - 87
- - 88
- - 89
- - 90
- - 93
- - 96
- - 97
- - 98
- - 99
- - 105
- - 109
- - 113
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 116
- - 119
- - 122
- - 125
- - 135
- - 137
- - 141
- - 145
- - 148
- - 150
- - 155
- - 158
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 163
- - 164
- - 165
- - 166
- - 167
- - 168
- - 169
- - 170
- - 171
- - 172
- - 173
- - 174
- - 175
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 176
- - 177
- - 178
- - 179
- - 180
- - 181
- - 182
- - 183
- - 184
- - 185
- - 186
- - 187
- - 188
- - 189
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 190
- - 191
- - 192
- - 193
- - 194
- - 195

Yang membuat

NIP 19810703201705 2 001
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
114.198
Yang Membuat

NIP. 19810703201705 2 001
BULAN PEBRUARI 2021

NIP : 19810703201705 2 001
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
a Kasus Fislologis
:
a Kasus Fislologis
b
0.002
3
a
laborat

4
C
pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

kebidanan
:
1 Kasus fisiologis
pada:
1 Kasus Fisiologis
2
0.003
a Kasus Fisiologis
a Kasus Fisiologis
0.003 10 kegiatan

1 kasus fisiologis
a Tanpa masalah
1) Persalinan

No. BUTIR KEGIATAN
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

klimaterium bayi
b Bermasalah
1) Persaiinan

3

H. Pelaksanaan KIE
2
b

Klien/pasien pada :

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 Kasus Fisiologis
2
0.003 10 laporan

1 Kasus Fisiologis
2
0.003 10 laporan
2
Puskesmas
d
0.001 tiap semester
5
kebidanan
7

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
A
kebidanan

12.5 buku
nasional
b dalamkarya
tulis/karya
4 Naskah
b Dlm majalah
berupa 4 Naskah
2 Karya
2.5 Naskah
dan atau ulasan
dibidang kebidanan
1
a nasional 7 buku
2
3 buku

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
b
1.5 Naskah
3
kebidanan
D

kebidanan
kebidanan
a Pengurus 1 Tahun
D Bidan

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
bidang tugasnya
Lancana Karya Satya
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas

NIP 19711104 2002122 003
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas

NIP 19711104 2002122 003
erto
-
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 12
- - 15
- - 18
- - 21
- - 24
- - 27
- - 33
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 47
- - 50
- - 53
- - 56
- - 59
- - 62
- - 65
- - 68
- - 71
- - 74
P-1
AL JUMLAH
JML
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 80
- - 81
- - 82
- - 83
- - 85
- -
- -
- - 86
- - 87
- - 88
- - 89
- - 90
- - 93
- - 96
- - 97
- - 98
- - 99
- - 105
- - 109
- - 113
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 116
- - 119
- - 122
- - 125
- - 135
- - 137
- - 141
- - 145
- - 148
- - 150
- - 155
- - 158
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 163
- - 164
- - 165
- - 166
- - 167
- - 168
- - 169
- - 170
- - 171
- - 172
- - 173
- - 174
- - 175
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 176
- - 177
- - 178
- - 179
- - 180
- - 181
- - 182
- - 183
- - 184
- - 185
- - 186
- - 187
- - 188
- - 189
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 190
- - 191
- - 192
- - 193
- - 194
- - 195

Yang membuat

NIP 19810703201705 2 001
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
114.198
Yang Membuat

NIP. 19810703201705 2 001
BULAN MARET 2021

NIP : 19810703201705 2 001
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
a Kasus Fislologis
:
a Kasus Fislologis
b
0.002
3
a
laborat

4
C
pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

kebidanan
:
1 Kasus fisiologis
pada:
1 Kasus Fisiologis
2
0.003
a Kasus Fisiologis
a Kasus Fisiologis
0.003 10 kegiatan

1 kasus fisiologis
a Tanpa masalah
1) Persalinan

No. BUTIR KEGIATAN
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

klimaterium bayi
b Bermasalah
1) Persaiinan

3

H. Pelaksanaan KIE
2
b

Klien/pasien pada :

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 Kasus Fisiologis
2
0.003 10 laporan

1 Kasus Fisiologis
2
0.003 10 laporan
2
Puskesmas
d
0.001 tiap semester
5
kebidanan
7

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
A
kebidanan

12.5 buku
nasional
b dalamkarya
tulis/karya
4 Naskah
b Dlm majalah
berupa 4 Naskah
2 Karya
2.5 Naskah
dan atau ulasan
dibidang kebidanan
1
a nasional 7 buku
2
3 buku

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
b
1.5 Naskah
3
kebidanan
D

kebidanan
kebidanan
a Pengurus 1 Tahun
D Bidan

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
bidang tugasnya
Lancana Karya Satya
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas

NIP 19711104 2002122 003
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - 0 -

1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas

NIP 19711104 2002122 003
erto
-
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 12
- - 15
- - 18
- - 21
- - 24
- - 27
- - 33
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 47
- - 50
- - 53
- - 56
- - 59
- - 62
- - 65
- - 68
- - 71
- - 74
P-1
AL JUMLAH
JML
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 80
- - 81
- - 82
- - 83
- - 85
- -
- -
- - 86
- - 87
- - 88
- - 89
- - 90
- - 93
- - 96
- - 97
- - 98
- - 99
- - 105
- - 109
- - 113
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 116
- - 119
- - 122
- - 125
- - 135
- - 137
- - 141
- - 145
- - 148
- - 150
- - 155
- - 158
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 163
- - 164
- - 165
- - 166
- - 167
- - 168
- - 169
- - 170
- - 171
- - 172
- - 173
- - 174
- - 175
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 176
- - 177
- - 178
- - 179
- - 180
- - 181
- - 182
- - 183
- - 184
- - 185
- - 186
- - 187
- - 188
- - 189
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 190
- - 191
- - 192
- - 193
- - 194
- - 195

Yang membuat

NIP 19810703201705 2 001
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
114.198
Yang Membuat

NIP. 19810703201705 2 001
BULAN APRIL 2021

NIP : 19810703201705 2 001
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
a Kasus Fislologis
:
a Kasus Fislologis
b
0.002
3
a
laborat

4
C
pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

kebidanan
:
1 Kasus fisiologis
pada:
1 Kasus Fisiologis
2
0.003
a Kasus Fisiologis
a Kasus Fisiologis
0.003 10 kegiatan

1 kasus fisiologis
a Tanpa masalah
1) Persalinan

No. BUTIR KEGIATAN
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

klimaterium bayi
b Bermasalah
1) Persaiinan

3

H. Pelaksanaan KIE
2
b

Klien/pasien pada :

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 Kasus Fisiologis
2
0.003 10 laporan

1 Kasus Fisiologis
2
0.003 10 laporan
2
Puskesmas
d
0.001 tiap semester
5
kebidanan
7

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
A
kebidanan

12.5 buku
nasional
b dalamkarya
tulis/karya
4 Naskah
b Dlm majalah
berupa 4 Naskah
2 Karya
2.5 Naskah
dan atau ulasan
dibidang kebidanan
1
a nasional 7 buku
2
3 buku

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
b
1.5 Naskah
3
kebidanan
D

kebidanan
kebidanan
a Pengurus 1 Tahun
D Bidan

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
bidang tugasnya
Lancana Karya Satya
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas

NIP 19711104 2002122 003
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas

NIP 19711104 2002122 003
erto
-
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 12
- - 15
- - 18
- - 21
- - 24
- - 27
- - 33
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 47
- - 50
- - 53
- - 56
- - 59
- - 62
- - 65
- - 68
- - 71
- - 74
P-1
AL JUMLAH
JML
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 80
- - 81
- - 82
- - 83
- - 85
- -
- -
- - 86
- - 87
- - 88
- - 89
- - 90
- - 93
- - 96
- - 97
- - 98
- - 99
- - 105
- - 109
- - 113
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 116
- - 119
- - 122
- - 125
- - 135
- - 137
- - 141
- - 145
- - 148
- - 150
- - 155
- - 158
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 163
- - 164
- - 165
- - 166
- - 167
- - 168
- - 169
- - 170
- - 171
- - 172
- - 173
- - 174
- - 175
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 176
- - 177
- - 178
- - 179
- - 180
- - 181
- - 182
- - 183
- - 184
- - 185
- - 186
- - 187
- - 188
- - 189
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 190
- - 191
- - 192
- - 193
- - 194
- - 195

Yang membuat

NIP 19810703201705 2 001
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
114.198
Yang Membuat

NIP. 19810703201705 2 001
BULAN MEI 2021

NIP : 19810703201705 2 001
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
a Kasus Fislologis
:
a Kasus Fislologis
b
0.002
3
a
laborat

4
C
pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

kebidanan
:
1 Kasus fisiologis
pada:
1 Kasus Fisiologis
2
0.003
a Kasus Fisiologis
a Kasus Fisiologis
0.003 10 kegiatan

1 kasus fisiologis
a Tanpa masalah
1) Persalinan

No. BUTIR KEGIATAN
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

klimaterium bayi
b Bermasalah
1) Persaiinan

3

H. Pelaksanaan KIE
2
b

Klien/pasien pada :

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 Kasus Fisiologis
2
0.003 10 laporan

1 Kasus Fisiologis
2
0.003 10 laporan
2
Puskesmas
d
0.001 tiap semester
5
kebidanan
7

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
A
kebidanan

12.5 buku
nasional
b dalamkarya
tulis/karya
4 Naskah
b Dlm majalah
berupa 4 Naskah
2 Karya
2.5 Naskah
dan atau ulasan
dibidang kebidanan
1
a nasional 7 buku
2
3 buku

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
b
1.5 Naskah
3
kebidanan
D

kebidanan
kebidanan
a Pengurus 1 Tahun
D Bidan

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
bidang tugasnya
Lancana Karya Satya
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas

NIP 19711104 2002122 003
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas

NIP 19711104 2002122 003
erto
-
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 12
- - 15
- - 18
- - 21
- - 24
- - 27
- - 33
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 47
- - 50
- - 53
- - 56
- - 59
- - 62
- - 65
- - 68
- - 71
- - 74
P-1
AL JUMLAH
JML
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 80
- - 81
- - 82
- - 83
- - 85
- -
- -
- - 86
- - 87
- - 88
- - 89
- - 90
- - 93
- - 96
- - 97
- - 98
- - 99
- - 105
- - 109
- - 113
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 116
- - 119
- - 122
- - 125
- - 135
- - 137
- - 141
- - 145
- - 148
- - 150
- - 155
- - 158
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 163
- - 164
- - 165
- - 166
- - 167
- - 168
- - 169
- - 170
- - 171
- - 172
- - 173
- - 174
- - 175
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 176
- - 177
- - 178
- - 179
- - 180
- - 181
- - 182
- - 183
- - 184
- - 185
- - 186
- - 187
- - 188
- - 189
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 190
- - 191
- - 192
- - 193
- - 194
- - 195
Mojokerto MEI 2021

Yang membuat

NIP 19810703201705 2 001
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
114.198
Mojokerto MEI 2021
Yang Membuat

NIP. 19810703201705 2 001
BULAN JUNI 2021

NIP : 19810703201705 2 001
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
a Kasus Fislologis
:
a Kasus Fislologis
b
0.002
3
a
laborat

4
C
pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

kebidanan
:
1 Kasus fisiologis
pada:
1 Kasus Fisiologis
2
0.003
a Kasus Fisiologis
a Kasus Fisiologis
0.003 10 kegiatan

1 kasus fisiologis
a Tanpa masalah
1) Persalinan

No. BUTIR KEGIATAN
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

klimaterium bayi
b Bermasalah
1) Persaiinan

3

H. Pelaksanaan KIE
2
b

Klien/pasien pada :

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 Kasus Fisiologis
2
0.003 10 laporan

1 Kasus Fisiologis
2
0.003 10 laporan
2
Puskesmas
d
0.001 tiap semester
5
kebidanan
7

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
A
kebidanan

12.5 buku
nasional
b dalamkarya
tulis/karya
4 Naskah
b Dlm majalah
berupa 4 Naskah
2 Karya
2.5 Naskah
dan atau ulasan
dibidang kebidanan
1
a nasional 7 buku
2
3 buku

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
b
1.5 Naskah
3
kebidanan
D

kebidanan
kebidanan
a Pengurus 1 Tahun
D Bidan

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
bidang tugasnya
Lancana Karya Satya
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas

NIP 19711104 2002122 003
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas

NIP 19711104 2002122 003
erto
-
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 12
- - 15
- - 18
- - 21
- - 24
- - 27
- - 33
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 47
- - 50
- - 53
- - 56
- - 59
- - 62
- - 65
- - 68
- - 71
- - 74
P-1
AL JUMLAH
JML
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 80
- - 81
- - 82
- - 83
- - 85
- -
- -
- - 86
- - 87
- - 88
- - 89
- - 90
- - 93
- - 96
- - 97
- - 98
- - 99
- - 105
- - 109
- - 113
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 116
- - 119
- - 122
- - 125
- - 135
- - 137
- - 141
- - 145
- - 148
- - 150
- - 155
- - 158
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 163
- - 164
- - 165
- - 166
- - 167
- - 168
- - 169
- - 170
- - 171
- - 172
- - 173
- - 174
- - 175
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 176
- - 177
- - 178
- - 179
- - 180
- - 181
- - 182
- - 183
- - 184
- - 185
- - 186
- - 187
- - 188
- - 189
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 190
- - 191
- - 192
- - 193
- - 194
- - 195
Mojokerto JUNI 2021

Yang membuat

NIP 19810703201705 2 001
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
114.198
Mojokerto JUNI 2021
Yang Membuat

NIP. 19810703201705 2 001
BULAN JULI 2021

NIP : 19810703201705 2 001
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
a Kasus Fislologis
:
a Kasus Fislologis
b
0.002
3
a
laborat

4
C
pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

kebidanan
:
1 Kasus fisiologis
pada:
1 Kasus Fisiologis
2
0.003
a Kasus Fisiologis
a Kasus Fisiologis
0.003 10 kegiatan

1 kasus fisiologis
a Tanpa masalah
1) Persalinan

No. BUTIR KEGIATAN
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

klimaterium bayi
b Bermasalah
1) Persaiinan

3

H. Pelaksanaan KIE
2
b

Klien/pasien pada :

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 Kasus Fisiologis
2
0.003 10 laporan

1 Kasus Fisiologis
2
0.003 10 laporan
2
Puskesmas
d
0.001 tiap semester
5
kebidanan
7

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
A
kebidanan

12.5 buku
nasional
b dalamkarya
tulis/karya
4 Naskah
b Dlm majalah
berupa 4 Naskah
2 Karya
2.5 Naskah
dan atau ulasan
dibidang kebidanan
1
a nasional 7 buku
2
3 buku

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
b
1.5 Naskah
3
kebidanan
D

kebidanan
kebidanan
a Pengurus 1 Tahun
D Bidan

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
bidang tugasnya
Lancana Karya Satya
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas

NIP 19711104 2002122 003
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas

NIP 19711104 2002122 003
erto
-
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 12
- - 15
- - 18
- - 21
- - 24
- - 27
- - 33
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 47
- - 50
- - 53
- - 56
- - 59
- - 62
- - 65
- - 68
- - 71
- - 74
P-1
AL JUMLAH
JML
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 80
- - 81
- - 82
- - 83
- - 85
- -
- -
- - 86
- - 87
- - 88
- - 89
- - 90
- - 93
- - 96
- - 97
- - 98
- - 99
- - 105
- - 109
- - 113
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 116
- - 119
- - 122
- - 125
- - 135
- - 137
- - 141
- - 145
- - 148
- - 150
- - 155
- - 158
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 163
- - 164
- - 165
- - 166
- - 167
- - 168
- - 169
- - 170
- - 171
- - 172
- - 173
- - 174
- - 175
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 176
- - 177
- - 178
- - 179
- - 180
- - 181
- - 182
- - 183
- - 184
- - 185
- - 186
- - 187
- - 188
- - 189
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 190
- - 191
- - 192
- - 193
- - 194
- - 195
Mojokerto JULI 2021

Yang membuat

NIP 19810703201705 2 001
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
114.198
Mojokerto JULI 2021
Yang Membuat

NIP. 19810703201705 2 001
BULAN AGUSTUS 2021

NIP : 19810703201705 2 001
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
a Kasus Fislologis
:
a Kasus Fislologis
b
0.002
3
a
laborat

4
C
pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

kebidanan
:
1 Kasus fisiologis
pada:
1 Kasus Fisiologis
2
0.003
a Kasus Fisiologis
a Kasus Fisiologis
0.003 10 kegiatan

1 kasus fisiologis
a Tanpa masalah
1) Persalinan

No. BUTIR KEGIATAN
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

klimaterium bayi
b Bermasalah
1) Persaiinan

3

H. Pelaksanaan KIE
2
b

Klien/pasien pada :

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 Kasus Fisiologis
2
0.003 10 laporan

1 Kasus Fisiologis
2
0.003 10 laporan
2
Puskesmas
d
0.001 tiap semester
5
kebidanan
7

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
A
kebidanan

12.5 buku
nasional
b dalamkarya
tulis/karya
4 Naskah
b Dlm majalah
berupa 4 Naskah
2 Karya
2.5 Naskah
dan atau ulasan
dibidang kebidanan
1
a nasional 7 buku
2
3 buku

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
b
1.5 Naskah
3
kebidanan
D

kebidanan
kebidanan
a Pengurus 1 Tahun
D Bidan

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
bidang tugasnya
Lancana Karya Satya
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas

NIP 19711104 2002122 003
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas

NIP 19711104 2002122 003
erto
-
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 12
- - 15
- - 18
- - 21
- - 24
- - 27
- - 33
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 47
- - 50
- - 53
- - 56
- - 59
- - 62
- - 65
- - 68
- - 71
- - 74
P-1
AL JUMLAH
JML
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 80
- - 81
- - 82
- - 83
- - 85
- -
- -
- - 86
- - 87
- - 88
- - 89
- - 90
- - 93
- - 96
- - 97
- - 98
- - 99
- - 105
- - 109
- - 113
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 116
- - 119
- - 122
- - 125
- - 135
- - 137
- - 141
- - 145
- - 148
- - 150
- - 155
- - 158
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 163
- - 164
- - 165
- - 166
- - 167
- - 168
- - 169
- - 170
- - 171
- - 172
- - 173
- - 174
- - 175
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 176
- - 177
- - 178
- - 179
- - 180
- - 181
- - 182
- - 183
- - 184
- - 185
- - 186
- - 187
- - 188
- - 189
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 190
- - 191
- - 192
- - 193
- - 194
- - 195

Yang membuat

NIP 19810703201705 2 001
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
114.198
Yang Membuat

NIP. 19810703201705 2 001

NIP : 19810703201705 2 001
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
a Kasus Fislologis
:
a Kasus Fislologis
b
0.002
3
a
laborat

4
C
pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

kebidanan
:
1 Kasus fisiologis
pada:
1 Kasus Fisiologis
2
0.003
a Kasus Fisiologis
a Kasus Fisiologis
0.003 10 kegiatan

1 kasus fisiologis
a Tanpa masalah
1) Persalinan

No. BUTIR KEGIATAN
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

klimaterium bayi
b Bermasalah
1) Persaiinan

3

H. Pelaksanaan KIE
2
b

Klien/pasien pada :

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 Kasus Fisiologis
2
0.003 10 laporan

1 Kasus Fisiologis
2
0.003 10 laporan
2
Puskesmas
d
0.001 tiap semester
5
kebidanan
7

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
A
kebidanan

12.5 buku
nasional
b dalamkarya
tulis/karya
4 Naskah
b Dlm majalah
berupa 4 Naskah
2 Karya
2.5 Naskah
dan atau ulasan
dibidang kebidanan
1
a nasional 7 buku
2
3 buku

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
b
1.5 Naskah
3
kebidanan
D

kebidanan
kebidanan
a Pengurus 1 Tahun
D Bidan

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
bidang tugasnya
Lancana Karya Satya
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas

NIP 19711104 2002122 003
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas

NIP 19711104 2002122 003
erto
-
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 12
- - 15
- - 18
- - 21
- - 24
- - 27
- - 33
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 47
- - 50
- - 53
- - 56
- - 59
- - 62
- - 65
- - 68
- - 71
- - 74
P-1
AL JUMLAH
JML
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 80
- - 81
- - 82
- - 83
- - 85
- -
- -
- - 86
- - 87
- - 88
- - 89
- - 90
- - 93
- - 96
- - 97
- - 98
- - 99
- - 105
- - 109
- - 113
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 116
- - 119
- - 122
- - 125
- - 135
- - 137
- - 141
- - 145
- - 148
- - 150
- - 155
- - 158
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 163
- - 164
- - 165
- - 166
- - 167
- - 168
- - 169
- - 170
- - 171
- - 172
- - 173
- - 174
- - 175
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 176
- - 177
- - 178
- - 179
- - 180
- - 181
- - 182
- - 183
- - 184
- - 185
- - 186
- - 187
- - 188
- - 189
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 190
- - 191
- - 192
- - 193
- - 194
- - 195

Yang membuat

NIP 19810703201705 2 001
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
114.198
Yang Membuat

NIP. 19810703201705 2 001
BULAN OKTOBER 2021

NIP : 19810703201705 2 001
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
a Kasus Fislologis
:
a Kasus Fislologis
b
0.002
3
a
laborat

4
C
pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

kebidanan
:
1 Kasus fisiologis
pada:
1 Kasus Fisiologis
2
0.003
a Kasus Fisiologis
a Kasus Fisiologis
0.003 10 kegiatan

1 kasus fisiologis
a Tanpa masalah
1) Persalinan

No. BUTIR KEGIATAN
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

klimaterium bayi
b Bermasalah
1) Persaiinan

3

H. Pelaksanaan KIE
2
b

Klien/pasien pada :

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 Kasus Fisiologis
2
0.003 10 laporan

1 Kasus Fisiologis
2
0.003 10 laporan
2
Puskesmas
d
0.001 tiap semester
5
kebidanan
7

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
A
kebidanan

12.5 buku
nasional
b dalamkarya
tulis/karya
4 Naskah
b Dlm majalah
berupa 4 Naskah
2 Karya
2.5 Naskah
dan atau ulasan
dibidang kebidanan
1
a nasional 7 buku
2
3 buku

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
b
1.5 Naskah
3
kebidanan
D

kebidanan
kebidanan
a Pengurus 1 Tahun
D Bidan

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
bidang tugasnya
Lancana Karya Satya
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas

NIP 19711104 2002122 003
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas

NIP 19711104 2002122 003
erto
-
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 12
- - 15
- - 18
- - 21
- - 24
- - 27
- - 33
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 47
- - 50
- - 53
- - 56
- - 59
- - 62
- - 65
- - 68
- - 71
- - 74
P-1
AL JUMLAH
JML
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 80
- - 81
- - 82
- - 83
- - 85
- -
- -
- - 86
- - 87
- - 88
- - 89
- - 90
- - 93
- - 96
- - 97
- - 98
- - 99
- - 105
- - 109
- - 113
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 116
- - 119
- - 122
- - 125
- - 135
- - 137
- - 141
- - 145
- - 148
- - 150
- - 155
- - 158
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 163
- - 164
- - 165
- - 166
- - 167
- - 168
- - 169
- - 170
- - 171
- - 172
- - 173
- - 174
- - 175
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 176
- - 177
- - 178
- - 179
- - 180
- - 181
- - 182
- - 183
- - 184
- - 185
- - 186
- - 187
- - 188
- - 189
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 190
- - 191
- - 192
- - 193
- - 194
- - 195

Yang membuat

NIP 19810703201705 2 001
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
114.198
Yang Membuat

NIP. 19810703201705 2 001
BULAN NOPEMBER 2021

NIP : 19810703201705 2 001
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
a Kasus Fislologis
:
a Kasus Fislologis
b
0.002
3
a
laborat

4
C
pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

kebidanan
:
1 Kasus fisiologis
pada:
1 Kasus Fisiologis
2
0.003
a Kasus Fisiologis
a Kasus Fisiologis
0.003 10 kegiatan

1 kasus fisiologis
a Tanpa masalah
1) Persalinan

No. BUTIR KEGIATAN
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

klimaterium bayi
b Bermasalah
1) Persaiinan

3

H. Pelaksanaan KIE
2
b

Klien/pasien pada :

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 Kasus Fisiologis
2
0.003 10 laporan

1 Kasus Fisiologis
2
0.003 10 laporan
2
Puskesmas
d
0.001 tiap semester
5
kebidanan
7

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
A
kebidanan

12.5 buku
nasional
b dalamkarya
tulis/karya
4 Naskah
b Dlm majalah
berupa 4 Naskah
2 Karya
2.5 Naskah
dan atau ulasan
dibidang kebidanan
1
a nasional 7 buku
2
3 buku

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
b
1.5 Naskah
3
kebidanan
D

kebidanan
kebidanan
a Pengurus 1 Tahun
D Bidan

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
bidang tugasnya
Lancana Karya Satya
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas

NIP 19711104 2002122 003
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas

NIP 19711104 2002122 003
erto
-
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 12
- - 15
- - 18
- - 21
- - 24
- - 27
- - 33
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 47
- - 50
- - 53
- - 56
- - 59
- - 62
- - 65
- - 68
- - 71
- - 74
P-1
AL JUMLAH
JML
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 80
- - 81
- - 82
- - 83
- - 85
- -
- -
- - 86
- - 87
- - 88
- - 89
- - 90
- - 93
- - 96
- - 97
- - 98
- - 99
- - 105
- - 109
- - 113
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 116
- - 119
- - 122
- - 125
- - 135
- - 137
- - 141
- - 145
- - 148
- - 150
- - 155
- - 158
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 163
- - 164
- - 165
- - 166
- - 167
- - 168
- - 169
- - 170
- - 171
- - 172
- - 173
- - 174
- - 175
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 176
- - 177
- - 178
- - 179
- - 180
- - 181
- - 182
- - 183
- - 184
- - 185
- - 186
- - 187
- - 188
- - 189
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 190
- - 191
- - 192
- - 193
- - 194
- - 195

Yang membuat

NIP 19810703201705 2 001
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
114.198
Yang Membuat

NIP. 19810703201705 2 001
BULAN DESEMBER 2021

NIP : 19810703201705 2 001
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
a Kasus Fislologis
:
a Kasus Fislologis
b
0.002
3
a
laborat

4
C
pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

kebidanan
:
1 Kasus fisiologis
pada:
1 Kasus Fisiologis
2
0.003
a Kasus Fisiologis
a Kasus Fisiologis
0.003 10 kegiatan

1 kasus fisiologis
a Tanpa masalah
1) Persalinan

No. BUTIR KEGIATAN
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

klimaterium bayi
b Bermasalah
1) Persaiinan

3

H. Pelaksanaan KIE
2
b

Klien/pasien pada :

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 Kasus Fisiologis
2
0.003 10 laporan

1 Kasus Fisiologis
2
0.003 10 laporan
2
Puskesmas
d
0.001 tiap semester
5
kebidanan
7

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
A
kebidanan

12.5 buku
nasional
b dalamkarya
tulis/karya
4 Naskah
b Dlm majalah
berupa 4 Naskah
2 Karya
2.5 Naskah
dan atau ulasan
dibidang kebidanan
1
a nasional 7 buku
2
3 buku

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
b
1.5 Naskah
3
kebidanan
D

kebidanan
kebidanan
a Pengurus 1 Tahun
D Bidan

No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
bidang tugasnya
Lancana Karya Satya
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas

NIP 19711104 2002122 003
No. BUTIR KEGIATAN
Kredit Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -

1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas

NIP 19711104 2002122 003
erto
-
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 12
- - 15
- - 18
- - 21
- - 24
- - 27
- - 33
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 47
- - 50
- - 53
- - 56
- - 59
- - 62
- - 65
- - 68
- - 71
- - 74
P-1
AL JUMLAH
JML
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 80
- - 81
- - 82
- - 83
- - 85
- -
- -
- - 86
- - 87
- - 88
- - 89
- - 90
- - 93
- - 96
- - 97
- - 98
- - 99
- - 105
- - 109
- - 113
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 116
- - 119
- - 122
- - 125
- - 135
- - 137
- - 141
- - 145
- - 148
- - 150
- - 155
- - 158
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 163
- - 164
- - 165
- - 166
- - 167
- - 168
- - 169
- - 170
- - 171
- - 172
- - 173
- - 174
- - 175
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 176
- - 177
- - 178
- - 179
- - 180
- - 181
- - 182
- - 183
- - 184
- - 185
- - 186
- - 187
- - 188
- - 189
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 190
- - 191
- - 192
- - 193
- - 194
- - 195

Yang membuat

NIP 19810703201705 2 001
P-1
AL JUMLAH
JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
114.198
Yang Membuat

NIP. 19810703201705 2 001
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KEBIDANAN
TAHUN 2021

NIP : 19810703201705 2 001
PANGKAT/ GOLONGAN : Pengatur Tk. I/ II.c UNIT ORGANISASI :
JABATAN : Dokter Gigi Muda KABUPATEN / KOTA :
MempersiapKan pelayanan kebidanan 0.001 kegiatan - - - - - - - - - - -
a Kasus Fislologis
b Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 0.002 10 kegiatan - - - - - - - - - - -
:
a Kasus Fislologis
b
0.002
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan - - - - - - - - - - -
3
a
laborat
1) Melakukan pengambilan darah tepi 0.005 10 klien/ pasien - - - - - - - - - - -

4
1) Melakukan meriksaan HB 0.006 10 kegiatan - - - - - - - - - - -
C
pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis

a. Tanpa masalah 0.005 10 kegiatan - - - - - - - - - - -

kebidanan - - - - - - - - - - -
:
1 Kasus fisiologis
a Tanpa masalah 0.005 10 kegiatan - - - - - - - - - - -
2 Kasus Patologiskegawatdaruratan ketrdanan 0.002 10 kegiatan - - - - - - - - - - -
pada:
1 Kasus Fisiologis
a Tanpa masalah 0.007 10 rencana - - - - - - - - - - -
2
0.003
Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 rencana - - - - - - - - - - -
a Kasus Fisiologis
1. Tanpa masalah 0.005 10 kegiatan - - - - - - - - - - -
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.004 10 kegiatan - - - - - - - - - - -
a Kasus Fisiologis
0.003 10 kegiatan
- - - - - - - - - - -
1 kasus fisiologis
a Tanpa masalah
1) Persalinan

JUMLAH
- kala I 0.005 klien/ pasien - - - - - - - - - - -
- kala II 0.005 klien/ pasien - - - - - - - - - - -
- kala III 0.005 klien/ pasien - - - - - - - - - - -
- kala IV 0.006 klien/ pasien - - - - - - - - - - -

klimaterium bayi - - - - - - - - - - -
b Bermasalah
1) Persaiinan
- kala I 0.006 kegiatan - - - - - - - - - - -
- kala II 0.006 kegiatan - - - - - - - - - - -
- kala III 0.006 kegiatan - - - - - - - - - - -
- kala IV 0.006 kegiatan - - - - - - - - - - -

sederhana hormonal oral dan suntik - - - - - - - - - - -
2 kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.013 10 kegiatan - - - - - - - - - - -
3

a Instrumentator tindakan bedah/ operasi 0.008 kegiatan - - - - - - - - - - -
b Asisten tindakan bedah/ operasi 0.004 kegiatan - - - - - - - - - - -
c Petugas on loop tindakan bedah/ operasi 0.005 kegiatan - - - - - - - - - - -
d Asisten dokter dalam tindakan bedah/operasi 0.004 kegiatan - - - - - - - - - - -
H. Pelaksanaan KIE
2
b
1 kasus fisiologis 0.01 10 rujukan - - - - - - - - - - -
2 kasus patologis 0.04 10 rujukan - - - - - - - - - - -

Klien/pasien pada :

1 Kasus Fisiologis
2
0.003 10 laporan

1 Kasus Fisiologis
2
0.003 10 laporan
2
Puskesmas
d
0.001 tiap semester
Penanggung jawab tugas sore dan malam - - - - - - - - - - -
a Di tempat/ rumah sakif 0.032 tiap 8 jam - - - - - - - - - - -
b on call 0.008 Tiap kali - - - - - - - - - - -
c sepi pasien 0.0320 tiap 8 jam - - - - - - - - - - -
daerah penyakit menular 2.0 tiap kegiatan - - - - - - - - - - -
a individu di keluarga 0.001 kegiatan - - - - - - - - - - -
5
kebidanan - - - - - - - - - - -
7
a Tingkat Desa/ Kecamatan 0.008 laporan - - - - - - - - - - -

A
kebidanan

12.5 buku
nasional - - - - - - - - - - -
b Dalam rnajalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 6 naskah - - - - - - - - - - -
a Dalam bentuk buku 8 Bu ku - - - - - - - - - - -
b dalamkarya
tulis/karya
4 Naskah - - - - - - - - - - -
a diedarkan secara nasional - - - - - - - - - - -
b Dlm majalah
berupa 4 Naskah - - - - - - - - - - -
a Dalam bentuk buku 7.5 Buku - - - - - - - - - - -
b Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - - - - - - - - - - -
2 Karya
kebidanan yg disebarluaskan melalui media masa. - - - - - - - - - - -
2.5 Naskah
dan atau ulasan - - - - - - - - - - -
dibidang kebidanan
1
a nasional 7 buku - - - - - - - - - - -
b Dlm majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 3.5 Naskah - - - - - - - - - - -
2
3 buku
diedarkan secara nasional - - - - - - - - - - -

b
1.5 Naskah
Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI - - - - - - - - - - -
3
dalam penerbitan diidababbidang keb - - - - - - - - - - -
kebidanan
Membuat buku pedoman/petunjuk kebidanan 2 Naskah - - - - - - - - - - -
D
Menemukan teknologi tepat guna dibid. kebid 5 karya - - - - - - - - - - -
kebidanan
pegawai. 0.3 2 jam pel. - - - - - - - - - - -
kebidanan
a Pemrasaran 3 tia kali - - - - - - - - - - -
b Pembahas moderator /narasumber 2 tia kali - - - - - - - - - - -
c Peserta 1 tiap ali - - - - - - - - - - -
a Ketua 1.5 tia kali - - - - - - - - - - -
b Anggota 1 tia kali - - - - - - - - - - -
a Pengurus 1 Tahun - - - - - - - - - - -
Keanggotaan 0.75 Tahun - - - - - - - - - - -
D Bidan
a Ketua/Wakil Ketua 1 Tahun - - - - - - - - - - -
b Anggota 0.75 Tahun - - - - - - - - - - -

bidang tugasnya
a Sarjana S1/Diploma IV 5 ijazah - - - - - - - - - - -
b Sarjanan Muda/ Diploma III 4 ijazah - - - - - - - - - - -
c Diploma II 3 ijazah - - - - - - - - - - -
Lancana Karya Satya
a 30 (tiga puluh ) ahun 3 Penghargaan - - - - - - - - - - -
b 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - - - - - - - - - - -
c 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - - - - - - - - - - -
Kepala Puskesmas Yang mem
dr. WIWIK KUSNUL LATIFAH drg. Hardu

NIP 19711104 2002122 003 NIP.
1 - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - - - - - - -
11 - - - - - - - - - - - - - -
1 - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - - - - - - -
11 - - - - - - - - - - - - - -
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas

NIP 19711104 2002122 003
P-2
Dinas Kesehatan Mojokerto

Mojokerto
-
JML JUMLAH
A.K
- - - - - - 12
- - - - - - 15
- - - - - - 18
- - - - - - 21
- - - - - - 24
- - - - - - 27
- - - - - - 33
P-2
JML JUMLAH
A.K
- - - - - - 47
- - - - - - 50
- - - - - - 53
- - - - - - 56
- - - - - - 59
- - - - - - 62
- - - - - - 65
- - - - - - 68
- - - - - - 71
- - - - - - 74
P-2
JML JUMLAH
A.K
JML JUMLAH
A.K
- - - - - - 80
- - - - - - 81
- - - - - - 82
- - - - - - 83
- - - - - - 85
- - - - - - 86
- - - - - - 87
- - - - - - 88
- - - - - - 89
- - - - - - 90
- - - - - - 93
- - - - - - 96
- - - - - - 97
- - - - - - 98
- - - - - - 99
- - - - - - 105
- - - - - - 109
- - - - - - 113
P-2
JML JUMLAH
A.K
- - - - - - 116
- - - - - - 119
- - - - - - 122
- - - - - - 125
- - - - - - 135
- - - - - - 137
- - - - - - 141
- - - - - - 145
- - - - - - 148
- - - - - - 150
- - - - - - 155
- - - - - - 158
P-2
JML JUMLAH
A.K
- - - - - - 163
- - - - - - 164
- - - - - - 165
- - - - - - 166
- - - - - - 167
- - - - - - 168
- - - - - - 169
- - - - - - 170
- - - - - - 171
- - - - - - 172
- - - - - - 173
- - - - - - 174
- - - - - - 175
P-2
JML JUMLAH
A.K
- - - - - - 176
- - - - - - 177
- - - - - - 178
- - - - - - 179
- - - - - - 180
- - - - - - 181
- - - - - - 182
- - - - - - 183
- - - - - - 184
- - - - - - 185
- - - - - - 186
- - - - - - 187
- - - - - - 188
- - - - - - 189
P-2
JML JUMLAH
A.K
- - - - - - 190
- - - - - - 191
- - - - - - 192
- - - - - - 193
- - - - - - 194
- - - - - - 195
okerto 2021
g membuat
Hardu Prakusuma
19810703201705 2 001
P-2
JML JUMLAH
A.K
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
-
114.198
Mojokerto 2021
Yang Membuat

NIP. 19810703201705 2 001
TAHUN 2021

NIP : 19810703201705 2 001
I PENDIDIKAN
Kebidanan
3.Pendidikan
B (STTPP)
Pendidikan dan pelatihatan prajabatan golongan II : Sertifikat X 1.5 =
MempersiapKan pelayanan kebidanan : kegiatan - X 0.001 =
a Kasus Fislologis
b Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan : 10 kegiatan - X 0.002 =
2
a Kasus Fislologis
b
: 0.002
10 kegiatan - X =
3
a
- X 0.005 =
4
C
pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis
a. Tanpa masalah : 10 kegiatan - X 0.005 =
: 10 kegiatan - X 0.002 =
1 Kasus fisiologis
a Tanpa masalah : 10 kegiatan - X 0.005 =
2 Kasus Patologiskegawatdaruratan ketrdanan : 10 kegiatan - X 0.002 =

1 Kasus Fisiologis
a Tanpa masalah : 10 rencana - X 0.007 =
2
: - X 0.003 =
a Kasus Fisiologis
1. Tanpa masalah : 10 kegiatan - X 0.005 =
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan : 10 kegiatan - X 0.004 =
a Kasus Fisiologis
: 10 kegiatan - X 0.003 =

1 kasus fisiologis
a Tanpa masalah
1) Persalinan
- kala I : klien/ pasien - X 0.005 =
- kala II : klien/ pasien - X 0.005 =
- kala III : klien/ pasien - X 0.005 =
- kala IV : klien/ pasien - X 0.006 =
3) Kesehatan reproduksi remaja menopouse, : klien/ pasien - X 0.003 =

klimaterium bayi
b Bermasalah
1) Persaiinan
- kala I : kegiatan - X 0.006 =
- kala II : kegiatan - X 0.006 =
- kala III : kegiatan - X 0.006 =
- kala IV : kegiatan - X 0.006 =
2) Ibu hami, ibu nifas, bayi baru lahir. KB : kegiatan - X 0.001 =

2 kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan : 10 kegiatan - X 0.013 =

3

H. Pelaksanaan KIE
2
b
: 10 klien/ pasien - X 0.026 =
1 kasus fisiologis : 10 rujukan - X 0.01 =
2 kasus patologis : 10 rujukan - X 0.04 =

pada :
1 Kasus Fisiologis
: 10 laporan - X 0.003 =

1 Kasus Fisiologis
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan : 10 laporan - X 0.003 =

2
d Penanggung jawab tugas sore dan malam : tiap semester - X 0.001 =

a Di tempat/ rumah sakif : tiap 8 jam - X 0.032 =
b on call : Tiap kali - X 0.008 =
- X
2.0
=

a individu di keluarga : kegiatan - X 0.001 =
kebidanan : 10 laporan - X 0.008 =
7
a Tingkat Desa/ Kecamatan : laporan - X 0.008 =

A

nasional
: buku - X 12.5 =

dipublikasikan
b dalamkarya
b Dlm majalah
kebidanan
1
2
: buku - X 3 =
secara nasional
b
: Naskah - X 1.5 =
3
C
D

kebidanan
kebidanan
Keanggotaan : Tahun - X 0.75 =
D Bidan
tugasnya
Karya Satya
1 - : - - X - =
2 - : - - X - =
3 - : - - X - =
4 - : - - X - =
5 - : - - X - =
6 - : - - X - =
7 - : - - X - =
8 - : - - X - =
9 - : - - X - =
10 - : - - X - =
11 - : - - X - =
1 - : - - X - =
2 - : - - X - =
3 - : - - X - =
4 - : - - X - =
5 - : - - X - =
6 - : - - X - =
7 - : - - X - =
8 - : - - X - =
9 - : - - X - =
10 - : - - X - =
11 - : - - X - =
JUMLAH

NIP 19711104 2002122 003 NIP. 19810703201705 2 001
0
-
-
-
-
-
-
-
-
- 12
- 15
- 18
- 21
- 24
- 27
- 33
- 47
-
50
- 53
- 56
- 59
-
62
- 65
- 68
- 71
-
74
- 80
- 81
- 82
- 83
-
85
- 86
- 87
- 88
- 89
-
90
- 93
- 96
- 97
- 98
- 99
-
105
- 109
- 113
- 116
- 119
- 122
-
125
-
135
- 137
- 141
- 145
-
148
- 150
-
155
- 158
-
163
- 164
- 165
- 166
-
167
- 168
- 169
- 170
-
171
-
172
- 173
- 174
-
175
-
176
-
177
- 178
- 179
- 180
- 181
- 182
- 183
- 184
- 185
- 186
- 187
- 188
- 189
- 190
- 191
- 192
- 193
- 194
- 195
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
114.198
2021
705 2 001
LAMPIRAN III :
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19711104 2002122 003
Menyatakan bahwa :
NIP : 19810703201705 2 001

Satuan Jml
Keg. Kredit
MempersiapKan pelayanan kebidanan kegiatan - 0.001
a Kasus Fislologis
b Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan - 0.002
2
a Kasus Fislologis
b
0.002
Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan -
3
a
10 klien/
1) Melakukan pengambilan darah tepi - 0.005
pasien
4
1) Melakukan meriksaan HB 10 kegiatan - 0.006
C
pengkajian pada :

Satuan Jml
Keg. Kredit
1) Kasus Fisiotogis
a. Tanpa masalah 10 kegiatan - 0.005
10 kegiatan - 0.002
1 Kasus fisiologis
a Tanpa masalah 10 kegiatan - 0.005
2 Kasus Patologiskegawatdaruratan ketrdanan 10 kegiatan - 0.002

1 Kasus Fisiologis
a Tanpa masalah 10 rencana - 0.007
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan - 0.003
10 rencana
a Kasus Fisiologis
1. Tanpa masalah 10 kegiatan - 0.005
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 kegiatan - 0.004
a Kasus Fisiologis
10 kegiatan - 0.003

1 kasus fisiologis
a Tanpa masalah
1) Persalinan
- kala I klien/ pasien - 0.005
- kala II klien/ pasien - 0.005
- kala III klien/ pasien - 0.005
- kala IV klien/ pasien - 0.006
3) Kesehatan reproduksi remaja menopouse, klien/ pasien - 0.003

klimaterium bayi
b Bermasalah
1) Persaiinan
- kala I kegiatan - 0.006
- kala II kegiatan - 0.006
- kala III kegiatan - 0.006
- kala IV kegiatan - 0.006

Satuan Jml
Keg. Kredit
2) Ibu hami, ibu nifas, bayi baru lahir. KB kegiatan - 0.001
2 kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 kegiatan - 0.013
a Instrumentator tindakan bedah/ operasi kegiatan - 0.008

b Asisten tindakan bedah/ operasi kegiatan - 0.004
c Petugas on loop tindakan bedah/ operasi kegiatan - 0.005
d Asisten dokter dalam tindakan bedah/operasi kegiatan - 0.004
H. Pelaksanaan KIE
- 0.026
pasien
1 kasus fisiologis 10 rujukan - 0.01
2 kasus patologis 10 rujukan - 0.04

pada :
1 Kasus Fisiologis
1 Kasus Fisiologis
2
d Penanggung jawab tugas sore dan malam tiap semester - 0.001
a Di tempat/ rumah sakif tiap 8 jam - 0.032
b on call Tiap kali - 0.008
c sepi pasien tiap 8 jam - 0.0320
-
a individu di keluarga kegiatan - 0.001
5
Melakukan dan mencatat deteksi dini risiko 10 laporan - 0.008
kebidanan
7
a Tingkat Desa/ Kecamatan laporan - 0.008

Satuan Jml
URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
Keg. Kredit
1 - - - -
2 - - - -
3 - - - -
4 - - - -
5 - - - -
6 - - - -
7 - - - -
8 - - - -
9 - - - -
10 - - - -
11 - - - -
1 - - - -
2 - - - -
3 - - - -
4 - - - -
5 - - - -
6 - - - -
7 - - - -
8 - - - -
9 - - - -
10 - - - -
11 - - - -
JUMLH
Mojokerto
Kepala Puskesmas

NIP. 19711104 20021
TERI KESEHATAN
WAIAN NEGARA
B/XII/2008
Jumlah
Ket/ Bukti
Angka
fisik
Kredit
- 12
- 15
- 18
- 21
- 24
- 27
- 33
Jumlah
Ket/ Bukti
Angka
fisik
Kredit
- 47
-
50
- 53
- 56
- 59
- 62
- 65
- 68
- 71
-
74
- 80
- 81
- 82
- 83
-
85
- 86
- 87
- 88
- 89
Jumlah
Ket/ Bukti
Angka
fisik
Kredit
-
90
- 93
- 96
- 97
- 98
- 99
-
105
- 109
- 113
- 116
- 119
- 122
- 125
- 135
- 137
- 141
- 145
-
148
- 150
-
155
- 158
Jumlah
Ket/ Bukti
Angka
fisik
Ket/ Bukti
fisik
Kredit
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
2.398
2021
skesmas
KUSNUL LATIFAH
11104 2002122 003
LAMPIRAN IV :
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19711104 2002122 003
Menyatakan bahwa :
NIP : 19810703201705 2 001

Satuan Jml
Keg. Kredit
A

buku - 12.5
nasional
dipublikasikan
b dalamkarya
tulis/karya
Naskah - 4
b Dlm majalah
berupa Naskah - 4
Karya - 2
Naskah - 2.5
dan atau ulasan

Satuan Jml
Keg. Kredit
kebidanan
1
a nasional buku - 7
2
buku - 3
secara nasional
b
Naskah - 1.5
3
C
D
JUMLH
Mojokerto
Kepala Puskesmas

NIP. 19711104 200212
NTERI KESEHATAN
AWAIAN NEGARA
PB/XII/2008
2008
ESI
Jumlah
Ket/ Bukti
Angka
fisik
Kredit
-
163
- 164
- 165
- 166
-
167
- 168
- 169
- 170
-
171
-
172
Jumlah
Ket/ Bukti
Angka
fisik
Kredit
- 173
- 174
-
175
-
176
-
177
- 178
- 179
-
81.500
2021
uskesmas
KUSNUL LATIFAH
11104 2002122 003
LAMPIRAN V :
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19711104 2002122 003
Menyatakan bahwa :
NIP : 19810703201705 2 001

Satuan Jml
KEBIDANAN
Keg. Kredit
kebidanan
kebidanan
Keanggotaan Tahun - 0.75
D Bidan
tugasnya

Satuan Jml
KEBIDANAN
Keg. Kredit
Karya Satya
JUMLH
Mojokerto
Kepala Puskesmas

NIP. 19711104 2002
TERI KESEHATAN
WAIAN NEGARA
/XII/2008
ANAN
Jumlah
Ket/ Bukti
Angka
fisik
Kredit
- 180
- 181
- 182
- 183
- 184
- 185
- 186
- 187
- 188
- 189
Jumlah
Ket/ Bukti
Angka
fisik
Kredit
- 190
- 191
- 192
- 193
- 194
- 195
-
30.300
2021
kesmas
KUSNUL LATIFAH
11104 2002122 003
LAMPIRAN III :
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19711104 2002122 003
Menyatakan bahwa :
NIP : 19810703201705 2 001

Satuan Jml
B (STTPP) -
JUMLH
Mojokerto
Kepala Puskesmas
NIP. 19711104 20021
NTERI KESEHATAN
WAIAN NEGARA
B/XII/2008
AN
Ket/ Bukti
Jumlah
fisik
Angka
Kredit
-
-
-
-
-
-
-
-
2021
skesmas
KUSNUL LATIFAH
11104 2002122 003
LAMPIRAN III :
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19711104 2002122 003
Menyatakan bahwa :
NIP : 19810703201705 2 001

Satuan Jml
Keg. Kredit
I PENDIDIKAN
Kebidanan -
JUMLH
Mojokerto
Kepala Puskesmas
NIP. 19711104 2002
TERI KESEHATAN
WAIAN NEGARA
/XII/2008
AN
Ket/ Bukti
Jumlah
fisik
Angka
Kredit
-
-
-
2021
kesmas
KUSNUL LATIFAH
11104 2002122 003
LAMPIRAN 11-A

BIDAN PELAKSANA
NOMOR :

2 NIP 19810703201705 2 001
6
LAMA BARU Jml LAMA
1 2 3 4 5 6
I PENDIDIKAN
1. Sekolah Bidan /Diploma I - - -
Kebidanan -
2. Diploma II Kebidanan - - -
3. Diploma III Kebidanan - - -
B
memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan -
(STTPP)
1. Lamanya lebih dari 960 jam - - -
2. Lamanya antara 41 - 960 jam - - -
Pendidikan dan pelatihatan prajabatan golongan II - - -
JUMLAH - - - -
LAMA BARU Jml LAMA
1 2 3 4 5 6
MempersiapKan pelayanan kebidanan -
- - -
-
-
B Pengkajian kepada Klien/ Pasien -
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada: -
a Kasus Fislologis -
1) Tanpa masalah - 0 -
2) Bermasalah -
-
- 0 -
-
-
2
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada : -
a Kasus Fislologis -
1) Tanpa masalah - 0 -
2) Bermasalah -
b
-
- - -
-
-
3 Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium -
a
-
1) Melakukan pengambilan darah tepi - - -

2) Melakukan pengambilan darah vena -
3) Melakukan pengambilan sekret vagina -
4) Melakukan pengambilan sekret cervix -
5) Melakukan pengambilan urin -
6) Melakukan pengambilan air ketubah -
4
-
a Melakukan pemeriksaan darah -
1) Melakukan meriksaan HB - - -
2) Melakukan pemeriksaan Gol darah -
5 Melakukan pemeriksaan urine -
a Melakukan meriksaan urine otein -
b Melakukan pemeriksaan urine reduksi -
Penegakan diagnosa kebidanan -
C
pengkajian pada : -
1) Kasus Fisiotogis -
LAMA BARU Jml LAMA
1 2 3 4 5 6
a. Tanpa masalah - - -
b. Bermasalah -
-
-
- - -
-
-
D Pelaksanaan Kolaborasi -
-
1 Kasus fisiologis
a Tanpa masalah - - -
b Bermasalah -
2 Kasus Patologiskegawatdaruratan ketrdanan -
-
- - -
-
-
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan -
-
1 Kasus Fisiologis -
b bermasalah -
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan -
-
- - -
-
-
F Persiapan pelayanan asuhan kebidanan -
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan -
1 Memperslapkan Pasien/klien pada : -
a Kasus Fisiologis -
1. Tanpa masalah - - -
2. Bermasalah -
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan -
-
- - -
-
-
2 Mempersiapkan Alat dan obat pada : -
1) Tanpa masalah - - -
2) Bermasalah -
-
LAMA BARU Jml LAMA
1 2 3 4 5 6
- - -
-
-
-
obstetri pada:
a Kasus sederhana -
b kasus kecil -
c Kasus sedang -
G Pelaksanaan asuhan kebidanan -
Melakanakan asuhan kebianan pada klien/pasien -
1 kasus fisiologis -
a Tanpa masalah -
1) Persalinan -
- kala I - - -
- kala II - - -
- kala III - - -
- kala IV - - -
hornal oral dan hormonal oral dan suntik dan KB -
AKDR
3) Kesehatan reproduksi remaja menopouse, - - -
klimaterium bayi
b Bermasalah -
1) Persaiinan -
- kala I - - -
- kala II - - -
- kala III - - -
- kala IV - - -
2) Ibu hami, ibu nifas, bayi baru lahir. KB - - -

3) Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse, -
klimaterium bayi,
2 kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan -
-
- 0 -
-
-
3 Melaksanakan tugas di kamar bedah kebidanan -
a Instrumentator tindakan bedah/ operasi - - -
b Asisten tindakan bedah/ operasi - - -
c Petugas on loop tindakan bedah/ operasi - - -
d Asisten dokter dalam tindakan bedah/operasi - - -
H. Pelaksanaan KIE -
1 Melakukan KIE klien/pasien secara : -
a individu -
b kelompok -
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada : -
LAMA BARU Jml LAMA
1 2 3 4 5 6
1) Tanpa masalah -
2) Bermasalah -
-
- - -
-
-
I Rujukan asuhan kebidanan -
Melakukan rujukan klien/pasien pada : -
1 kasus fisiologis -
- - -
-
-
2 kasus patologis -
- - -
-
-
J Evaluasi asuhan kebidanan -
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan Klien/pasien -

pada :
b b. Bermasalah -
-
- - -
-
-
K Dokumentasi pelayanan kebidanan -
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan: -
b Bermasalah -
-
- - -
-
-
L Pengelolaan pelayanan asuhan -
1 Melaksanakan tugas sbg pengelola RS -
a Pengawas -
b Pengawas keliling -
b Kepala ruangan -
d Ketua Tim kebidanan -
2
-
LAMA BARU Jml LAMA
1 2 3 4 5 6
a Penanggung jawab Puskesmas -
b Penanggung jawab PUSTU -
c
Koordinator KIA/ Rawat Inap Puskesmas dengan -
perawatan
d Penanggung jawab tugas sore dan malam - - -
3 Melaksanakan tugas jaga/shif -
a Di tempat/ rumah sakif -
- - -
-
-
b on call -
- - -
-
-
c sepi pasien -
- - -
-
-
penyakit menular - - -
M Pelayanan kesehatan masyarakat -
Melaksanakan pelayanan kesehatan Masy. -
1 Membuat kantong persalinan -
2 Melaksana an asuhan kebidanan pd: -
a individu di keluarga - - -
b Keluarga -
keluarga/Masy/Kelp. -
-
a Desa/Kecamatan -
b Kabupaten/Kota -
5
Melakukan dan mencatat deteksi dini risiko - - -
kebidanan
6 Melakukan pembinaan pada : -
a Posyandu dan dasa wisma -
b Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti -
7
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan -
a Tingkat Desa/ Kecamatan - - -
b Tingkat Kabupaten/ Kota -
8
-
a Lintas program di tin kat desa -
b lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan -
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal -
JUMLAH - - - -
LAMA BARU Jml LAMA
1 2 3 4 5 6
A
a
- - -
b Dalam rnajalah ilmiah yang diakui oleh LIPI - - -
survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang tidak -
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku - - -
b dalamkarya
bentuk makalahilmiah berupa tinjauan - - -
Membuat tulis/karya
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bid. -
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan - - -
b Dlm majalah
berupa - - -
yang tidak dipublikasikan -
a Dalam bentuk buku - - -
b Dalam bentuk makalah - - -
- - -
atau ulasan - - -
-
kebidanan
1
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan -
Yg dipublikasikan:
a Dlm buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional - - -
b Dlm majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI - - -
2
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan -
- - -
secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI - - -
3
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam - - -
C
-
Membuat buku pedoman/petunjuk kebidanan - - -
D
-
Menemukan teknologi tepat guna dibid. kebid - - -
JUMLAH - - - -

kebidanan
pegawai. - - -
LAMA BARU Jml LAMA
1 2 3 4 5 6
kebidanan
a Pemrasaran - - -
b Pembahas moderator /narasumber - - -
c Peserta - - -
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai : - -
a Ketua - - -
b Anggota - - -
C Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan - -
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai: - -
a Pengurus - - -
b Anggota - - -
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Bidan - -
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai: - -
a Ketua/Wakil Ketua - - -
b Anggota - - -
E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya - -
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang - -
tugasnya
a Sarjana S1/Diploma IV - - -
b Sarjanan Muda/ Diploma III - - -
c Diploma II - - -
F Perolehan penghargaan/ tanda jasa - - -
Memperoleh penghargaan / tanda lasa Satya Lancana - -
Karya Satya
a 30 (tiga puluh ) ahun - - -
b 20 (dua puluh) tahun - - -
c 10 (sepuluh) tahun - - -
JUMLAH PENUNJANG - - -
JUMLAH UTAMA - - - - -
LAMA BARU Jml LAMA
1 - - - -
2 - - - -
3 - - - -
4 - - - -
5 - - - -
6 - - - -
7 - - - -
8 - - - -
9 - - - -
10 - - - -
11 - - - -
1 - - - -
2 - - - -
3 - - - -
4 - - - -
5 - - - -
6 - - - -
7 - - - -
8 - - - -
9 - - - -
10 - - - -
11 - - - -
JUMLAH BUTIR KEGIATAN JENJANG JABATAN DIATAS/ DIBAWAH - - - - -
JUMLAH PENUNJANG - - - -
JUMLAH UTAMA - - - -
TOTAL - - - -

NIP. 19711104 2002122 003

Mojokerto
---------------------------------------
NIP.
Mojokerto
---------------------------------------
NIP.
EMBER 2021
KONTROL
semester 0.000
Rek-Semtr 0.000
Rek-Lam 0.000
DUPAK 0.000
TIM PENILAI
BARU Jml
7 8
- -
TIM PENILAI
BARU Jml
7 8
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
45
46
TIM PENILAI
BARU Jml
7 8
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
TIM PENILAI
BARU Jml
7 8
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
TIM PENILAI
BARU Jml
7 8
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
TIM PENILAI
BARU Jml
7 8
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
- -
TIM PENILAI
BARU Jml
7 8
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
- -
180
TIM PENILAI
BARU Jml
7 8
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
- -
0.000
TIM PENILAI
BARU Jml
- - 0
- -
- -
- -
2021
FAH
2021
-----
2021
--------
TAHUN 2021

NIP : 19810703201705 2 001
I PENDIDIKAN 2018 2019 2020
1. Sekolah Bidan /Diploma I : Ijazah ; - - -
Kebidanan ; - - -
2. Diploma II Kebidanan : Ijazah ; - - -
3.Pendidikan
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan : Ijazah ; 60 - -
B (STTPP)
1. Lamanya lebih dari 960 jam : Sertifikat ; - - -
2. Lamanya antara 41 - 960 jam : Sertifikat ; - - -
C. Pendidikan dan pelatihan pra jabatan ; - - -
Pendidikan dan pelatihatan prajabatan golongan II : Sertifikat ; 1.500 - -
MempersiapKan pelayanan kebidanan : kegiatan ; 0.162 0.122 -
a Kasus Fislologis
1) Tanpa masalah : 10 kegiatan ; 0.143 0.112 -
b Kasus Patologis kegawat daruratan kebidanan : 10 kegiatan ; 0.011 0.006 -
2
a Kasus Fislologis
b
: ; 0.011 0.006 -
10 kegiatan
3
a
1) Melakukan pengambilan darah tepi : 10 klien/ pasien ; - - -
4
1) Melakukan meriksaan HB : 10 kegiatan ; - - -
C
pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis
a. Tanpa masalah : 10 kegiatan ; 0.088 0.070 -
: 10 kegiatan ; 0.011 0.006 -

1 Kasus fisiologis
a Tanpa masalah : 10 kegiatan ; 0.089 0.070 -
2 Kasus Patologiskegawatdaruratan ketrdanan : 10 kegiatan ; 0.011 0.006 -

1 Kasus Fisiologis
a Tanpa masalah : 10 rencana ; 0.123 0.098 -
2
: ; 0.016 0.010 -
a Kasus Fisiologis ; - - -
1. Tanpa masalah : 10 kegiatan ; 0.090 0.070 -
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan : 10 kegiatan ; 0.035 0.011 -
2 Mempersiapkan Alat dan obat pada : ;
a Kasus Fisiologis ;
: 10 kegiatan ; 0.016 0.008 -

1 kasus fisiologis
a Tanpa masalah
1) Persalinan
- kala I : klien/ pasien ; 0.245 0.220 -
- kala II : klien/ pasien ; 0.250 0.220 -
- kala III : klien/ pasien ; 0.250 0.220 -
- kala IV : klien/ pasien ; 0.360 0.264 -
3) Kesehatan reproduksi remaja menopouse, : klien/ pasien ; 0.381 0.351 -

klimaterium bayi
b Bermasalah ;
1) Persaiinan ;
- kala I : kegiatan ; 0.114 0.168 -
- kala II : kegiatan ; 0.150 0.162 -
- kala III : kegiatan ; 0.150 0.174 -
- kala IV : kegiatan ; 0.150 0.168 -
2) Ibu hami, ibu nifas, bayi baru lahir. KB : kegiatan ; 0.077 0.034 -
2 kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan : 10 kegiatan ; 0.014 0.022 -

3
;
a Instrumentator tindakan bedah/ operasi : kegiatan ; - - -
b Asisten tindakan bedah/ operasi : kegiatan ; - - -
c Petugas on loop tindakan bedah/ operasi : kegiatan ; - - -
d Asisten dokter dalam tindakan bedah/operasi : kegiatan ; - - -
H. Pelaksanaan KIE ;
;
b
: 10 klien/ pasien ; 0.143 0.083 -
I Rujukan asuhan kebidanan ;
Melakukan rujukan klien/pasien pada : ;
1 kasus fisiologis : 10 rujukan ; 0.071 0.033 -
2 kasus patologis : 10 rujukan ; 0.216 0.132 -
J Evaluasi asuhan kebidanan ;
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan Klien/pasien ;

pada :
1 Kasus Fisiologis ;
a Tanpa masalah : 10 laporan ; 1.032 0.840 -
: 10 laporan ; 0.016 0.010 -
1 Kasus Fisiologis
a Tanpa masalah : 10 laporan ; 0.144 0.112 -
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan : 10 laporan ; 0.016 0.010 -
2
d Penanggung jawab tugas sore dan malam : tiap semester
; 0.031 0.024 -
a Di tempat/ rumah sakif : tiap 8 jam ; 0.016 - -
b on call : Tiap kali ; 0.200 0.160 -
c sepi pasien : tiap 8 jam ; - - -
; - - -
a individu di keluarga : kegiatan ; 0.134 0.119 -
kebidanan : 10 laporan ; 0.102 0.094 -
7
a Tingkat Desa/ Kecamatan : laporan ; 0.208 0.192 -

A

nasional
: buku ; - - -
b Dalam rnajalah ilmiah yang diakui oleh LIPI : naskah ; - - -

dipublikasikan
a Dalam bentuk buku : Bu ku ; - - -
b dalamkarya
tulis/karya : Naskah ; - - -
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan : Buku ; - - -
b Dlm majalah ilmiah yg diakui oleh LIPI : Naskah ; - - -
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa atau
a Dalam bentuk buku : Buku ; - - -
b Dalam bentuk makalah : Makalah ; - - -
yg disebarluaskan melalui media masa. : Karya ; - - -
dan atau ulasan : Naskah ; - - -
kebidanan
1
a nasional : buku ; - - -
b Dlm majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI : Naskah ; - - -
2
: buku ; - - -
secara nasional
b
: Naskah ; - - -
3
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam : Naskah ; - - -
C
Membuat buku pedoman/petunjuk kebidanan : Naskah ; - - -
D
Menemukan teknologi tepat guna dibid. kebid : karya ; - - -
kebidanan
pegawai. : 2 jam pel. ; - - -
kebidanan
a Pemrasaran : tia kali ; - - -
b Pembahas moderator /narasumber : tia kali ; - - -
c Peserta : tiap ali ; - - -
a Ketua : tia kali ; - - -
b Anggota : tia kali ; - - -
a Pengurus : Tahun ; - - -
Keanggotaan : Tahun ; 0.750 0.750 -
D Bidan
a Ketua/Wakil Ketua : Tahun ; - - -
b Anggota : Tahun ; - - -
tugasnya
a Sarjana S1/Diploma IV : ijazah ; - - -
b Sarjanan Muda/ Diploma III : ijazah ; - - -
c Diploma II : ijazah ; - - -
Karya Satya
a 30 (tiga puluh ) ahun : Penghargaan ; - - -
b 20 (dua puluh) tahun : Penghargaan ; - - -
c 10 (sepuluh) tahun : Penghargaan ; - - -

1 - : - ; - - -
2 - : - ; - - -
3 - : - ; - - -
4 - : - ; - - -
5 - : - ; - - -
6 - : - ; - - -
7 - : - ; - - -
8 - : - ; - - -
9 - : - ; - - -
10 - : - ; - - -
11 - : - ; - - -
1 - : - ; - - -
2 - : - ; - - -
3 - : - ; - - -
4 - : - ; - - -
5 - : - ; - - -
6 - : - ; - - -
7 - : - ; - - -
8 - : - ; - - -
9 - : - ; - - -
10 - : - ; - - -
11 - : - ; - - -
JUMLAH 67.795 5.367 -

NIP 19711104 2002122 003 NIP. 19810703201705 2
N
AK= 73.1626
2021 = TOTAL
- = -
- = -
- = -
- = 60 60.000
- = -
- = -
- = -
- = -
- = -
- = -
- = -
- = 1.500 1.500
- = 0.284 12
- = 0.255 15
- = 0.018 18
- = 0.255 21
- = 0.017
24
- = - 27
- = - 33
- = 0.158 47
- = 0.017
50
- = 0.159 53
- = 0.017 56
- = 0.221 59
- = 0.026
62
- = -
- = 0.160 65
- = 0.046 68
- = 0.224 71
- = 0.024
74
- = 0.465 80
- = 0.470 81
- = 0.470 82
- = 0.624 83
- = 0.732
85
- = 0.282 86
- = 0.312 87
- = 0.324 88
- = 0.318 89
- = 0.111
90
- = 0.036 93
- = - 96
- = - 97
- = - 98
- = - 99
- = 0.226
105
- = 0.104 109
- = 0.348 113
- = 1.872 116
- = 0.026 119
- = 0.256 122
- = 0.026 125
- = 0.055 135
- = 0.016 137
- = 0.360 141
- = - 145
- = -
148
- = 0.253 150
- = 0.196
155
- = 0.400 158
10.163
- = -
163
- = - 164
- = - 165
- = - 166
- = -
167
- = - 168
- = - 169
- = - 170
- = -
171
- = -
172
- = - 173
- = - 174
- = -
175
- = -
176
- = -
177
- = - 178
- = - 179
-
- = - 180
- = - 181
- = - 182
- = - 183
- = - 184
- = - 185
- = - 186
- = 1.500 187
- = - 188
- = - 189
- = - 190
- = - 191
- = - 192
- = - 193
- = - 194
- = - 195
1.500
- = -
- = -
- = -
- = -
- = -
- = -
- = -
- = -
- = -
- = -
- = -
- = -
- = -
- = -
- = -
- = -
- = -
- = -
- = -
- = -
- = -
- = - -
- 73.163
10.163
114.198
2021
705 2 001
TELAAH TIM
I Keterangan perorangan
1 Nama : drg. Hardu Prakusuma
2 NIP/Karpeg : 19810703201705 2 001 -
3 Tempat & tgl lahir : Mojokerto 03 Juli 1981
4 Jenis Kelamin : Perempuan
5
Pendidikan yang telah
diperhitungkan Angka Kreditnya : DIII Kebidanan;
6 Pangkat/Gol.TMT : Pengatur Tk. I/ II.c
7 Jabatan : Dokter Gigi Muda
II Daftar usulan Penetapan Angka Kredit : 01 Januari 2009 s/d 31 Desember 2011
1 Jangka waktu Penilaian :

2 Angka Kredit : 73.163
UNSUR LAMA BARU JUMLAH KETERANGAN

Unsur utama :
a. Pendidikan 60.000 60.000
b. Pelaksanaan Kebidanan 10.163 10.163
c. Pengembangan Profesi - -
d. Pengabdian Masyarakat -
e. STTPL 1.500 1.500
Unsur Penunjang :
Kegiatan Penunjang Kebidanan 1.500 1.500
JUMLAH 0.000 73.163### 73.163
3 Angka Kredit minimal untuk kenaikan pangkat berikutnya 73.163

4 Prosentase Unsur :
a. Unsur Utama : 71.663 100% =
b. Unsur Penunjang : 1.500 100% =
5 Dapat /tidak setujui kenaikan pangkat dan jabatan Tenaga Kebidanan :
TIM PENILAI :
NO NAMA TANDA TANGAN KETERANGAN
1
2
3
4
5
6
Ketua Tim Penilai Jabatan Tenaga Kebidanan
RSUD ..............
HANDYANI. SST
KETERANGAN
>80%
<20%
KETERANGAN
batan Tenaga Kebidanan
D ..............
YANI. SST
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN TENAGA BIDAN
Nomor : KP.115.6/PAK/
Masa Penilaian Juni 2013 s.d September 2014

1. N A M A drg. Hardu Prakusuma
2. N I P / KARPEG 19810703201705 2 001
3. Tempat dan tanggal lahir Mojokerto 03 Juli 1981
4. Jenis kelamin Perempuan
5. Pendidikan yang telah diperhitungkan
Angka Kreditnya DIII Kebidanan;
6. Pangkat / Golongan ruang / TMT Pengatur Tk. I/ II.c
7. Jabatan Bidan / TMT Dokter Gigi Muda
8. Masa kerja golongan : Lama 12 TAHUN
Baru 12 TAHUN
9. Unit kerja UPT Puskesmas Kemlagi
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU
1. UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
1). Pendidikan Formal
2). Pendidikan dan latihan kedinasan
serta mendapat STTPL
b. Kegiatan Pelayanan Kebidanan
c. Kegiatan Pengabdian Masyarakat
d. Kegiatan Pengembangan Profesi
JUMLAH UNSUR UTAMA
2 UNSUR PENUNJANG
Kegiatan penunjang pelayanan
Kebidanan
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN
UNSUR PENUNJANG -
PAK UNTUK ALIH JENJANG DALAM JABATAN FUNGSIONAL BIDAN AHLI : Bidan Muda;
III
Tk.I – III/d
Asli disampaikan :
Yth. Kepala Kantor Regional II BKN
di Mojokerto
Tembusan :
1. Yth. Kepala BKD Provinsi Jawa Timur di Surabaya
2. Yth. Direktur RSUD Dr. Soedono Madiun di Madiun
3. Yth. Sdr. drg. Hardu Prakusuma
WA TIMUR
AN
TENAGA BIDAN
RANGAN
Prakusuma
-
03 Juli 1981
anan;
k. I/ II.c
i Muda
10 BULAN
10 BULAN
smas Kemlagi
BARU JUMLAH
-
60 60
1.5 1.500
10.163 10.163
- -
- -
71.663 71.663
1.500 1.500
73.163 73.163
SIONAL BIDAN AHLI : Bidan Muda; Penata
DITETAPKAN DI : Mojokerto
PADA TANGGAL :
KEPALA DINAS KESEHATAN
PROVINSI JAWA TIMUR
dr. HARSONO
Pembina Utama Madya
NIP 19560703 198312 1 001
DUPAK : DOKTER GIGI MUDA
DUPAK TAHUN 2018 DUPAK TAHUN 2019 DUPAK TAHUN 2020
P-1KEGIATAN P-2 SEMESTER P-1 KEGIATAN P-2 SEMESTER P-1 KEGIATAN P-2 SEMESTER
1 JAN 1 JAN 1 JAN
2 PEBR REKAP-SEMESTER 2 PEBR REKAP-SEMESTER 2 PEBR REKAP-SEMESTER
3 MARET 3 MARET 3 MARET
4 APRIL LAMP-III : YAN. KEBIDANAN 4 APRIL LAMP-III : YAN. KEBIDANAN 4 APRIL LAMP-III : YAN. KEBIDANA
5 MEI 5 MEI 5 MEI
6 JUNI LAMP-IV : PENG.PROFESI 6 JUNI LAMP-IV : PENG.PROFESI 6 JUNI LAMP-IV : PENG.PROFESI
7 JULI 7 JULI 7 JULI
8 AGUS LAMP-V : PENUNJANG 8 AGUS LAMP-V : PENUNJANG 8 AGUS LAMP-V : PENUNJANG
9 SEPT 9 SEPT 9 SEPT
10 OKT LAMP-VI : IKUT DIKLAT 10 OKT LAMP-VI : IKUT DIKLAT 10 OKT LAMP-VI : IKUT DIKLAT
11 NOP 11 NOP 11 NOP
12 DES LAMP-VI :DIDIK 12 DES LAMP-VI :DIDIK 12 DES LAMP-VI :DIDIK
HASIL DUPAK HASIL DUPAK HASIL DUPAK
Kegiatan Utama 7.0454 Kegiatan Utama 4.617 Kegiatan Utama
Kegiatan Penunjang 0.7500 Kegiatan Penunjang 0.750 Kegiatan Penunjang
TOTAL 7.7954 TOTAL 5.367 TOTAL
REKAP DUPAK 73.1626 PAK 73.1626

TELAAH 73.1626
DUPAK TAHUN 2021
SEMESTER P-1 KEGIATAN P-2 SEMESTER
1 JAN
KAP-SEMESTER 2 PEBR REKAP-SEMESTER
3 MARET
P-III : YAN. KEBIDANAN 4 APRIL LAMP-III : YAN. KEBIDANAN
5 MEI
P-IV : PENG.PROFESI 6 JUNI LAMP-IV : PENG.PROFESI
7 JULI
P-V : PENUNJANG 8 AGUS LAMP-V : PENUNJANG
9 SEPT
P-VI : IKUT DIKLAT 10 OKT LAMP-VI : IKUT DIKLAT
11 NOP
MP-VI :DIDIK 12 DES LAMP-VI :DIDIK
DUPAK HASIL DUPAK
- Kegiatan Utama -
- Kegiatan Penunjang -
- TOTAL -

Dupak Dokter Gigi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dupak Dokter Gigi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BULAN

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN DOKTER GIGI

NAMA : drg. Hardu Prakusuma

1) Melakukan pengambilan darah tepi 0.005 10 klien/ pasien

Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGA

G Pelaksanaan asuhan kebidanan

Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGA

3) Kesehatan reproduksi remaja menopouse, 0.003 klien/ pasien

2) Ibu hami, ibu nifas, bayi baru lahir. KB 0.001 kegiatan

Melaksanakan tugas di kamar bedah kebidanan

Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan Klien/pasien

Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGA

Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan:

Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGA

Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGA

IV UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN

Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGA

dr. WIWIK KUSNUL LATIFAH

dr. WIWIK KUSNUL LATIFAH

drg. Hardu Prakusuma

### ### - 0.8

drg. Hardu Prakusuma

NAMA : drg. Hardu Prakusuma

1) Melakukan pengambilan darah tepi 0.005 10 klien/ pasien

Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

2) Kasus Patologis kegawatdaruratan 0.002 10 kegiatan

G Pelaksanaan asuhan kebidanan

Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

3) Kesehatan reproduksi remaja menopouse, 0.003 klien/ pasien

2) Ibu hami, ibu nifas, bayi baru lahir. KB 0.001 kegiatan

Melaksanakan tugas di kamar bedah kebidanan

Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan

Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan:

Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

a Dalam bentuk buku yang diterbitkan secara

Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

IV UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN

Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

dr. WIWIK KUSNUL LATIFAH

Butir kegiatan jenjang jabatan dibawah :

dr. WIWIK KUSNUL LATIFAH

Mojokerto PEBRUARI 2018

drg. Hardu Prakusuma

drg. Hardu Prakusuma

NAMA : drg. Hardu Prakusuma

1) Melakukan pengambilan darah tepi 0.005 10 klien/ pasien

Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

2) Kasus Patologis kegawatdaruratan 0.002 10 kegiatan

G Pelaksanaan asuhan kebidanan

Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

3) Kesehatan reproduksi remaja menopouse, 0.003 klien/ pasien

2) Ibu hami, ibu nifas, bayi baru lahir. KB 0.001 kegiatan

Melaksanakan tugas di kamar bedah kebidanan

Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan

Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan:

Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

a Dalam bentuk buku yang diterbitkan secara

Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

IV UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN

Angka Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

dr. WIWIK KUSNUL LATIFAH