Lampiran 6

FORMAT PENGKAJIAN KEP. MATERNITAS UNIT POSTPARTUM

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

BIODATA PASIEN
Nama Lengkap Pasien: Status perkawinan:
 BK  Jd Lama kawin :
K
Nama Panggilan: Pendidikan Tanggal Umur: Sex:
terakhir: lahir:
TS / SD / SMP / ....... / ........ / ...... th P
SMA / PT ........ ...... bln
Alamat Tinggal Sekarang (Lengkap): Kabupaten Telpon yang bisa dihubungi:
......................... ...............................
Propinsi Suku: Bahasa
sehari-hari:

Pekerjaan saat ini Alamat tempat kerja P. Jawab:

NRM Diagnosa Medis: Tgl MRS Tanggal Kaji

RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU

No Tahun Jenis Penolong Jenis Keadaan Bayi Masalah
Kelamin Persalinan Waktu lahir Kehamilan

1 P  Bidan N  Normal
L  Dokter  SC  lainya,.................
 Paraji
2 P  Bidan N  Normal
L  Dokter  SC  lainya,.................
 Paraji
3 P  Bidan N  Normal
L  Dokter  SC  lainya,.................
 Paraji
4 P  Bidan N  Normal
L  Dokter  SC  lainya,.................
 Paraji
5 P  Bidan N  Normal
L  Dokter  SC  lainya,.................
 Paraji
Pengalaman Menyusui : ( ) Ya* ( ) Tidak
*Berapa Lama : _______________________________________________________
RIWAYAT KEHAMILAN SAAT INI
Periksa :_________________________________________________________________
kehamilan
Masalah :_________________________________________________________________
selama
kehamilan
Riwayat
persalinan

a. Jenis :  Spontan1  SC2

Persalina
n
Spontan1 :  Letak Kepala  Letak Bokong  Letak Lintang
 Tindakan EP  Tindakan EV
SC2 : a/i____________________________________________________
Tgl/ Jam : _______________________________________________________

b. Jenis :  LK  PR
Kelamin
c. BB/ PB : BB__________gram
PB__________cm
d. Apgar : _____/_____
Score
e. Perdara : _______________________________________________________________
han
f. Masalah
dalam
persalina :________________________________________________________________
n
g. Riwayat :
KB

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

1. Status Obstetri : NH__________ P__________ A__________
: Psc a/i________________ P_____ A__________
2. Bayi Rawat Gabung : ( ) Ya ( ) Tidak*
*Alasannya : _______________________________________________________________
3. Keadaan Umum/ Kesadaran : _________________________/ __________________________________
4. BB/ TB : _______________________________________________________________
5. Tanda Vital : TD : ________mmHg HR : _____x/mnt
RR : _____x/mnt Suhu : _____0c
PEMERIKSAAN FISIK
KEPALA – LEHER

a. Kepala : Warna Rambut :

Kebersihan :  Bersih  Kotor* (______________________________________)

Palpasi : (_________________________________________________________)

b. Wajah :  Chloasma Gravidarum

 Jerawat

 Tidak ada hiperpigmentasi

c. Mata : Sclera : Ikterik/ Anikterik

Konjungtiva : Anemis/ Ananemis

Pupil : Isokor/ Anisokor

Reaksi terhadap cahaya :  Miosis  Midriasis

Fungsi penglihatan :  Baik  Rabun

Penggunaan alat bantu : Ya/ Tidak

d. Hidung: Kebersihan :  Bersih  Kotor* (______________________________________)

Nyeri Tekan :  Ya* (_________________________________________)  Tidak

Cuping Hidung :  Ya* (______________________________________)  Tidak

e. Mulut : Mukosa :  Lembab Kering

Stomatitis :  Ya* (__________________________________________)  Tidak

Kebersihan gigi :  Bersih  Kotor* (___________________________________)

Gigi berlubang :  Ya* (_____________________________________)  Tidak

Gigi tanggal :  Ya* (_______________________________________)  Tidak

Gusi : Normal/ Bengkak/ Lesi/ Perdarahan*(_______________________________)

Kebersihan Lidah :  Bersih  Kotor* (___________________________________)

Pembengkakan Tonsil :  Ya* (________________________________)  Tidak

f. Telinga : Bentuk Telinga:  Simetris  Tidak Simetris

Kebersihan :  Bersih  Kotor* (_______________________________________)

Massa :  Ya* (______________________________________________)  Tidak

Gangguan Pendengaran :  Ya* (_________________________________)  Tidak

Alat bantu dengar :  Ya* (_____________________________________)  Tidak

 Tes Rinne :_________ Tes Weber :_______________ Tes Swbach :_____________

g. Leher : Hiperpigmentasi :  Ya* (____________________________________)  Tidak

Kesulitan Menelan :  Ya* (___________________________________)  Tidak

DADA

a. Jantung : Bunyi Jantung I/II:  Normal  Suara Tambahan (murmur/ gallop)

Irama :  Reguler Ireguler

b. Paru : Pergerakan Dinding Dada :  Simetris Tidak simetris

Penggunaan OBN :  Ya Tidak

Suara Paru :  Vesikuler Suara Tambahan (_______________________________)

Irama :  Reguler Ireguler

Kedalaman :  Dangkal  Dalam  Tidak Teratur

Perkusi Paru :  Sonor Ka/Ki  Hipersonor Ka/Ki

 Pekak Ka/Ki  Timpani Ka/ Ki

c. Payudara : Payudara :  Simetris Tidak simetris

Kebersihan Puting Susu :  Bersih Tidak* (________________________________)

Puting Susu :  Eksverted  Flatt Nipple  Inverted

Hiperpigmentasi Aerola :  Ya*(________________________________) Tidak

Palpasi : (____________________________________________________________)

Pengeluaran ASI :  Ya* (________________________________________) Tidak**

** Pembesaran KGB :  Ya* (________________________________________) Tidak

Hiperpigmentasi Aksila :  Ya*(________________________________) Tidak

ABDOMEN

a. Abdomen : Inspeksi :  Bekas SC (_______________________________________)

 Lesi

 Lainnya, ________________________________________

b. Pigmentasi :  Linea Nigra  Striae

c. Uterus : TFU :______________________________________________________________

Posisi :_________________________________________________________

Kontraksi :  Ya*(___________________________________________) Tidak

d. Kandung Kemih:  Distensi  Tidak

e. DRA : ________________________ x _________________________ cm

f. Fungsi BAB :  Sudah  Belum*(__________________________________)
Pencernaan:
g. Hepar & Splen: Palpasi Hepar : _____________________________________________

Palpasi Splen : ________________________________________________

PERINEUM & GENITAL

a. Vagina : Varises :  Ya* (________________________________________) Tidak

Edema :  Ya* (________________________________________) Tidak

Hematom :  Ya* (________________________________________) Tidak

Kebersihan :  Ya Tidak* (_________________________________________________)

b. Perineum  Utuh  Episiotomi  Ruptur

:
Tanda REEDA :
Red :  Ya Tidak
Edema :  Ya Tidak
Echimosis :  Ya Tidak
Discharge :  Ya Tidak
Approximate :  Ya Tidak
c. Lochea :  Rubra  Serosa  Alba
Jumlah :________________________________________________________________
Warna :________________________________________________________________
Konsistensi :___________________________________________________________
Bau :__________________________________________________________________
d. Hemoroid  Ya* Tidak
:
Derajat : (________________________________________________________)

Sudah Berapa Lama : (__________________________________________)

Disertai :  Nyeri  Darah  Lainnya,______________________________)

EKSTREMITAS

a. Ekstremitas Atas : Kesemutan :  Ya  Tidak

Lesi : Ya/ Tidak Turgor Kulit :________________________

b. Ekstremitas Bawah : Edema :  Ya* (________________________________)  Tidak

Kesemutan :  Ya  Tidak

Lesi : Ya/ Tidak Turgor Kulit :_________________________

Varises :  Ya* (________________________________)  Tidak

Homan Sign :  + -

STATUS NUTRISI

a. Antopometri : TB _______cm/ BB _________Kg

LLA______cm

IMT :

BBI :

b. BB : saat hamil________kg/ saat ini_________kg

c. Nafsu Makan :  Baik  Kurang

d. Proses Digestive :  Keluhan Mual  Keluhan Muntah

 Nyeri Lambung  Sulit Menelan/ Makan

e. Eliminasi : BAK : Frekuensi_______________x/hari

BAB : Frekuensi_______________x/hari

Konstipasi :  Ya  Tidak

MOBILISASI – ISTIRAHAT

a. Mobilisasi : Tingkat Mobilisasi :  Mandiri  Menggunakan Alat Bantu

 Dibantu

b. Rentang
Kekuatan Otot
c. Pola Tidur : Saat ini : Frekuensi__________x/hari Lama_________jam

d. Keluhan  Ya*  Tidak

ketidaknyaman :
* Lokasi : ______________________________________________

* Sifat : ____________________________________________________

* Intensitas : _______________________________________________
KEADAAN MENTAL
a. Adaptasi Psikologi : _______________________________________________________
b. Penerimaan Terhadap Bayi : _______________________________________________________
KEMAMPUAN MENYUSUI
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal Ket

Laboratorium

Diagnostik
TERAPI
Tanggal Nama Obat Waktu Pemberian Dosis

IV/ SC/ IC

IM

Oral

Cairan

..............................................20....

Nama Pemeriksa

(....................................................)