I. DATA UMUM
Inisial klien : ………………….(…….th ) Nama suami : …………..( ……th )
Pekerjaan : ………………….. Pekerjaan : ……………………….
Pendidikan terakhir : ……………… Pendidikan terakhir : ……………..
Agama : …………………………… Agama : …………………………..
Suku bangsa : ……………………..
Status perkawinan :……………….
Alamat : …………………………………………………………………………..
V. DATA PSIKOSOSIAL
1. Pengahasilan keluarga setiap bulan : Rp …………………………………………..
2. Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang : ……………………………………
3. Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang : ……………………………………
4. Jelaskan respon sibling terhadap keahamilan sekarang : …………………………
LAPORAN PERSALINAN
I. PENGKAJIAN AWAL
1. Tanggal : ………………………….. jam ………………………………………
2. Tanda – tanda vital: TD ……..mmHg, Nadi.….x/menit, suhu.…o C, RR..…x/menit
3. Pemeriksaan palpasi abdomen …………………………………………………
4. Hasil periksa dalam ……………………………………………………………
5. Persiapan perineum ……………………………………………………………
6. Dilakukan klisma: ( ya/tidak ), jelaskan ……………………………………….
7. Pengeluaran pervaginam (darah, keputihan, cairan): ya/tidak,
jelaskan ……………………………………………………………………….
8. Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya, kekuatan) ……………………………..
9. Denyut jantung janin (frekuensi, kualitas regular/irreguler) ……………………
10. Status janin ( hidup/tidak, jumlah, presentasi ) …………………………………
KALA II
1. Kala II dimulai : tanggal : ………………………. Jam ………………………….
2. Tanda – tand vital : TD.……mmHg, Nadi...…x/menitt Suhu ......oC, RR……..x/menit
3. Lama kala II ………………. Jam ……………menit ………………………detik
4. Tanda dan gejala …………………………………………………………………
5. Jelaskan upaya meneran ………………………………………………………….
6. Keadaan psikososial ……………………………………………………………...
7. Kebutuhan khusus ………………………………………………………………..
8. Tindakan ………………………………………………………………………….
9. Pemberian oxitoxin segera setelah bayi lahir
10. Potong tali pusat
CATATAN KELAHIRAN
1. Bayi lahir jam : …………………………………………………………………...
2. Nilai APGAR menit I ………………….menit V ……………………………….
3. Perineum (utuh/episotomi/rupture), jika rupture,tingkat ………………………..
4. Segera dilakukan IMD pada bayi ……………………………………………….
5. Pemberian Vit.K dan Hepatitis B setelah IMD
6. Tanda – tanda vital : TD……mmHg, Nadi…..x/menit, suhu…….oC, RR…….x/menit
7. Pengobatan ………………………………………………………………………
KALA III
1. Tanda dan Gejala …………………………………………………………………
2. Plasenta lahir jam …………………………………………………………………
3. Cara lahir plasenta ………………………………………………………………..
4. Karakteristik Plasenta :
Ukuran …………cmx………….cm x …………….cm
Panjang tali pusat ………………………………….cm
Jumlah pembuluh darah : …………………….arteri ……………………….vena
Kelainan : …………………………………………………………………………
5. Perdarahan : ………………. ml, Karakteristik …………………………………
6. Keadaan psikososial ……………………………………………………………...
7. Kebutuhan khusus ………………………………………………………………...
8. Tindakan ………………………………………………………………………….
9. Pengobatan ………………………………………………………………………..
KALA IV
1. Mulai jam …………………………………………………………………………
2. Tanda – tanda vital : TD ………mmHg, Nadi ………x/menit,
Suhu ……….. o C, RR …………..x/menit
3. Kontraksi uterus ………………………………………………………………….
4. Perdarahan ………………. ml, karakteristik ……………………………………
5. TFU………………………………………………………………………………
6. Perineum…………………………………………………………………………
7. Perkemihan………………………………………………………………………
8. Bonding ibu dan bayi …………………………………………………………….
9. Tindakan …………………………………………………………………………
BAYI
1. Bayi lahir tanggal/jam ……………………………………………………………
2. Jenis kelamin …………………………………………………………………….
3. Nilai APGAR ……………………………………………………………………
4. BB/PB/lingkar kepal bayi ……………….gram…………….cm ……………cm
5. Karakteristik khusus bayi ……………………………………………………….
6. Kaput : suksedaneum/cephalhematom
7. Suhu ……………………….o C
8. Anus : berlubang / tertutup
9. Perawatan mata ………………………………………………………………….
SYAIR OBSTETRI
Tanggal / jam Keterangan
CATATAN PERSALINAN
KALA I
Partograf melewati garis waspada
Ketuban : ……………………………………………………………………………….
Lain – lain, sebutkan : ………………………………………………………………….
Penatalaksanaan yang dilakukan untuk masalah tersebut : ………………………………
Bagaimana hasilnya : ……………………………………………………………………..
KALA II
Lama kala II : ……………..menit. episiotomi : tidak ya, indikasi : ………………
Pendamping pada saat persalinan : suami keluarga teman dukun tidak ada
Gawat janin : miringkan ibu ke sisi kiri minta ibu menarik nafas Episiotomi
Distosisa bahu : Lainnya …………………..
Lain – lain sebutkan …………………………………
Penatalaksaan yang dilakukan untuk masalah tersebut …………………………………..
Bagaimanan hasilnya …………………………………………………………………….
KALA III :
Lama kala III : …………. Menit. Jumlah perdarahan ……………………………ml
a. Pemberian oksitosin 10 U im < 2 menit? ya tidak, alasan ……………………
Pemberian ulang toksitosin (2x) ya alasan ………………………………………
b. penegangan tali pusat terkendali ? ya tidak, alasan ………………………….
c. Mesase fundus uteri ? ya tidak, alasan ………………………………………
Laserasi perineum, derajat ……………. Tindakan : penjahitan/tanpa (*) anestesi
Plasenta tidak lahir > 30 menit : mengeluarkan secara manual merujuk tindakan,
alasan ……………………………………………………………………………….
Atonia uteri : kompresi bimanual interna mati ergometrin 0,2 mg lm oksitosin drip
Lain – lain, sebutkan ……………………………………………………………………..
Penatalasanaan yang dilakukan untuk masalah tersebut : ………………………………
Bagaimana hasilnya ? …………………………………………………………………..