FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama INDRAWATI , S.Kep, M.Kes 1 Nama NI NYOMAN ELFIYUNAI,S.Kep,Ns.,M.Ke
2 NIP 19810726 200003 2002 2 NIP 19810615 200903 2001
3 Pangkat/Gol.Ruang PEMBINA , IV / a 3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA TKT.I , III /C
4 Jabatan KA . SIE. KEPERAWATAN 4 Jabatan PERAWAT MUDA
5 Unit Kerja R S U ANUTAPURA 5 Unit Kerja R S U ANUTAPURA
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

UNSUR UTAMA
PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan Lanjutan pada individu 0.24 6 25 Laporan 100 12 bulan -
2 Memberikan Konsultasi Data Pengkajian Keperawatan Dasar/Lanjut 0.23 4.6 20 Laporan 100 12 bulan -
3 Merumuskan Diagnosa Keperawatan Individu 0.21 5.25 25 Laporan 100 12 bulan -
4 Membuat Prioritas Diagnosa Keperawatan 0.24 4.8 20 Laporan 100 12 bulan -
5 Melakukan Implementasi keperawatan
a) Melakukan Upaya Promotif/Penyuluhan Pada keluarga pada setiap kondisi 0.1 2 20 Pertindakan 100 12 bulan -
b) Melakukan Upaya Preventif Pada individu terhadap Intervensi Kesehatan 0.17 1.7 10 Pertindakan 100 12 bulan -
c) Melakukan Upaya Preventif terhadap Pendidikan Kesehatan individu Pasien 0.29 2.9 10 Pertindakan 100 12 bulan -
d) Melakukan Upaya Preventif terhadap keluarga Tehnik Kontrol Infeksi Penyakit Menular 0.27 2.7 10 Pertindakan 100 12 bulan -
e) Melakukan Tindakan Keperawatan Berkaitan dengan Komunikasi terapeutik dalam pemberian Asuhan Keperawatan 0.05 0.5 10 Pertindakan 100 12 bulan -
f) Melakukan Tindakan Keperawatan/Memfasilitasi Berkaitan dengan Ibadah dalam pemenuhan kebutuhan Spritual 0.24 2.4 10 Pertindakan 100 12 bulan -
6 Melakukan Implementasi keperawatan khusus
a) Melakukan Pemantauan ECG dan Interprestasinya 0.18 2.7 15 Pertindakan 100 12 bulan -
b) Melakukan tata kelola keperawatan pasien yang akan dilakukan diagnostic Invasif/intervensi non bedah pada anak dan dewasa 0.24 1.44 6 Pertindakan 100 12 bulan -
c) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan Intervensi pembedahan dengan Resiko Rendah pada tahap intra operasi 0.16 1.28 8 Pertindakan 100 12 bulan -
7 Melakukan Evaluasi Tindakan keperawatan Pada Individu / Keluarga 0.09 0.9 10 Perlaporan 100 12 bulan -

8 Melakukan dokumentasi Proses keperawatan Pada tahap pelaksanaan Tindakan Keperawatan 0.12 1.2 10 Perpasien 100 12 bulan -

9 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan dengan menyusun rencana kegiatan Individu perawat 0.24 2.4 10 Per Dokumen harian 100 12 bulan -

UNSUR PENUNJANG
1 sebagai peserta dalam mengikuti seminar / lokakarya dibidang pelayanan keperawatan 1 2 2 kali 100 12 bulan -
2 Menjadi anggota aktif organisasi profesi 0.75 0.75 1 kali 100 12 bulan -
Jumlah angka Kredit 45.52

Palu , 02 Januari 2017

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

INDRAWATI , S.Kep, M.Kes NI NYOMAN ELFIYUNAI,S.Kep,Ns.,M.Kes

19810726 200003 2002 19810615 200903 2001
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2017
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

UNSUR UTAMA
PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan Lanjutan pada individu 6 25 Laporan 100 12 bulan - 6 25 Laporan 85 12 bulan - 261.00 87.00

2 Memberikan Konsultasi Data Pengkajian Keperawatan Dasar/Lanjut 4.6 20 Laporan 100 12 bulan - 4.6 20 Laporan 85 12 bulan - 261.00 87.00

3 Merumuskan Diagnosa Keperawatan Individu 5.25 25 Laporan 100 12 bulan - 5.25 25 Laporan 86 12 bulan - 262.00 87.33

4 Membuat Prioritas Diagnosa Keperawatan 4.8 20 Laporan 100 12 bulan - 5.04 21 Laporan 86 12 bulan - 267.00 89.00

5 Melakukan Implementasi keperawatan

a) Melakukan Upaya Promotif/Penyuluhan Pada keluarga pada setiap kondisi 2 20 Pertindakan 100 12 bulan - 2 20 Pertindakan 86 12 bulan - 262.00 87.33

b) Melakukan Upaya Preventif Pada individu terhadap Intervensi Kesehatan 1.7 10 Pertindakan 100 12 bulan - 1.7 10 Pertindakan 86 12 bulan - 262.00 87.33

c) Melakukan Upaya Preventif terhadap Pendidikan Kesehatan individu Pasien 2.9 10 Pertindakan 100 12 bulan - 2.9 10 Pertindakan 86 12 bulan - 262.00 87.33

d) Melakukan Upaya Preventif terhadap keluarga Tehnik Kontrol Infeksi Penyakit Menular 2.7 10 Pertindakan 100 12 bulan - 2.7 10 Pertindakan 87 12 bulan - 263.00 87.67

e) Melakukan Tindakan Keperawatan Berkaitan dengan Komunikasi terapeutik dalam pemberian Asuhan Keperawatan 0.5 10 Pertindakan 100 12 bulan - 0.5 10 Pertindakan 85 12 bulan - 261.00 87.00

f) Melakukan Tindakan Keperawatan/Memfasilitasi Berkaitan dengan Ibadah dalam pemenuhan kebutuhan Spritual 2.4 10 Pertindakan 100 12 bulan - 2.4 10 Pertindakan 86 12 bulan - 262.00 87.33

6 Melakukan Implementasi keperawatan khusus

a) Melakukan Pemantauan ECG dan Interprestasinya 2.7 15 Pertindakan 100 12 bulan - 2.7 15 Pertindakan 85 12 bulan - 261.00 87.00

b) Melakukan tata kelola keperawatan pasien yang akan dilakukan diagnostic Invasif/intervensi non bedah pada anak dan 1.44 6 Pertindakan 100 12 bulan - 1.44 6 Pertindakan 87 12 bulan - 263.00 87.67
dewasa
c) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan Intervensi pembedahan dengan Resiko Rendah pada tahap intra 1.28 8 Pertindakan 100 12 bulan - 1.28 8 Pertindakan 86 12 bulan - 262.00 87.33

7 operasi
Melakukan Evaluasi Tindakan keperawatan Pada Individu / Keluarga 0.9 10 Perlaporan 100 12 bulan - 0.9 10 Perlaporan 88 12 bulan - 264.00 88.00

8 Melakukan dokumentasi Proses keperawatan Pada tahap pelaksanaan Tindakan Keperawatan 1.2 10 Perpasien 100 12 bulan - 1.2 10 Perpasien 86 12 bulan - 262.00 87.33

9 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan dengan menyusun rencana kegiatan Individu perawat 2.4 10 Per Dokumen harian 100 12 bulan - 2.4 10 Per Dokumen harian 86 12 bulan - 262.00 87.33

UNSUR PENUNJANG
1 sebagai peserta dalam mengikuti seminar / lokakarya dibidang pelayanan keperawatan 2 2 kali 100 12 bulan - 2 2 kali 87 12 bulan - 263.00 87.67

2 Menjadi anggota aktif organisasi profesi 0.75 1 kali 100 12 bulan - 0.75 1 kali 86 12 bulan - 262.00 87.33

Total angka kredit 45.52 45.76

87.44
Nilai Capaian SKP (Baik)

Palu, 31 Desember 2018

Pejabat Penilai,

INDRAWATI , S.Kep, M.Kes

19810726 200003 2002
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261 0 #VALUE! 261 261 261
1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261 0.0000 #VALUE! 261 261 261
1 87.33333333 0 #VALUE! 100 86 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 262 0.0000 #VALUE! 262 262 262
1 89 0 #VALUE! 105 86 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 267 0 #VALUE! 267 267 267
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
1 87.33333333 0 #VALUE! 100 86 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 262 0 #VALUE! 262 262 262
1 87.33333333 0 #VALUE! 100 86 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 262 0 #VALUE! 262 262 262
1 87.33333333 0 #VALUE! 100 86 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 262 0 #VALUE! 262 262 262
1 87.66666667 0 #VALUE! 100 87 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 263 0 #VALUE! 263 263 263
1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261 0 #VALUE! 261 261 261
1 87.33333333 0 #VALUE! 100 86 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 262 0.0000 #VALUE! 262 262 262
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261 0 #VALUE! 261 261 261
1 87.66666667 0 #VALUE! 100 87 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 263 0 #VALUE! 263 263 263
1 87.33333333 0 #VALUE! 100 86 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 262 0 #VALUE! 262 262 262
1 88 0 #VALUE! 100 88 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 264 0 #VALUE! 264 264 264
1 87.33333333 0 #VALUE! 100 86 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 262 0 #VALUE! 262 262 262
1 87.33333333 0 #VALUE! 100 86 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 262 0 #VALUE! 262 262 262
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0!
1 87.66666667 0 #VALUE! 100 87 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 263 0 #VALUE! 263 263 263
1 87.33333333 0 #VALUE! 100 86 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 262 0.0000 #VALUE! 262 262 262

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(1.76*G8-N8)/G8)*100) (76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

#REF!

18
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
87.44 x 60% 52.46

1. Orientasi Pelayanan 81 (Baik)

-
2. Integritas 81 (Baik)
-
3. Komitmen 85 (Baik)
-
4. Disiplin 80 (Baik)
-
b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)
-
6. Kepemimpinan - -
-
Tanggal, ………………….
Jumlah 407 -
-
Nilai rata – rata 81.40 (Baik)
- 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
Nilai Perilaku Kerja 81.40 x 40% 32.56

85.02

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KOTA PALU JANGKA WAKTU PENILAIAN

RSU ANUTAPURA PALU BULAN : 02 Januari s/d 31 Desember 2017
1.
YANG DINILAI

a. N a m a NI NYOMAN ELFIYUNAI,S.Kep,Ns.,M.Kes

b. N I P 19810615 200903 2001

9. DIBUAT TANGGAL,31 DESEMBER 2017
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PENATA TKT.I , III /C

d. Jabatan/Pekerjaan PERAWAT MUDA

e. Unit Organisasi R S U ANUTAPURA

INDRAWATI , S.Kep, M.Kes
19810726 200003 2002 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a INDRAWATI , S.Kep, M.Kes

10. DITERIMA TANGGAL,02 JANUARI 2018
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 19810726 200003 2002

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PEMBINA , IV / a

d. Jabatan/Pekerjaan KA . SIE. KEPERAWATAN

NI NYOMAN ELFIYUNAI,S.Kep,Ns.,M.Kes
19810615 200903 2001 e. Unit Organisasi R S U ANUTAPURA

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL,05 JANUARI 2018
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a SARTIKA, SKM,.M.Kes

b. N I P 19810726 200003 2002

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PEMBINA TKT.I , IV / a

SARTIKA, SKM,.M.Kes
19810726 200003 2002
d. Jabatan/Pekerjaan KA.BID.KEPERAWATAN

e. Unit Organisasi R S U ANUTAPURA

 PENILAIN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

PERIODE PENILAIN
JANUARI s/d DESEMBER 2017

Nama dan gelar : NI NYOMAN ELFIYUNAI,S.Kep,Ns.,M.Kes

NIP : 19810615 200903 2001

Jabatan : PERAWAT MUDA

Pangkat/Gol : PENATA TKT.I , III /c

Unit Kerja : RSU ANUTAPURA PALU

RSU ANUTAPURA PALU

TAHUN 2017