SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ani Irawati

NIP : 19770514 200701 2 015
Pangkat/Gol : Pengatur/ II c
Jabatan : Pengelola Keuangan
Unit Kerja : UPT Puskesmas Karangketug

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

a) Tidak mengambil program studi atau program pendidikan/kelas jarak jauh;
b) Tidak mengikuti jadwal kuliah sabtu-minggu;
c) Tidak akan meninggalkan dan mengganggu tugas/dinas sehari hari sebagai
Pegawai Negeri Sipil;
d) Menempuh perkuliahan di Program Studi Ekonomi Jurusan Akuntansi STIE
Yadika Bangil benar-benar mendukung serta berkaitan dengan pelaksanaan
tugas jabatan dan jabatan yang diampu;
e) Tidak akan menuntut penyesuaian ijazah kedalam pangkat yang lebih tinggi dan
tidak akan menuntut jabatan struktural maupun fungsional;
f) Bersedia membuat laporan perkembangan pendidikan sesuai ketentuan izin
belajar;
g) Akan menanggung segala biaya yang timbul dalam proses pelaksanaan dari
mulai pendaftaran, perkulian hingga lulus kuliah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari
manapun juga dan salah satu persyaratan pengajuan Izin Belajar, dan jika pernyataan
ini tidak benar saya sanggup dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.
Pasuruan, September 2017
Yang Menyatakan,

Ani Irawati
Pengatur / II c
NIP19770514 200701 2 015
Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kota Pasuruan

dr. Bambang Pramono,MM

Pembina Tk.I/IV b
NIP19580907 199802 1 002