BAB III

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tgl Pengkajian: 02-12-2019 Pukul: 16:00 WIB Oleh: Kelompok 2

I. IDENTITAS

A. Pasien

Nama : Tn.I

Tempat/tgl lahir (umur) : 12-06-1937

Agama : katolik

Status perkawinan : Menikah

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Wiraswasta

Lama Bekerja :-

Suku / Bangsa : Jawa/Indonesia

Tgl. Masuk RS : 1-12-2019

No. RM : 00037xxx

Ruang : VI (enam)

Diagnosa keperawatan : Nstemi

Alamat : GG. Segon No 1 Janti.

20
 21

B. Keluarga/ penanggungjawab

Nama : Ny.A

Hubungan : Istri

Umur : 60 tahun

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : GG. Segon No 1 Janti.

1. Keluhan utama saat dikaji :

Klien mengatakan sesak napas
2. Keluhan Tambahan
Nyeri didada kiri saat batuk
O (Onzet) = Sesak napas sejak subuh jam 03.00 wib
P ( Provocative) = saat batuk atau bersin terasa nyeri
Q ( Quality) = nyeri cekot-cekot
R ( Region) = Dada kiri menembus ke punggung kiri
S (Scale) = Nyeri sedang skala 5.
T (Treatment) = diberikan obat asam mefenamat
U (Understand) = klien tahu nyeri dada akibat sakit jantung
V (Value) = klien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang
3. Alasan Masuk RS
Sesak napas dan nyeri pada dada sebelah kiri dan dada terasa berdebar-
debar
4. Riwayat Penyakit sekarang
Tanggal 01 Desember 2019, klien mengeluh sesak nafas sejak subuh
03.00 wib, dan keluarga membawa klien ke RS Bethesda Yogyakarta
lalu jam 05.00 wib dibawa ke IGD. Di IGD klien mengeluh sesak
napas, dan nyeri pada dada sebelah kiri menembus ke punggung kiri
dengan skala 5 dan dada terasa berdebar-debar, di IGD diberikan
 22

tindakan TTV ( TD : 200/80 mmHg, N : 93x/menit, S : 36,60 C, RR :

26 x/menit) terpasang cairan infus RL 500 MLx/menit dengan 20 tpm
ditangan kanan, di berikan terapi obat Lovenox 0,6 cc, furosemid,
Candesartan 10 mg, Amlodipin 5 mg, dan diberikan oksigen nasal
kanul 3Liter x/menit. Setelah itu klien dipindahkan ke ruang ICCU, di
ruang ICCU diberikan terapi obat ISDN 3 x 5 mg, Aspilet 3 x 1,
Clopidegrel 300 mg, Alorvastatin 1 x 40 mg, Zypraz 1 x 0,5 mg,
Amlodipin 1 x 5 mg, Candesartan 1 x 10 mg, Lovenox 2 x 0,6 cc dan
dilakukan pemasangan kateter. Tanggal 02 Desember 2019 jam 15:00
pasien dipindahkan keruang IV, di Ruang IV pasien pasien mengeluh
sesak napas, dan dada kiri terasa nyeri dengan skala nyeri 5. Dan
diruang Iv dilakukan pengukuran TTV (TD : 200/100mmHg, N
86x/menit, Suhu : 36,40 C) dan diberikan terapi lanjut obat ISDN 3 x 5
mg, Aspilet 3 x 1, Clopidegrel 300 mg, Alorvastatin 1 x 40 mg,
Zypraz 1 x 0,5 mg, Amlodipin 1 x 5 mg, Candesartan 1 x 10 mg,
Lovenox 2 x 0,6 cc.

5. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit hipertensi dan penyakit
jantung sejak tahun 2015.
6. Alergi
Klien tidak memiliki alergi terhadapt obat dan makan

7. Kesehatan Keluarga (Genogram)

II. POLA FUNGSI KESEHATAN

A. Pola Nutrisi-Metabolik
1. Sebelum sakit
Frekuensi : 2x sehari
Jenis makan : nasi, sayur, lauk
Makan pantangan : kacang-kacang
 23

Makan yang disukai : ayam goreng

Kebiasaan makan : dirumah kadang diluar rumah
Banyak minum : 4 gelas perhari (800cc)
Jenis minuman : air putih dan kopi (± 2 gelas sehari)
2. Selama Sakit
Frekuensi : 1x/sehari
Jenis makanan : bubur saring
Porsi yang dihabiskan : setengah porsi
Banyak minuman : 4-6 gelas ( 600-800 cc)
Jenis minuman : air putih dan teh
Keluhan : tidak ada keluhan

B. Pola Eliminasi
1. Sebelum sakit :
a) BAB:
Frekuensi : 1x sehari BAB
Waktu : saat pagi hari
Warna : kuning kecoklatan
Konsistensi : Lunak
b) BAK :
Frekiensi : 4-6 kali sehari
Warna : Kuning pekat

2. Selama sakit :
a) BAB:
Klien mengatakan belum BAB selama dirawat di Ruang VI
b) BAK
Frekuensi : 300-500cc klien menggunakan kateter.

C. Pola Aktivitas sehari-sehari

1. Sebelum sakit
 24

a. Keadaan aktifitas sehari-sehari

1) Klien mengatakan dapat melakukan kegiatan sehari-hari
dengan bantuan sebagian oleh keluarga.
2) Klien mengatakan tidak memiliki kebiasaan berolahraga
Tabel 1
Kemampuan Aktivitas Sebelum Sakit
AKTIFITAS 0 1 2 3 4
Mandi √
Berpakian/berdandan √
Eliminasi √
Mobilisasi √
Pindah tempat √
Ambulasi √
Naik tangga √
Memasak √
Belanja √
Merapikan rumah √

Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Dibantu sebagian
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu orang lain dan alat
4 : Dibantu total
b. Pola tidur
1) Tidur malam : 5 jam
2) Tidur siang : 1 jam
2. Selama sakit :
a. Keadaan aktifitas sehari-hari
Tabel 2
Kemampuan Aktivitas Sebelum Sakit
AKTIFITAS 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Berpakia/berdandan √
 25

Toileting √
Berpakian √
Mobilisasi di TT √
Berpindah √
Ambulansi/ROM √

Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Dibantu sebagian
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu orang lain dan alat
4 : Dibantu total
b. Kebutuhan Tidur
1) Tidur malam : 6 jam
2) Tidur siang : 3 jam
D. Pola Kebersihan
1. Kebersihan kulit
Klien mandi 2 kali sehari menggunakan sabun mandi.
2. Kebersihan rambut
Klien mencuci rambut setiap kali mandi
3. Kebersihan telinga
Klien membersikan telinga seminggu sekali menggunakan cotton bud
4. Kebersihan mata
Klien membersihkan mata setiap kali mandi
5. Kebersihan mulut
Klien menggosok gigi menggunakan 1 kali sehari
6. Kebersihan kuku
Klien memotong kuku jika kuku sudah panjang
E. Pola Management Kesehatan-Persepsi
Pasien mengatakan paham tentang penyakitnya.
F. Pola Reproduksi – Seksualitas
 26

Klien memiliki istri dan 3 orang anak

G. Pola Kognitif
Klien berbicara jelas dan elevan
H. Pola Konsep Diri
1. Idenitas diri:
Klien mengenal identitasnya dan mampu memperkenalkan dirinya
2. Ideal diri:
Klien mengatakan ingin menjadi suami dan ayah yang baik
3. Harga diri:
Klien mengatakan merasa cemas dengan kondisi saat ini
4. Peran diri:
Klien mengatakan perannya sebagai suami dan ayah menjadi
terganggu.
I. Pola Koping
1. Pengambilan keputsan : pasien dibantu oleh dibantu keluarga
2. Hal – hal yang dilakukan pasien jika mempunyai masalah : mencari
pertongan
J. Pola Peran – Berhubungan
1. Status pekerjaan : bekerja
2. Jenis bekerja : swasta
3. Tidak ada kesulitan yang dialami dalam keluarga
K. Pola Nilai dan Keyakinan
1. Sebelum sakit
Pasien beragama kristen katolik
2. Selama sakit
Pasien tidak beribadah karena pasien sakit.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. BB : 65 kg
B. TB: 175 cm
C. Pengukuran tanda vital :
 27

1. Tekanan darah:
200/100 mmHg, diukur pada lengan kanan dengan posisi
supinasi, menggunakan manset dewasa.
2. Nadi:
86 x/menit teratur, diukur diradialis dextra, teraba lemah
3. Suhu:
36, 40 C diukur pada frontalis anterior
4. Respirasi:
26x/menit
D. Tingkat kesadaran
Kuantitatif :E:4 V: 5 M: 6
Kualitatif : Composmentis
E. Keadaan umum
Pasien terlihat gelisah
F. Urutan pemeriksaan fisik
1. Kepala
Bentuk kepala normal, kulit kepalah bersih, tidak ada luka, tidak
ada ketombe, pertumbuhan rambut tebal dan kesan wajah simetris.
2. Mata
Konjungtiva merah mudah, sklera berwarna putih, pupil isokor,
reflek cahaya positif

3. Telinga
Tidak ada nyeri, tidak ada cairan yang keluar dari telinga, telinga
terlihat bersih.
4. Hidung
Posisi septum ditengah, terpasang oksigen nasal kanul 3
Liter/menit, nafas cuping hidung
5. Mulut dan tenggorokan
Mukosa bibir kering, kemampuan bicara baik
 28

6. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar getahbening dan tyroid
7. Tenggkuk
Kaku kuduk (-)
8. Dada
a. Inspeksi
Dada simetris, tidak ada kelainan bentuk dada, pengembangan
paru kanan dan paru kiri sama, tidak ada lesi.
b. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa, simetris saat bernafas
c. Perkusi
Batas jantung atas ICS 2, batas jantung bawah ICS 5, kanan
midstrnalis desxtra, kiri midklavikularis sinistra ICS 5, batas
paru kanan ICS 5, kiri ICS 7
d. Auskultasi
Terdengar bunyi jantung satu dan bunyi jantung dua, tunggal,
tidak terdengar bunyi jantung tambahan
9. Payudara
Tidak ada kelainan, tidak ada massa dan nyeri tekan
10. Punggung
Tidak ada kelainan bentuk punggung

11. Abdomen
a. Inspeksi
Bentuk abdomen simetris, tidak ada lesi
b. Auskultasi
Frekuensi peristaltik 10x/menit
c. Perkusi
Suara tympani, batas hepar atas ICS 4, bagian bawah ICS 6
linea midclavikula dextra
 29

d. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
12. Anus dan rectum
Tidak dikaji
13. Genetalia
Pasien terpasang kateter
14. Ekstremitas
a. Atas
Anggota gerak lengkap, tidak ada oedema, pada tangan kanan
terpasangan infus RL 20 tetes per menit
b. Bawah
Anggota gerak lengkap, tidak ada oedema, tidak ada varices
c. Tonus otot
Kekuatan otot ekstremitas atas 5/5, ekstremitas bawah 5/5
15. Reflek- reflek neurologis
a. Reflek fidiologis
Bisep : positif
Trisep : positif
Achiles : positif
Patella : positif
b. Reflek patologis
Kaku kuduk : Negatif
Tanda kernig : Negatif
Babinski : Negatif
Chadok : Negatif
Laseque : Negatif
Openhim : Negatif

IV. RENCANA PULANG

1. Bantuan yang dibutuhkan setelah pulang : konsultasi dieet HT
2. Pasien tinggal bersama anak dan istri
 30

3. Tempat tinggal setelah pulang di rumah

4. ADL dibantu oleh keluarga dan pendampingan oleh keluarga
5. Pelayanan kesehatan digunakan sebelumnya rumah sakit
6. Kendaraan yang digunakan saat pulang kendaraan pribadi.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Thorax AP (01/12/2019)
Foto thorax proyeksi AP, Posisi supine, asimetris, inspirasi dan
kondisi cukup. Hasil :
a. Tampak corakan vaskuler pulmo bilateral meningkat dan kabur
b. Tampak ruang pleura bilateral tak melebar
c. Tampak hemiadiagfragma bilateral licin dan tak mendatar.
d. Cor. CRT > 0.56
e. Tampak Sistema tulang yang tervisualisasi intak

Kesan : Kardiomegali di sertai dengan udem pulmo

2. Pemeriksaan Laboratorium (01/12/2019)

No Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai
Rujukan
1 Hemoglobin 15,3 g/dL 13,2 – 17,3
2 Leukosit 8,91 Ribu/mmk 4,5 – 11,5
3 Eosinophil H 7,6 % 2–4
4 Basophil H 1,1 % 0 -1
5 Segment 61,6 % 50 -70
Neutrofil
6 Limfosit 19,8 % 18 – 42
7 Monosit H 10,0 % 2–8
8 Hematokrit 46,0 % 40,0 – 54, 0
9 Eritrosit 4,78 Juta/mmk 4,50 – 6,20
10 RDW L 11,2 % 11,5 – 14,5
11 MCV H 96,2 fL 80,0 – 94,0
12 MCH H 32,1 Pg 26,0 – 32,0
13 MCHC 33,4 g/dL 32,0 – 36,0
14 Trombosit 164 ribu/mmk 150 – 450
15 MPV 8,2 fL 7,2 – 11,1
 31

16 PDW H 21,5 fL 9,0 – 13,0

17 Glukosa Sesaat 139,0 mg/dL 70,0 – 140,0
POCT
18 Ureum 26,8 mg/dL 17,0 – 54,0
19 Cratinine H 1,5 mg/dL 0,73 – 1,18

3. EKG (02/12/2019)
HR : 63 bpm
Normal sinus rhythm
Inferior infarct age undetermined abnormal ECG
Normal axis
VI. PROGRAM PENGOBATAN
1. ISDN 3 x 5 mg
2. Aspilet 3 x 1
3. Clopidegrel 300 mg
4. Alorvastatin 1 x 40 mg
5. Zypraz 1 x 0,5 mg
6. Amlodipin 1 x 5 mg
7. Candesartan 1 x 10 mg
8. Lovenox 2 x 0,6 cc
No Nama Obat Indikasi Kontraindikasi Efek Implikasi
Samping Keperawatan
1 ISDN 3 x 5 serangan hipersensitifitas sakit observasi
mg angina terhadap ISDN, kepala, sakit kepala
pektoris akut, penggunaan flushing/k dan
cronic anal bersamaan emerahan kemerahan.
fisure. dengan
penghambat
fosfodiestrase.
2 Aspilet 3 x 1 menurunkan gangguan perasan obsevasi
resiko perdarahan, mual dan nyeri angina
trombosis asma, ulkus muntah, pektoris
koroner, peptikum aktif. tukak
meringankan lambung.
nyeri.
3 Clopidogrel mengurangi hipersensitif nyeri observasi
(CPG) 300 aterosklerosi clopidogrel, perut, tanda infark
 32

mg s infark pasien dengan detak miokard

miokard, riwayat jantung
stroke, perdarahan. cepat,
kelemahan sakit
vaskuler, kepala
penyakit berat,
arteri. warna
tinja
hitam,
reaksi
anafilaksi
s
4 Alorvastatin menurunkan hipersensitif hidung observasi
1 x 40 mg kolesterol, alorvastatin, tersumbat hipersensitif
menurunkan gangguan ginjal, , sakit
darah tinggi, gangguan hati, tenggorok
jantung gangguan ginjal, an, nyeri
koroner kelenjar tiroid. sendi,
nyeri
dibagian
lengan
dan
tungkai,
diare.
5 Zypraz 1 x ansietas dan glaukoma akut mengantu observasi
0,5 mg gangguan sudut sempit, k, pusing tanda
panik mastenia grafis, ansietas
insufisiensi paru
akut, kondisi
fobia obsesi,
obsesi psikosis
kronik.
6 Amlodipin 1 hipertensi, syok nyeri observasi
x 5 mg profilaksis kardiogenik, abdomen, tanda-tanda
angina angina tidak mual, vital
stabil, stenosis palpitasi, (tekanan
aorta yang wajah darah dan
signifikan, memerah, nadi)
menyusui edema,
gangguan
tidur,
sakit
kepala,
pusing,
 33

letih.
7 Candesartan menurunkan hipersensitif edema, observasi
1 x 10 mg tekanan terhadap pusing, hipersensitif
darah, candesartan, lemas, dan nyeri.
hipertensi hamil/menyusui, gastritis,
gangguan hepar. diare,
mual,
nyeri
sendi
8 Lovenox 2 x profilaksis riwayat gejala observasi
0,6 cc gangguan trobositopenia, perdaraha nyeri angina
tromboembol kecenderungan n, pektoris.
i vena perdarahan, lesi trombosit
terutama organik yang openia,
pada bedah cenderung hematom,
orthopedi, berdarah, nekrosis
mencegah edokarditis kulit pada
tombosis bakterial akut, tempat
pada gangguan injeksi,
sirkulasi, pembekuan alergi.
terapi angina darah mayor,
tidak stabil, stroke, ulkus GI
infark akut.
miokard
gelombang
non Q.