BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 DEFINISI

Mola hidatidosa adalah suatu kehamilan yang berkembang secara

abnormal atau tidak wajar di mana tidak ditemukan janin dan hampir seluruh vili
korialis mengalami perubahan berupa degenerasi hidrofobik. Janin biasanya
meninggal akan tetapi villus yang membesar akan hidup dan tumbuh, gambaran
yang diberikan adalah segugus buah anggur. Jaringan trofoblast pada villus
berproliferasi dan mengeluarkan hormon human chononic gonadotrophin (HCG)
dalam jumlah yang lebih besar daripada kehamilan biasa 1,2,4,8

2.2 EPIDEMIOLOGI
Insiden kehamilan mola beragam diantara kelompok-kelompok etnis dan
biasanya tertinggi pada negara-negara Amerika Latin, Timur Tengah, dan Asia.
Mola hidatidosa biasanya lebih sering dijumpai pada wanita usia reproduksi,
yakni usia 15 hingga 45 tahun, di mana wanita pada umur remaja muda atau
premenopausal yang paling beresiko. Wanita dengan umur 35 tahun keatas
memiliki peningkatan resiko 3 kali lipat. Wanita dengan usia lebih dari 40 tahun
mengalami peningkatan sebanyak 7 kali lipat jika dibandingkan dengan wanita
yang lebih muda. Peran graviditas, paritas, faktor reproduksi lain, status estrogen,
kontrasepsi oral, dan faktor makanan dalam resiko penyakit trofoblastik
gestasional masih belum jelas. Kekambuhan mola hidatidosa dijumpai pada
sekitar 1 – 2% kasus. Dalam suatu kajian terhadap 12 penelitian yang total
mencakup hampir 5.000 persalinan, frekuensi mola rekuren adalah 1,3% (Lorret
de mola dan Goldfarb).6

2.3 ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO

Mola hidatidosa disebabkan oleh spermatozoa yang memasuki ovum tetapi

kehilangan nukleusnya atau dua sperma memasuki ovum tersebut. Pada lebih dari
90 persen mola komplit hanya ditemukan gen dari ayah dan 10 persen mola
bersifat heterozigot. Sebaliknya, mola parsial biasanya terdiri dari kromosom
triploid yang memberi kesan gangguan sperma sebagai penyebab.7

Pembuluh darah primitif di dalam villus tidak terbentuk dengan baik

sehingga embrio 'kelaparan', lalu mati, dan diabsorpsi, sedangkan trofoblast terus
tumbuh dan pada keadaan tertentu mengadakan invasi kejaringan ibu.
Peningkatan aktivitas sinsitiotrofoblast menyebabkan peningkatan produksi hCG,
tirotrofin korionik dan progestron. Terjadi penurunan sekresi estradiol,
dikarenakan oleh sintesis hormon ini memerlukan enzim dari janin, yang tidak
ada. Peningkatan kadar hCG dapat menginduksi perkembangan kista teka-lutein
di dalam ovarium.7 Penyebab mola hidatidosa tidak diketahui secara pasti, namun
faktor penyebabnya yang kini telah diketahui adalah: Faktor ovum : ovum
memang sudah patologik sehingga mati, tetapi terlambat dikeluarkan, Usia ibu
yang terlalu muda atau tua (36-40 tahun) beresiko 50% terkena penyakit ini,
Imunoselektif dari sel trofoblast, keadaan sosioekonomi yang rendah, paritas
tinggi, defisiensi vitamin A, kekurangan protein dan infeksi virus dan faktor
kromosom yang masih belum jelas.8
2.4 KLASIFIKSI

Mola hidatidosa terbagi atas dua tipe, yakni mola hidatidosa komplit
(CMH) dan mola hidatidosa parsial (PMH). Mola hidatidosa komplet dapat terjadi
sebagai hasil dari fertilisasi oleh 1 atau 2 sel sperma terhadap sel telur yang tidak
memiliki DNA ( an empty egg cell ) sehingga uterus tidak berisi jaringan fetus.
Semua kromosom nya berasal dari paternal. Pada mola hidatidosa komplet, vili
khoriales memiliki ciri khas menyerupai buah anggur dan secara total mengganti
jaringan yang semestinya terbentuk sebagai plasenta serta ditemukan hiperplasia
tropoblastik. Sebanyak 1 dari 5 wanita akan mengalami persistensi jaringan mola
dimana kebanyakan menjadi mola invasif, tetapi dapat pula menjadi
koriokarsinoma, suatu bentuk ganas (kanker) dari GTD.5 Mola hidatidosa parsial
terbentuk dari fertilisasi sel ovum normal oleh 2 sel sperma dengan kariotipe
triploid sehingga dapat ditemukan adanya jaringan fetus yang selanjutnya
bertumbuh menjadi janin dengan multiple anomali dan biasanya dapat bertahan
hidup selama beberapa minggu dan abortus yang tejadi kemudian selalu disertai
adanya jaringan janin. Hanya sebagian vili khoriales yang mengalami perubahan
hidrofobik sedangkan sebagian masih berupa jaringan plasenta yang normal.2
2.5 MANIFESTASI KLINIS
Tanda dan gejala kehamilan dini didapatkan pada mola hidatidosa.
Kecurigaaan biasanya terjadi pada minggu ke 14 - 16 dimana ukuran rahim lebih
besar dari kehamilan biasa, pembesaran rahim yang terkadang diikuti perdarahan,
dan bercak berwarna merah darah beserta keluarnya materi seperti anggur pada
pakaian dalam.7

1. Terdapat tanda-tanda kehamilan. Mual dan muntah yang parah yang

menyebabkan 10% pasien masuk RS
2. Pembesaran rahim yang tidak sesuai dengan usia kehamilan (lebih besar)
3. Gejala – gejala hipertitoidisme seperti intoleransi panas, gugup, penurunan BB
yang tidak dapat dijelaskan, tangan gemetar dan berkeringat, kulit lembab
4. Gejala – gejala pre-eklampsi seperti pembengkakan pada kaki dan tungkai,
peningkatan tekanan darah, proteinuria (terdapat protein pada air seni)
Dan menurut Cuningham. Dalam stadium pertumbuhan mola yang dini tidak
terdapat beberapa ciri khas yang membedakan dengan kehamilan normal, namun
pada stadium lanjut trimester pertama dan selama trimester kedua sering terlihat
perubahan sebagai berikut.8
1. Perdarahan
Perdarahan uterus merupakan gejala yang mencolok dan bervariasi mulai dari
spoting sampai perdarahan yang banyak. Perdarahan ini dapat dimulai sesaat
sebelum abortus atau yang lebih sering lagi timbul secara intermitten selama
berminggu-minggu atau setiap bulan. Sebagai akibat perdarahan tersebut gejala
anemia ringan sering dijumpai. Anemia defisiensi besi merupakan gejala yang
sering dijumpai.7

2. Ukuran uterus
Uterus tumbuh lebih besar dari usia kehamilan yang sebenarnya dan teraba lunak.
Saat palpasi tidak didapatkan balottement dan tidak teraba bagian janin.7,8
3. Aktivitas janin
Meskipun uterus cukup membesar mencapai bagian atas sympisis, secara khas
tidak akan ditemukan aktivitas janin, sekalipun dilakukan test dengan alat yang
sensitive sekalipun. Kadang-kadang terdapat plasenta yang kembar pada
kehamilan mola hidatidosa komplit. Pada salah satu plasentanya sementara
plasenta yang lainnya dan janinnya sendiri terlihat normal. Demikian pula sangat
jarang ditemukan perubahan mola inkomplit yang luas pada plasenta dengan
disertai dengan janin yang hidup.7,8

4. Embolisasi
Trofoblast dengan jumlah yang bervariasi dengan atau tanpa stroma villus dapat
keluar dari dalam uterus dan masuk aliran darah vena. Jumlah tersebut dapat
sedemikian banyak sehingga menimbulkan gejala serta tanda emboli pulmoner
akut bahkan kematian. Keadaan fatal ini jarang terjadi. Meskipun jumlah
trofoblast dengan atau tanpa stroma villus yang menimbulkan embolisasi ke
dalam paru-paru terlalu kecil untuk menghasilkan penyumbatan pembuluh darah
pulmoner namun lebih lanjut trofoblast ini dapat menginfasi parenkim paru,
sehingga terjadi metastase yang terbukti lewat pemeriksaan radiografi. Lesi
tersebut dapat terdiri dari trofoblast saja (koriokarsinoma metastasik) atau
trofoblast dengan stroma villus (mola hidatidosa metastasik). Perjalanan
selanjutnya lesi tersebut bisa diramalkan dan sebagian terlihat menghilang spontan
yang dapat terjadi segera setelah evakuasi atau bahkan beberapa minggu atau
bulan kemudian. Sementara sebagian lainnya mengalami proliferasi dan
menimbulkan kematian wanita tersebut tidak mendapatkan pengobatan yang
efektif.7,8

5. Ekspulsi Spontan
Kadang-kadang gelembung-gelembung hidatidosa sudah keluar sebelum mola
tersebut keluar spontan atau dikosongkan dari dalam uterus lewat tindakan.
Ekspulsi spontan paling besar kemungkinannya pada kehamilan sekitar 16
minggu. Dan jarang lebih dari 28 minggu.7
2.6 DIAGNOSIS

2.6.1 Anamnesis
Ada kehamilan disertai gejala dan tanda kehamilan muda yang
berlebihan, perdarahan pervaginam berulang cenderung berwarna coklat dan
kadang bergelembung seperti busa.8

(1) Perdarahan vaginal. Gejala klasik yang paling sering pada mola komplit
adalah perdarahan vaginal. Jaringan mola terpisah dari desidua,
menyebabkan perdarahan. Uterus membesar (distensi) oleh karena jumlah
darah yang banyak, dan cairan gelap bisa mengalir melalui vagina. Gejala
ini terdapat dalam 97% kasus.
(2) Hiperemesis. Penderita juga mengeluhkan mual dan muntah yang berat.
Hal ini merupakan akibat dari peningkatan secara tajam hormon β-HCG.
(3) Hipertiroid. Setidaknya 7% penderita memiliki gejala seperti takikardi,
tremor dan kulit yang hangat. Didapatkan pula adanya gejala preeklamsia
yang terjadi pada 27% kasus dengan karakteristik hipertensi ( TD > 140/90
mmHg), protenuria (>300 mg.dl), dan edema dengan hiperefleksia

2.6.2 Pemeriksaan Fisik

1. Inspeksi : -
2. Palpasi :
a. Uterus membesar tidak sesuai dengan tuanya kehamilan, teraba
lembek
b. Tidak teraba bagian-bagian janin dan ballotement dan gerakan
janin.

3. Auskultasi : tidak terdengar bunyi denyut jantung janin

4. Pemeriksaan dalam :
a. Memastikan besarnya uterus
b. Uterus terasa lembek
c. Terdapat perdarahan dalam kanalis servikalis
 2.6.3 Pemeriksaan Laboratorium
1. Pemeriksaan kadar B-hCG : BetaHCG urin > 100.000 mlU/ml dan
Beta HCG serum > 40.000 IU/ml
2. Pemeriksaan kadar T3 /T4
B-hCG > 300.000 mIU/ml mempengaruhi reseptor thyrotropin,
mengakibatkan aktifitas hormon-hormon tiroid (T3/T4) meningkat.
Terjadi gejala-gejala hipertiroidisme berupa hipertensi, takikardia,
tremor, hiperhidrosis, gelisah, emosi labil, diare, muntah, nafsu
makan meningkat tetapi berat badan menurun dan sebagainya. Dapat
terjadi krisis hipertiroid tidak terkontrol yang disertai hipertermia,
kejang, kolaps kardiovaskular, toksemia, penurunan kesadaran
sampai delirium-koma.8

2.6.4 Pemeriksaan Imaging

a. Ultrasonografi
1. Gambaran seperti sarang tawon tanpa disertai adanya janin
2. Ditemukan gambaran snowstorm atau gambaran seperti badai salju.8
2.7 PENATALAKSANAAN
1) Perbaiki keadaan umum dan rawat inap walaupun tanpa perdarahan.
2) Persiapan pre evakuasi:
a. Pemeriksaan fisik.
b. Foto rontgen toraks.
c. Pemeriksaan darah tepi, fungsi hati, fungsi ginjal, faal hemostasis, elektrolit,
TSH, T3, dan T4.
d. Pada kasus abortus mola hidatidosa dengan perdarahan banyak dan atau keluar
jaringan mola, persiapan untuk evakuasi segera. Jenis pemeriksaan persiapan pre
evakuasi hanya yang dianggap perlu.
3) Evakuasi:
Vakum Kuretase
Setelah keadaan umum diperbaiki dilakukan vakum kuretase tanpa pembiusan.
Untuk memperbaiki kontraksi diberikan uterotonika. Vakum kuretase dilanjutkan
dengan kuretase menggunakan sendok kuret yang biasa tumpul. Sebelum tindakan
sebaiknya disediakan darah untuk menjada bila terjadi perdarahan yang banyak.12
 Histerektomi
Indikasi umur > 40 tahun dan anak cukup atau tindakan ini dilakuan pada
perempuan yang cukup untuk mempunyai anak. Alasan untuk melakukan
histerektomi ialah karena umur tua dan paritas tinggi memiliki resiko untuk
terjadinya keganasan. Tidak jarang bahwa pada sediaan histerektomi bila
dilakukan pemeriksaan histopatologik sudah tampak adanya tanda-tanda
keganasan berupa mola invasif atau koriokarsinoma12
Pengawasan Lanjutan
1) Tujuan untuk konfirmasi diagnostik yaitu mengetahui apakah proses involusi
berjalan normal atau terjadi proses keganasan secara dini.
2) Lama pengawasan lanjut adalah satu tahun.
3) Pengawasan 3 bulan pertama pasca evakuasi setiap minggu pada mola
hidatidosa risiko tinggi dan 2 minggu pada mola hidatidosa risiko rendah. 11

4) Hal-hal yang perlu dievaluasi

a. Keluhan, seperti: perdarahan, batuk atau sesak nafas.
b. Pemeriksaan ginekologik, menilai tanda subinvolusi
c. Kadar B-hCG serum kuantitatif.
d. Penunjang lainnya, apabila diperlukan misalnya: foto toraks.11

5) Pemeriksaan B-hCG serum kuantitatif

Adapun batas akhir penilaian B-hCG kuantitatif adalah:
a. Pada minggu ke-4, kadar B-hCG ≤ 1000 m IU/ml).
b. Pada minggu ke-6, kadar B-hCG ≤ 100 m IU/ml).
c. Pada minggu ke-8 kadar B-hCG ≤ 20-30 mIU/ml.
d. Pada minggu ke-12 kadar B-hCG ≤ 5 m lU/ml).11

6) Apabila kadar B-hCG kuantitatif lebih tinggi dari pada ketentuan batas tersebut
didiagnosis sebagai Gestational Trofoblastic Neoplasia (GTN).
7) Pengawasan lanjut setelah B-hCG serum normal.
a. Pemeriksaan meliputi:
1. Keluhan, seperti: perdarahan, batuk atau sesak nafas.
2. Pemeriksaan ginekologik, menilai tanda subinvolusi
3. Kadar β-hCG serum.
4. Penunjang lainnya, apabila diperlukan misalnya: foto toraks.11

b. Jadwal Pemeriksaan:
1. Tiga bulan kedua : 1 bulan sekali
2. Enam bulan terakhir : 2 bulan sekali
3. Selanjutnya sewaktu-waktu apabila ditemukan keluhan.11

8) Kontrasepsi.
a. Sebelum tercapai B-hCG serum normal dianjurkan menggunakan alat
kontrasepsi kondom.
b. Setelah tercapai B-hCG serum normal dapat menggunakan kontrasepsi
kondom, pil Kombinasi atau Kontrasepsi mantap untuk pasien yang tidak
menginginkan anak.11

9) Akhir pengawasan lanjut.

a. Hamil lagi sebelum satu tahun.
b. Setelah satu tahun, tidak ada keluhan baik secara klinik maupun laboratorium.11

2.8 PROGNOSIS
Kematian pada mola hidatidosa sering disebabkan oleh karena perdarahan,
infeksi, payah jantung, atau tirotoksikosis. Di Negara maju kematian akibat mola
sudah hampir tidak ada lagi. Akan tetapi, di Negara berkembang masih cukup
tinggi yaitu berkisar antara 2,2% sampai 5,7%. Sebagian dari pasien mola akan
segera sehat kembali setelah jaringannya dikeluarkan, tetapi ada sekelompok
perempuan yang kemudian menderita degenerasi keganasan menjadi
koriokarsinoma. Presentase keganasan yang dilaporkan oleh berbagai klinik
sangat berbeda, berkisar antara 5,56%.12