KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT UMUM AN NI’MAH WANGON

NOMOR : /SK.I/RSAN/ /I/ 2016

TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr. SUSIYADI, Sp.An

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM AN NI’MAH WANGON

Mengingat : a. sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan Penugasan Klinis dr. Susiyadi, Sp.An sebagai staff medis
Rumah Sakit sebagaimana surat Nomor : 106/PMH.II/RSAN/011/I/2016
tanggal 6 Januari 2016 perihal Permohonan Surat Penugasan Klinis dan
Rincian Kewenangan Klinis Dokter;
b. bahwa sehubungan dengan hal tersebut di atas perlu ditetapkan melalui
Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit;

Menimbang : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di
Rumah Sakit.
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor. 772/Menkes/SK/VI/2002 tentang
Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital By Laws);
5. Keputusan Menteri Hukum dan HAM No. AHU-
0003054.AH.01.01.TAHUN 2015 tentang Pengesahan Pendirian Badan
Hukum Perseroan Terbatas PT. ALZHA ARRAHMAN ARYANA
tertanggal 22 Januari 2015;
6. Akta Notaris No : 148 tanggal 12 Januari 2015 tentang Pendirian
Perseroan Terbatas PT. ALZHA ARRAHMAN ARYANA yang dibuat
oleh Notaris Prian Ristiarto, SH.
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
Pertama : Memberikan surat Penugasan Klinis pada dr. Susiyadi, Sp.An sesuai dengan
rincian kewenangan klinis;
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. Susiyadi, Sp.An sebagai
Dokter Spesialis Anastesiologi di Rumah Sakit AN NI’MAH dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan
ini;
Ketiga : Keputusan ini berlaku 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila
di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini maka akan
diadakan perbaikan dan perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Wangon
Pada tanggal 15 Januari 2016
Direktur,

dr. Ratna Widarastuti

NIK. 2005.06.01.027
Lampiran SK No /SK.I/RSAN/ /I/2016
Tentang Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis dr. Susiyadi, Sp.An

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

DOKTER SPESIALIS ANASTESI
dr. Susiyadi, Sp.An
NO Rincian Kewenangan Klinis Disetujui
Keterampilan klinis
1 2 3 4
1 Memberikan anestesia, analgesia dan sedasi 4
2 Menunjang fungsi vital tubuh 4
3 Reanimasi dan resusitasi jantung, paru, otak 4
4 Jaga keseimbangan cairan, elektrolit, metabolisme 4
5 Mengatasi nyeri akut 4
6 Menanggulangi nyeri kronik dan membandel 4
7 Memberikan bantuan terapi pernafasan 4

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS

Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan di bawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Ditetapkan di Wangon
Pada tanggal 15 Januari 2016
Direktur,

dr. Ratna Widarastuti

NIK. 2005.06.01.027