KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT UMUM AN NI’MAH WANGON

NOMOR : /SK.I/RSAN/ /I/ 2016

TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr. I. EDWARD KURNIA SETIAWAN L., SP.PK

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM AN NI’MAH WANGON

Mengingat : a. sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan Penugasan Klinis dr. I. Edward Kurnia S., Sp.PK sebagai
staff medis Rumah Sakit sebagaimana surat Nomor:
106/PMH.II/RSAN/038/I/2016 tanggal 9 Januari 2016 perihal Permohonan
Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis Dokter;
b. bahwa sehubungan dengan hal tersebut di atas perlu ditetapkan melalui
Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit;

Menimbang : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di
Rumah Sakit.
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor. 772/Menkes/SK/VI/2002 tentang
Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital By Laws);
5. Keputusan Menteri Hukum dan HAM No. AHU-
0003054.AH.01.01.TAHUN 2015 tentang Pengesahan Pendirian Badan
Hukum Perseroan Terbatas PT. ALZHA ARRAHMAN ARYANA
tertanggal 22 Januari 2015;
6. Akta Notaris No : 148 tanggal 12 Januari 2015 tentang Pendirian Perseroan
Terbatas PT. ALZHA ARRAHMAN ARYANA yang dibuat oleh Notaris
Prian Ristiarto, SH.
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
Pertama : Memberikan surat Penugasan Klinis pada dr. I. Edward Kurnia S., Sp.PK
sesuai dengan rincian kewenangan klinis;
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. I. Edward Kurnia S.,
Sp.PK sebagai Dokter Spesialis Patologi Klinis di Rumah Sakit AN NI’MAH
dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam
Surat Keputusan ini;
Ketiga : Keputusan ini berlaku 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila
di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini maka akan
diadakan perbaikan dan perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Wangon
Pada tanggal 15 Januari 2016
Direktur,

dr. Ratna Widarastuti

NIK. 2005.06.01.027
Lampiran SK No /SK.I/RSAN/ /I/2016
Tentang Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis dr. I. Edward Kurnia S., Sp.PK

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

DOKTER SPESIALIS PATOLOGI KLINIS
dr. I Edward Kurnia Setiawan L., Sp.PK

NO Rincian Kewenangan Klinis Disetujui

Kewenangan Klinis
1 2 3 4
1 Melakukan pemeriksaan umum terhadap pasien 4
2 Memasukan pasien untuk rawat inap 4
3 Melakukan referral pasien ke ruang atau rumah sakit lain 4
4 Melakukan pengobatan pada pasien 4
5 Melakukan inisiasi prosedur untuk pasien 4
6 Menulis resep untuk pasien 4
7 Mengisi dokumen rekam medis pasien 4
8 Melakukan resusitasi dasar 4

NO Rincian Kewenangan Klinis Disetujui

Kewenangan Klinis
1 2 3 4
1 Memberikan ekspertise pemeriksaan laboratorium 4
2 Memberikan konsultasi dan hasil pemeriksaan hematologi
dasar
3 Memberikan konsultasi dan hasil pemeriksaan imunologi dasar 4
4 Memberikan konsultasi dan hasil pemeriksaan rheumatologi 4
dasar
5 Memberikan konsultasi dan hasil pemeriksaan endokrinologi 4
dasar
6 Memberikan ekspertise pemeriksaan hematologi dasar 4
7 Memberikan ekspertise pemeriksaan fungsi hepar dasar 4
8 Memberikan ekspertise pemeriksaan fungsi kelenjar tiroid 4
dasar
9 Memberikan ekspertise pemeriksaan fungsi kelenjar paratiroid 4
dasar
10 Memberikan ekspertise pemeriksaan fungsi alat reproduksi 4
laki-laki dan wanita dasar
11 Memberikan ekspertise pemeriksaan fungsi kelenjar pancreas 4
12 Memberikan ekspertise pemeriksaan gangguan endokrinologi 4
metabolic dasar
13 Memberikan ekspertise pemeriksaan faal ginjal dan hipertensi 4
dasar
14 Memberikan ekspertise pemeriksaan kelainan kardiovaskular 4
dasar
15 Memberikan konsultasi dan hasil pemeriksaan transfusi darah 4
16 Memberikan ekspertise pemeriksaan hematologi khusus 3
17 Memberikan ekspertise pemeriksaan fungsi hepar khusus 3
18 Memberikan ekspertise pemeriksaan fungsi kelenjar tiroid 3
khusus
19 Memberikan ekspertise pemeriksaan fungsi kelenjar paratiroid 3
khusus
20 Memberikan ekspertise pemeriksaan fungsi alat reproduksi 3
laki-laki dan wanita khusus
21 Memberikan ekspertise pemeriksaan fungsi kelenjar pancreas 3
khusus
22 Memberikan ekspertise pemeriksaan gangguan endokrinologi 3
metabolic khusus
23 Memberikan ekspertise pemeriksaan fungsi ginjal dan 3
hipertensi khusus
24 Memberikan ekspertise pemeriksaan kelainan kardiovaskuler 3
khusus
 NO Rincian Kewenangan Klinis Disetujui
Ketrampilan Klinis
1 2 3 4
1 Melakukan pemeriksaan terhadap pasien 4
2 Melakukan resusitasi dasar 4
3 Melakukan flebotomi 4
4 Melakukan interpretasi dan konsultasi morfologi darah tepi 4

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS:

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani
problem itu secara mandiri hingga tuntas

KETERANGAN KETRAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS:

Tingkat Kemampuan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Kemampuan 2 : Pernah melihat atau mendemonstrasikan ketrampilan ini
Tingkat Kemampuan 3 : Menerapkan di bawah supervisi
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mengelola paripurna secara mandiri

Ditetapkan di Wangon
Pada tanggal 15 Januari 2016
Direktur,

dr. Ratna Widarastuti

NIK. 2005.06.01.027