RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL

PRIVILEGE) DOKTERSPESIALISSARAF
RS ISLAM IBNU SINA BUKITTINGGI YARSI
SUMATERA BARAT

Nama Dokter DOKTER Ta"#a Ta"$a" :

: SPESIALIS
, S !S SAR
AF
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai
kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan / atau pelatihan yang telah saya jalani,
serta pengalaman yang saya miliki.
Sert%&%ka'%
Universitas : anggal :

!elatihan: anggal : "nstitusi:

S rat Ta"#a Re$%'tra'% Ko"'%) Ke#oktera" I"#o"e'%a

#$% &'S!&S" )"SS ' * +erlaku hingga tanggal:

Pet "* k
U"t k #okter : U"t k M%tra Ber'tar% :
uliskan kode untuk dokter menurut permintaan sejawat 1ohon mela kukan telaah pada seti ap kate gori dan
sesuai da tar kode untuk dokter yang tersedia. Setiap kategori %ewenangan %linis yang diminta oleh setiap doktersesuai
yang ada dan / atau %ewenangan %linis yang diminta dengan kode yang tersedia. 2antu mkan
harus tercantum kodenya. !engis ian harus lengkap untuk persetujuan yang tersedia. !ersetujuan 1itra +estari kepada
seluruh %ewenangan %li nis yang tercantum. anda %omite 1edik untu k pemberian !enugasan
tangan dicantumkan pada akhir bagian " (%ewenangan %linis (clinical appointment) dari #irektur 'S 1ujarab.
%li nis . 0ik a terdapat revisi ata u +ubuhkan tanda tangan 1itra +estari pada akhir bagian ""
perbaikan, setelah da tar %ewenangan %linis ini disetujui, (rekomendasi 1itra +estari .
maka harus mengisi kembali ormulir yang
baru.
Ko#e "t k#okter:
Ko#e "t k M%tra Be'tar% :
3. %ompete nsi sepenuhnya. 3. #isetujui berwenang penuh.
4. 1emerlu kan supervisi. 4. #isetujui di bawah supervisi.
5. id ak dim intakan kewenangannya, karena di luar 5. id ak disetujui, karena bukan kompetensin ya.
kompetensinya. 6. idak disetujui, karena asilitas tidak tersedia.
6. id ak dim intakan kewenangannya, karena
asilitas tidak tersedia.
Ta"$$a) : Me"$eta+ % Koor#%"atorSMF: Ta"#a Ta"$a"
Koor#%"ator SMF
:

1
 BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL
PRIVILEGE)

Kate$or% Ke e"a"$a"
%ewenangan %linis diberikan bagi dokter spesialis sara dalam pengelolaan pasien di 'S "slam "bnu Sina +ukittnggi
berdasarkanpelayananyangdibutuhkanpasien.
DAFTAR PENYAKIT
Ke e"a"$a" K)%"%'
-e"%' Pe)a.a"a" : C))%"%/a) D%m%"ta : Rekome"#a'% :
A o%"tme"t .a"$
)a) :
3. 7eurovascular - stroke 4.
7euroin eksi
- "n eksi SS!
- 'abies
- 8"9 / 7euro "#S
- 1alaria serebral
- etanus
. 7eurotraumatologi
- rauma kranioserebral
- rauma medulla spinalis
33. &pilepsi dan kejang
- &pilepsi
- %ejang
36. 7euroonkologi 3;.
<angguan gerak
- <angguangeraksecaraumum
- !enyakit !arkinson
- taksiadangangguangait
3=. <angguan sara tepi, otonom dan otot
- <angguan sara tepi
- Sindrom <uillian +arre
- <angguan sara otonom
- #1! (#uchenne disease
46. !enyakit motor neuron
4;. 7eurogeriatri
4>. 7eurobehavior
4?. 7euroimunologi
- 1iastenia gravis
- 1ultipel sklerosis
5@. 7eurootolo gi
53. <angguan tidur
54. 7europediatri
55. 7euroo talmologi
- #iplopia
- !enurunan visus
5>. 7eurotoksikologi
5?. 7eurorestorasi dan rehabilitasi 5 .
7eurointensi / emergensi
5=. !enyakit dekompresi / 2aisson disease

2
Thank you for using www.freepdfconvert.com service!

Only two pages are converted. Please Sign Up to convert all pages.

https://www.freepdfconvert.com/membership