ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN

GANGGUAN SISTEM PERNAPASAN: TB PARU PADA ANAK

A. PENGKAJIAN
a. Identitas Klien dan penanggung jawab
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, alamat, pekerjaan, agama, pendidikan, tanggal
pengkajian, Diagnosa medis
b. Keluhan utama
Keluhan utama pada kasus TB paru biasanya ditemukan sesak dan batuk berdahak.
c. Riwayat kesehatan
a) Riwayat kesehatan sekarang
Disamping keluhan utama klien juga melaporkan beberapa keluhan yang menjadi
penyebab klien mengalami TB paru / dibawa ke rumah sakit, yaitu berupa sesak, sakit
dada, batuk >3 minggu, lemas, ataupun batuk berdarah.
b) Riwayat kesehatan dahulu
Perlu dikaji juga apakah klien memiliki Riwayat penyakit dahulu sperti penyakit yang
sama atau penyakit gangguan system lainnya yang menjadi faktor terjadinya TB paru.
c) Riwayat kesehatan Keluarga
Perlu dikaji pula Riwayat penyakit keluarga, karena TB merupakan penyakit yang
mudah sekali di tularkan dalam lingkungan yang sama.
d. Riwayat Kehamilan dan kesehatan
1. Pre Natal
Prenatal : (kurang asupan nutrisi , terserang penyakit infeksi selama hamil)
2. Intra Natal
Intranatal : Bayi terlalu lama di jalan lahir , terjepit jalan lahir, bayi menderita caput
sesadonium, bayi menderita cepal hematom
3. Post Natal:
kurang asupan nutrisi , bayi menderita penyakit infeksi , asfiksia icterus
e. Riwayat Imunisasi

16
 a) Imunisasi aktif : merupakan imunisasi yang dilakukan dengan cara menyuntikkan
antigen ke dalam tubuh sehingga tubuh anak sendiri yang akan membuat zat antibody
yang akan bertahan bertahun-tahun lamanya. Imunisasi aktif ini akan lebih bertahan
lama daripada imunisasi pasif
b) Imunisasi pasif : disini tubuh tidak membuat sendiri zat anti akan tetapi tubuh
mendapatkannya dari luar dengan cara penyuntikkan bahan atau serum yang telah
mengandung zat anti. Atau anak tersebut mendapatkannya dari ibu pada saat dalam
kandungan
1. Vaksin polio
2. Vaksin campak
3. Vaksin BCG ( Bacillus Calmet Guirnet )
4. Vaksin DPT ( Difetri Pertusis Tetanus )
5. Vaksin toxoid difetri
f. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan
1. Pertumbuhan
a. Kaji berat badan lahir dan berat badan saat kunjungan.
b. Kaji tinggi badan
c. Kajit IMT Klien
2. Perkembangan ( DDST )
a. lahir kurang 3 bulan = belajar mengangkat kepala, mengikuti objek dengan mata,
mengoceh,
b. usia 3-6 bulan mengangkat kepala 90 derajat, belajar meraih benda, tertawa, dan
mengais meringis
c. usia 6-9 bulan = duduk tanpa di Bantu, tengkuarap, berbalik sendiri, merangkak,
meraih benda, memindahkan benda dari tangan satu ke tangan yang lain dan
mengeluarkan kata-kata tanpa arti.
d. usia 9-12 bulan = dapat berdiri sendiri menurunkan sesuatu mengeluarkan kat-
kata, mengerti ajakan sederhana, dan larangan berpartisipasi dalam permainan.
e. usia 12-18 bulan = mengeksplorasi rumah dan sekelilingnya menyusun 2-3 kata
dapat mengatakan 3-10 kata , rasa cemburu, bersaing

17
 f. usia 18-24 bulan = naik–turun tangga, menyusun 6 kata menunjuk kata dan
hidung, belajar makan sendiri, menggambar garis, memperlihatkan minat pada
anak lain dan bermain dengan mereka.
g. usia 2-3 tahun = belajar melompat, memanjat buat jembatan dengan 3 kotak,
menyusun kalimat dan lain-lain.
h. usia 3-4 tahun = belajar sendiri berpakaian, menggambar berbicara dengan baik,
menyebut warna, dan menyayangi saudara.
i. usia 4-5 tahun = melompat, menari, menggambar orang, dan menghitung.
g. Pola aktifitas sehari-hari (ADL)
1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Subjektif : Nyeri dada meningkat karena batuk berulang.
Obiektif : Berhati-hati pada area yang sakit, prilaku distraksi, gelisah, nyeri bisa
timbul bila infiltrasi radang sampai ke pleura sehingga timbul pleuritis.
2. Pola nutrisi metabolik
Subjektif : Anoreksia, mual, tidak enak diperut, penurunan berat badan.
Objektif : Turgor kulit jelek, kulit kering/bersisik, kehilangan lemak subkutan
3. Pola eliminasi
Perubahan karakteristik feses dan urine, nyeri tekan pada kuadran kanan atas dan
hepatomegali, nyeri tekan pada kuadran kiri atas dan splenomegali.
4. Pola tidur dan istirahat
Subjektif : Nyeri dada meningkat karena batuk berulang.
Obiektif : Berhati-hati pada area yang sakit, perilaku distraksi, gelisah, nyeri bisa
timbul bila infiltrasi radang sampai ke pleura sehingga timbul pleuritis.
h. Pemeriksan Fisik
a) Keadaan umum
Pada umumnya klien tampak lemah dan mengalami peningkatan suhu tubuh.
b) Sistem Pernafasan
Subjektif : klien batuk produktif / non produktif sesak nafas, dan sakit dada.
Objektif : mulai batuk kering sampai batuk dengan sputum hijau / purulent, mukoid
kuning, atau bercak darah, pembengkakan kelenjar limfe, trdngar bunyi ronkhi basah
kasar di darah apks paru, takhipnu (penyait luas atau fibrosis parnkim paru dan
18
 plural), sesak napas, pengembangan pernapasan tidak simetris (efusi plura), perkusi
pekak dan penurunan premitus (cairan pleural), deviasi trakeal (penyebaran
bronkogenik).
c) System Kardiovaskular
Saat pengkajian klien di dapatkan Takikardia (> 60-80/100 kali per menit)
d) Sistem Integumen
Pada umumnya klien didapatkan turgor kulit buruk, kering/kulit bersisik, kehilangan
lemak subkutan.
e) System Peencernaan
Klien mengalami penurunan nafsu makan dan BB yang menurun.
f) System Muskuloskeletal
Saat pengkajian biasanya klien mengalami kelelahan otot.
i. Data penunjang
Pemeriksaan penunjang pada pasien tuberculosis paru yaitu:
a) Kultur sputum: positif untuk mycobacterium tuberculosis pada tahap akhir penyakit.
b) Ziehl-Neelsen (pemakaian asam cepat pada gelas kaca untuk usapan cairan darah)
positif untuk basil asam cepat.
c) Tes kulit (mantoux, potongan vollmer): reaksi positif (area indurasi 10mm atau
lebih besar, terjadi 48-72 jam setelah injeksi intra dermal antigen) menunjukkan
infeksi masa lalu dan adanya antibodi tetapi tidak secara berarti menunjukkan
penyakit aktif.
d) Elisa/Wostern Blot: dapat menyatakan adanya HIV.
e) Foto thorak: dapat menunjukkan infiltrasi lesi awal pada area paru atas simpangan
kalsium lesi sembuh primer atau effuse cairan.
f) Histologi atau kultur jaringan paru: positif untuk mycobacterium tuberculosis,
g) Biopsi jarum pada jaringan paru: positif untuk granulana Tb, adanya sel raksasa
menunjukkan nekrosis,
h) Nektrolit: dapat tidak normal tergantung pada lokasi dan beratnya infeksi.
i) GDA: dapat normal tergantung lokasi, berat dan kerusakan sisa pada paru.
j) Pemeriksaan fungsi paru: penurunan kapasitas vital, peningkatan ruang mati,
peningkatan rasio udara dan kapasitas paru total dan penurunan saturasi oksigen
19
 sekunder terhadap infiltrasi parenkim/fibrosis, kehilangan jaringan paru dan
penyakit pleural (TB paru kronis luas).
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekret kental, kelemahan upaya
batuk buruk ditandai dengan :
DS : klien mengeluh sesak nafas.
DO : terdapat sputum hijau / purulent, mukoid kuning, atau bercak darah
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan permukaan efek
paru. Kerusakan membran di alveolar, kapiler, sekret kevtal dan tebal , ditandai dengan
:
DS : klien mengeluh batuk berdahak
DO : Terdengar bunyi ronkhi basah kasar di darah apks paru, takhipnu,premitus (cairan
pleural), deviasi trakeal (penyebaran bronkogenik), dan terjadi penurunan saturasi O2.
3. Hipertermi berhubungan dengan proses peradangan, ditandai dengan :
DS : klien mengluh demam
DO : temperature > 37̊C, Klien tampak menggigil dan berkeringat.
4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual, muntah,
anoreksia, ditandai dengan :
DS : klien mengatakan mual dan kehilangan nafsu makan.
DO : klien mengalami penurunan BB.
5. Gangguan pola istirahat tidur berhubungan dengan sesak nafas dan batuk, ditandai
dengan :
DS : klien mengeluh sulit tidur
DO : klien tampak tidak bergairah dan malaise.

20
 C. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan Interensi Rasional

1. Bersihan jalan Setelah dilakukan 1. Kaji fungsi 1.Peningkatan bunyi
nafas tidak tindakan pernafasan contoh nafas dapat
efektif Keperawatan selama bunyi nafas, menunjukkan
berhubungan 1x24 jam bersihan kecepatan, irama, atelektasis, ronchi,
dengan sekret jalan nafas fektif. dan kelemahan dan mengi menunjukkan
kental, Kriteria Hasil : penggunaan otot akumulasi
kelemahan pasien dapat bantu. sekret/ketidakmampua
upaya batuk mempertahankan 2. Catat kemampuan n untuk membersihkan
buruk ditandai jalan nafas dan untuk jalan nafas yang dapat
dengan : mengeluarkan mengeluarkan menimbulkan
DS : klien sekret tanpa bantuan mukosa batuk penggunaan otot
mengeluh efektif, catat akseseri pernafasan
sesak nafas. karakter, jumlah dan peningkatan kerja
DO : terdapat sputum, adanya pernafasan.
sputum hijau / hemoptisis 2.Pengeluaran sulit bila
purulent, 3. Berikan klien posisi sekret sangat tebal
mukoid semi atau fowler sputum berdarah
kuning, atau tinggi kental/darah cerah
bercak darah 4. Bersihkan sekret (misal efek infeksi,
dari mulut dan atau tidak kuatnya
trakea, penghisapan hidrasi).
sesuai keperluan 3.Posisi membantu
5. Pertahankan memaksimalkan
masukan cairan ekspansi paru dan
sedikitnya 2500 menurunkan upaya
m/hari kecuali pernafasan.
kontra indikasi 4.Mencegah obstruksi
respirasi, penghisapan

21
 dapat diperlukan bila
pasien tidak mampu
mengeluarkan sekret.
5.Pemasukan tinggi
cairan membantu
untuk mengencerkan
sekret, membantu
untuk mudah
dikeluarkan.
2. Gangguan Setelah dilakukan 1. Kaji dispnea, 1. TB paru
pertukaran gas tindakan takipnea, tidak menyebabkan efek
berhubungan keperawatan selama normal atau luas pada paru dari
dengan 1x24 jam klien tidak menurunnya bunyi bagian kecil
penurunan mngalami gangguan nafas, peningkatan bronkopneumonia
permukaan pertukaran gas. upaya pernafasan, sampai inflamasi
efek paru. Kriteria Hasil : terbatasnya ekspansi difus luas nekrosis
Kerusakan  Dahak klien dinding dada dan effure pleural untuk
membran di berkurang kelemahan. fibrosis luas.
alveolar,  Suara nafas 2. Evaluasi tingkat 2. Akumulasi
kapiler, sekret Regular kesadaran, catat sekret/pengaruh jalan
kevtal dan  Menunjukkan sianosis dan nafas dapat
tebal , ditandai perbaikan perubahan pada mengganggu O2
dengan: ventilasi dan O2 warna kulit, organ vital dan
DS : klien jaringan adekuat termasuk membran jaringan.
mengeluh mukosa dan kuku 3. Membuat tahanan
batuk berdahak 3. Tunjukkan/dorong melawan udara luar
DO : bernafas dengan untuk mencegah
Terdengar bibir selama kolaps atau
bunyi ronkhi endikasi,khususnya penyempitan jalan
basah kasar di untuk pasien dengan nafas, sehingga
darah apks fibrosis atau membantu
22
 paru, kerusakan parenkim menyebarkan udara
takhipnu,premi 4. Tingkatkan tirah melalui paru dan
tus (cairan baring / batasi menghilangkan atau
pleural), aktivitas dan bantu menurunkan nafas
deviasi trakeal aktivitas pasien pendek.
(penyebaran sesuai keperluan 4. Menurunkan
bronkogenik), 5. Kolaborasi medis konsumsi
dan terjadi dengan pemeriksaan oksigen/kebutuhan
penurunan ACP dan pemberian selama periode
saturasi O2. oksigen penurunan pernafasan
dapat menurunkan
beratnya gejala.
5. Mencegah
pengeringan membran
mukosa, membantu
pengenceran sekret.
3. Hipertermi Stelah dilakukan 1. Pantau suhu tubuh 1.Sebagai indikator untk
berhubungan tindakan 2. Anjurkan untuk mengetahui status
dengan proses keperawatan slama mempertahanan hipertermi.
peradangan, 1x24 jam suhu tubuh masukan cairan 2.Dalam kondisi demam
ditandai menurun. adekuat untuk terjadi peningkatan
dengan : Kriteria Hasil : mencegah dehidrasi evaporasi yang
DS : klien Suhu tubuh dalam 3. Berikan kompres memicu timbulnya
mengluh rentang normal (360 hangat pada lipatan dehidrasi
demam C - 370C) ketiak dan femur 3.Menghambat pusat
DO : 4. Anjurkan pasin simpatis dan
temperature > untuk memakai hipotalamus sehingga
37̊C, Klien pakaian yang terjadi vasodilatasi
tampak menyerap keringat kulit dengan
menggigil dan 5. Kolaborasi merangsang kelenjar
berkeringat. pemberian keringat untuk
23
 antipiretik mengurangi panas
tubuh melalui
penguapan.
4.Kondisi kulit yang
mengalami lembab
memicu timbulnya
pertumbuhan jamur.
Juga akan mngurangi
kenyamanan pasien.
5.Mengurangi panas
dengan farmakologis
4. Perubahan Setlah tindakan 1.Catat status nutrisi 1. berguna dalam
nutrisi kurang keperawatan selama pasien dari mendefinisikan
dari kebutuhan 1x24 jam nutrisi penerimaan, catat derajat/luasnya
tubuh klien terpenuhi. turgor kulit, berat masalah dan pilihan
berhubungan Kriteria Hasil : badan dan derajat intervensi yang tepat.
dengan mual,  Mual kiln kekurangannya berat 2. membantu dalam
muntah, berkurang badan, riwayat mual mengidentifikasi
anoreksia,  Nafsu makan klien atau muntah, diare. kebutuhanpertimbang
ditandai meningkat 2.Pastikan pada diet an keinginan individu
dengan :  BB meningkat biasa pasien yang dapat memperbaiki
DS : klien disukai atau tidak masukan diet.
mengatakan disukai. 3. Dapat mempengaruhi
mual dan 3.Selidiki anoreksia, pilihan diet dan
kehilangan mual dan muntah mengidentifikasi area
nafsu makan. dan catat pemecahan masalah
DO : klien kemungkinan untuk meningkatkan
mengalami hubungan dengan pemasukan atau
penurunan BB. obat, awasi penggunaan nutrien.
frekuensi, volume 4. Membantu
konsistensi feces. menghemat energi
24
 4.Dorong dan berikan khususnya bila
periode istirahat kebutuhan meningkat
sering. saat demam.
5.Berikan perawatan 5. Menurunkan rasa
rnulut sebelum dan tidak enak karena sisa
sesudah tindakan sputum atau obat
pernafasan. untuk pengobatan
6.Dorong makan respirasi yang
sedikit dan sering merangsang pusat
dengan makanan muntah.
tinggi protein. 6. Masukan nutrisi
7.Kolaborasi, rujuk ke tanpa kelemahan
ahli diet untuk yang tidak perlu atau
menentukan kebutuhan energi dari
komposisi diet. makan makanan
banyak dari
menurunkan iritasi
gaster.
7. bantuan dalam
perencanaan diet
dengan nutrisi
adekuat untuk
kebutuhan metabolik
dan diet.
5. Gangguan pola Setelah dilakukan 1.Diskusikan 1. rekomendasi yang
istirahat tidur tindakan perbedaan individual umum untuk tidur 8
berhubungan keperawatan selama dalam kebutuhan jam tiap malam
dengan sesak 1x24 jam pola tidur tidur berdasarkan hal nyatanya tidak
nafas dan kiln terpenuhi. usia, tingkat mempunyai fungsi
batuk, ditandai Kriteria Hasil : aktivitas, gaya hidup dasar ilmiah individu
dengan : pasien dapat istirahat tingkat stress. yang dapat rileks dan
25
DS : klien tidur tanpa 2.Tingkatkan istirahat dengan
mengeluh sulit terbangun. relaksasi, berikan mudah memerlukan
tidur lingkungan yang sedikit tidur untuk
DO : klien gelap dan terang, merasa segar kembali
tampak tidak berikan kesempatan dengan bertambahnya
bergairah dan untuk memilih usia, waktu tidur.
malaise. penggunaan bantal, Total secara umum
linen dan selimut, menurun, khususnya
berikan ritual waktu tidur tahap IV dan
tidur yang waktu tahap
menyenangkan bila meningkat.
perlu pastikan 2. tidur akan sulit
ventilasi ruangan dicapai sampai
baik, tutup pintu tercapai relaksasi,
ruangan bila klien lingkungan rumah
menginginkan. sakit dapat
mengganggu
relaksasi.

26