KOMISIPEMIUHANUMUM

REPUBUKINDONESIA

NomorSif :241/PP.n:rsnln1/r.-Pu/rr/2n19 Jakarta,P.Februari2019

atLampir :SangatSegera
anPerihal :5(lima)berkas
:PembentukanKelompok
PenyelenggaraPemungutan
Suara(KPPS)

Yth.1.KetuaKPUProvinsi/KIPAceh
2.KetuaKPU/KIPKabupaten/Kota

di-
SeluruhIndonesia
MempedomaniUndang-UndangNomor7Tahun2017tentang
PemilihanUmumPasal352ayat2hurufc,PeraturanKPUNomor3Tahun
2018sebagaimanadiubahkedalamPeraturanKPUNomor36Tahun2018tentangPemb
entukandanTataKerjaPPK,PPSdanKPPSdanPeraturanKPUNomor32Tahun2019tenta
ngTahapan,ProgramdanJadwalPenyelenggaraanPemilihanUmumTahun2019,bers
amainidisampaikanhal-halsebagaiberikut:

1.PembentukanKPPSdimulaipadatanggal28Februari2019sampaidengantanggal2
7Maret2019;

2.KPU/KIPKabupaten/KotamengumumkanpendaftaranKPPSdalamlamanKPU/K
IPKabupaten/Kotadan/ataupapanpengumumandikantorKPU/KIPKabupat
en/Kota,KantorKecamatan,danmediasosialKPU/KIPKabupaten/Kota;

3.PPSdalammembentukKPPSmelaksanakantahapansebagaiberikut:
a.PengumumanPendaftaranCalonAnggotaKPPSselama6(enam)haridiKantorKel
urahan/Desadan/atautempatstrategislainnya;
b.PenerimaanPendaftaranCalonAnggotaKPPSdalam2rangkap
berkasselama7(tujuh)harisetelahPengumumanPendaftaranberakhir;
c.PenelitianAdministrasiKelengkapanPersyaratanCalonAnggotaKPPS
palinglama7(tujuh)harisetelahmasapendaftaranberakhir;
d.PengumumanHasilPenelitianAdministrasiKelengkapanPersyaratanCalonAng
gotaKPPSpalinglama3(tiga)harisejakberakhirnyapenelitianadministrasi;

1
 e.MasukandanTanggapanMasyarakatterhadapCalonAnggotaKPPSselama
6(enam)harisetelahPengumumanHasilPenelitianAdministrasi;
f.PPSmenetapkandanmengumumkanhasilseleksiCalonAnggota
KPPSsampaiharipelaksanaanSumpah/iJanjiKPPS;
g.PPSmenyampaikanhasilseleksiCalonAnggotaKPPSkepada
KPU/KIPKabupaten/KotamelaluiPPKpalinglambat7(tujuh)Harlsebelumharip
emungutansuara;dan
h.Sumpah/JanjiKPPSdilaksanakanpalinglambatpadatanggal10
April2019padakesempatanpertamapertemuanPPSdenganKPPS
dalamrangkapelaksanaanTahapanPemilu.

4. Dalamhalpersyaratanlegalisirijazahtidakdapatdipenuhi,pendaftarmenyerahkan
fotocopyijazahdansuratpernyataanbermateraiyangmenerangkan
bahwaijazahtersebutasli;

5.
DalamhalsyaratsuratketerangansehatdariRumahSakit/Puskesmastidakdapatdip
enuhi,dapatmembuatsuratpernyataanketerangansehatbermateraiyangditandata
ngani;

6. Dalamhaltidakadapesertayangmendaftarpadaseleksiterbukadan/atau
persyaratan2(dua)kaliperiodetidakdapatdipenuhi,KPU/KIPKabupaten/Kotada
patbekerjasamadenganlembagapendidikan,komunitaspedulipemilu,lembagaprof
esidan/atautenagapendidikuntukmendapatkanAnggotaKPPS;

7.
MasaKerjaanggotaKPPSdimulaipadatanggal10April2019sampaidengan9Mei20
19;

8. PengangkatanAnggotaKPPSdilaksanakandenganmekanismeSumpah/Janji
KetuaKPPSyangdipanduolehPPSatasnamaKetuaKPU/KIPKabupaten/Kotadanpe
nandatangananPaktaIntegritasolehKetuaKPPS;

9. KetuaKPPSmenyampaikanSalinanSuratKeputusanPPSkepadamasing-masing
AnggotaKPPSdannaskahPaktaIntegritasuntukditandatangan
i olehmasing-
masingAnggotaKPPStanpaperludihadirkandiKantorPPS;

10.Sumpah/JanjiAnggotaKPPSdilaksanakanpadapadahariPemungutan
SuarasebelumRapatPemungutanSuaradipanduolehKetuaKPPS;

11.SesuaidenganSuratMenteriKeuanganNomorS-
118/MK.02/2016tanggal19Februari2016perihalPenetapanStandarBiayaHonorar
iumTahapan
PemiluAnggotaDPR,DPD,DPRD,PresidendanWakilPresidensertaTa
hapanPemilihanGubernur/Bupati/WalikotaSerentakbahwa
KelompokPenyelenggaraPemungutanSuara(KPPS),baikdidalam
maupunluarnegeri,dibayarkanperKegiatanTahapan(Orang/Kegiatan),bu
kanperbulan.

I
12.KPU/KIPKabupaten/Kotameminta2(dua)orangpetugasyangmenanganiketentram
an,ketertiban,dankeamanandisetiapTPSyangberasaldarisatuanpertahanansipil/pe
rlindunganmasyarakatkepadaPemerintahDaerahdanselanjutnyamenyampaikand
aftarnamayangditerimatersebutkepadaPPSuntukditetapkan;

13.BiayauntukpelaksanaantugasPPK,PPS,KPPS,danPetugasKetertibanTPSdibebankanp
adaanggaranKPUdarianggarandanpendapatanbelanjanegara;

14.KPUProvinsi/KIPAcehdanKPU/KIPKabupaten/Kotamelakukanmonitoringdansupe
rvisiterhadapprosespembentukanKPPSsebagaimanadimaksudpain1-
9sesuaidenganketersediaananggaran;

15.KPUProvinsi/KIPAcehmembuatrekapitulasilaporanpembentukanKPPSsertaPetugas
KetertibanTPSdiseluruhKPU/KIPKabupaten/KotadandisampaikankeKPURImelalu
iemail:litbang.organisasi@kpu.go.idpalinglambattanggal11April2019;

16.DalamhalKPU/KIPKabupaten/KotamendapatkendaladalampembentukanKPPS,KP
UProvinsi/KIPAcehsegeramelaporkankepadaKPUpadakesempatanpertama;dan

17.Terlampirdisampaikan:
a.FormatPengumumanPendaftaranCalonAnggotaKPPS;
b.FormatSuratKeputusanPengangkatanKPPS(perbaikan);
c.FormatPaktaIntegritasKPPS;
d.SuratPendaftaranCalonAnggotaKPPS;dane.SuratPe
rnyataanCalonAnggotaKPPS.

Demikianuntukmenjadiperhatiandandilaksanakan,terimakasih.

isiPemilihanUmum

Tembusandisampaikankepada:
1.Yth.KetuaDewanKehormatanPenyelenggaraPemiluRI;
2.Yth.KetuaBadanPengawasPemiluRI.

3
 LampiranSurat
Nomor:241/PP.05-SD/01/KPU/II/2019
Tanggal:8Februari2019

FORMATPENGUMUMANKPPS

PANITIAPEMUNGUTANSUARA
………
KABUPATEN/KOTA............................
PENGUMUMAN
NOMOR:
TENTANG
PEMBENTUKANKELOMPOKPENYELENGGARAPE
MUNGUTANSUARAPEMILIHANUMUM2019

DalamrangkaSeleksiCalonAnggotaKelompokPenyelenggaraPemungutanSuara
untukPemilihanUmum2019,PanitiaPemungutanSuara……Kabupaten/Kota…
……mengundangWargaNegaraIndonesiayangmemenuhikualifikasiuntukmend
aftarkandirimenjadianggotaKelompokPenyelenggaraPemungutanSuarauntuk
PemilihanUmum2019denganketentuansebagaiberikut:
Persyaratan:
a.warganegaraIndonesia;
b.berusiapalingrendah17(tujuhbelas)tahun;
c. setiakepadaPancasilasebagaidasarNegara,Undang-
UndangDasarNegaraRepublikIndonesiaTahun1945,NegaraKesatuanRep
ublikIndonesia,BhinnekaTunggaIka,dancita-citaProklamasi17Agustus
1945;
d.mempunyaiintegritas,pribadiyangkuat,jujurdanadil;
e.
tidakmenjadianggotaPartaiPolitikyangdinyatakandengansuratpernyataa
nyangsahataupalingsingkat5(lima)tahuntidaklagimenjadianggotapartaip
olitikyangdibuktikandengansuratketerangandaripenguruspartaipolitikya
ngbersangkutan;
f.berdomisilidalamwilayahkerjaPPK,PPSdanKPPS;

4
g.
bebasdaripenyalahgunaannarkotikadanmampusecarajasmanidanrohan
i;
h.berpendidikanpalingrendahsekolahmenengahatasatausederajat;
i.
tidakpernahdipidanapenjaraberdasarkanputusanpengadilanyangtelah
memerolehkekuatanhukumtetapkarenamelakukantindakpidanayangdia
ncamdenganpidanapenjara5(lima)tahunataulebih;
j.
tidakpernahdijatuhisanksipemberhentiantetapolehKPU/KIPKabupaten/
KotaatauDewanKehormatanPenyelenggaraPemilu;
k.
belumpernahmenjabat2(dua)kalidalamjabatanyangsamasebagaianggota
PPK,PPSdanKPPS;
l.tidakberadadalamikatanperkawinandengansesamapenyelenggara
Pemilu;
m.
tidakmenjaditimkampanyePesertaPemiluyangdinyatakandengansuratpe
rnyataanyangsahataupalingsingkat5(lima)tahuntidaklagimenjaditimkam
panyePesertaPemiluyangdibuktikandengansuratketerangandaripenguru
sPartaiPolitikdantimkampanyesesuaitingkatannya;
n.mampusecarajasmanidanrohani.

Pendaftarmembawakelengkapandokumenberupa:
a.fotokopiKartuTandaPendudukElektronik.b.sur
atpernyataanyangmemuat:
1.setiakepadaPancasilasebagaidasarNegara,Undang-
UndangDasarNegaraRepublikIndonesiaTahun1945,NegaraKesatuanR
epublikIndonesia,BhinnekaTunggalIkadancita-citaProklamasi17
Agustus1945.
2.mempunyaiintegritaspribadiyangkuat,jujurdanadil.
3.tidakpernahmenjadianggotaPartaiPolitikpalingsingkat5(lima)
tahun.

5
4.tidakpernahmenjaditimKampanyePesertaPemilupalingsingkat5(lima)ta
hun.
5.bebasdaripenyalahgunaannarkotika;
6.tidakpernahdipidanapenjaraberdasarkanputusanpengadilanyangtelah
memperolehkekuatanhukumtetapkarenamelakukan

6
 tindakpidanayangdiancamdenganpidanapenjara5(lima)tahunataulebi
h.
7.tidakpernahdiberikansanksipemberhentiantetapolehKPU/KIPKabupat
en/KotaatauDewanKehormatanPenyelenggaraPemiluapabilapernahm
enjadianggotaPPK,PPSdanKPPSpadaPemiluatauPemilihanGubernurd
anWakilGubernur,BupatidanWakilBupati,dan/atauWaliKotadanWaki
lWaliKota.
8.belumpernahmenjabat2(dua)kalidalamjabatanyangsamasebagaianggot
aPPK,PPSdanKPPS.
9.tidakberadadalamikatanperkawinandengansesamapenyelenggaraPemil
u.
c.
suratketeranganmampusecarajasmanidanrohanidaripuskesmasatauru
mahsakitsetempat.
DalamhalsyaratsuratketerangansehatdariRumahSakit/Puskesmastidak
dapatdipenuhi,dapatmembuatsuratpernyataanketerangansehatbermater
aiyangditandatangani.
d.
fotokopiijazahsekolahmenengahatas/sederajatatauijazahterakhiryangdi
legalisasiolehpejabatyangberwenangatausuratketerangandarilembagape
ndidikanformalyangmenyatakanbahwayangbersangkutansedangmenjal
anipendidikansekolahmenengahatas/sederajat.
Dalamhalpersyaratanlegalisirijazahtidakdapatdipenuhi,pendaftarmenyer
ahkanfotocopyijazahdansuratpernyataanbermateraiyangmenerangkanba
hwaijazahtersebutasli;
Dalamhalpersyaratanpendidikanpalingrendahsekolahmenengahatasata
usederajatKPPStidakdapatdipenuhi,dapatdiisiolehorangyangmempunyai
kemampuandankecakapandalammembaca,menulisdanberhitungyangdi
buktikandengansuratpernyataan

KelengkapandokumendiantarlangsungkeSekretariatPPS(Kelurahan/Desaata
usebutanlain………,Kecamatan…………,Kabupaten/Kota…………palinglamb
attanggal……….

7
Demikianpengumumaninidisampaikan,untukdiketahui.

(Kabupaten/Kota),(Tanggal)Ket
uaPPS(Kelurahan/Desaatau
sebutanlain)(

NamaKetua)

8
 KOMISIPEMILIHANUMUMKABUPATEN/KOT
A*)...................................

KEPUTUSANKOMISIPEMILIHANUMUMKABUPATEN/K
OTA*)..................................................
NOMOR:
TENTANG
PENETAPANDANPENGANGKATANANGGOTAKELOMPOKPE
NYELENGGARA
PEMUNGUTANSUARADIDESA/KELURAHAN*)..............KE
CAMATAN...................KABUPATEN/KOTA*).............
UNTUKPEMILIHANUMUMTAHUN2019

KETUAKOMISIPEMILIHANUMUMKABUPATEN/KOTA*)
…..........………….,

Menimbang :a. bahwauntukmelaksanakanketentuanPasal

19ayat(3)PeraturanKomisiPemilihanUmum
Nomor3Tahun2018tentangPembentukan
danTataKerjaPanitiaPemilihanKecamatan,
PanitiaPemungutanSuaradanKelompokPenyelen
ggaraPemungutanSuaraDalamPenyelenggaraan
PemilihanUmumsebagaimanatelahdiubahdenga
nPeraturanKomisiPemilihanUmumNomor36Tah
un
2018,yangmenyatakanbahwaanggota
KelompokPenyelenggaraPemungutanSuara

9
 diangkatdandiberhentikanolehPanitia
PemungutanSuara;
b.
bahwaberdasarkanpertimbangansebagaimana
dimaksuddalamhurufa,perlumenetapkanKeput
usanKomisiPemilihanUmumKabupaten/Kota*)..
...................tentangPenetapandanPengangkatan
AnggotaKelompokPenyelenggaraPemungutanSu
aradiDesa/Kelurahan*)...................Kecamatan
......................Kabupaten/Kota*)....................un
tukPemilihanUmumTahun2019;

Mengingat:1.Undang-
UndangNomor7Tahun2017tentangPemilihanUm
um(LembaranNegaraRepublikIndonesiaTahun2
017Nomor182,TambahanLembaranNegaraRepu
blikIndonesiaNomor
6109);
2.PeraturanKomisiPemilihanUmumNomor7
Tahun2017tentangTahapan,ProgramdanJadwal
penyelenggaraanPemilihanUmumTahun2019(Be
ritaNegaraRepublikIndonesiaTahun2017Nomor1
225)sebagaimanatelahdiubahbeberapakalidiuba
h,terakhirdengandenganPeraturanKomisiPemili
hanUmumNomor32Tahun2018tentangPerubah
anKeduaatasPeraturanKomisiPemilihanUmumN
omor7Tahun2017tentangTahapan,ProgramdanJ
adwalpenyelenggaraanPemilihanUmumTahun20
19(BeritaNegaraRepublikIndonesiaTahun2018N
omor1306);
3.PeraturanKomisiPemilihanUmumNomor3
Tahun2018tentangPembentukandanTataKerjaP
anitiaPemilihanKecamatan,PanitiaPemungutan
Suara,danKelompok

10
 PenyelenggaraPemungutanSuaradalamPenyelen
ggaraanPemilihanUmum(BeritaNegaraRepublikI
ndonesiaTahun2018Nomor
28)sebagaimanatelahdiubahdengan
PeraturanKomisiPemilihanUmumNomor36
Tahun2018tentangPerubahanatasPeraturanKo
misiPemilihanUmumNomor3Tahun2018tentang
PembentukandanTataKerjaPanitiaPemilihanKec
amatan,PanitiaPemungutanSuara,danKelompok
PenyelenggaraPemungutanSuaradalamPenyelen
ggaraanPemilihanUmum(BeritaNegaraRepublikI
ndonesiaTahun2018Nomor1516);

MEMUTUSKAN:
Menetapkan:KEPUTUSANKOMISIPEMILIHANUMUMKABUPATEN/KO
TA*)………TENTANGPENETAPANDANPENGANGKATA
NANGGOTAKELOMPOKPENYELENGGARAPEMUNG
UTANSUARADIDESA/KELURAHAN*)..........KECAMA
TAN……KABUPATEN/KOTA*)...................UNTUKPE
MILIHANUMUMTAHUN2019.
KESATU:MenetapkandanmengangkatKelompokPenyelenggaraPemung
utanSuaradiDesa/Kelurahan*)...............Kecamatan
……………Kabupaten/Kota*)...................dalamPemili
hanUmum2019sebagaimanatercantumdalamLampir
anKeputusanyangmerupakanbagiantidakterpisahka
ndariKeputusanini.
KEDUA:KelompokPenyelenggaraPemungutanSuarasebagaimanadima
ksuddalamDiktumKESATUmerupakanpenyelanggara
PemilihanUmumTahun
2019ditingkatTempatPemungutanSuara,dan

11
 dalammelaksanakantugasnya,berpedomanpadakete
ntuanperaturanperundang-undangan.
KETIGA:SegalabiayayangtimbuldalampelaksanaantugasKelompokPen
yelenggaraPemungutanSuarasebagaimanadimaksud
dalamDiktumKEDUAdibebankanpadaAnggaranPend
apatandanBelanjaNegarauntukPemilihanUmumTahu
n2019.
KEEMPAT:Keputusaniniberlakuuntuk1(satu)kalikegiatanterhitungsej
aktanggal10Aprilsampaidengantanggal9Mei2019.
SALINANKeputusaninidisampaikankepadaKetuaKom
isiPemilihanUmumKabupaten/Kota*)..
.......................sebagailaporan.

Ditetapkandi........................p
adatanggal..........................

A.NKETUAKOMISIPEMILIHANUMUMKA
BUPATEN/KOTA*)..................KETUAPA
NITIAPEMUNGUTANSUARA
KELURAHAN/DESA*).........,

(NAMAKETUAPANITIAPEMUNGUTANS
UARA)

12
 LAMPIRAN
KEPUTUSANKOMISIPEMILIHANUMUMK
ABUPATEN/KOTA*)..........................NO
MOR:
TENTANG
PENETAPANDANPENGANGKATANANGGO
TAKELOMPOKPENYELENGGARAPEMUN
GUTANSUARADIDESA/KELURAHAN*)
.....................KECAMATAN..................KA
BUPATEN/KOTA*).......................UNTUKP
EMILIHANUMUMTAHUN2019

KELOMPOKPENYELENGGARAPEMUNGUTANSUARADIDES
A/KELURAHAN*)..................DIKECAMATAN...........
KABUPATEN/KOTA*).............................
UNTUKPEMILIHANUMUMTAHUN2019

A.TempatPemungutanSuara(TPS1)
No. NAMA L\P ALAMAT
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

B.TempatPemungutanSuara(TPS2)
No. NAMA L\P ALAMAT
1.
2.

13
 3.
4.
5.
6.
7.

C.TempatPemungutanSuara(TPS3)
No. NAMA L\P ALAMAT
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

D.dst.....

A.NKETUAKOMISIPEMILIHANUMUMKA
BUPATEN/KOTA*)..................KETUAPA
NITIAPEMUNGUTANSUARA
KELURAHAN/DESA*).........,

(NAMAKETUAPANITIAPEMUNGUTANSUARA)

14
 PAKTAINTEGRITAS

ANGGOTAKELOMPOKPENYELENGGARAPEMUNGUTANSUARAPEM
ILUTAHUN2019

Pemiluadalahtitikawalstrategisbagiperbaikankualitasdemokrasi.ProsesPemili
hanUmumrentandenganpenyimpangan,godaandanmemilikipotensidibajakole
hindividu-
individuyangtidakbertanggungjawab.Padasaatbersamaanadaharapanyangbes
ardarirakyatagarPemilihanUmumterselenggaradenganpenuhintegritas.
Demimasadepandemokrasi,negaradanbangsayanglebihbaik,padahariini……ta
nggal…….bulan………tahun……,bertempatdi…………..,sayaAnggotaKelompok
PenyelenggaraPemungutanSuaradariTPS………,Desa/Kelurahan……….,Keca
matan……….,Kabupaten/Kota……….,Provinsi………bertekaduntukbekerjaker
asmenyelenggarakanPemilihanUmum,denganinimenyatakanjanjikepadaraky
atIndonesiaselamadalamjabatankamisebagaiberikut:
1.
MenyelenggarakanPemiluberdasarkanasaslangsung,umum,bebas,rahas
ia,jujurdanadilsecaraprofesional,efektifdanefisien.
2.
MelaksanakansemuatahapanpenyelenggaraanPemiluditingkatTPSyangt
elahditetapkanolehKPU,KPUProvinsi/KIPAcehdanKPU/KIPKabupaten/Ko
tadenganbersungguh-sungguh,transparandantanggungjawab.
3. Memperlakukansecaraadil,imparsialdannon-
partisankepadapesertaPemilihanUmumdanparapihakyangmemilikiprefer
ensipolitiktertentutanpaterkecuali.
4.
Melayanipemilihuntukmendapatkansosialisasi,informasidandapatmeng
gunakanhakpilihdalamrangkamemenuhihakkonstitusionalwarganegara.

15
5.
Berkoordinasidenganberbagaipihakuntukmensukseskandanmeningkat
kankualitasPemilihanUmum,dengantetapmenjunjungtinggiprinsipkeman
dirian,imparsialitasnonpartisandanadil.
6.
Menolakpemberian,permintaandanperjanjiandalambentukapapunbaiks
ecaralangsungatautidaklangsungyangmemberiharapanyangmenyimpang
dariprinsip-
prinsipPemilihanUmumyangjujurdanadilbagipesertaPemilu,calonsertapih
ak-pihakyangmemilikipreferensipolitiktertentu.
7.Mencegahdantidakmelakukanpraktekkorupsi,kolusidannepotisme.
8.
MencegahterjadinyapelanggaranPemilihanUmumolehpeserta,simpatisa
n,masyarakat,sesuaidenganperaturanperundang-undanganyangberlaku.
9.
Melakukanpencegahandanpenegakankodeetikterhadappelanggaranseti
aptahapanpenyelenggaraanPemilihanUmum.
10.MembantuKPU/KIPKabupaten/Kota,PPKdanPPSdalammenyelenggarakan
Pemilu.
11.Bekerjasampaipadaberakhirnyamandatjabatandengansepenuhwaktu,juju
rdanadil.

ApabilasayamelanggarapayangtercantumdalamPaktaIntegritasini,sayabersedi
adikenakansanksimoral,sanksiadministrasidandituntutsesuai
KetentuanPeraturanPerundang-undanganyangberlaku.

YangMenyatakanJanji Saksi,
KETUAPANITIAPEMUNGUTANS
UARA
……………………..,

……… ………………….

16
 SURATPENDAFTARAN
SEBAGAICALONANGGOTAKPPSKABUPATEN/KOTA*........

Yangbertandatangandibawahini:

Nama: .........................................................
JenisKelamin: ..........................................................
TempatTgl.Lahir/Usia: ......................................./......Tahun.
Pekerjaan/Jabatan: ..........................................................
Alamat: ..........................................................
..........................................................
..........................................................

denganinimendaftarkandirisebagaicalonanggotaKPPSberdasarkanPen
gumumanSeleksiCalonAnggotaKPPSKabupaten/Kota...........Nomor.....
....tanggal....................

Bersamainidilampirkandokumenpersyaratanadministrasiuntukmeme
nuhiketentuanPasal72Undang-UndangNomor7Tahun
2017tentangPemilihanUmum.

......................,.....................2019
PENDAFTAR,

(…………………………………..)

Keterangan:*)Coretyangtidakdiperlukan.

17
 SURATPERNYATAAN

Yangbertandatangandibawahini:
Nama:..........................................................
JenisKelamin:..........................................................TempatTgl.Lahir/Us
ia:............................../................tahun.Pekerjaan/Jabatan:..................
.........................................Alamat:..........................................................
.
menyatakandengansebenarnyabahwasayasebagaicalonAnggotaKPPSKelurahan/De
sa.....Kecamatan......Kabupaten/Kota*..........:
1.setiakepadaPancasilasebagaidasarNegara,Undang-UndangDasar
RepublikIndonesiaTahun1945,NegaraKesatuanRepublikIndonesia,BhinnekaTu
nggalIkadanCita-CitaProklamasi17Agustus1945;
2.mempunyaiintegritaspribadiyangkuat,jujurdanadil;
3.tidakpernahmenjadianggotapartaipolitik,apabiladikemudianhari
terbuktisebaliknya,sayabersediamenerimasegalakonsekuensihukum;
4.tidakpernahmenjaditimkampanyePesertaPemilupalingsingkat5(lima)
tahun,apabiladikemudianhariterbuktisebaliknya,sayabersediamenerimasegala
konsekuensihukum;
5.bebasdaripenyalahgunaannarkotika;
6.
tidakpernahdipidanapenjaraberdasarkanputusanpengadilanyangtelahmemper
olehkekuatanhukumtetapkarenamelakukantindakpidanayangdiancamdengan
pidanapenjara5(lima)tahunataulebih,apabiladikemudianhariterbuktisebalikny
a,sayabersediamenerimasegalakonsekuensihukum;
7.tidakpernahdiberikansanksipemberhentiantetapolehKPU/KIP
Kabupaten/KotaatauDewanKehormatanPenyelenggaraPemilu(DKPP)apabilape
rnahmenjabatsebagaianggotaPPK,PPS,danKPPSpadaPemilihanUmumatauPemi
lihanpadaperiodesebelumnya;
8.
belumpernahmenjabat2(dua)periodedalamjabatanyangsamasebagaianggotaKP
PS;
9.tidakberadadalamikatanperkawinandengansesamaPenyelenggaraPemilu;
dan
10. mempunyaikemampuandankecakapandalammembaca,menulisdanberhitung.
Demikiansuratpernyataaninidibuatdengansebenarnyauntukdapatdigunakansebagai
buktipemenuhansyaratcalonAnggotaKPPSKelurahan/Desa.....Kecamatan......Kabup
aten/Kota*..........
...................,......................
Yangmembuatpernyataan,
Materai
6000

(……………………………………..)

Keterangan:*)coretyangtidakdiperlukan.

18