NO. RM : .......................................................

Nama : .........................................................
Alamat : .........................................................
Tgl Lahir: ......................... Jenis Kelamin : L/P
ASSESMEN AWAL MEDIS
TANGGAL :............................ JAM : ....................WIB INSTALASI/UNIT:........................
Sumber data : Pasien Keluarga Lainnya......................................
Rujukan: Tidak RS....................... Puskemas Dokter
Diagnosa Rujukan
PSIKOSOSIAL-BUDAYA-EKONOMI
Status Pernikahan : Lajang Menikah Cerai,tinggal bersama keluarga Ya Tidak, Jelaskan
Riwayat Kebiasaan: Apakah Anda memakai tembakau? Y / T Jenis________ Berapa banyak?_______
Apakah Anda minum alkohol? Y / T Jenis________ Berapa banyak?________
Hambatan Fisik: Pendengaran Bicara Penglihatan
Hambatan Kognitif : ...............................................................................................................
Hambatan Sosal: Budaya .......................................... Kepercayaan ............................................................
Bahasa yang diakui : ....................................................................................................................................
Ekonomi : Baik Sedang Rendah
1. KELUHAN UTAMA : ..................................................................................................................
2. RIWAYAT PENYAKIT LAIN : ...................................................................................................................
3. RIWAYAT ALERGI : ..................................................................................................................
4. PEMERIKSAAN UMUM : ..................................................................................................................
5. KEBUTUHAN KHUSUS : .................................................................................................................
6. PERLU PENDAMPING : ................................................................................................................
7. WAKTU KUNJUNGAN : ................................................................................................................
8. PEMERIKSAAN OBJEKTIF: EO (Ekstra Oral) .......................................................................................
9. ASSESMEN NYERI

NYERI YA TIDAK SKALA NYERI LOKASI NYERI

10. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG : ....................................................................................................

11. DIAGNOSIS : Diagnosis Medis : ............................................................................................................
Diagnosis Banding : ........................................................................................................
12. RENCANA DAN TINDAK LANJUT PERAWATAN : .................................................................................
Dokter Gigi

(.....................................)
 KUESIONER KESEHATAN
NO. RM________________________
Nama _________________________ Tanggal ___________________ Umur ____________ Jenis Kelamin ___________
Tulis Ya atau Tidak
1. Pernahkah Anda dirawat di rumah sakit atau di bawah perawatan dokter dalam 2 tahun terakhir? _________
2. Apakah ada perubahan dalam kesehatan umum Anda dalam 2 tahun terakhir? _________________________
3. Apakah Anda alergi terhadap penisilin atau obat lain? _____________________________________________
4. Tunjukkan Ya atau Tidak untuk salah satu dari kondisi di bawah ini di mana Anda sedang atau telah diperlakukan:
5. Y / T Serangan jantung Y / T Sarang, ruam kulit Y / T Penyalahgunaan zat
6. Y / T Gangguan jantung Y / T Pengobatan kanker Y / T AIDS
7. Y / T Operasi jantung Y / T Terapi radiasi Y / T Infeksi HIV
8. Y / T Angina (nyeri dada) Y / T Ulser Y / T Diabetes
9. Y / T Tekanan darah tinggi Y / T Gastritis Y / T Hepatitis
10. Y / T Prolaps Katup mitral Y / T Hiatus hernia Y / T Masalah ginjal
11. Y / T Murmur jantung Y / T Rentan Memar Y / T Pengobatan kejiwaan
12. Y / T Katup jantung buatan Y / T Pendarahan berlebihan Y / T Rentan pingsan
13. Y / T Lesi jantung bawaan Y / T Sendi tiruan Y / T Kejang
14. Y / T Alat pacu jantung Y / T Arthritis Y / T Epilepsi
15. Y / T Demam rematik Y / T Asma Y / T Anemia
16. Y / T Stroke Y / T Batuk persisten
17. Y / T Alergi Y / T Emfisema Khusus wanita
Y / T Sedang hamil
Y / T Menyusui
Y / T Masalah wanita
18. Pernahkah Anda memiliki serius sakit, penyakit, atau kondisi yang tidak tercantum di atas? __________
Jika demikian, jelaskan _____________________________________________________________________
19. Tunjukkan tanggal pemeriksaan fisik terakhir Anda ______________________________________________
20. Nama dan alamat dokter pribadi Anda_________________________________________________________
21. Sebutkan obat apa pun yang sedang Anda gunakan______________________________________________
22. Apakah Anda memiliki masalah atau kecemasan terkait dengan perawatan gigi sebelumnya? ____________
Jika demikian, jelaskan _____________________________________________________________________
Kuesiomer Dental
Tunjukkan Ya atau Tidak untuk yang berikut:
Y / T 10. Apakah sakit ketika Anda mengunyah?
Y / T 11. Apakah gigi sensitif atau lunak?
Y / T 12. Apakah Anda sering sakit gigi atau sakit gusi?
Y / T 13. Apakah gusi Anda banyak berdarah saat Anda menyikat gigi?
Y / T 14. Apakah Anda sesekali mengalami kekeringan atau rasa terbakar di mulut Anda?
Y / T 15. Apakah kadang-kadang Anda merasakan sakit pada rahang, leher, atau bahu?
Y / T 16. Apakah sakit ketika Anda membuka lebar atau menggigit besar?
Y / T 17. Apakah rahang Anda berbunyi "klik atau pop" ketika Anda mengunyah atau menggerakkan rahang ?
Y / T 18. Apakah Anda menderita sakit kepala?
Y / T 19. Apakah kadang-kadang Anda mengalami sakit telinga atau sakit di depan telinga?
Y / T 20. Apakah rahang Anda "merasa lelah" setelah makan?
Y / T 21. Apakah Anda pernah mencari tempat untuk menutup gigi?
Y / T 22. Apakah ada gigi yang menghalangi?
23. Apakah ada sesuatu yang ingin Anda sampaikan kepada kami yang belum ditanyakan?
24. Apakah ada barang yang tidak Anda mengerti?
Saya akan memberi tahu Klinik tentang segala perubahan di atas

Orang yang melengkapi formulir tanda di sini: ___________________________________

Sendiri Orangtua Wali
Lingkari hubungan
Jika minor: tanda tangan orangtua atau wali
Tanggal ditandatangani:__________________________________