LAPORAN PENDAHULUAN

“ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

VENTILATOR ATAU VENTILASI MEKANIK”

Laporan pendahuluan ini disusun untuk memenuhi tugas Pra-Klinik Keperawatan

Gawat Darurat dan Kritis Semester VII

Di susun oleh:

CINDY KARMILA 11151040000105

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF
HIDAYATULLAH
JAKARTA
2018
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN
VENTILATOR ATAU VENTILASI MEKANIK

A. VENTILATOR
1. Definisi
Ventilator mekanik merupakan alat bantu pernapasan bertekanan
positf atau negatif yang menghasilkan aloiran udara terkontrol pada jalan
napas pasien sehingga mampu mepertahankan ventilasi dan pemberian
oksigen dalam jangka waktu yang lama (Purnawan & Saryono, 2010).
Ventilasi mekanik adalah alat pernafasan bertekanan negatif atau
positif yang dapat mempertahankan ventilasi dan pemberian oksigen
dalam waktu yang lama. (Brunner dan Suddarth, 2012)

2. Fisiologi Pernapasan Ventilator

Pada pernafasan spontan inspirasi terjadi karena diafragma dan otot
intercostalis berkontrkasi, rongga dada mengembang dan terjadi tekanan
negatif sehingga aliran udara masuk ke paru, sedangkan fase ekspirasi
berjalan secara pasif.
Pada pernafasan dengan ventilasi mekanik, ventilator mengirimkan
udara dengan memompakan ke paru pasien, sehingga tekanan sselama
inspirasi adalah positif dan menyebabkan tekanan intra thorakal
meningkat. Pada akhir inspirasi tekanan dalam rongga thorax paling
positif.

3. Tujuan
Penggunaan ventilator bertujuan untuk:
a. Memperbaiki ventilasi paru
b. Memberikan kekuatan mekanis pada sistem paru untuk
mempertahankan ventilasi yang fisiologis
c. Membantu otot nafas yang lelah/lemah
d. Mengurangi kerja miokard dengan jalan mengurangi kerja nafas
(Brunner and Suddarth, 2012)

2
4. Indikasi
Ventilator diberikan kepada seseorang yang memiliki (Tanjung,
2011):
a. Gangguan ventilasi
 Disfungsi otot pernapasan
 Penyakit neuromuscular (miestania gravis, polymelitis)
 Sumbatan jalan napas
 Gangguan kendali napas
 Gagal napas akut disertai asidosis respiratorik
b. Gangguan oksigen
 Hipoksemia yang teah dapat terapi oksigen maksimal namun
tidak ada perbaikan
c. Secara fisiologis memenuhi kriteria
 RR > 35x/menit
 Tidal volume <5ml/kgBB
 Kapasitas vital <10ml/kg/BB
 Tekanan inspirasi maksimal <25 cm H2O
 PO2 <60 mmHg dengan FiO2 21%
 PO2 <70 mmHg dengan FiO2 40%
 PO2<100 mmHg dengan FiO2 100%
 PaCO2 > 55 mmHg
 Minute volume (MV) <3 liter/menit atau >20 liter per menit
 Penggunaan otot tambahan pernapasan
d. Indikasi lain
 Pemberian sedasi berat
 Menurunkan kebutuhan oksigen baik secara sistematik atau
miokard
 Menurunkan TIK dan mencegah TIK

3
5. Kontraindikasi
a. Pemakaian alat ventilasi umumnya sangat membantu pasien yang
menagalami masalah pernapasan. Tidak ditemukan kontraindikasi
dalam penggunaannya, kecuali jika telah terjadi komplikasi lain yang
menyertai perjalanan penyakitnya.
b. Pada pasien dengan fraktur basal tengkorak rentan terpasang
ventilator.

6. Klasifikasi Ventilator
Ventilasi mekanik diklasifikasikan berdasarkan cara alat tersebut
mendukung ventilasi, dua kategori umum adalah ventilator tekanan
negatif dan ventilator tekanan positif.
a. Ventilator Tekanan Negatif
Ventilator tekanan negatif mengeluarkan tekanan negatif pada dada
eksternal. Dengan mengurangi tekanan intratoraks selama inspirasi
memungkinkan udara mengalir ke dalam paru-paru sehingga
memenuhi volumenya. Ventilator jenis ini digunakan terutama pada
gagal nafas kronik yang berhubungn dengan kondisi neurovaskular
seperti poliomyelitis, distrofi muscular, sklerosisi lateral amiotrifik
dan miastenia gravis. Penggunaan tidak sesuai untuk pasien yang
tidak stabil atau pasien yang kondisinya membutuhkan perubahan
ventilasi sering.
b. Ventilator Tekanan Positif
Ventilator tekanan positif menggembungkan paru-paru dengan
mengeluarkan tekanan positif pada jalan nafas dengan demikian
mendorong alveoli untuk mengembang selama inspirasi. Pada
ventilator jenis ini diperlukan intubasi endotrakeal atau trakeostomi.
Ventilator ini secara luas digunakan pada klien dengan penyakit paru
primer.
Terdapat tiga jenis ventilator tekanan positif yaitu tekanan bersiklus
(Pressure Cycled Ventilator), waktu bersiklus (Time Cycled
Ventilator), dan volume bersiklus (Volume Cycled Ventilator).

4
  Volume Cycled Ventilator

Prinsip dasar ventilator ini adalah cyclusnya berdasarkan volume.

Mesin berhenti bekerja dan terjadi ekspirasi bila telah mencapai
volume yang ditentukan. Keuntungan volume cycled ventilator
adalah perubahan pada komplain paru pasien tetap memberikan
volume tidal yang konsisten.

 Pressure Cycled Ventilator

Prinsip dasar ventilator tipe ini adalah cyclusnya menggunakan

tekanan. Mesin berhenti bekerja dan terjadi ekspirasi bila telah
mencapai tekanan yang telah ditentukan. Pada titik tekanan ini,
katup inspirasi tertutup dan ekspirasi terjadi dengan pasif.
Kerugian pada type ini bila ada perubahan komplain paru, maka
volume udara yang diberikan juga berubah. Sehingga pada pasien
yang setatus parunya tidak stabil, penggunaan ventilator tipe ini
tidak dianjurkan.

 Time Cycled Ventilator

Prinsip kerja dari ventilator type ini adalah cyclusnya

berdasarkan waktu ekspirasi atau waktu inspirasi yang telah
ditentukan. Waktu inspirasi ditentukan oleh waktu dan kecepatan
inspirasi (jumlah napas permenit). Normal ratio => I (Inspirasi) :
E (Ekspirasi ) = 1 : 2

7. Modul Operasional
a. CMV (Continous Mechanical Ventilation)
Disebut juga dengan modus control. Karena pada modus ini, pasien
menrima volume dan frekuensi pernapasan sesuai dengan yang telah
diatur. Sedangkan pasien tidak dapat bernafas sendiri.

5
b. ACV (Assist Control Ventilation)
Pada modus ini, pasien menerima volume dari mesin dan bantuan
nafas, tetapi hanya sedikit. Pasien diberikan kesempatan untuk
bernapas spontan. Total jumlah pernapasan dan volume semenit
ditentukan oleh pasien sendiri.
c. IMV (Intermitent Mandatory Ventilation)
Pasien menerima volume dan frekuensi pernapasan dari ventilator.
Keuntungannya adalah pasien diberikan kesempatan untuk bernapas
sendiri.
d. Pressure Support
Modus ini memberikan bantuan ventilasi dengan cara memberikan
tekanan. Pada saat pasien inspirasii, mesin memberikan bantuan nafas
sesuai tekanan positif yang telah ditentukan. Modus ini sangat baik
untuk digunakan pada proses penyapihan pasien dari penggunaan
ventilator.
e. SIMV (Syncronize Intermitent Mandatory Ventilation)
Modus ini sama dengan IMV, hanya pada modus ini bantuan
pernafasan dari ventilator disesuaikan kapan terjadi pernapasan
sendiri.
f. CPAP (Continous Positive Airway Pressure)
Pemberian tekanan positif pada jalan nafas untuk membantu ventilasi
selama siklus pernafasan. Pada modus inni frekuensi pernafasan dan
volume tidal ditentukan oleh pasien sendiri.
g. PEEP (Positive End Expiratory Pressure)
Digunakan untuk mempertahankan tekanan jalan nafas pada akhir
ekspirasi sehingga meningkatkan pertukaran gas di dalam alveoli.
Pemakaian PEEP dianjurkan adalah 5-15 cm H2O (Brunner and
Suddarth, 2002)

6
8. Parameter Ventilator

a. FiO2 (Fraksi oksigen inspirasi)

FiO2 diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien. Pemberian FiO2

sebaiknya diberikan serendah mungkim tetapi pemberian PaO2 yang
adekuat. Prinsipnya adalah mendapatkan PaO2 yang lebih besar dari
60mmHg

b. Volume tidal

Volume tidal adalah jumlah udara yang keluar masuk setiap kali
pernafasan. Normalnya adalah 8-12 cc/kgBB

c. Frekuensi pernapasan

d. Perbandingan inspirasi dan ekspirasi (I:E Ratio)

e. Untuk menentukan perbandingan antara waktu inspirasi dan ekspirasi.

Normal I:E adalah 1:2

f. Batas tekanan (Pressure Limit)

Pengaturan pada parameter ini bertujuan untuk membatasi tekanan

yang diberikan dalam mencapai volume tida;. Pressure limit diberikan
10-15 cm H2O diatas tekanan yang dikeluarkan oleh pasien

g. Sensitivitas

Diberikan agar pasien merangsang mesin untuk memberikan nafas.

Sensitivitas tidak diberikan jika ventilator dalam modus control. Jika
pasien diharapkan untuk merangsang mesin maka sensitivitas diatur
pada -2cmH2O

7
h. Alarm

Alarm ventilator bekerja atau berbunyi verarti mengindikasikan

terjadinya suatu masalah. Mekanisme kerja alarm pada ventilator
antara lain:

 Oksigen
Alarm akan berbunyi jika FiO2 menyimpang dari settingan awal
Penyebab Penatalaksanaan
Settingan FiO2 diubah-ubah Mengubah settingan FiO2 sesuai
dan tidak sesuai dengan nilai dengan nilai yang diharapkan
yang diharapkan
Analyzer oksigen error Mengkalibrasikan analyzer
Gangguan pada sumber Mengkoreksi gangguan yang
oksigen terjadi

 Pressure
o High pressure limit
High pressure limit biasanya disetting 10 cmHg diatas PIP pasien
rata-rata. Alarm akan berbunyi jika tekanan meningkat
dimanapun selama masih di sirkuit ventilator.
Penyebab Penatalaksanaan
Peningkatan hambatan aliran Luruskan selang nafas
gas ventilator. Auskultasi suara
nafas dan berikan bronkodilator
jika diperlukan
Penurunan compliance paru Turunkan flow rate/VT/gunakan
control mode
Pasien melawan ventilator Disconnect dari ventilator,
(fighting) lakukan bagging
Jika respiratory distress tidak
ada, maka masalahnya ada pada

8
 ventilator.
Jika ada usaha nafas dari pasien,
gunakan SIMV

o Low inspiratory pressure

Biasanya disetting 5-10 cmHg dibawah PIP. Alarm akan
berbunyi jika tekanan di sistem lebih rendah dari settingan.
Penyebab Penatalaksanaan
Gangguan pada pasien Koreksi kebocoran atau saluran
dengan ventilator yang lepas

o Low O2 pressure
Alarm akan aktif jika tekanan sumber udara tidak adekuat.
Penyebab Penatalaksanaan
Kehilangan sumber udara/ Cek sambungan dengan sumber
kehilangan tekanan dalam udara. Jika karena turunnya
sumber udara tekanan ventilator tidak
berfungsi, lakukan ventilasi
secara manual

o Low PEEP/CPAP
Parameter alarm PEEP/CPAP biasanya diatur 3-5cmHg dibawah
settingan PEEP/CPAP yang digunakan.
Penyebab Penatalaksanaan
Kerusakan pada sirkuit Evaluasi dan koreksi sumber
ventilator kerusakan

 Volume
o Rendahnya volume tidal ekspirasi atau minute volume
venyilation
Penyebab Penatalaksanaan
Tidak tersambungnya Kebocoran bisa bersumber dari

9
ventilator sistem dengan mulut atau koreksi sirkuit.
pasien (cth: alat terlepas dari Tanda dan gejala pada pasien:
pasien)  Hipoksemia dan hiperkabnia
Terjadi kebocoran  Kebocoran bisa juga karena
malposisi alat pada jalan
napas, udara dapat
ditambahkan pada cuff
 Jika kebocoran tidak dapat
diperbaiki dalam waktu
singkat, maka reset kembali
parameter alarm (VT) untuk
mengkompensasi volume
yang hilang
Pasien dalam penggunaan Kaji penyebab penurunan
ventilator dengan PC mode, compliance paru atau penurunan
pasien dengan penurunan resistensi jalan nafas
compliance, penurunan Kaji tanda dan gejala kelelahan
resistensi atau kelelahan otot nafas pada pasien : RR,
pola napas irregular,
penggunaan otot-otot aksesoris
pernapasan
Meningkatkan tekanan inpirasi
untuk mendapatkan VT yang
cukup, meningkatkan jumlah
nafas bantuan, atau mengubah
mode ventilator menjadi volume
cycled mode
Mencapai tekanan batas atas Gangguan disebabkan karena
tekanan tertinggi karena tingginya tekanan inspirasi
ventilator membuang sisa VT
Sensor dalam kondisi basah, Keringkan sensor dan susun
menyebabkan tidak kembali

10
akuratnya pengukuran
volume ekspirasi
Tidak cukupnya aliran gas Awasi/kaji adanya waktu
inpirasi yang memanjang
dengan mengontrol I:E ratio.
Kemudian perbaiki dengan
meningkatkan aliran udra (flow
rate)

o Tingginya volume tidal ekspirasi atau minute volume

venyilation
Penyebab Penatalaksanaan
Meningkatkan RR atau tidal Cari alasan/penyebab pasien
volume mengalami peningkatan volume
ekspirasi:kecemasan, nyeri,
hipoksemia, asidosis metabolic
yang dikarenakan menurunnya
perfusi jaringan, kehilangan
HCO3 melalui abdominal drain
Cari penyebab kecemasan,
penyebab hipoksemia, control
nyeri
Pengaturan ventilator yang Mengatur kembali settingan VT
tidak sesuai dan RR atau alarm parameter
pada ventilator
Adanya kebisingan yang Keluarkan cairan dari selang
berlebihan (misal adanya air ventilator sesegera mungkin
pada selang) dapat
menyebabkan kesalahan
dalam interpretasi.

11
 Apnea
Alarm akan diaktifkan atau berbunyi jika tidak ada ekshalasi
Penyebab Penatalaksanaan
Tidak terdeteksinya usaha Kaji pernapasan pasien.
nafas spontan dari pasien Jika pasien tidak bernafas, lepas
ventilator dang anti dengan
bantuan nafas manual (bagging).
Jika nadi tidak teraba, cai
bantuan dan lakukan RJP
Lepasnya sambungan sensor Periksa sambungan sensor dan
ekshalasi hubungkan kembali dengan
ventilator

 I:E ratio
Alarm I:E ratio akan berbunyi jika I:E ratio mencapai 1:3 atau
dibawah 1:1,5.
Penyebab Penatalaksanaan
Tidak sesuainya volume Cek kesiapan VT, peak
tidal, peak inspiratory flow inspiratory flow rate, dan RR
rate dan respiratory rate control
control Jika VT dan RR settingnya
sudah sesuai, atur peak
inspiratory flow rate untuk
mencapai I:E ratio normal

 Gangguan mesin ventilator

Penyebab Penatalaksanaan
Lepasnya sambungan kabel Cek sambungan listrik
ke sumber listrik

12
 Rusaknya tekanan udara dan Cek sumber tekanan udara dan
oksigen oksigen dan cek sambungan
Disfungsunya Disconnect ventilator dan
microproccesor berikan bantuan ventilasi secara
manual

(Brunner and Suddarth, 2012)

9. Variabel dalam Ventilator

Untuk menentukan modus operasional ventilator terdapat empat
parameter yang diperlukan untuk pengaturan pada penggunaan volume
cycle ventilator, 4 variabel penting dalam ventilasi mekanik tersebut yaitu
:

a. Frekuensi pernafasan permenit, yaitu jumlah berapa kali inspirasi di

berikan ventilator dalam 1 menit (10 – 12 bpm)

b. Tidal volume, yaitu jumlah gas/udara yang di berikan ventilator

selama inspirasi dalam satuan ml/cc atau liter (5-10cc/kgbb)

c. Konsentrasi oksigen (FiO2) yang diberikan pada inspirasi (21-100%)

d. Positive end respiratory pressure / flow rate, yaitu kecepatan aliran

gas atau voleme gas yang dihantarkan permenit (liter/menit)

Pada klien dewasa, frekuensi ventilator diatur antara 12-15

x/menit. Tidal volume istirahat 7 ml / kg BB, dengan ventilasi mekanik
tidal volume yang digunakan adalah 10-15 ml/kg BB. Untuk
mengkompensasi dead space dan untuk meminimalkan atelektase.
Jumlah oksigen ditentukan berdasarkan perubahan persentasi
oksigen dalam gas. Karena resiko keracunan oksigen dan fibrosis
pulmonal maka FiO2 diatur dengan level rendah. PO2 dan saturasi oksigen
arteri digunakan untuk menentukan konsentrasi oksigen. PEEP digunakan
untuk mencegah kolaps alveoli dan untuk meningkatkan difusi alveoli-
kapiler.

13
10. Efek Ventilator
Akibat dari tekanan positif pada rongga thorax, darah yang kembali
ke jantung terhambat, venous return menurun, maka cardiac output juga
menurun. Bila kondisi penurunan respon simpatis (misalnya karena
hipovolemia, obat dan usia lanjut), maka bisa mengakibatkan hipotensi.
Darah yang lewat paru juga berkurang karena ada kompresi microvaskuler
akibat tekanan positif sehingga darah yang menuju atrium kiri berkurang,
akibatnya cardiac output juga berkurang. Bila tekanan terlalu tinggi bisa
terjadi gangguan oksigenasi. Selain itu bila volume tidal terlalu tinggi
yaitu lebih dari 10-12 ml/kg BB dan tekanan lebih besar dari 40 CmH2O,
tidak hanya mempengaruhi cardiac output (curah jantung) tetapi juga
resiko terjadinya pneumothorax.
Efek pada organ lain: Akibat cardiac output menurun; perfusi ke
organ-organ lainpun menurun seperti hepar, ginjal dengan segala
akibatnya. Akibat tekanan positif di rongga thorax darah yang kembali
dari otak terhambat sehingga tekanan intrakranial meningkat.

11. Komplikasi Ventilator

Ventilator adalah alat untuk membantu pernafasan pasien, tapi bila
perawatannya tidak tepat bisa, menimbulkan komplikasi seperti:
a. Pada paru
 Baro trauma: tension pneumothorax, empisema sub cutis, emboli
udara vaskuler. Atelektasis/ kolaps alveoli diffuse
 Infeksi paru
 Keracunan oksigen
 Jalan nafas buatan: king-king (tertekuk), terekstubasi, tersumbat.
 Aspirasi cairan lambung
 Tidak berfungsinya penggunaan ventilator
 Kerusakan jalan nafas bagian atas

14
 b. Pada sistem kardiovaskuler
Hipotensi, menurunya cardiac output dikarenakan menurunnya aliran
balik vena akibat meningkatnya tekanan intra thorax pada pemberian
ventilasi mekanik dengan tekanan tinggi.
c. Pada sistem saraf pusat
 Vasokonstriksi cerebral
Terjadi karena penurunan tekanan CO2 arteri (PaCO2) dibawah
normal akibat dari hiperventilasi.
 Oedema cerebral
 Terjadi karena peningkatan tekanan CO2 arteri diatas normal
akibat dari hipoventilasi.
 Peningkatan tekanan intra kranial
 Gangguan kesadaran
 Gangguan tidur

d. Pada sistem gastrointestinal

 Distensi lambung dan illeus
 Perdarahan lambung

12. Prosedur Pemberian Ventilator

Sebelum memasang ventilator pada pasien. Lakukan tes paru pada
ventilator untuk memastikan pengesetan sesuai pedoman standar.
Sedangkan pengesetan awal adalah sebagai berikut:

a. Fraksi oksigen inspirasi (FiO2) 100%

b. Volume Tidal: 4-5 ml/kg BB
c. Frekwensi pernafasan: 10-15 kali/menit
d. Aliran inspirasi: 40-60 liter/detik
e. PEEP (Possitive End Expiratory Pressure) atau tekanan positif akhir
ekspirasi: 0-5 Cm, ini diberikan pada pasien yang mengalami oedema
paru dan untuk mencegah atelektasis.

15
 Pengesetan untuk pasien ditentukan oleh tujuan terapi dan
perubahan pengesetan ditentukan oleh respon pasien yang ditujunkan oleh
hasil analisa gas darah (Blood Gas)

13. Penyapihan dari Ventilator

Kriteria dari penyapihan ventilasi mekanik :

a. Tes penyapihan
 Kapasitas vital 10-15 cc / kg
 Volume tidal 4-5 cc / kg
 Ventilasi menit 6-10 l
 Frekuensi permenit < 20 permenit
b. Pengaturan ventilator
 FiO2 < 50%
 Tekanan ekspirasi akhir positif (PEEP) : 0
c. Gas darah arteri
 PaCO2 normal
 PaO2 60-70 mmHg
 PH normal dengan semua keseimbangan elektrolit diperbaiki
d. Selang endotrakeal
 Posisi diatas karina pada foto Rontgen
 Ukuran : diameter 8.5 mm
e. Nutrisi
 Kalori perhari 2000-2500 kal
 Waktu : 1 jam sebelum makan
f. Jalan nafas
 Sekresi : antibiotik bila terjadi perubahan warna, penghisapan
(suctioning)
 Bronkospasme : kontrol dengan Beta Adrenergik, Tiofilin atau
Steroid
 Posisi : duduk, semi fowler

16
 g. Obat-obatan
 Agen sedative : dihentikan lebih dari 24 jam
 Agen paralise : dihentikan lebih dari 24 jam
h. Emosi
 Persiapan psikologis terhadap penyapihan
i. Fisik
 Stabil, istirahat terpenuhi

14. Metode Penyapihan

a. Metode T.Piece
Teknik penyapihan dengan menggunakan suatu alat yang bentuknya
seperti huruf T. pemberian oksigen harus lebih tinggi 10% dari
oksigen saat penggunaan ventilator. Pasien dinyatakan siap
diekstubasi jika penggunaan T. Piece lebih banyak dari penggunaan
ventilator. Keuntungannya adalah proses penyapihan lebih cepat.
b. Metode SIMV
Metode dengan cara mengurangi bantuan ventilasi dengan caa
mengurangi frekuensi pernapasan yang diberikan oleh mesin. Dengan
menggunakan metode ini pasien dapat metih otot-otot pernapasan,
lebih aman dan pasien tidak merasakan ketakutan, tetapi kerugiannya
berlangsung lambat.
c. Metode PSV
Dengan cara mengurangi jumlah tekanan yang diberikan ventilator.

15. Prosedur Penyapihan

a. Memberitahukan pasien tentang rencana weaning, cara, perasaan tak
enak pada awal weaning. Lakukan support mental pada pasien
terutama yang sudah menggunakan ventilator dalam waktu lama
b. Meminimalkan obat-obat sedasi
c. Melakukan pada pagi hari atau siang hari dimana masih banyak staff
ICU dan kondisi pasien stabil
d. Membersihkan jalan nafas, memposisikan pasien senyaman mungkin

17
 e. Gunakan T piece atau CPAP dengan FiO2 sesuai semuala
f. Melakukan monitoring keluhan subjektif, nadi, RR, irama jantung,
kerja nafas, dan saturasi O2
g. Mengawasi analisa gas darah 30 menit setelah prosedur
h. Melakukan dokumentasi yang meliputi teknik weaning, respon
pasien, dan lamanya weaning

B. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
Perawat mempunyai peranan penting mengkaji status pasien dan
fungsi ventilator. Dalam mengkaji klien, perawat mengevaluasi hal-hal
berikut :
a. Tanda-tanda vital
b. Bukti adanya hipoksia
c. Frekuensi dan pola pernafasan
d. Bunyi nafas
e. Status neurologis
f. Volume tidal, ventilasi semenit , kapasitas vital kuat
g. Kebutuhan pengisapan
h. Upaya ventilasi spontan klien
i. Status nutrisi
j. Status psikologis

 Pengkajian Kardiovaskuler
Perubahan dalam curah jantung dapat terjadi sebagai akibat
ventilator tekanan positif. Tekanan intratoraks positif selama inspirasi
menekan jantung dan pembuluh darah besar dengan demikian
mengurangi arus balik vena dan curah jantung. Tekanan positif yang
berlebihan dapat menyebabkan pneumotoraks spontan akibat trauma
pada alveoli. Kondisi ini dapat cepat berkembang menjadi

18
 pneumotoraks tension, yang lebih jauh lagi mengganggu arus balik
vena, curah jantung dan tekanan darah.
Untuk mengevaluasi fungsi jantung perawat terutama harus
memperhatikan tanda dan gejala hipoksemia dan hipoksia
(gelisah,gugup, kelam fakir, takikardi, takipnoe, pucat yang
berkembang menjadi sianosis, berkeringat dan penurunan haluaran
urin).

 Pengkajian Peralatan
Ventilator juga harus dikaji untuk memastikan bahwa ventilator
pengaturannya telah dibuat dengan tepat. Dalam memantau ventilator,
perawat harus memperhatikan hal-hal berikut :
o Jenis ventilator
o Cara pengendalain (Controlled, Assist Control, dll)
o Pengaturan volume tidal dan frekuensi
o Pengaturan FIO2 (fraksi oksigen yang diinspirasi)
o Tekanan inspirasi yang dicapai dan batasan tekanan.
o Adanya air dalam selang,terlepas sambungan atau terlipatnya
selang.
o Humidifikasi
o Alarm
o PEEP

Catatan:
Jika terjadi malfungsi system ventilator, dan jika masalah tidak
dapat diidentifikasi dan diperbaiki dengan cepat, perawat harus siap
memberikan ventilasi kepada klien dengan menggunakan Bag
Resuscitation Manual.

2. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan Diagnostik yang perlu dilakukan pada klien dengan
ventilasi mekanik yaitu :

19
 a. Pemeriksaan fungsi paru
b. Analisa gas darah arteri
c. Kapasitas vital paru
d. Kapasitas vital kuat
e. Volume tidal
f. Inspirasi negative kuat
g. Ventilasi semenit
h. Tekanan inspirasi
i. Volume ekspirasi kuat
j. Aliran-volume
k. Sinar X dada
l. Status nutrisi / elektrolit.

3. Diagnosa Keperawatan
a. Gangguan ventilasi spontan berhubungan dengan kelemahan otot
pernapasan.
b. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan spasme jalan
napas.
c. Risiko infeksi berhubungan dengan efek prosedur invasif.

(Tim Pokja DPP PPNI, 2017)

4. Rencana Keperawatan

DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI

KEPERAWATAN KRITERIA HASIL KEPERAWATAN

Gangguan ventilasi Tujuan : 1. Pastikan alarm

spontan b.d. ventilator aktif
kelemahan otot Setelah diberikan
pernapasan intervensi 2. Konsultasikan
keperawatan 3x24 jenis ventilator
Data : jam, ventilasi
3. Pantau adanya

20
 DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL KEPERAWATAN

 Berubahnya spontan baik penurunan volume

frekuensi dan ekshalasi dan
kedalaman Kriteria Evaluasi : peningkatan
pernafasan inspirasi
 Respon ventilasi
 Bunyi nafas mekanis baik 4. Pantau keefektifan
tidak normal ventilasi mekanis
 Status pernapasan
pada kondisi
 Sianosis (+) dan pertukaran
fisiologis dan
gas stabil
psikologis pasien
 Status ventilasi
5. Pantau adanya efek
adekuat
merugikan
 Tanda vital baik ventilasi mekanik

 Nutrisi adekuat 6. Auskultasi suara

napas

7. Lakukan oral
hygiene

Bersihan jalan nafas Tujuan : 1. Kaji kepatenan

tidak efektif b.d. jalan nafas
spasme jalan napas Setelah diberikan 2. Evaluasi
intervensi pergerakan dada
Data : keperawatan 3x24 dan auskultasi
jam, bersihan jalan bunyi nafas
 Berubahnya nafas menjadi efektif 3. Awasi letak selang
frekuensi dan
endotrakeal
kedalaman Kriteria Evaluasi :
4. Catat batuk
pernafasan
 Tanda-tanda vital berlebihan,
 Bunyi nafas normal peningkatan
tidak normal dispnea, bunyi
 Suara napas alarm tekanan
 Sianosis (+) vesikuler, tidak tinggi pada
ada ronchi ventilator,
peningkatan ronki,
 Tidak ada retraksi secret terlihat pada
selang endotrakeal

21
 DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL KEPERAWATAN

dinding dada 5. Lakukan suction

sesuai kebutuhan,
 Tidak ada batasi penghisapan
sianosis maksimal 10 detik.
Pertahankan teknik
 Akral hangat
steril. Sebelum
penghisapan,
hiperventilasi
100%
6. Anjurkan klien
melakukan teknik
batuk selama
penghisapan
7. Beri cairan sesuai
kemampuan
individu dan ubah
posisi
8. Lakukan
fisioterapi dada
sesuai indikasi
9. Kolaborasikan
pemberian
bronkodilator dan
aerosol sesuai
indikasi, contoh
aminofilin,
metaproterenol
sulfat, bronkosol

Resiko infeksi b/d Tujuan: 1. Mempertahankan

prosedur invasif teknik aseptik saat
(intubasi) Setelah diberikan melakukan
intervensi tindakan kepada
Data: keperawatan 3x24 pasien
jam, pasien tidak
 Terpasang alat mengalami infeksi 2. Memotivasi napas
invasif (intubasi)
dalam, batuk, dan
mengubah posisi

22
 DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL KEPERAWATAN

 Terdapat Kriteria evaluasi

produksi sputum 3. Batasi pengunjung
 Tanda-tanda vital
 Adanya luka dalam rentang 4. Pertahankan
pada prosedur normal hidrasi dan nutrisi.
trakheostomi Dorong cairan
 Suhu normal
2500 ml/hari
(36,5-37,5o C)
dalam toleransi
 Tidak ada jantung
takipnea dan
takikardi 5. Kolaborasi
pemberian
 Tidak terjadi antimikrobial
peningkatan sesuai indikasi
sputum

5. Penatalaksanaan
a. Meningkatkan pertukaran gas
Tujuan menyeluruh ventilasi mekanik adalah untuk mengoptimalkan
pertukaran gas dengan mempertahankan ventilasi alveolar dan
pengiriman oksigen.
Perubahan dalam pertukaran gas dapat dikarenakan penyakit yang
mendasari atau factor mekanis yang berhubungan dengan penyesuaian
dari mesin dengan pasien. Tim perawatan kesehatan, termasuk
perawat , dokter, dan ahli terapi pernafasan , secara kontinu mengkaji
pasien terhadap pertukaran gas yang adekuat , tanda dan gejala
hipoksia, dan respon terhadap tindakan.
Pertukaran gas yang tidak adekuat dapat berhubungan dengan faktor-
faktor yang sangat beragam; tingkat kesadaran, atelektasis, kelebihan
cairan, nyeri insisi, atau penyakit primer seperti pneumonia.
Pengisapan jalan nafas bawah disertai fisioterapi dada (perkusi,

23
 fibrasi) adalah strategi lain untuk membersihkan jalan nafas dari
kelebihan sekresi karena cukup bukti tentang kerusakan intima pohon
trakeobronkial.
Intervensi keperawatan yang penting pada klien yang mendapat
ventilasi mekanik yaitu auskultasi paru dan interpretasi gas darah
arteri. Perawat sering menjadi orang pertama yang mengetahui
perubahan dalam temuan pengkajian fisik atau kecenderungan
signifikan dalam gas darah yang menandakan terjadinya masalah
(pneumotoraks, perubahan letak selang, emboli pulmonal).

b. Penatalaksanaan jalan nafas

Ventilasi tekanan positif yang kontinyu dapat meningkatkan
pembentukan sekresi, dengan apapun kondisi pasien yang mendasari.
Perawat harus mengidentifikasi adanya sekresi dengan auskultasi paru
sedikitnya 2-4 jam. Tindakan untuk membersihakan jalan nafas
termasuk pengisapan, fisioterapi dada, perubahan posisi yang sering,
dan peningkatan mobilitas secepat mungkin.
Humidifikasi dengan cara ventilator dipertahankan untuk membantu
pengenceran sekresi sehingga sekresi lebih mudah dikeluarkan.
Bronkodilator baik intravena maupun inhalasi, diberikan sesuai
dengan resep untuk mendilatasi bronkiolus.

c. Mencegah trauma dan infeksi

Penatalaksanaan jalan nafas harus mencakup pemeliharaan selang
endotrakea atau trakeostomi. Selang ventilator diposisikan sedemikian
rupa sehingga hanya sedikit kemungkinan tertarik atau penyimpangan
selang dalam trakea.
Perawatan trakeostomi dilakukan sedikitnya setiap 8 jam jika
diindikasikan karena peningkatan resiko infeksi. Higiene oral sering
dilakukan karena rongga oral merupakan sumber utama kontaminasi
paru-paru pada pasien yang diintubasi pada pasien lemah. Adanya
selang nasogastrik dan penggunaan antasida pada pasien dengan

24
 ventilasi mekanik juga telah mempredisposisikan pasien pada
pneumonia nosokomial akibat aspirasi. Pasien juga diposisikan
dengan kepala dinaikkan lebih tinggi dari perut sedapat mungkin
untuk mengurangi potensial aspirasi isi lambung.

d. Peningkatan tingkat mobilitas optimal

Mobilitas pasien terbatas karena dihubungkan dengan ventilator.
Mobilitas dan aktivitas otot sangat bermanfaat karena menstimuli
pernafasan dan memperbaiki mental. Latihan rentang gerak pasif/aktif
dilakukan tiap 8 jam untuk mencegah atrofi otot, kontraktur dan statis
vena.

e. Meningkatkan komunikasi optimal

Metode komunikasi alternatif harus dikembangkan untuk pasien
dengan ventilasi mekanik. Bila keterbatasan pasien diketahui, perawat
menggunakan pendekatan komunikasi; membaca gerak bibir,
menggunakan kertas dan pensil, bahasa gerak tubuh, papan
komunikasi, papan pengumuman. Ahli terapi bahasa dapat membantu
dalam menentuka metode yang paling sesuai untuk pasien.

f. Meningkatkan kemampuan koping

Dengan memberikan dorongan pada klien untuk mengungkapkan
perasaan mengenai ventilator, kondisi pasien dan lingkungan secara
umum sangat bermanfaat. Memberikan penjelasan prosedur setiap
kali dilakukan untuk mengurangi ansietas dan membiasakan klien
dengan rutinitas rumah sakit.
Klien mungkin menjadi menarik diri atau depresi selama ventilasi
mekanik terutama jika berkepanjangan akibatnya perawat harus
menginformasikan tentang kemajuannya pada klien, bila
memungkinkan pengalihan perhatian seperti menonton TV, bermain
musik atau berjalan-jalan jika sesuai dan memungkinkan dilakukan.
Teknik penurunan stress (pijatan punggung, tindakan relaksasi)

25
 membantu melepaskan ketegangan dan memampukan klien untuk
menghadapi ansietas dan ketakutan akan kondisi dan ketergantungan
pada ventilator.

6. Evaluasi
Hasil yang diharapkan dari asuhan keperawatan yang diberikan
antara lain :

a. Menunjukkan pertukaran gas, kadar gas darah arteri, tekanan arteri

pulmonal dan tanda-tanda vital yang adekuat.
b. Menunjukkan ventilasi yang adekuat dengan akumulasi lendir yang
minimal.
c. Bebas dari cedera atau infeksi yang dibuktikan dengan suhu tubuh
dan jumlah sel darah putih.
d. Dapat aktif dalam keterbatasan kemampuan.
e. Berkomunikasi secara efektif melalui pesan tertulis, gerak tubuh atau
alat komunikasi lainnya.
f. Dapat mengatasi masalah secara efektif.

26
 DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, M. Gloria, dkk. 2016. Nursing Interventions Clasification (NIC). Singapura:

Elvsevier.
Doengoes, M.E., Moorhouse, M.F., and Geissler, A.C. 2009. Nursing Care Plans: Guidelines
for Planning and Documentating Patientcare. (I Made K. dan Ni Made S.,
Penerjemah). Philadelphia: F.A. Davis Company.
Gallo dan Hudak. 2010. Keperawatan Kritis. Jakarta: EGC.
Moorhead, Sue, dkk. 2016. Nursing Outcomes Clasification (NOC). Singapura: Elsevier.
Nettina SM. 2014. The Lippincott Manual of Nursing Practice. Philadelphia: Lippincott-
Raven Publishers.
Purnawan, I., Saryono. 2010. Mengelola Pasien Dengan Ventilator Mekanik. Jakarta:
Rekatama.

Smeltzer SC, Bare BG. 2012. Brunner & Suddart’s Textbook of Medical-Surgical Nursing.
Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan
Indikator Diagnostik. Jakarta: DPP PPNI.

27