BAB I

LAPORAN KASUS

1.1 Identitas Pasien

Nomor RM : 208977

Nama : Ny. R

Umur : 31 tahun

Status : Menikah

Agama : Islam

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

Pendidikan : SLTP

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : Dsn. Gurang wetan RT 02 RW 01 Guranganyar Cerme Gresik

Nama Suami : Tn. A

Pekerjaan Suami : Swasta

MRS : 23 Desember 2019 pukul 11.50 WIB

1.2 Anamnesis

Keluhan Utama

Pasien mengatakan keluar cairan pervaginam

Anamnesis Umum

Pasien mengatakan hamil anak kedua dengan usia kehamilan sekitar 9 bulan,
mengeluhkan keluar cairan pervaginam sejak pagi pukul 06.30 WIB tanggal 23
Desember 2019. Cairan berwarna kuning kehijauan, keruh dan berbau, disertai lender
dan darah. Kemudian setelah keluar cairan, perut terasa kenceng kenceng tetapi jarang
dan hanya sebentar. Nyeri (-), berhubungan badan (-), pijat perut (-), trauma (-), pusing
(-), mual (-), muntah (-). Tidak ada riwayat demam dan gerak janin dirasakan baik. Saat
keluar cairan pasien langsung pergi ke puskesmas Dadap Kuning kemudian langsung
dirujuk ke RSUD Ibnu Sina Gresik tanggal 23 Desember 2019 jam 11.00 WIB.
Kemudian di IGD RSUD Ibnu Sina Gresik dilakukan pemeriksaan dan dikatakan sudah
pembukaan 2 dan disarankan opname.

Anamnesis Khusus

Riwayat Menstruasi

- Pasien mengatakan selama ini menstruasi sebelum hamil selalu teratur setiap
bulannya dengan siklus setiap 28 hari, lamanya 6-7 hari tiap kali menstruasi.
- Hari Pertama Haid Terakhir : 22 Maret 2019
- Taksiran Persalinan (HPHT) : 29 Desember 2019
- Taksiran Persalinan (USG) : 23 Desember 2019

Riwayat Pernikahan

Pasien menikah satu kali pada umur 24 tahun. Usia pernikahan sekarang kurang lebih
sudah 7 tahun.
Riwayat Persalinan

- Anak pertama = laki laki, BB 3000 gram, PB 50 cm, aterm, spontan, belakang
kepala. Lahir di RSUD Ibnu Sina Gresik. Usia anak sekarang 6 tahun. Tidak
ada kelainan.
- Anak kedua = hamil ini

Riwayat Ante Natal Care (ANC)

ANC teratur di Bidan Siti Mujariyah di desa Nggurang Wetan Gresik.

Riwayat Penggunaan Kontrasepsi

Pasien menggunakan PIL KB 1 bulan rutin di Bidan Siti Mujariyah di desa Nggurang
Wetan Gresik sejak anak pertama lahir.

Riwayat Penyakit Terdahulu

- Riwayat hipertensi disangkal

- Riwayat diabetes melitus disangkal
- Riwayat asma disangkal
- Tidak ada riwayat abortus

Riwayat Penyakit di Keluarga

- Riwayat hipertensi disangkal

- Riwayat diabetes melitus disangkal
- Riwayat asma disangkal

1.3 Pemeriksaan Fisik

Status Present

Keadaan Umum : Cukup

Kesadaran : Composmentis

Tekanan Darah : 142/77 mmHg

Nadi : 76x/menit

Respirasi : 18x/menit

Suhu Tubuh Aksila : 36,1 derajat celcius

Tinggi Badan : 149 cm

Berat Badan : 80 kg

Status General

Mata : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)

Mulut : Mukosa bibir lembab (+)

Leher : Kelenjar tiroid membesar (-), pembesaran KGB (-)

Thoraks : Simetris

Jantung : S I dan S II reguler (+), murmur (-), gallop (-)

Paru : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

Payudara : Simetris, puting susu menonjol (+)

Abdomen : Striae (+), linea nigra (+)

Vagina : Pengeluaran pervaginam (+), darah (-), lendir (-), fluor albus (-)

Ekstremitas : Akral hangat merah (+/+), oedema (-/-)

Status Obstetri

Abdomen

Inspeksi

Tampak perut membesar, disertai adanya striae gravidarum dan linea nigra. Tidak
tampak bekas luka sayatan operasi.

Palpasi

His 2x/35’ (dalam 10”)

Pemeriksaan Leopold

- Leopold I : TFU 32 cm, bagian fundus teraba lunak

- Leopold II : Teraba punggung kiri janin
- Leopold III : Bagian terendah teraba bulat melenting kesan kepala
- Leopold IV : Sudah masuk PAP

Auskultasi

DJJ (+) 147x/menit, teratur

Vagina

VT

Pembukaan 2cm, eff 25%, darah (+), lender (+), lakmus (+)

1.4 Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Hematologi

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

 Hemoglobin 10.5 g/dl 11.4 – 15.1

Leukosit 9.200 /u 4500 - 11000

Hematokrit 32 % 37 – 47

Trombosit 236.000 /u 150000 - 450000

MCV 78 - 80-100

MCH 26 - 26-34

MCHC 33 - 32-36

Pemeriksaan Gula Darah

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

GDA 69 mg/Dl <200

Pemeriksaan Immunologi

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

HBs Ag (Stick) Negatif (-) Negatif (-)

Anti HIV Tes Non reaktif Non reaktif

Pemeriksaan Urinalisis

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

Ph 7,0 3,8-7,4

BJ urine 1000 1000-1015

Leukosit Neg Negatif

Nitrit Neg Negatif

Protein Neg Negatif

Glukosa Neg Negatif

Keton Neg Negatif

Urobilin Neg Negatif

Bilirubin Neg Negatif

Eritrosit 50/ul +++ Negatif

Sedimen:

Leukosit 1-3 0-1

Eritrosit 8-10 0-1 plp

Ephitel 3-5 5-15plp

Silinder Neg Negatif

Crystal Neg Negatif

Lain-lain Neg Negatif

1.5 Assesment

G II P 10001 UK 40-41 minggu + T/H/IU + Letak Kepala +Inpartu kala 1 fase laten +
Ketuban Pecah Dini <24 jam

1.6 Planning

- Erytromicyn 3x500 mg

- Observasi Tanda-tanda vital, DJJ, His, Pembukaan, Dilatasi servix.

1.7 Follow Up

Hari dan SOAP

Tanggal

Senin, 23 S : Pasien hamil anak ke 2 datang dari IGD mengatakan keluar cairan
Desember ketuban sejak pagi tadi jam 06.30 WIB berwarna kuning kehijauan, keruh
2019 dan berbau. Kenceng kenceng (+).

11:50
O : KU : Cukup, TD : 142/77 mmHg, S/N: 36,4˚C/76x/menit, Djj (+):
WIB
147x/menit, TFU : 32cm, HIS (+), 2x25 detik, VT : pembukaan 2cm, eff
25%, ketuban (-), teraba bagian terendah masih tinggi, lakmus (+).
A : G II P 10001 UK 40-41 minggu + T/H/IU + Letak Kepala +Inpartu kala
1 fase laten + Ketuban Pecah Dini <24 jam

P:
- Inj. Eritromycine 3x500mg
 - Observasi CHPB
Senin, 23 S : Pasien mengatakan masih keluar cairan merembes. Kenceng-kenceng
Desember dirasa jarang, gerak janin dirasa aktif.
2019
O : KU : Cukup, TD : 140/70 mmHg, S/N: 36,4˚C/85x/menit, Djj (+):
13.00
136x/menit, TFU : 32cm, HIS (+), 2x30 detik, VT : pembukaan 2cm, eff
WIB
25%, ketuban (-), teraba bagian terendah masih tinggi, lakmus (+).
A : G II P 10001 UK 40-41 minggu + T/H/IU + Letak Kepala +Inpartu kala
1 fase laten + Ketuban Pecah Dini <24 jam

P: Rencana Oksitosin Drip besok pagi.

Selasa, 24 S : Pasien mengatakan masih keluar cairan merembes. Kenceng-kenceng
Desember dirasa jarang, gerak janin dirasa aktif.
2019
O : KU : Cukup, TD : 137/61 mmHg, S/N: 36,0˚C/72x/menit, Djj (+):
06.00
144x/menit, TFU : 32cm, HIS (+), 3x10 detik, VT : pembukaan 10 cm, eff
WIB
100%, ketuban (-)

A : G II P 10001 UK 40-41 minggu + T/H/IU + Letak Kepala +Inpartu kala

1 fase aktif + Ketuban Pecah Dini <24 jam

P: Pimpin Persalinan
Selasa, 24 S : Pasien mengatakan masih keluar cairan merembes. Pasien mengatakan
Desember tidak kuat mengejan.
2019
O : KU : Cukup, TD : 135/79 mmHg, S/N: 36,5˚C/96x/menit, Djj (+):
08.29
150x/menit, TFU : 32cm, HIS (+), 3x10 detik (40’’), VT : pembukaan 10
WIB
cm, eff 100%, ketuban (-)
 A : G II P 10001 UK 40-41 minggu + T/H/IU + Letak Kepala +Inpartu kala
1 fase aktif + Ketuban Pecah Dini <24 jam

P:

- Siapkan SC jam 10.00-10.30

- Konsul anastesi

Selasa, 24 S : Pasien mengatakan masih keluar cairan merembes. Pasien mengatakan

Desember tidak kuat mengejan.
2019
O : KU : Cukup, TD : 135/79 mmHg, S/N: 36,5˚C/96x/menit, Djj (+):
08.55
150x/menit, TFU : 32cm, HIS (+), 3x10 detik (40’’), VT : pembukaan 10
WIB
cm, eff 100%, ketuban (-)

A : G II P 10001 UK 40-41 minggu + T/H/IU + Letak Kepala +Inpartu kala

1 fase aktif + Ketuban Pecah Dini <24 jam

P:

- Puasa
- Asering 500 cc s/d OK
- Antasida syre 30cc

Rabu, 25 S : Paien mengatakan nyeri luka bekas operasi. Mual (-), muntah (-).
Desember
2019 O: KU : Cukup, TD : 133/67 mmHg, S/N: 36,4˚C/67x/menit, RR
18x/menit, Laktasi +/+, lochea rubra +, kontraksi uterus (-), TFU 2 jari
07.30
dibawah pusat, pendarahan 1 softex. Abdomen tampak luka bekas operasi,
WIB
skala nyeri 4.
 A: P 20002, Post SC hari ke 1

P:
- Inf asering:D5 (2:2)
- Inj Ketorolac 3x1 amp
- Innj Gentamycin 1x16mg
- Inj Metronidazole 3x500mg
- Cek HB

Rabu, 26 S : Paien mengatakan nyeri luka bekas operasi sudah mulai berkurang dari
Desember pada kemarkn. Mual (-), muntah (-).
2019
O: KU : Cukup, TD : 159/75 mmHg, S/N: 36,6˚C/77x/menit, RR
07.00
18x/menit, Laktasi +/+, lochea rubra +, kontraksi uterus (-), TFU 2 jari
WIB
dibawah pusat, pendarahan 1 softex. Abdomen tampak luka bekas operasi,
skala nyeri 3.

A: P 20002, Post SC hari ke 2

P:
- Inf asering:D5 (2:2)
- Inj Ketorolac 3x1 amp
- Innj Gentamycin 1x16mg
- Inj Metronidazole 3x500mg