7 1 9 2 1 0 0 1 2 3

200129-065230

BIODATA CALON MAHASISWA BARU

UNIVERSITAS PADJADJARAN TAHUN AKADEMIK 2019/2020

DATA PRIBADI
Nama Lengkap : DAVE ORLANDO GUMAY Warga Negara : WARGA NEGARA INDONESIA
(sesuai dengan Akta Lahir)
Tempat Lahir : BANDUNG Golongan Darah : O
Tanggal Lahir : 7/8/1992 Nomor Telepon Rumah : 0227270906
Nomor Identitas : 3273200708920001 Nomor Handphone : 082240000283
(KTP/SIM/Passport)
Nomor Kartu Keluarga : 3273202509103096 Email : Orlandodaveg@gmail.com
NPWP : 76.449.198.1-429.000 Nama Gadis Ibu Kandung : NORI SAMSUDIN
Agama : ISLAM

ALAMAT SESUAI DENGAN KTP

Nama Jalan : JL. JAKARTA 6 Kecamatan : ANTAPANI
Nomor Rumah : 64 Kabupaten/Kota : KOTA BANDUNG
RT/RW : 003/004 Provinsi : JAWA BARAT
Kelurahan/Desa : ANTAPANI KULON Kode Pos : 40291

ALAMAT SURAT/KORESPONDENSI ALAMAT DOMISILI DI BANDUNG/SUMEDANG

Nama Jalan : JL. JAKARTA 6 Nama Jalan : JL. JAKARTA 6
Nomor Rumah : 64 Nomor Rumah : 64
RT/RW : 003/004 RT/RW : 003/004
Kelurahan/Desa : ANTAPANI KULON Kelurahan/Desa : ANTAPANI KULON
Kecamatan : ANTAPANI Kecamatan : ANTAPANI
Kabupaten/Kota : KOTA BANDUNG Kabupaten/Kota : KOTA BANDUNG
Provinsi : JAWA BARAT Provinsi : JAWA BARAT
Kode Pos : 40291 Kode Pos : 40291

DATA PENDIDIKAN
Asal Perguruan Tinggi S1 Asal Perguruan Tinggi Profesi
Nama Perguruan Tinggi : UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG Nama Perguruan Tinggi : UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
Program Studi : PROGRAM PENDIDIKAN SARJANA DOKTER Program Studi : PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER
Masuk Tahun : 2010 Masuk Tahun : 2014
Lulus tahun : 2014 Lulus tahun : 2016
IPK : 3.52 IPK : 3.54

INSTANSI
Instansi Tempat Bekerja : RSUD SAYANG CIANJUR
Jenis Instansi : SIPIL NEGERI

TES KEMAMPUAN BAHASA INGGRIS (TKBI) TES KEMAMPUAN BELAJAR ADVANCED (TKBA)
Nomor TKBI : 40419003928 Nomor TKBA : 40219003818
Skor TKBI : 523 Skor TKBA : 668
Ikut TKBA : - KALI

Demikian biodata ini saya isi dengan sebenar-benarnya, apabila terbukti bahwa data yang saya isi tidak benar, saya bersedia dibatalkan status kelulusannya sebagai mahasiswa
UNPAD.

Salin ulang pernyataan di atas dengan tulisan tangan pada form ini:

.......................................................................................................................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................................................................................................

................................., ................................. 2020

JADWAL REGISTRASI ADMINISTRATIF Calon Mahasiswa UNPAD
Download Biodata dan Surat Pernyataan setelah
finaliasi supaya muncul tanggal registrasi.

Materai Rp 6000

......................................................................