Yang terhormat,
Panitia Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Tahun 1441 H / 2020 M,
Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas kesehatan haji 1441 H / 2020 M sebagai : PPIH/DOKTER
dengan kelengkapan data sebagai berikut;
Data Pribadi
Nomor KTP : 7271026108800005
Nama : SANTY KUSUMAWATY EFFENDY
Tempat Lahir : SURABAYA
Tanggal Lahir : 21-08-1980
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Status : JANDA
Nomor Buku Nikah : -
Alamat : JL. JATI SUPER NO. A1 PERUMAHAN
GRIYA AFDAL TAVANJUKA
Kode Pos : 94237
No. Telp. Rumah : -
No. HP : 081341197347
Email : SANTY.PLW@GMAIL.COM
Email : SANTY.PLW@GMAIL.COM
Propinsi : SULAWESI TENGAH
Kabupaten/Kota : KOTA PALU
Data Ijazah
Nomor Ijazah SMA/Setara : 04MU1020132462
Jurusan : SMA/SMU/SMEA/SMK/STM/MA
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 23-05-1998
Diploma
Nomor Ijazah Diploma : -
Jurusan : -
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : --
S1/Setara
Nomor IJazah S1/Setara : 76124J04C21801112002
Jurusan : S1 BIDANG KEDOKTERAN
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 20-08-2002
S2/Setara
Nomor IJazah S2/Setara : -
Jurusan : -
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : --
S3/Setara
Nomor IJazah S3/Setara : -
Jurusan : -
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : --
Profesi
Nomor Ijazah Profesi : 90842J04C40141112004
Profesi : DOKTER
Pendidikan
Pendidikan (Sesuai Minat Tugas) : DOKTER
Riwayat Kesehatan
Apakah anda merokok? : TIDAK
Punya Asuransi Kesehatan : ASURANSI BPJS
Pengalaman Berhaji
Pernah sebagai Petugas : PERNAH
Rentang Waktu #1 : 2018
Rentang Waktu #2 : -
Rentang Waktu #3 : -
Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian : PNS
NIP/NRP/Nomor Pegawai : 198008212007012016
Nomor SK : 823107BKDGST2019
Tanggal SK : 01-01-2009
Masa Kerja Pegawai : 10
Status Kelembagaan : SATUAN KERJA PERANGKAT
DAERAH (SKPD)
Jenis Satuan Kerja : Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Unit Kerja : RUMAH SAKIT
Nama Unit Kerja : RSU ANUTAPURA PALU (KOTA
PALU)
Bagian : HIGH CARE
Jenis Jabatan : FUNGSIONAL
Sebagai : DOKTER
Mulai Tugas : 01-01-2009
Alamat Unit Kerja : JL. KANGKUNG NO. 1 KEL.
DONGGALA KODI KEC. PALU BARAT
Telp. Unit Kerja : 0451460570
Propinsi : SULAWESI TENGAH
Kabupaten/Kota : KOTA PALU
Mengetahui,
Pemohon
*)
1.Rumah Sakit oleh Direktur RS
2.Klinik oleh Pimpinan Klinik
3.Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4.Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5.UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6.UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7.Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8.TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9.POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
Potong bagian bawah ini dan tempelkan pada amplop pengiriman berkas
PPIH/DOKTER
RSU ANUTAPURA PALU (KOTA PALU)
KEPADA YTH
PANITIA REKRUTMEN PPIH PUSAT
PO BOX Rekrutmen PKHI Pusat Jakarta Mampang 12700
HASIL TES POTENSI
Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami memberikan IZIN kepada yang
bersangkutan untuk :
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Indonesia.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1441 H / 2020 M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Mengetahui, ..................., ................
*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung
Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja RSU ANUTAPURA PALU (KOTA PALU) terhitung
tanggal..............s.d................., memiliki pengalaman dan kapasitas melaksanakan tugas sebagai (dokter/ dokter gigi/ dokter
spesialis/ perawat/ Apoteker/ tenaga teknis kefarmasian/ sanitasi-surveilans/ rekam medik/ teknisi elektromedik/ radiografer/
analis kesehatan/ siskohatkes/ nutrisionis dan dietisian (pilih salah satu)).
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Mengetahui, ..................., ................
*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.
..................., ................
Yang membuat peryataan
Catatan:
*) Coret yang tidak perlu