PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGI

POKJA SKP (SASARAN KESELAMATAN PASIEN)

RUMAH SAKIT UMUM MUARA TEWEH
No Surveyor Assessment
Standar Elemen Penilaian Rekomendasi
urut Fakta dan Analisis Rekomendasi

lakukan pelebelan Lakukan pelabelan

Kebijakan dan di icu obat emergenci semua obat yang perlu semua obat yg perlu
SKP.III. 2 prosedur belum semua dilakukan diwaspasai di semua diwaspadai di semua
diimplementasikan pelebelan unit yang ada unit
N STRATEGI
MATAN PASIEN)
TEWEH
Langkah Metode Indikator Penggung
Waktu KET
Pemenuhan Perbaikan Pencapaian Jawab

lengkapi pelabelan 100% obat obat

di ICU dan unit yang lakukan yang perlu ka.
ada pada obat obat pelabelan, 1 bulan
diwaspadai Farmasi
yang perlu pemantauan terlabel
diwaspadai
 PERENCANAAN
PO
RUMAH SAKIT UMU
No
NO Standar urut Elemen Penilaian Rekomendasi

Ada regulasi tentang skrining pasien
masuk rawat inap untuk menetapkan
ARK.1.2 1 kebutuhan pelayanan preventif, paliatif,
kuratif, dan rehabilitatif. (R)
1
Agar dibuat regulasi tentang skrining
pasien masuk rawat inap untuk
menetapkan kebutuhan pelayanan
preventif, paliatif, kuratif dan rehabilitatif

Ada regulasi tentang penundaan dan Agar dibuat regulasi tentang penundaan
kelambatan pelayanan di rawat jalan
ARK.1.3 1 dan keterlambatan pelayanan di rawat
maupun rawat inap yang harus jalan maupun rawat inap .
disampaikan kepada pasien. (R)
2
Ada regulasi tentang proses pendaftaran
pasien rawat jalan, pasien rawat inap, Buat regulasi tentang proses pendaftaran
pasien gawat darurat, proses penerimaan pasien rawat jalan, pasien rawat inap, pasien
pasien gawat darurat ke unit rawat inap, gawat darurat, ke unit rawat inap, manahan
ARK.2 1 menahan pasien untuk observasi dan pasien untuk observasi, dan mengelola
mengelola pasien bila tidak tersedia pasien bila tidak tersedia tempat tidur pada
tempat tidur pada unit yang dituju unit yang dituju maupun seluruh rumah sakit
maupun di seluruh rumah sakit. (R)
3

Lakukan sosialisasi tentang proses

pendaftaran pasien rawat jalan, pasien rawat
Staf memahami dan melaksanakan semua inap, pasien gawat darurat, ke unit rawat
ARK.2 6 inap, manahan pasien untuk observasi, dan
proses sesuai dengan regulasi. (D,W) mengelola pasien bila tidak tersedia tempat
tidur pada unit yang dituju maupun seluruh
rumah sakit
4

Ada pelaksanaan sistem pendaftaran

rawat jalan dan rawat inap secara online. Laksanakan sistem pendaftaran rawat
ARK.2 7 jalan dan rawat inap secara online
(D,W) (lihat juga MIRM 1)
5

Ada regulasi yang mengatur tentang proses

untuk mengatur alur pasien di rumah sakit Buat regulasi tentang proses untuk
ARK.2.2 1 termasuk elemen a) sampai dengan g) di mengatur alur pasien di rumah sakit
maksud dan tujuan. (R)

6
Ada regulasi tentang kriteria masuk dan keluar
intensive unit care (ICU), unit spesialistik lain,
ruang perawatan paliatif termasuk bila
digunakan untuk riset atau program-program
ARK.2.3 1 lain untuk memenuhi kebutuhan pasien
berdasar atas kriteria prioritas, diagnostik,
parameter objektif, serta kriteria berbasis
fisiologi dan kualitas hidup (quality of life). (R)
7
Buat regulasi tentang kriteria masuk dan
keluar ICU, Unit Spesialistik lain, ruang
perawatan paliatif termasuk bila digunakan
untuk riset atau program lain untuk
memenuhi kebutuhan pasien berdasar atas
kriteria prioritas, diagnostik berbsis fisiologis
dan kualitas hidup
 Ada regulasi tentang proses dan pelaksanaan
untuk mendukung kesinambungan dan Buat regulasi tentang proses dan
koordinasi asuhan, termasuk paling sedikit i)
ARK.3.1 1 sampai dengan m) di dalam maksud dan
pelaksanaan untuk mendukung
kesinambungan dan koordinasi asuhan
tujuan, sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga
8 TKRS 10). (R)
Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas
antara lain dalam konteks menjaga Tetapkan MPP dilengkapi dengan uraian
kesinambungan dan koordinasi pelayanan bagi tugas untuk menjaga kesinambungan dan
ARK.3.1 2 individu pasien melalui komunikasi dan koordinasi pelayanan bagi pasien melalui
kerjasama dengan PPA dan pimpinan unit komunikasi dan kerjasama dengan PPA dan
serta mencakup butir a) sampai dengan h) di pimpinan unit
9 maksud dan tujuan. (D,W)
Pasien diskrining untuk kebutuhan
ARK.3.1 3 pelayanan manajemen pelayanan pasien Lakukan skrining pasien oleh MPP
(D,W)
10
Pasien yang mendapat pelayanan MPP,
pencatatannya dilakukan dalam Form MPP Lalukan pencatatan dalam form MPP
ARK.3.1 4 selalu diperbaharui untuk menjamin untuk menjamin komunikasi dengan PPA
11 komunikasi dengan PPA. (D,W)
Kesinambungan dan koordinasi proses
pelayanan didukung dengan Lakukan kesinambungan dan koordinasi
ARK.3.1 5 menggunakan perangkat pendukung, proses pelayanan menggunakan rencana
seperti rencana asuhan PPA, catatan MPP, asuhan PPA, Catatan MPP, dan panduan.
12 panduan, atau perangkat lainnya. (D,O,W)

Kesinambungan dan koordinasi dapat Buktikan kesinamungan dan koordinasi

ARK.3.1 6 dibuktikan di semua tingkat/fase asuhan pada setiap fase asuhan pasien.
pasien. (D,O,W)
13

Ada regulasi yang menetapkan kriteria tentang Buat regulasi tentang kriteria pasien yang
pasien yang diizinkan untuk keluar diizinkan untuk keluar meninggalkan
ARK.4 3 meninggalkan rumah sakit selama periode rumah sakit selama periode waktu
waktu tertentu. (R) tertentu
14

Pada tindak lanjut pemulangan pasien bila

diperlukan dapat ditujukan kepada fasilitas
kesehatan baik perorangan ataupun institusi
ARK.4.1 2 yang berada di komunitas dimana pasien
berada yang bertujuan untuk memberikan
bantuan pelayanan.(D)
15
Buat MOU dengan fasilitas kesehatan baik
perorangan maupun institusi dimana pasien
berada untuk memberikan bantuan
pelayanan

Ditetapkan kriteria pasien rawat jalan dengan
asuhan yang kompleks atau yang diagnosisnya
ARK.4.3 1 kompleks diperlukan Profil Ringkas Medis
Rawat Jalan (PRMRJ) yang sesuai dengan
regulasi rumah sakit. (R)
Buat regulasi tentang kriteria pasien rawat
jalan dengan asuhan/diagnosa yang
kompleks menggunakan Profil Ringkasan
Medis Rawat Jalan

16
Ada regulasi yang menetapkan bahwa Buat regulasi yang menetapkan bahwa
ARK.4.3 2 proses PRMRJ mudah ditelusur (easy to proses PRMRJ mudah ditelusuri
retrieve) dan mudah di-review. (R)
17
Informasi penting yang dimasukkan ke Lakukan identifikasi tentang informasi
ARK.4.3 3 dalam PRMRJ diidentifikasi oleh DPJP. penting oleh DPJP
(R,D)
18
Proses tersebut dievaluasi untuk
memenuhi kebutuhan para DPJP dan Lakukan evaluasi untuk meningkatkan
ARK.4.3 4 meningkatkan mutu serta keselamatan mutu serta keselamatan pasien
19 pasien. (D,W)
 Ada regulasi tentang rujukan sesuai Buat regulasi rujukan yangsesuai dengan
ARK.5 1 dengan peraturan perundang-undangan. peraturan perundang-undangan
(R)
20
Ada kerjasama rumah sakit yang merujuk Buat MOU rumah sakit yang merujuk
ARK.5 4 dengan rumah sakit yang menerima dengan rumah sakt yang menerima
rujukan yang sering dirujuk. (R) rujukan.
21

Ada regulasi untuk proses transportasi pasien
sesuai dengan kebutuhannya yang meliputi
asesmen kebutuhan transportasi, obat, bahan
ARK.6 1 medis habis pakai, serta alat kesehatan dan
peralatan medis sesuai dengan kebutuhan
pasien. ?
22
Buat regulasi untuk proses transportasi
pasien sesuai dengan kebutuhannya yang
meliputi asesmen kebutuhan transportasi,
obat, bahan medis habis pakai, serta alat
kesehatan dan peralatan medis sesuai
dengan kebutuhan pasien
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGI
POKJA ARK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MUARA TEWEH
Langkah Pemenuhan Metode Perbaikan Indikator Pencapaian Waktu

Pembuatan regulasi tentang skrining

pasien masuk rawat inap untuk Adanya Dokumen
menetapkan kebutuhan pelayanan Membuat Kebijakan SK dan SPO 1/1/2019
Regulasi
preventif, paliatif, kuratif dan
rehabilitatif

Pembuatan regulasi tentang

penundaan dan keterlambatan Adanya Dokumen
pelayanan di rawat jalan maupun rawat Membuat Kebijakan SK dan SPO 1/1/2019
Regulasi
inap .

Pembuatan regulasi tentang proses

pendaftaran pasien rawat jalan, pasien
rawat inap, pasien gawat darurat, ke
unit rawat inap, manahan pasien untuk Membuat Kebijakan SK dan SPO Adanya Dokumen 1/1/2019
observasi, dan mengelola pasien bila Regulasi
tidak tersedia tempat tidur pada unit
yang dituju maupun seluruh rumah
sakit

pelaksanaan sosalisasi tentang proses

pendaftaran pasien rawat jalan, pasien Melakukan sosilaisasi di Rumah Sakit Adanya dokumen 01/01/2019
rawat inap, pasien gawat darurat, ke
unit rawat inap.

Melaksanakan dan Terlaksananya sistem

Mengimplementasikan sistem mengimplementasikan sistem pendaftaran rawat jalan
pendaftran rawat rawat jalan dan rawat 01/01/2019
pendaftaran rawat jalan dan rawat inap dan rawat inap secara
inap secara online secara onlie online.

Pembuatan regulasi yang mengatur

tentang proses untuk mengatur alur Adanya Dokumen
pasien di rumah sakit termasuk elemen Membuat Kebijakan SK dan SPO 1/1/2019
Regulasi
a) sampai dengan g) di maksud dan
tujuan. (R)

Pembuatan regulasi tentang kriteria

masuk dan keluar ICU, Unit Spesialistik
lain, ruang perawatan paliatif termasuk
bila digunakan untuk riset atau Adanya Dokumen
Membuat Kebijakan SK dan SPO 1/1/2019
program lain untuk memenuhi Regulasi
kebutuhan pasien berdasar atas kriteria
prioritas, diagnostik berbsis fisiologis
dan kualitas hidup
Pembuatan regulasi tentang proses dan
pelaksanaan untuk mendukung
kesinambungan dan koordinasi asuhan, Membuat Kebijakan SK dan SPO Adanya Dokumen 1/1/2019
termasuk paling sedikit i) sampai Regulasi
dengan m) di dalam maksud dan tujuan,
sesuai regulasi rumah sakit
Di tetapkan MPP dilengkapi dengan Menetapkan MPP dilengkapi dengan
uraian tugas untuk menjaga uraian tugas untuk menjaga Adanya dokumen
kesinambungan dan koordinasi kesinambungan dan koordinasi regulasi/ dalam proses 1/1/2019
pelayanan bagi pasien melalui pelayanan bagi pasien melalui pelaksanaan
komunikasi dan kerjasama dengan PPA komunikasi dan kerjasama dengan PPA
dan pimpinan unit dan pimpinan unit

Adanya dokumen dan

Dilakukan skrining pasien oleh MPP Melakukan skrining pasien oleh MPP 1/1/2019
Form pasien

Dilakukan pencatatan dalam form MPP Melakukan pencatatan dalam form

untuk menjamin komunikasi dengan MPP untuk menjamin komunikasi Adanya dokumen 1/1/2019
PPA dengan PPA

Dilakukan kesinambungan dan Melakukan kesinambungan dan

koordinasi proses pelayanan koordinasi proses pelayanan Adanya dokumen 1/1/2019
menggunakan rencana asuhan PPA, menggunakan rencana asuhan PPA,
Catatan MPP, dan panduan. Catatan MPP, dan panduan.

Pembuatan dokumen kesinambungan Membuat dokumen kesinambungan

dan koordinasi pada setiap fase asuhan dan koorinasi pada setiap fase asuhan Adanya dokumen 1/1/2019
pasien pasein

Pembuatan regulasi tentang kriteria

pasien yang diizinkan untuk keluar Membuat Kebijakan SK dan SPO Adanya dokumen regulasi 1/1/2019
meninggalkan rumah sakit selama
periode waktu tertentu

Pembuatan Mou dengan fasilitas

kesehatan baik perorangan maupun Pembuatan masih dalam
Membuat Kebijakan SK dan SPO 1/1/2019
institusi dimana pasien berada untuk proses
memberikan bantuan pelayanan

Pembuatan regulasi tentang kriteria

pasien rawat jalan dengan
asuhan/diagnosa yang kompleks Membuat Kebijakan SK dan SPO Adanya dokumen regulasi 1/1/2019
menggunakan Profil Ringkasan Medis
Rawat Jalan

Pembuatan regulasi yang menetapkan Membuat regulasi yang menetapkan

bahwa proses PRMRJ mudah ditelusuri bahwa proses PRMRJ mudah ditelusuri Adanya dokumen regulasi 1/1/2019

Dilakukan identifikasi tentang informasi Melaksanakan identifikasi tentang Adanya Form Pasien 1/1/2019
penting oleh DPJP informasi penting oleh DPJP

Pembuatan dokumen tentang evaluasi

untuk memenuhi kebutuhan DPJP dan Melakukan evalusi untuk meningkatkan Adanya dokumen dan 1/1/2019
meningkatkan mutu serta keselamatan mutu seta keselamatan pasien Form pasien
pasien
Pembuatan regulasi rujukan yang sesuai Membuat regulasi rujukan yang sesuai
dengan peraturan perundang- Adanya dokumen regulasi 1/1/2019
dengan peraturan perundang-undangan undangan

Pembuatan MOU rumah sakit yang Membuat MOU rumah sakit yang
merujuk dengan rumah sakt yang merujuk dengan rumah sakt yang Adanya dokumen regulasi 1/1/2019
menerima rujukan. menerima rujukan.

Pembuatan regulasi untuk proses

transportasi pasien sesuai dengan
kebutuhannya yang meliputi asesmen
kebutuhan transportasi, obat, bahan Membuat Kebijakan SK dan SPO Adanya dokumen regulasi 1/1/2019
medis habis pakai, serta alat kesehatan
dan peralatan medis sesuai dengan
kebutuhan pasien
 Penggung Jawab KET

Administrasi, Rawat
Inap, Poliklinik, dan IGD

IGD, Rawat Inap, Rawat

Jalan, dan Administrasi

IGD, Rawat Inap, Rawat

Jalan, dan Pendaftran/
Resepsionis

Staf Medis, dan Rawat

Inap,IGD, Poliklinik

Rekam Medis, rawat

jalan/poliklinik dan
rawat inap

Poliklinik, IGD dan

Resepsionis

Kepala Ruangan ICU

 IGD, Rawat Inap, dan
Rawat Jalan

IGD, Rawat Inap, Rawat

Jalan

IGD, Rawat Inap, Rawat

Jalan

Komite Medis, Rekam

Medis, dan Instalasi
Rawat Jalan

Komite Medis, Rekam

Medis, Instalasi Rawat
Jalan dan rawat inap

Rekam Medis, rawat

jalan/poliklinik dan
rawat inap

Rawat Inap dan Rekam

Medis

Direktur

Komite Medis, Rekam

Medis, dan Instalasi
Rawat Jalan

Komite Medis, Rekam

Medis, dan Instalasi
Rawat Jalan

DPJP, Instalasi Rawat

Inap

DPJP, Staf Klinis, Rekam

Medis, Komite
Peningkatan mutu dan
Keselamatan pasien
Rawat Inap, Rawat Jalan,
dan IGD

Direktur

Rawat Jalan dan Rawat

Inap
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEG
POKJA HPK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MUARA TEWE
No Surveyor Assessment
NO Standar Elemen Penilaian Rekomendasi
urut Fakta dan Analisis Rekomendasi
setiap kepala unit
pelayanan secara
periodik memberikan
pemahaman peran
dalam melindungi hak
pasien maupun
keluarga kepada
seluruh staf secara Lakukan sosialisasi
Staff memahami peran belum semua staf terus menerus, dengan kepada staf tentang
mereka dalam memahami peran tujuan dapat dijalankan perlindungan terhadap
1 HPK.4. 2 melindungi hak pasien dalam melindungi hak dengan baik. hak pasien dan
dan keluarga. pasien dan keluarga. keluarga secara terus
menerus

baru sebagian staf yang menginventarisir staf

yang belum mengikuti Lakukan sosialisasi oleh
Staf yang ditunjuk dilatih dilatih untuk pelatihan, untuk staf yang sudah
untuk melaksanakan melaksanakan
2 HPK. 6. 2 kebijakan dan prosedur kebijakan dan prosedur diberikan pelatihan mendapat pelatihan
dimaksud, sehingga kepada seluruh staf ,
tersebut. proses informed pelaksanaan akan lebih lakukan evaluasi
concent. baik lagi.

kepala unit pelayanan

secara periodik
mengingatkan
Persetujuan didapat prosedur terkait
sebelum anestesia belum semua pentingnya
(termasuk sedasi yang persetujuan didapat Lakukan persetujuan
memberikan
3 2 moderat dan dalam) sebelum anestesi sebelum anestesi oleh
(termasuk sedasi yang penjelasan tentang
(lihat juga PAB.5.1, kepada pasien dr Anestesi.
Maksud dan Tujuan dan moderat dan dalam). anestesi
secara terus menerus,
EP 1) dengan tujuan seluruh
prosedur dapat
dijalankan dengan baik.
IKAN STRATEGI
K
AH MUARA TEWEH
Langkah Metode Indikator Waktu Penggung Jawab KET
Pemenuhan Perbaikan Pencapaian

melakukan staf memahami

sosialisasi kepada perannya dalam
staf tentang Hak sosialisasi melindungi Hak 2-Jan-19 Ka. Unit
Pasien dan dan Pasien dan
Keluarga Keluarga

melakukan
sosialisasi kepada
staf yang belum staf memahami
mendapatkan sosialisasi prosedur inform 2-Jan-19 ka. Unit
sosialisasi consent
prosedur inform
consent

pasien
dibuatkan form memahami
persetujuan tujuan dari
sebelum tindakan pembuatan form, anestesi dan dr. Unit RM
anestesi,
sosialisasikan Form dan sosialisasi anestesi 2-Jan-19 dan dr.
form persetujuan memilihi ijin dari Anestesi
persetujuan pasien untuk
tersebut ke unit tindakan
terkait anestesi
 PERENCANAAN PERBA
POKJA A
RUMAH SAKIT UMUM M
Standar No Elemen Penilaian Rekomendasi
NO urut

Rumah Sakit menentukan isi, jumlah

dan jenis asesmen awal pada disiplin Buat regulasi tentang isi, jumlah dan jenis
1 AP.1 1 medis dan keperawatan sesuai d) asesmen awal pada disiplin medis dan
sampai dengan n) di maksud dan keperawatan .
tujuan (R)

RS menetapkan regulasi tentang Buat regulasi tentang asesmen tambahan

2 AP.1.6 1 asesmen tambahan untuk populasi poulasi pasien tertentu
pasien tertentu (R)

Terhadap populasi pasien tsb Laksanakan asesmen tambahan untuk

3 AP.1.6 2
dilaksanakan asesmen tambahan populasi pasien tertentu
sesuai regulasi RS. (D,W)

RS menetapkan pengaturan urutan

penyimpanan lembar-lembar RM agar Lakukan pengaturan urutan penyimpanan
mudah dicari kembali diakses dan
4 AP.2.1 1 terstandar, PPA dapat menemukan dan lembar-lembar RM agar mudah dicari
kembali, di akses dan terstandar.
mencari kembali hasil asesmen di
rekam medis. (R)

Ada regulasi yang menetapkan PPA Buat regulasi tentang penetapan PPA yang
yang kompeten dan berwenang kompeten dan berwenang melakukan
5 AP.3 1 melakukan asesmen awal, asesmen assesmen awal, ulang dan asssesmen
ulang dan asesmen gawat darurat. (R) gawat darurat

Ada bukti pemilihan laboratorium di luar

6 AP.5 4 RS (pihak ketiga) untuk kerjasama Taa laboratorium klinis rujukan
berdasarkan pada sertifikat mutu dan
diikuti perjanjian kerjasama sesuai
peraturan perundang-undangan. (D,W)

7 AP.5 5 Ada bukti pelaksanaan rujukan Taa laboratorium klinis rujukan

laboratorium keluar RS (pihak ketiga)
harus melalui laboratorium RS. (D,W)

Laksanakan supervisi pelayanan

8 AP.5.2 4 Ada pelaksanaan supervisi pelayanan laboratorium oleh tim PPI dan tim mutu
laboratorium di RS. (D,W)
 Ada program manajemen risiko Buat program manajemen risiko yang
9 AP.5.3 1 menangani potensi risiko di menangani potensi risiko di laboratorium
laboratorium, sesuai regulasi RS (R)

Lengkapi bukti pelaksanaan program

10 AP.5.3 2 Ada bukti pelaksanaan program manajemen risiko rumah sakit dan
manajemen risiko sebagai bagian dari program PPI
manajemen risiko RS dan program
pencegahan dan pengendalian infeksi
(D,W)

Ada bukti laporan kepada pimpinan RS Buat laporan tahunan bila ada kejadian
11 AP.5.3 3 paling sedikit satu tahun sekali dan kepada pimpinan rumah sakit
bila ada kejadian. (D,W)

Ada pelaksanaan orientasi dan pelatihan Rencanakan pelatihan untuk staf

berkelanjutan (ongoing) bagi staf laboratorium tentang prosedur keamanan
12 AP.5.3 4 laboratorium tentang prosedur dan keselamatan, serta pelatihan tentang
keselamatan dan keamanan untuk prosedur baru yang menggunakan bahan
mengurangi risiko serta pelatihan tentang
prosedur baru yang menggunakan bahan yang berbahaya untuk mengurangi risiko
berbahaya. (lihat MFK.11; TKRS.9; KKS.8)
(D,W)

Lengkapi bukti pelaksanaan program

13 AP.5.3.1 3 manajemen risiko rumah sakit dan
program PPI

Ada bukti unit laboratorium menjalankan

ketentuan sesuai dengan butir a) s/d g)
dalam maksud dan tujuan (D,W)

Ada bukti dilakukan tindakan koreksi, Lengkapi bukti kejadian/masalah

dicatat, dievaluasi dan dilaporkan kecelakaan yang dilaporkan kepada
14 AP.5.3.1 4 kepada penanggung penanggung jawab/koordinator K3 RS
jawab/koordinator K3 RS jika muncul dalam bentuk catatan dan evaluasi
masalah dan terjadi kecelakaan (D,W)

Ada regulasi dan program untuk Buat regulasi dan program untuk
15 AP.5.5 1
pengelolaan peralatan laboratorium pengelolaan peralatan laboratorium
yang meliputi butir a) s/d h) dalam
Maksud dan Tujuan. (R)
 Lakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut
16 AP.5.5 9 pengelolaan dan peralatan laboratorium
Terhadap kegiatan a) s/d g ) dalam
Maksud dan tujuan dilakukan evaluasi
berkala dan tindak lanjut (D,W)

Ditetapkan prosedur bila

17 AP.5.7 7 menggunakan laboratorium rujukan. Taa laboratorium klinis rujukan
(D)

Ada bukti pelaksanaan surveilans Lengkapi bukti pelaksanaan surveilans

18 AP.5.9 3 harian dan pencatatan hasil harian dan pencatatan hasil pemeriksaan
pemeriksaan.(D,W)
19 AP.5.10 1 Ada bukti ijin dan atau sertifikasi Taa laboratorium klinis rujukan
laboratorium rujukan. (D,W)
20 AP.5.10 2 Ada bukti pelaksanaan PME Taa laboratorium klinis rujukan
laboratorium rujukan. (D,W)

Ada staf yang bertanggung jawab

21 AP.5.10 3 mereview dan menindak lanjuti hasil Taa laboratorium klinis rujukan
pemeriksaan laboratorium yang
diberikan. (D,W)

Laporan tahunan PME laboratorium

rujukan diserahkan kepada pimpinan
22 AP.5.10 4 Taa laboratorium klinis rujukan
RS untuk evaluasi kontrak klinis
tahunan. (D,W)

Buat program kendali mutu, koordinasi

23 AP.5.11.2 1 dengan tim mutu
Ditetapkan program kendali mutu. (R)

24 AP.5.11.2 4 Pemilihan RIR di luar RS (pihak ketiga) Taa rujukan

untuk kerjasama berdasarkan pada
sertifikat mutu dan diikuti perjanjian
kerjasama sesuai peraturan
perundang-undangan. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan rujukan RIR

25 AP.5.11.2 5 keluar RS (pihak ketiga) harus melalui Taa rujukan
RIR RS. (D,W)

Buat program kendali mutu, koordinasi

26 AP.6.1 5 dengan tim mutu
Ada bukti pelaksanaan program
kendali mutu. (D,W)
 Staf RIR dan staf lain yang Rencanakan pelatihan untuk staf RIR dan
melaksanakan tes termasuk yang staf lain yang mengerjakan pelayanan
27 AP.6.2 2 mengerjakan pelayanan pasien di pasien ditempat tidur pasien yang
tempat tidur (point-of-care test) memenuhi persyaratan kredensial
pasien, memenuhi persyaratan
kredensial (lihat juga. KKS 4, EP 1).
(D,W)

RS menetapkan program manajemen Buat regulasi tentang program

risiko menangani potensi risiko manajemen risiko yang menangani
28 AP.6.3 1
keamanan radiasi di pelayanan RIR potensia risiko keamanan radiasi di
sesuai butir a) s/d e) dalam Maksud pelayanan RIR rumah sakit
dan Tujuan. (R,)
( lihat juga MFK 4 EP 1)

Ada bukti pelaksanaan program

manajemen risiko yang merupakan Lengkapi bukti pelaksanaan program
29 AP.6.3 2 bagian dari manajemen risiko RS manajemen risiko rumah sakit (radiasi)
(radiasi) dan program pencegahan dan dan program PPI
pengendalian infeksi (D,W )

Ada bukti laporan kepada pimpinan RS Buat laporan tahunan bila ada kejadian
30 AP.6.3 3 paling sedikit satu tahun sekali dan kepada pimpinan rumah sakit
bila ada kejadian. (D,W) (lihat juga
MFK 3)

Diadakan orientasi dan pelatihan

berkelanjutan (ongoing) bagi staf RIR Rencanakan pelatihan berkelanjutan bagi
tentang prosedur keselamatan dan
keamanan untuk mengurangi risiko staf RIR tentang prosedur keselamatan
31 AP.6.3 4 dan keamanan untuk mengurangi risiko
serta pelatihan tentang prosedur baru serta pelatihan tentang prosedur baru
yang menggunakan bahan berbahaya yang menggunakan bahan berbahaya
(lihat juga, MFK.11; TKRS.9;. KKS 8)
(D,O,W)

Ada pelaksanaan edukasi tentang

32 AP.6.3.1 3 dosis untuk pemeriksaan imaging Alat tidak tersedia
(D.W)

Ada regulasi dan program untuk Buat regulasi dan program untuk
33 AP.6.5 1
pengelolaan peralatan pelayanan RIR pengelolaan peralatan pelayanan RIR
yang meliputi butir a) s/d h) dalam
Maksud dan Tujuan. (R)

Terhadap kegiatan a) sampai dengan Lakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut
34 AP.6.5 9 h) dalam Maksud dan tujuan dilakukan pengelolaan dan peralatan RIR
evaluasi berkala dan tindak lanjut
( D,W )
 RS menetapkan program mutu
35 AP.6.7 1 pelayanan RIR meliputi a) s/d e) Buat program mutu pelayanan RIR
sesuai maksud dan tujuan. (lihat juga
TKRS 11 )(R)
36 AP.6.8 1 Ada bukti ijin atau sertifikasi RIR Tidak melakukan rujukan
rujukan ( D , W)

Ada bukti pelaksanaan kontrol mutu

37 AP.6.8 2 Tidak melakukan rujukan
pelayanan RIR rujukan. (D,W)

Ada Staf yang bertangg-jawab

mereview dan menindaklanjuti atas
38 AP.6.8 3 hasil kontrol mutu dari pelayanan RIR Tidak melakukan rujukan
rujukan, dan mereview hasil kontrol
mutu (D,W)

Laporan tahunan hasil kontrol mutu

pelayanan RIR rujukan diserahkan
39 AP.6.8 4 Tidak melakukan rujukan
kepada pimpinan RS untuk evaluasi
kontrak klinis tahunan (D)
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGI
POKJA AP
RUMAH SAKIT UMUM MUARA TEWEH
Langkah Pemenuhan Metode Perbaikan Indikator Pencapaian Waktu

Lengkapi format isi minimal assesmen
ditetapkan oleh setiap disiplin medis
dan keperawatan yang ada dirumah
sakit kemudian lakukan sosialisasi kan
dan implementasikan
Revisi format isi minimal Ada format isi
assesmen, edukasi setiap minimal yang lengkap
2 bulan
disiplin klinis, supervisi disesuaikan setiap
pelaksanaan. klinis

Petugas entri data Tersedianya data

Telah memfungsikan formulir formulir pendaftaran pasien pasien lengkap dalam
pendaftaran pasien yang berisi 2 bulan
harus melakukan input database SIMRS RSUD
kelengkapan biodata pasien data yang lengkap Muara Teweh

SOP/kebijakan yang telah Berjalannya alur

komunikasi kepada
Membuat SOP/kebijakan tertulis ada terus menerus di 2 bulan
mentor dan di evaluasi populasi di RSUD
Muara teweh

Setiap staf RS dapat

Revisi format pengaturan urutan Supervisi pelaksanaan mengakses
penyimpanan lembar-lembar Rekam pengurut lembar Rekam kebutuhan lembar- 2 bulan
Medik Medik lembar Rekam Medik
dengan mudah

Tersedia SPO
Melakukan perbaikan isi
Sosialisasi SPO tentang asessmen awal, assesmen awal,
SPO tentag asessmen
assesmen ulang, assesmen gawat assesmen ulang, 2 bulan
awal, assesmen ulang,
darurat assesmen gawat
assesmen gawat darurat darurat
Program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko ● Sosialisasi program
keselamatan yang potensial di keselamatan/kemanan Berkurangnya Insiden 2 Bulan
laboratorium dan di area lain yang ke staf laboratorium ● kecelakaan kerja
mendapat pelayanan laboratorium Supervisi pelaksanaan
sudah ada, tetapi belum berkolaborasi
dengan MFK

Buat laporan program manajemen Adanya laporan

Membuat program
keselamatan/keamanan rumah sakit program manajemen
laporan manajemen
dan melaporkan ke struktural keselamatan/keaman
keselamatan/ 1 bulan
manajemen tersebut, sekurang kurang an RS yang telah di
kkeamanan rumah sakit,
nya setahun sekali atau bila terjadi laporkan ke struktural
di laporan ke struktural
insiden keselamatan /RS

Re edukasi kepala staf Perbaikan prosedur

Lakukan dengan konsisten pelaporan laboratorium, supervisi untuk pelaporan hasil 1 bulan
tahunan kejadian pelaksanaan ada dokumentasi

Adanya bukti
Lakukan diklat untuk prosedur baru Pelatihan pendidikan pelatihan dan
dan penggunaan bahan berbahaya untuk B3 baru, supervisi dokumentasi lengkap 1 bulan
yang baru. pelaksanaan penanganan limbah
B3 yang baru

menentukan program terpenuhi program

manajemen resio manajemen resio
koordinasi program manajemen resio sebagai bagian dari sebagai bagian dari
sebagai bagian dari manajemen resiko manajemen resiko manajemen resiko 2 bulan
sebagai bagian dari manajemen resiko sebagai bagian dari sebagai bagian dari
yang resiko RS dan program PPI manajemen resiko yang manajemen resiko
resiko RS dan program yang resiko RS dan
PPI program PPI

lakukan dan konsisten penanganan K3 Re Edukasi staf adanya dokumen

laboratorium, supervisi lengkap penanganan 2 bulan
RS dan dokumentasikan pelaksanaan kecelakaan kerja

melaksanakan sesuai
laksanakan secara konsisten sesuai sosialisasikan dan
dengan panduuan dan 1 tahun
panduan lakukan sesuai SPO
konsisten
 terpenuhi
pelaksanaan monitoring pelaksanaan
pemeriksaan berkala, kalibrasi berkala, dan tindakan terhadap monitoring dan
tindakan terhadap 1 tahun
uji fungsi, proses penarikan ( recall) kegagalan fungsi alat dan kegagalan fungi alat
dokumentasi dan di
dokumentasikan

terpenuhi program
koordinasi program mutu laboratorium menentukan program
mutu laboratorium klinik mutu laboratorium 2 bulan
klinik klinik

terpenuhi
menentukan validasi
koordinasi validasi metode test pelaksanaan validasi 2 bulan
metode test metode test

terpenuhi
koordinasi pemantapan mutu eksternal menentukan mutu pelaksanaan 2 bulan
eksternal pemantapan mutu
ekstenal
 penyusunan anggaran/
koordinasi perencanaan peatihan staf belum terlaksana,
perencanaan 2 bulan
RIR dan staf lainnya masih dalam proses
pelaksanaan pelatihan

terpenuhi program
melaksanakan program manajemen risiko
koordinasi program manajemen risiko manajemen risiko menangani potensi
menangani potensi resiko keamanan menangani potensi risiko 2 bulan
risiko keamanan
radiaso di pelayanan RIR keamanan radiasi di radiasi di pelayanan
pelayanan RIR RIR

terpenuhi program
melaksanakan program manajemen risiko
koordinasi program manajemen risiko manajemen risiko yang yang merupakan
yang merupakan bagian dari merupakan bagian dari bagian dari
manajemen risiko RS/radiasi dan manajemen risiko manajemen risiko 2 bulan
program pencegahan dan RS/radiasi dan program RS/radiasi dan
pengendalian infeksi pencegahan dan program pencegahan
pengendalian infeksi dan pengendalian
infeksi

ada perbaikan
Lakukan dengan konsisten pelaporan Re Edukasi kepala RIR, prosedur untuk 1 bulan
tahunan kejadian supervisi pelaksanaan pelaporan hasil ada
dokumentasi

lakukan diklat tentang prosedur Adanya bukti

keselamatan dan keamanan pelatihan pendidikan staf pelatihan dan
pengurangan risiko serta tentang RIR, supervisi dokumentasi lengkap 1 bulan
prosedur baru yang menggunakan pelaksanaan penanganan limbah
bahan berbahaya B3 yang baru

terpenuhi regulasi
menentukan regulasi dan program untuk
koordinasi regulasi dan program untuk dan program untuk pengelolaan 1 tahun
pengelolaan peralatan pelayanan RIR pengelolaan peralatan peralatan pelayanan
pelayanan RIR RIR

melaksanakan pelatihan terpenuhi staf yang

koordinasi pelaksanaan staf tentang staf tentang terlatih melaksanakan 1 tahun
pemeliharaan berkala pemeliharaan berkala inspeksi berkala
koordinasi program mutu pelayanan menentukan program terpenuhi program 2 bulan
RIR mutu pelayanan RIR mutu pelayanan RIR
Penanggung Jawab KET

●Pokja AP, ●
YanMed

●Pokja AP
●YanMed

Penanggung jawab
Rekam Medik

Penanggung Jawab
Rekam Medik

●Pokja AP
● YanMed
● Pokja AP,
● YanMed,
● Ka Inst. Laborat,
● Pokja MFK

● Ka.Ruang Instalasi
laboratorium
● Ka.panitia K3
RS

Direktur RS

●Ka.Ruang Instalasi
Laboratorium
●Ka.panitia K3 RS

●pokja PPPI ●
IPCN

Ka. Ruang Instalasi

laboratorium

●Ka. Ruang Instalasi

laboratorium, ●
IPSRS, ●Tim
pemeliharaan dan
Kalibrasi Alat
●IPSRS, ●operator
alat, ● staf terkait

●Direktur RS, ●
staf laboratorium

●kepala laboratorium,
● staf
laboratorium

●Direktur RS, ●
staf RIR
staf RIR

● Direktur RS, ●Kepala

RIR

Manajemen risiko PPI

●Direktur RS, ●
Kepala RIR

●Kepala RIR, ●
staf RIR

Direktur RS

●operator alat, ●
IPSRS, ●
staf terkait
●Direktur RS, ●
Staf RS
 PERENCANA
POK
RUMAH S
No
NO Standar Elemen Penilaian Rekomendasi
urut

Rumah sakit menetapkan regulasi bagi pimpinan Buat regulasi bagi pimpinan unit
unit pelayanan untuk bekerja sama memberikan pelayanan tentang asuhan pasien
1 PAP.1 1 proses asuhan seragam dan mengacu pada seragam yang mengacu kepada
peraturan perundang-undangan yang berlaku. (R) perundang-undangan yang berlaku

Ada regulasi proses identifikasi pasien risiko tinggi Buat regulasi tentang pasien risiko
dan pelayanan risiko tinggi sesuai dengan populasi tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai
pasiennya serta penetapan risiko tambahan yang dengan populasi pasien
mungkin berpengaruh pada pasien risiko tinggi
dan pelayanan risiko tinggi. (R)

2 PAP.3 1

Staf dilatih untuk pemberian pelayanan pada Rumah sakit tidak melayanai pasien
3 PAP.3 2 pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi.
(D,O,W) risiko tinggi

Ada bukti pelaksanaan pemberian Rumah sakit tidak melayanai pasien

4 PAP.3 3 pelayanan pada pasien risiko tinggi dan risiko tinggi
pelayanan risiko tinggi. (D,O,W)

Ada bukti pengembangan pelayanan risiko Rumah sakit tidak melayanai pasien
5 PAP.3 4 tinggi dimasukkan ke dalam program risiko tinggi
peningkatan mutu rumah sakit. (D,W)

Ada bukti staf klinis dilatih menggunakan Lakukan pelatihan kepada staf klinis
6 PAP.3.1 2 EWS. (D,W) tentang EWS
Ada bukti staf klinis mampu melaksanakan
7 PAP.3.1 3 Lengkapi bukti pelaksanaan pelatihan
EWS. (D,W,S)
Lengkapi form untuk pencatatan hasil
8 PAP.3.1 4 Tersedia pencatatan hasil EWS. (D,W) EWS
 Ada regulasi asuhan pasien penyakit menular Buat regulasi tentang asuhan pasien
9 PAP.3.5 1 dan immuno-suppressed. (R) penyakit menular

Buat regulasi tentang asuhan pasien

10 PAP.3.6 1 Ada regulasi asuhan pasien dialisis. (R) dialisis
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dialisis taa
11 PAP.3.6 2 sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada bukti dilakukan evaluasi kondisi pasien
12 PAP.3.6 3 ada
secara berkala. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pelayanan pasien yang
13 PAP.3.6 2 mendapat kemoterapi sesuai dengan regulasi. TDD
(D,W)

Ada bukti pelaksanaan pelayanan risiko tinggi

lain (misalnya terapi hiperbarik dan
14 PAP.3.6 3 pelayanan radiologi intervensi) sesuai dengan TDD
regulasi. (D,W)

Rumah sakit melaksanakan pelatihan Lengkapi bukti pelatihan mengatasi

15 PAP 6 5 pelayanan mengatasi nyeri untuk staf. (D,W) nyeri
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGI
POKJA PAP
RUMAH SAKIT UMUM MUARA TEWEH
Langkah Pemenuhan
membuat kebijakan dan asuhan
pasien yang seragam
membuat regulasi pasie resiko tinggi membuat kebijakan dan
dan pelayanan resiko tinggi
staff dilatih untuk pemberian
pelayanan pada pasien resiko tinggi pelatihan dan sertifikat
dan pelayanan resiko tinggi
membuat form pelayanan pasien
resiko tinggi
bukti pengembangan pelayanan
resiko tinggi dimasukkan kedalam
program peningkatan mutu rumah
sakit
lagi dalam program
lagi dalam program
lagi dalam program
Metode Perbaikan
membuat kebijakan dan
mengesahkan
mengesahkan
melengkapi form pasien resiko tinggi pada pasien resiko tinggi dan pelayanan
perlu koordinasi dengan pokja TKRS, bukti pelayanan resiko tinggi dimasukkan
komite PMKP untuk pengembangan kedalam program peningkatan mutu
pelayanan resiko tinggi
lagi dalam program
lagi dalam program
lagi dalam program
Indikator Pencapaian
adanya kebijakan tentang pelayanan
tentang asuhan pasien yang seragam
adanya kebijakan tentang pelayanan
tentang pasien resiko tinggi. Untuk
pasien resiko tinggi meliputi. 1) pasien
emergensi. 2) pasien dengan penyakit
menular. 3) pasien koma. 4) pasien
dengan alat bantuan hidup dasar. 5)
pasien "immuno suppresside". 6) pasien
dialisis. 7) pasien dengan restrain. 8)
pasien dengan resiko bunur diri. 9)
pasien yang menerima kemoterafi. 10)
populasi pasien rentan, lansia, anak-anak
dan pasien beresiko tindak kekerasan
atau di telantarkan. 11) pelayanan pasien
yang menerima radiotherafi. 12)
pelayanan terafi hyperbarik dan
pelayanan radiologi entervensi. 13)
pasien resiko tinggi lainnya.
bukti pelaksanaan pelatihan staff tentang
pemberian pelayanan pada pasien resiko
tinggi dan pelayanan resiko tinggi. TOR ,
Undangan, Daftar hadir, Materi, CV
Narasumber, Pre-post test, Sertivikat
pelatihan dan dokumentasi foto
pelatihan termasukpemberian
SK Narasumber.
bukti pelaksanaan pelayanan
resiko tinggi
Rumah Sakit
lagi dalam program
lagi dalam program
lagi dalam program
 menyediakan sarana dan prasarana
pelayanan pasien penyakit menular diruang isolasi untuk pasien penyakit adanya dokumen regulasi / pelaksanaan
dan penurunan daya tahan menular dan staf yang bekerja
diruangan tersebut

lagi dalam program lagi dalam program lagi dalam program

pengelolaan nyeri dan melakukan in house training kepada adanya dokumen dan sertifikat
meningkatkan pengelolaan asuhan PPA, Dokter, Perawat dalam
nyeri pelayanan mengatasi nyeri
 Waktu Penggung Jawab
KET
2 januari 2019 bidang yanmed dokumen

2 januari 2019 DPJP, IGD, Rawat Inap,

Poliklinik

2 januari 2019 Staf medis,

keperawatan, Instalasi
Rawat Inap, Instalasi
Bedah Sentral,
2 januari 2019 Instalasi Gizi, Farmasi
Staf medis,
Klinis
keperawatan, Instalasi
Rawat Inap, Instalasi
Bedah Sentral,
Instalasi Gizi, Farmasi
2 januari 2019 Staf
Klinismedis,
keperawatan, Instalasi
Rawat Inap, Instalasi
Bedah Sentral,
Instalasi Gizi, Farmasi
Klinis

2 januari 2019 Direktur

2 januari 2019 Direktur

2 januari 2019 Direktur

2 januari 2019 Bidang pelayanan
medis , Bidang
keperawatan, , IPCN ,
Pojok DOT

2 januari 2019

2 januari 2019 Rawat Inap dan ICU

 PERENCANAAN PERBAIK
POKJA PAB
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH M
Standar No urut Elemen Penilaian Rekomendasi
NO

Ada bukti penanggung jawab pelayanan

anestesi mengembangkan, melaksanakan, Agar pelayanan anestesi dilakukan oleh
1 PAB.2 2 dr. Anestesi, yang saat ini dilakukan oleh
menjaga regulasi seperti elemen a) s/d d) di penata anestasi yang tidak kompeten.
maksud dan tujuan. (D,W)

Ada bukti penanggung jawab menjalankan Agar penanggung jawab pelayanan

2 PAB.2 3 anestesi melaksanakan pengendalian
program pengendalian mutu. (D,W) mutu.

Ada bukti pelaksanaan supervisi dan Agar supervisi dan evaluasi untuk
evaluasi pelaksanaan pelayanan anestesi, pelayanan anestesi, sedasi moderat
3 PAB.2 4 sedasi moderat dan dalam di seluruh dilakukan oleh penanggung jawab
bagian Rumah Sakit . (D,W) anestesi

Agar bukti monitoring dan evaluasi

Ada bukti monitoring dan evaluasi evaluasi ulang bila terjadi konversi tindakan dari
4 PAB.2.1 5 ulang bila terjadi konversi tindakan dari lokal/regional ke general ada dalam
lokal/regional ke general. (D,W) rekam medis

Ada bukti pelaksanaan program mutu dan Lakukan program mutu dan keselamatan
keselamatan pasien dalam anestesi, sedasi pasien dalam anestesi, sedasi moderat
5 PAB.2.1 6 moderat dan dalam dan diintegrasikan dgn yang terintegrasi dengan program mutu
program mutu RS (lihat PMKP 2.1). (D,W) RS

PPA yang bertanggung jawab memberikan

sedasi adalah staf yg kompeten dalam hal Agar PPA yang memberikan sedasi dr
6 PAB.3.1 1 paling sedikit a) s/d d) di maksud dan Anestesi
tujuan (R)

Pasien dan atau keluarga atau pihak lain
yang berwenang yang memberikan
7 PAB.3.3 1 keputusan dijelaskan tentang risiko,
keuntungan dan alternatif tindakan sedasi.
(D,W)
Agar keuntungan dan alternatif tindakan
sedasi dilaksanakan oleh dr Anestesi,
yang saat ini dilaksanakan oleh operator
dan penata anestesi

Dokter spesialis anestesi melaksanakan Agar dr spesialis anestesi tersedia di

8 PAB.3.3 3 edukasi dan mendokumentasikannya. (D,W) rumah sakit
 Lakukan edukasi oleh dr Anestesi dan
Dokter spesialis anestesi melaksanakan dokumentasikan dalam rekam medis
9 PAB.5.1 3 edukasi dan mendokumentasikannya .(R,D) (saat ini dilaksanakan oleh Operator dan
Penata Anestesi

Ada regulasi ttg asuhan setiap pasien bedah Buat SPO tentang asuhan setiap pasien
10 PAB.7 1 direncanakan berdasar informasi dari hasil bedah yang direncanakan.
asesmen (R)

Program mutu pelayanan bedah Agar program mutu pelayanan bedah

11 PAB.8.1 6 diintegrasikan dengan program mutu RS diintegrasikan dengan program mutu
( lihat PMKP 2.1 ). (D,W) rumah sakit
NAAN PERBAIKAN STRATEGI
POKJA PAB
SAKIT UMUM DAERAH MUARA TEWEH
Langkah Pemenuhan Metode Perbaikan Indikator Pencapaian Waktu Penggung Jawab

Pelayanan anestesi (termasuk Membuat SK,pedoman Terbentuknya SK pedoman Sudah dokter anestesi
sedasi moderat dan dalam) dan SPO dan SPO dilakukan
berada dibawah
kepemimpinan satu orang
atau lebih yang kompeten

Adanya pembuatan pedoman Membuat pedoman Terbentuknya pedoman Sudah Ka.Unit Kamar
dilakukan Operasi

Harus ada form ceklis supervisi Membuat form ceklis Terbentuknya formceklis Sudah Ka.Unit Kamar
anestesi,sedasi moderat dan dilakukan Operasi
dalam

adanya form monitoring Membuat form monitoring terbentuknya form Sudah dokter anestesi
catatan anestesi catatan anestesi monitoring catatan anestesi dilakukan

adanya form monitoring Membuat form monitoring terbentuknya form Sudah dokter anestesi
catatan anestesi catatan anestesi monitoring catatan anestesi dilakukan

Adanya pelimpahan Membuat SK,Pedoman Terbentuknya SK pedoman Sudah dokter anestesi

wewenang dokter anestesi dan SPO dan SPO dilakukan
kepada staf anestesi

Adanya form persetujuan Membuat form Terbentuknya form Sudah Ka.Unit Kamar
tindakan anestesi persetujuan tindakan persetujuan tidakan dilakukan Operasi
anestesi anestesi

Adanya form persetujuan Membuat form Terbentuknya form Sudah Ka.Unit Kamar
tindakan kedokteran persetujuan tindakan persetujuan tidakan dilakukan Operasi
kedokteran kedokteran
Adanya petugas yang Membuat SK tentang Terbentuknya SK tentang Sudah dokter anestesi
kompeten memberikan kewajiban dokter anestesi kewajiban dokter anestesi dilakukan
edukasi anestesi memberikan edukasi dan memberikan edukasi dan
mendokumentasikannya mendokumentasikannya

Adanya pembuatan SK dan membuat SK dan SPO terbentuknya SK dan SPO Sudah Ka.Unit Kamar
SPO tentang pelayanan bedah tentang pelayanan bedah tentang pelayanan bedah di dilakukan Operasi
di RS di RS RS

Adanya Pedoman tentang Membuat pedoman Terbentuknya pedoman Sudah Ka.Unit Kamar
program peningktan mutu tentang program tentang program peningktan dilakukan Operasi
keselamatan pasien peningktan mutu mutu keselamatan pasien
keselamatan pasien
 KET
Dokumen

Dokumen

Dokumen

Dokumen

Dokumen

Dokumen

Dokumen

Dokumen
Dokumen

Dokumen

Dokumen

No
NO Standar urut Elemen Penilaian
Terlaksananya tindak lanjut terhadap
kesalahan penggunaan obat untuk
1 PKPO.1 6 memperbaiki sistem manajemen dan
penggunaan obat sesuai peraturan
perundang-undangan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan apabila ada obat
yang baru ditambahkan dalam
formularium, maka ada proses untuk
2 PKPO.2 2 memantau bagaimana penggunaan obat
tersebut dan bila terjadi efek obat yang
tidak diharapkan, efek samping serta
medication error. (D,W)
Ada bukti implementasi untuk
memantau kepatuhan terhadap
3 PKPO.2 3 terhadap formularium baik dari
formularium baik dari persediaan
maupun penggunaanya. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan formularium
sekurang-kurangnya dikaji setahun sekali
4 PKPO.2 4 berdasar atas informasi tentang
keamanan dan efektivitas. (D,W)
Ada bukti implementasi proses
penyimpanan obat yang tepat agar
5 PKPO.3 3 kondisi obat tetap stabil, termasuk obat
yang disimpan di luar instalasi farmasi.
(D,W)
Ada bukti pelaksanaan dilakukan
supervisi secara teratur oleh apoteker
6 PKPO.3 4 untuk memastikan penyimpanan obat
dilakukan dengan baik. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan obat dilindungi
dari kehilangan serta pencurian di semua Agar obat yang disimpan diluar
7 PKPO.3 5 tempat penyimpanan dan pelayanan.
(D,W)
PERENCANAAN PERBA
POKJA PKP
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Rekomendasi
Dokumentasikan tindak lanjut
terhadap kesalahan penggunaan
obat untuk memperbaiki sistem
manajemen penggunaan obat
Lengkapi dokumen proses
penambahan formularium, lakukan
pemantauan bagaimana penggunaan
obat tersebut bila terjadi efek obat
yang tidak diharapkan
Lakukan pemantauan kepatuhan
persediaan maupun penggunaannya
Lengkapi bukti pelaksanaan
formularium dikaji setahun sekali
berdasarkan atas informasi
tentangkeamanan dan efektifitasnya
Lakukan penyimpanaan obat dengan
tepat agar kondisi obat tetap stabil
untuk obat yang disimpan diluar
instalasi farmasi
Agar apoteker melakukan supervisi
secara teratur untuk memastikan
penyimpanan obat dilakukan dengan
baik
farmasi dilengkapi dengan kartu stok

Ada regulasi pengelolaan obat
emergensi yang tersedia di unit-unit
layanan agar dapat segera dipakai untuk
8 PKPO.3.4 1 memenuhi kebutuhan darurat serta
upaya pemeliharaan dan pengamanan
dari kemungkinan pencurian dan
kehilangan. (R)
Agar apoteker melakukan supervisi
secara teratur untuk memastikan
penyimpanan obat di unit-unit
layanan dapat segera dipakai untuk
memenuhi kebutuhan darurat serta
upaya pemeliharaan dan
pengamanan dari kemungkinan
pencurian dan kehilangan

Agar obat emergensi dilengkapi

Ada bukti persediaan obat emergensi
9 PKPO.3.4 2 dengan daftar dan jumlah obat dan
lengkap dan siap pakai. (D,O,W) siap pakai

Ada bukti pelaksanaan supervisi Lakukan supervisi terhadap

terhadap penyimpanan obat emergensi penyimpanan obat emergensi dan
10 PKPO.3.4 3 dan segera diganti apabila dipakai, segera diganti apabila dipakai,
kadaluwarsa, atau rusak. (D,O,W) kadaluwarsa atau rusak

Buat regulasi tentang penarikan

Ada regulasi penarikan kembali (recall)
dan pemusnahan sediaan farmasi, alat
11 PKPO.3.5 1 kesehatan, dan bahan medis habis pakai
yang tidak layak pakai karena rusak,
mutu substandar, atau kadaluwarsa. (R)
kembali (recall) dan pemusnahan
sediaan farmasi, alat kesehatan, dan
bahan medis habis pakai yang tidak
layak pakai karena rusak, mutu
substandar atau kadaluwarsa

Ada bukti pelaksanaan penarikan Lengkapi bukti dokumen tentang

12 PKPO.3.5 2 kembali (recall) sesuai dengan regulasi pelaksanaan penarikan kembali
yang ditetapkan. (D,W)

Ada regulasi penyiapan dan Buat regulasi tentang penyiapan dan

penyerahan obat yang sesuai dengan penyerahan obat yang sesuai
13 PKPO.5 1 peraturan perundang-undangan dan peraturan perundang-undangan dan
praktik profesi. (R) praktek profesi

Ada bukti pelaksanaan staf yang Agar staf yang menyiapkan produk
menyiapkan produk steril dilatih,
memahami, serta mempraktikkan prinsip steril dilatih dan mempraktikkan
14 PKPO.5 2
penyiapan obat dan teknik aseptik (lihat aseptik penyiapan obat dan tehnik
prinsip
juga PPI). (D,W)

Ada bukti pelaksanaan pencampuran

obat kemoterapi dilakukan sesuai
15 PKPO.5 3 dengan praktik profesi. (lihat juga PPI 7). TAA
(O,W)
 Ada bukti pencampuran obat intravena,
epidural dan nutrisi parenteral serta Lakukan pencampuran obat
16 PKPO.5 4 pengemasan kembali obat suntik intravena, epidural dan nutrisi
dilakukan sesuai dengan praktik profesi parenteral di farmasi
(O,W)

Ada bukti pelaksanaan penyerahan obat Agar penyerahan obat untuk pasien
17 PKPO.5.1 5 dalam bentuk yang siap diberikan. (D,W) rawat ianap dalam bentuk siap pakai

Ada penetapan staf klinis yang kompeten Agar penetapan staf klinis yang
dan berwenang untuk memberikan obat jumlahnya dan
kompeten berwenang cukup
18 PKPO.6 1 sesuai untuk memberi
termasuk pembatasannya. ? obat termasuk pembatasannya

Ada regulasi verifikasi sebelum

penyerahan obat kepada pasien yang
19 PKPO.6.1 1 meliputi butir a) sampai dengan e) pada Pelaksanaan secara manual
maksud dan tujuan. (R)

Lakukan pemantauan efek samping

Ada bukti pelaksanaan pemantauan obat dan pelaporannya khusus untuk
20 PKPO.7 2 terapi obat. (D,W) rawat inap sesuai dengan peraturan
perundang-undangan

Ada bukti pemantauan efek samping Lengkapi bukti dokumen tentang

obat dan pelaporannya sesuai dengan pemantauan efek samping obat dan
21 PKPO.7 3 peraturan perundang-undangan. (D,W) pelaporannya

Ada bukti pelaksanaan rumah sakit

mengumpulkan dan memonitor seluruh
angka kesalahan penggunaan obat
22 PKPO.7.1 2 termasuk kejadian tidak diharapkan,
kejadian sentinel, kejadian nyaris cedera,
dan kejadian tidak cedera. (D,W)
Lengkapi bukti pelaksanaan monitor
seluruh angka kesalahan penggunaan
obat termasuk kejadian yang tidak
diharapkan

Ada bukti instalasi farmasi

mengirimkan laporan kesalahan Buat laporan kesalahan penggunaan
23 PKPO.7.1 3 penggunaan obat (medication error) obat kepada tim keselamatan pasien
kepada tim keselamatan pasien rumah di rumah sakit
sakit. (D,W)
 Ada bukti tim keselamatan pasien rumah
sakit menerima laporan kesalahan Lengkapi bukti tim keselamatan
penggunaan obat (medication error) dan pasien rumah sakit menerima
mencari akar masalah atau investigasi
24 PKPO.7.1 4 laporan kesalahan penggunaan obat
sederhana, solusi dan tindak lanjutnya, dan mencari akar kesalahan dan
serta melaporkan kepada Komite tindak lanjut
Nasional Keselamatan Pasien. (lihat juga
PMKP 7). (D,W)

Ada bukti pelaksanaan rumah sakit
melakukan upaya mencegah dan
25 PKPO.7.1 5 menurunkan kesalahan penggunaan
obat (medication error). (lihat juga PMKP
7 EP 1).(D,W)
Lengkapi form tentang bukti rumah
sakit melakukan upaya mencegah
dan menurunkan kesalahan
penggunaan obat
ERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGI
POKJA PKPO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MUARA TEWEH
Langkah Pemenuhan Metode Perbaikan Indikator Pencapaian Waktu

Sudah Dilakukan
Sosialisasi ke Instalasi sosialisasi tentang
Membuat Form Pelaporan Kesalahan Farmasi tentang form mekanisme tindak
Penggunaan Obat pelaporan kesalahan lanjut terhadap 02 Januri 2018
penggunaan obat. kesalahan penggunaan
obat

Usulan permintaan Obat dan Rapat Merevisi Formularium Sudah Dilakukan Revisi 02 Januri 2018
Komite Farmasi dan Terapi, Formularium.

Hasil Laporan di Sudah dilaksankan

Membuat Persentase Penggunaan Evaluasi di Komite pembahasan di Komite 12 April 2018
Obat Sesuai Formularium. Farmasi dan Terapi. Farmasi.

Rapat Komite Farmasi dan terapi Sudah dilaksankan

untuk melaksanakn pengkajian Revisi Formularium pengkajian 23 Desember 2018
formularium. formularium.

Dilakukan pengawasan penyimpanan Penyimpanan obat Sudah dilaksanakan

diatur sesuai dengan pengawasan 02 Januari 2018
obat jenis dan kondisi obat. penyimpanan obat.

Penyimpanan obat Sudah dilaksanakan

Dilakukan supervisi penyimpanan obat disesuaikan dengan supervisi penyimpanan 02 Januari 2018
jenis dan kondisi obat. obat

Sosialisasi keruangan Sudah diserahkan

Membuat kartu Stok obat untuk dan menyerahkan kartu stok untuk obat 02 Januari 2018
obat2an disimpan diluar farmasi kartu stok. diluar farmasi.
 Penyimpanan obat
Dilakukan supervisi terkait obat Sudah dilakukan
emergensi sesuai 02 januari 2018
pengelolaan emergensi. supervisi
ketentuan.

Melengkapi obat
Obat emergensi tersedia dengan emergensi agar siap Sudah dilaksanakan 02 januari 2019
daftar dan jumlah obat. pakai.

Dilakukan Supervisi terhadap obat Mengganti emergensi Sudah dilaksanakan

emergensi terkait obat yang yang kadaluarsa atau supervisi 02 januari 2019
kadaluarsa atau rusak rusak

Sudah dibuat panduan

Menarik Perbekalan
Panduan Tentang Penarikan kembali penarikan kembali
farmasi yang tidak 02 januari 2018
sediaan farmasi sediaan farmasi
layak pakai. (Recall)

melengkapi pelaporan,
Membuat laporan kembali sediaan mengisi daftar obat Sudah dilaksanakan 02 januari 2018
farmasi yang tidak layak pakai yang ditarik.

Obat diserhakan oleh

tenaga yang memiliki
Membuat panduan tentang penyiapan kewenangan
( Apoteker, tengaa sudah dilaksanakan 02 januari 2018
dan penyerahan obat. teknis kefarmasian dan
perawat yang
diberikan delegasi)

Staff mengikuti
ada pelatihan penyiapan obat dan pelatihan dan sudah dilaksanakan 25 maret 2019
teknik aseptik mempraktekannya
dilapangan.

Ada nya surat pernyataan direktur

bahwa tidak ada obat kemoterapi di
RSUD Muara Teweh
 Pelatihan intensive
teknik pencampuran
Pencampuran obat didelegasikan untuk tenaga farmasi Masih Belum tercapai
kepada perawat dan pelaksanaan
dilapangan.

Validasi dan verifikasi

Obat diserahkan setelah di validasi dilakukan oleh tenaga Sudah dikerjakan 02 Januari 2018
dan diverifikasi. farmasi.

Dibuat SK Direktur tentang penetapan Obat yang diberikan

staff klinis yang kompeten dan sudah tetapkan sesuai Sudah Dilaksanakan 02 januari 2018
berwenang SK Direkutr.

Melakukan double
Sudah ada dibuat check saat pemberian Sudah dilaksanakan
obat

Hasil pemantauan efek

samping obat dan
pelaporannya menjadi
Dilaksanakan kegiatan pemantau rekomenndasi bagi Sudah dilaksanakan 02 Januari 2018
terapi obat. dokter untuk
melakukan terapi
selanjutnya.

Laporan tentang efek

Dibuat Form Pelaporan efek samping samping obat diisi Sudah dilaksanakan. 02 Januari 2018
obat dengan lengkap.

Koordinasi dengan
Dokter dan Ruang
dilaksanakan monitoring angka Keperawatan terkait Sudah Dilaksanakan 02 Januari 2018
keselahan penggunaan obat. Kesalahan Penggunaan
Obat

Setiap kesalahan
Instalasi farmasi mengirimkan laporan penggunaan obat
kesalahan penggunaan obat kepada selalu dilaporkan Sudah Dilaksanakan 02 Januari 2018
tim keselamatan rumah sakit kepada tim
keselamatan pasien.

Tim Keselamatan pasien menerima
laporan keselahan penggunaan obat
dan menindak lanjuti .
Hasil tindak lanjut
internal dilaporkan
kepada komite Belum dilaksanakan 02 Januari 2018
nasional keselamatan
pasien.

Memverifikasikan dan
Melaksanakan upaya mencegah dan memvalidasikan resep
menurunkan kesalahan penggunaan sebelum obat Sudah dilaksanakan 02 Januari 2018
obat. diserahkan kepada
pasien.
Penggung Jawab KET

Ka. Instalasi Farmasi

Ka. Instalasi Farmasi

Ka. Instalasi Farmasi

Ka. Instalasi Farmasi

Ka. Instalasi Farmasi

Ka. Instalasi Farmasi

Ka. Instalasi Farmasi

Ka. Instalasi Farmasi

Ka. Instalasi Farmasi

Ka. Instalasi Farmasi

Ka. Instalasi Farmasi

Ka. Instalasi Farmasi

Ka. Instalasi Farmasi

Ka. Instalasi Farmasi

Ka. Instalasi Farmasi

Ka. Instalasi Farmasi

Ka. Instalasi Farmasi

Ka. Instalasi Farmasi

Ka. Instalasi Farmasi

Ka. Instalasi Farmasi

Ka. Instalasi Farmasi

Ka. Instalasi Farmasi

Ka. Instalasi Farmasi

Ka. Instalasi Farmasi

Ka. Instalasi Farmasi

 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEG
POKJA KKS
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MUARA TEWEH
Surveyor Assessment
NO Standar No urut Elemen Penilaian Langkah Pemenuhan
Fakta dan Analisis Rekomendasi Rekomendasi
Uraian tugas beberapa staf RS agar dapat Agar seluruh Melengkapi uraian
mutakhir sesuai belum memiliki dilengkapi, staf RS tugas untuk masing-
kebijakan rumah uraian tugas yang sehingga mempunyai masing staf yang belum
sakit. di-mutakhir-kan seluruh staf RS uraian tugas memiliki uraian tugas
mempunyai yang di- yang di-mutakhir-kan
uraian tugas mutakhir-kan
1 KKS.1.1 3 yang di- sesuai tugas
mutakhir-kan dan tanggung
jawabnya

Proses proses evaluasi dan menyeragamka Lakukan sama menyeragamkan

tersebut seragam di pengangkatan / n seluruh untuk seluruh seluruh proses, agar
seluruh rumah penetapan proses, agar rumah sakit pelaksanaannya
sakit (appoint) seorang pelaksanaanny menjadi lebih baik
staf belum seragam, a menjadi lebih
sehingga baik
pelaksanaannya
2 KKS. 2. 4 masih belum
menyeluruh

Proses belum seluruh agar proses Lakukan agar proses

tersebut proses di- implementasi implementasi implementasi
diimplementasikan. implementasi-kan dilaksanakan secara dilaksanakan secara
secara menyeluruh secara menyeluruh menyeluruh
menyeluruh
3 KKS.2 5

Informasi belum semua agar dilakukan Lakukan agar dilakukan

kepegawaian informasi pemeliharaan penataan ulang pemeliharaan
dipelihara untuk kepegawaian informasi file informasi kepegawaian
setiap staf dipelihara untuk kepegawaian kepegawaian pada setiap staf,
setiap staf pada setiap untuk sehingga seluruh
staf, sehingga mempermudah informasi kepegawaian
seluruh mendapatkan pada setiap staf dapat
informasi informasi tetap tersaji dengan
kepegawaian baik
pada setiap
4 KKS. 5. 1 staf dapat
tetap tersaji
dengan baik
 File hanya file dari agar hasil Lakukan melengkapi hasil
kepegawaian berisi beberapa pegawai evaluasi dapat evaluasi untuk evaluasi pegawai baru
hasil evaluasi baru yang berisi tersaji pada setiap pegawai, pada file kepegawaian
hasil evaluasi seluruh file hasil evaluasi
5 KKS.5. 5 kepegawaian tersimpan
dalam file .

File belum semua file agar catatan Agar catatan Melengkapi catatan
kepegawaian berisi kepegawaian berisi pendidikan pendidikan pendidikan seluruh
catatan pendidikan catatan pendidikan dapat tersaji tersimpan pada karyawan pada file
in-service yang pada seluruh seluruh file kepegawaian
diikutinya file kepegawaian
kepegawaian
6 KKS.5. 6

File belum semua file agar dilakukan Lakukan melengkapi

kepegawaian kepegawaian pemutakhiran pemuktakhiran pemutakhiran pada
distandarisasi dan dilakukan pada seluruh pada seluruh seluruh file
tetap mutakhir pemutakhiran file file kepegawaian, sehingga
kepegawaian, kepegawaian, seluruh file
sehingga sehingga kepegawaian dapat
seluruh file seluruh file tetap terpelihara
kepegawaian kepegawaian dengan baik
7 KKS.5. 7 dapat tetap tertata dan
terpelihara mudah untuk
dengan baik evaluasi

Staf rumah karena pelaksanaan pendidikan dan Agar Meningkatkan

sakit diberi berjalan belum 1 pelatihan in- pendidikan dan pendidikan dan
pendidikan dan (satu) tahun, service yang pelatihan in- pelatihan in-service
pelatihan in-service pendidikan dan lebih service yang lebih menyeluruh
secara terus- pelatihan in-service menyeluruh terprogram untuk dapat
menerus. (lihat belum dilakukan untuk dapat dan ditingkatkan pada
8 KKS.8 3 juga AP.5.1, EP6, secara terus ditingkatkan berkesinambun tahun berikut
dan AP.6.2, EP 7) menerus pada tahun gan
berikut
 Pendidikan karena pelaksanaan evaluasi Agar Meningkatkan
tersebut relevan berjalan belum 1 kemampuan direncanakan kemampuan staf dalam
dengan (satu) tahun, staf dalam pendidikan pemenuhan kebutuhan
kemampuan staf evaluasi pemenuhan yang relevan pasien dan/atau
untuk memenuhi kemampuan staf kebutuhan dengan persyaratan pendidikan
kebutuhan pasien dalam pemenuhan pasien kemampuan berkelanjutan untuk
dan/atau kebutuhan pasien dan/atau staf untuk dapat ditingkatkan
persyaratan dan/atau persyaratan memenuhi pada tahun berikut
pendidikan persyaratan pendidikan kebutuhan
berkelanjutan. pendidikan berkelanjutan pasien
9 KKS.8 4 (lihat juga AP.5.1, berkelanjutan untuk dapat dan/atau
EP 6 dan AP.6.2, EP belum menyeluruh ditingkatkan persyaratan
7) pada tahun pendidikan
berikut berkelanjutan

Tingkat belum semua melengkapi Agar staf melengkapi semua

pelatihan yang tingkat pelatihan semua tingkat diberikan tingkat pelatihan yang
tepat diberikan diberikan dengan pelatihan tingkat belum ada dengan
dengan frekuensi frekuensi yang dengan pelatihan yang frekuensi yang cukup
yang cukup untuk cukup untuk frekuensi yang tepat dengan untuk pemenuhan
memenuhi memenuhi cukup untuk frekuensi yang kebutuhan staf
kebutuhan staf kebutuhan staf pemenuhan cukup
10 KKS. 8.1. 2 kebutuhan staf

Tingkat karena pelaksanaan tingkat Agar dilakukan meningkatkan

pelatihan yang berjalan belum 1 pelatihan yang re-program pelatihan yang
diinginkan untuk (satu) tahun, tingkat diinginkan untuk diinginkan untuk setiap
setiap individu pelatihan yang untuk setiap pelatihan staf individu untuk dapat
diulang diinginkan untuk individu untuk yang belum diulang pada tahun
berdasarkan setiap individu dapat diulang dilaksanakan. berikut
persyaratan dan/ belum diulang oleh pada tahun
atau kerangka program pelatihan berikut
waktu yang yang diakui
ditetapkan oleh
program pelatihan
yang diakui, atau
11 KKS.8.1 4 setiap dua tahun
bila program
pelatihan yang
diakui itu tidak
digunakan
 Rumah sakit supervisi yang supervisi yang Lakukan supervisi yang
memahami dan dipersyaratkan dipersyaratkan supervisi yang dipersyaratkan untuk
menyediakan untuk setiap jenis untuk setiap dipersyaratkan setiap jenis dan tingkat
tingkat supervisi dan tingkat peserta jenis dan untuk setiap peserta pelatihan
yang pelatihan belum tingkat peserta jenis dan untuk
dipersyaratkan diimplementasikan pelatihan tingkat peserta diimplementasikan
untuk setiap jenis secara menyeluruh untuk pelatihan. secara menyeluruh
dan tingkat peserta diimplementasi pada kesempatan
pelatihan kan secara berikut
menyeluruh
12 KKS.8.3 5 pada
kesempatan
berikut

Data program data program informasi Lakukan Menginformasikan

menginformasikan belum program mutu informasi program mutu dan
program mutu dan menginformasikan dan program mutu keselamatan pasien
13 KKS.8.4 3 keselamatan rumah program mutu dan keselamatan dan untuk dapat lebih
sakit keselamatan rumah pasien untuk keselamatan ditingkatkan pada
sakit secara dapat lebih rumah sakit . tahun berikut
menyeluruh ditingkatkan
pada tahun
Semua belum semua semua Lakukan semua kredensial
berikut
kredensial dalam kredensial dalam kredensial kredensial dalam file, sudah di-
file (antara lain file terkini dan ter- dalam file, dalam file yang update sesuai
pendidikan, surat update sesuai sudah di- sudah di up- persyaratan pada
izin , registrasi) persyaratan update sesuai date sesuai kesempatan berikut
terkini dan persyaratan persyaratan
terupdate sesuai pada untuk
14 KKS.9 4 persyaratan. kesempatan keperawatan
berikut dan tenaga
kesehatan
lainnya
AN STRATEGI

MUARA TEWEH

Metode Perbaikan Indikator Pencapaian Waktu Penggung Jawab KET

Membuat uraian Staf lama/ staf Baru 2019 Kepala Ada bukti uraian
tugas untuk masing- memahami uraian ruangan/instalas tugas masing-masing
masing staf yang tugas masing-masing i staf
belum memiliki yang sudah di-
uraian tugas yang di- mutakhir-kan
mutakhir-kan

Membuat rencana staf lama dan staf baru 2019 Bagian tata ada bukti rapat
dan pelaksanaan rekrutmen memahami usaha dan tentang evaluasi
untuk rekrutmen, proses rekrutmen bagian perencanaan staf, ada
evaluasi dan evaluasi sampai Kepegawaian bukti rapat tentang
penetapan staf penempatan staf revisi perencanaan
secara menyeluruh staf

Membuat rencana staf lama dan staf baru 2019 Bagian ada bukti rapat
dan pelaksanaan rekrutmen memahami Kepegawaian tentang evaluasi
strategi monitoring proses rekrutmen dan tata usaha perencanaan staf, ada
secara berkelanjutan evaluasi sampai bukti rapat tentang
untuk rekrutmen, penempatan staf revisi perencanaan
evaluasi dan staf
penetapan staf yang
sama

melaksanakan SK seluruh staf pegawai 2019 Bagian ada bukti dokumen

Direktur Nomor : rumah sakit Kepegawaian dalam odner setiap
800/40.15/RSUD/20 dan tata usaha staf
17 tanggal04 januari
2017 tentang
penetapan
kelengkapan isi file
kepegawaian tenaga
klinis RSUD Muara
Teweh
melaksanakan seluruh staf pegawai 2019 Bagian ada bukti dokumen
kelengkapan hasil baru rumah sakit Kepegawaian dalam odner setiap
evaluasi pegawai dan tata usaha staf
baru pada file
kepegawaian RSUD
Muara Teweh

melaksanakan seluruh staf pegawai 2019 Bagian ada bukti dokumen

kelengkapan catatan rumah sakit Kepegawaian dalam odner setiap
pendidikan seluruh dan tata usaha staf
karyawan pada file
kepegawaian RSUD
Muara Teweh

melaksanakan seluruh staf pegawai 2019 Bagian ada bukti dokumen

pemutakhiran pada rumah sakit Kepegawaian dalam odner setiap
seluruh file dan tata usaha staf
kepegawaian,
sehingga seluruh file
kepegawaian dapat
tetap terpelihara
dengan baik

Merencanakan dan seluruh staf bisa dan 2019 kasi diklat dokumen terlampir
menyusun jadwal mampu menguasai
pelatihan baik di luar tehnik setiap pelatihan
rumah sakit mau dan pendidikan serta
pun di dalam rumah bisa meaplikasikan
sakit dalam lingkungan kerja
Merencanakan dan seluruh staf bisa dan 2019 kasi diklat dokumen terlampir
menyusun jadwal mampu menguasai
pelatihan baik di luar tehnik setiap pelatihan
rumah sakit mau dan pendidikan serta
pun di dalam rumah bisa meaplikasikan
sakit dalam lingkungan kerja

Merencanakan dan seluruh staf bisa dan 2019 kasi diklat dokumen terlampir
menyusun jadwal mampu menguasai
pelatihan in house tehnik setiap pelatihan
traning BHD dan pendidikan serta
bisa meaplikasikan
dalam lingkungan kerja

Merencanakan dan seluruh staf bisa dan 2019 kasi diklat dokumen terlampir
menyusun jadwal mampu menguasai
pelatihan in house tehnik setiap pelatihan
traning BHD dan pendidikan serta
bisa meaplikasikan
dalam lingkungan kerja
Perencanaan dan adanya TOT berlisensi 2018 Kasi Diklat Sertifikat Terlampir
penyusunan anggran dan diakui sertifikatnya
Diklat

Perencanaan dan adanya jadwal untuk 2019 Kasi Pelayanan ada dokumen jadwal
penyususnan vaksin pada staf setiap medik vaksin setiap unit
program bulan kerja di rumah sakit
imunisasi/vaksin
untuk staf

melakukan telusur semua verifikasi ijasah 2019 Komite medik ada dokumen telusur
ijasah dengan langsung dikirim ke ijasah
langsung datang universitas asal
pada sekolah yang pegawai/stah
bersangkutan,
sementara untuk
yang jauh dilakukan
komunikasi dengan
email atau surat
4 261 12 992

4 262 12 996

4 262 12 997

4 265 12 1008
4 265 12 1012

4 265 12 1013

4 265 12 1014

4 269 12 1028
4 269 12 1029

4 270 12 1031

4 270 12 1033
4 272 12 1040

4 273 12 1044

4 274 12 1050
S-V1-5847-3639-5
47-3639-5065-2012
 PERENCANAAN PERBAIKA
POKJA MKE
RUMAH SAKIT UMUM MU
NO Standar No urut Elemen Penilaian Rekomendasi
1 MKE.1 1 Terdapat regulasi tentang pedoman skp
komunikasi efektif yang meliputi komunikasi
dengan masyarakat, dengan pasien dan
keluarga, serta antar staf klinis. (R)

2 MKE.1 2 Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi Lengkapi bukti pelaksanaan komunikasi

efektif antara rumah sakit dengan efektif antara rumah sakit dan
masyarakat. (D, W) (Lihat juga TKRS.3.2) masyarakat

3 MKE.1.1 1 Terdapat demografi populasi sebagai dasar Lengkapi data populasi sebagai dasar
strategi komunikasi dengan komunitas dan strategi komunikasi komunitas yang
populasi yang dilayani rumah sakit (D,W). dilayani rumah sakit

4 MKE.1.1 2 Demografi sekurang-kurangnya dapat Lengkapi data demografi yang

menggambarkan usia, etnis, agama, tingkat mengambarkan usia, etnis, agama,
pendidikan, serta bahasa yang dipergunakan tingkat pendidikan dan bahasa yang
termasuk hambatan dalam berkomunikasi. digunakan dan hambatan dalam
(D,W) berkomunikasi

5 MKE.2 3 Rumah sakit menyediakan informasi alternatif Buat MOU dengan RS provinsi untuk
asuhan dan pelayanan di tempat lain apabila alternatif pelayanan, apabila rumah sakit
rumah sakit tidak dapat menyediakan asuhan tifdak dapat menyediakan asuhan
dan pelayanan yang dibutuhkan pasien. (D,W)

6 MKE.4 1 RS menetapkan informasi yang harus Buat regulasi tentang penyampaian

disampaikan secara akurat dan tepat waktu informasi yang harus disampaikan secara
ke seluruh rumah sakit. (R)? akurat dan tepat waktu keseluruh rumah
sakit, tetapkan siapa yang bertanggung
jawab

7 MKE.4 2 Terdapat bukti proses penyampaian informasi Agar penyampaian informasi menyeluruh
yang akurat dan tepat waktu di seluruh untuk rumah sakit termasuk yang urgent,
rumah sakit termasuk yang ?urgent? antara code blue dan code red
lain code blue dan code red. (D,W,S) ( lihat
juga PAP 3.2. )
8 MKE.5 4 Setiap pasien rawat jalan dengan diagnosis Lakukan profil ringkas medis rawat jalan
kompleks dibuat profil ringkas medis rawat dengan diagnosis kompleks
jalan. (D,O,W) (lihat juga ARK.4.3)

9 MKE.6 1 Terdapat penetapan organisasi promosi Lengkapi organisasi promosi kesehatan

kesehatan rumah sakit yang rumah sakit dengan uraian tugas untuk
mengkoordinasikan pemberian edukasi mengkoordinasikan pemberi edukasi
kepada pasien sesuai peraturan perundang-
undangan (R)

10 MKE.6 2 Terdapat bukti organisasi promosi kesehatan Agar organisasi promosi rumah sakit
rumah sakit telah berfungsi sesuai peraturan melaksanakan fungsinya sesuai peraturan
perundang-undangan.(D,W) perundang-undangan

11 MKE.8 1 Dilakukan asesmen kemampuan dan Lakukan edukasi berdasarkan asesmen

kemauan belajar pasien dan keluarga yang kemampuan dan kemauan belajar pasien
meliputi a) sampai dengan e) di maksud dan dan keluarga
tujuan dan dicatat di rekam medis.(D,O)

12 MKE.10 1 Pemberian edukasi kepada pasien dan
keluarga terkait dengan asuhan yang
diberikan meliputi penggunaan obat-obatan
secara efektif dan aman, potensi efek
samping obat, potensi interaksi obat
antarobat konvensional , obat bebas serta
suplemen atau makanan (D,W)
Lakukan edukasi kepada pasien dan
keluarga rawat inap, terkait dengan
asuhan yang diberikan meliputi
penggunaan obat secar efektif dan
aman, potensi efeksamping obat, potensi
interaksi obat .

13 MKE.10 2 Pemberian edukasi kepada pasien dan
keluarga terkait dengan asuhan yang
diberikan meliputi keamanan dan efektivitas
penggunaan peralatan medis (D,W)
Lakukan edukasi kepada pasien dan
keluarga rawat inap, terkait dengan
asuhan yang diberikan meliputi
keamanan dan efektifitas penggunaan
peralatan medis.

14 MKE.11 1 Profesional pemberi asuhan (PPA) harus Buat jadwal yang sudah dikoordinasikan
menyediakan waktu yang adekuat dalam dengan PPA untuk memberikan edukasi
memberikan edukasi (W)

15 MKE.11 2 Bila diperlukan, pemberian edukasi kepada Lakukan edukasi kepada pasien dan
pasien dan keluarga diberikan secara keluarga secara kolaboratif oleh PPA
kolaboratif oleh professional pemberi asuhan sesuai jadwal
(PPA) terkait. (D,W)
16 MKE.12 1 Rumah sakit mengidentifikasi sumber?
sumber yang ada di komunitas untuk
mendukung promosi kesehatan
berkelanjutan dan edukasi untuk
menunjang asuhan pasien yang berkelanjutan
(D)
17 MKE.12 2 Pasien dan keluarga dirujuk agar
mendapatkan edukasi dan pelatihan yang
diperlukan untuk menunjang asuhan pasien
berkelanjutan, agar mencapai hasil asuhan
yang optimal setelah meninggalkan rumah
sakit (D,W) (lihat juga ARK 4.1)
Buat MOU dengan Puskesmas untuk
mendukung promosi kesehatan
berkelanjutan dan edukasi untuk
menunjang asuhan pasien berkelanjutan
Buat MOU untuk rujukan pasien untuk
menunjang asuhan pasien berkelanjutan,
mencapai hasil asuhan yang optimal
setelah meninggalkan rumah sakit
AAN PERBAIKAN STRATEGI
POKJA MKE
KIT UMUM MUARA TEWEH
Langkah Pemenuhan Metode Perbaikan Indikator Pencapaian Waktu Penggung Jawab KET
Menyempurnakan pedoman Cantumkan substansi Revisi atau Januari 2018 TIM MKE
komunikasi efektif komunikasi dengan penyempurnaan
masyarakat, pasien dan Pedoman Komunikasi
kelurga, serta antar efektif
staff klinis/pemberi
asuhan.

Lengkapi dokumen bukti melengkapi dokumen Pembuatan dan Januari 2018 TIM MKE
pertemuan dengan buktipertemuan penyebaran leaflet atau
masyarakattentang dengan brosur tentang jenis
penyampaian masyarakattentang pelayanan, waktu
informasipelayanan RS penyampaian iformasi pelayanan dan proses
mengcangkupjenis pelayanan,
Lengkapi data demografi pelayanan
melengkapiRSdata mendapatkan
kelengkapan tentang Januari 2018 TIM MKE
waktu pelayanan, proses
populasi pasien tahun 2017. demografi populasi pelayanan di RS pasien
data demografi
mendapatkan
Lengkapi pelayanan
strategi pasien tahun 2017 tahun 2017
komunikasidengan komunitas
dan populasi pasien terkait
demografi populasi pasien
Mengisi item demografi di Penambahan data yang Semua Item demografi Januari 2018 TIM MKE
SIMRS pada kurang pada data minimal yang
saat pendaftaran pasien. demografi, Resosialisasi dibutuhkan sudah
ulang pengisian data terdapat dalam data
demografi saat demografi setiap bulan.
pendaftaran

Lengkapi informasi alternatif Melengkapi daftar Pasien mendapatkan Januari 2018 TIM MKE
untuk pasien dan keluarga pasilitas kesehatan pelayanan kesehatan di
tentang asuhan dan pelayanan yang bekerjasama fasilitas kesehatan yang
di tempat lain apabila RS tidak dengan RS bekerjasama dengan RS
dapat menyediakan asuhan
dan pelayanan yang
dibutuhkan pasien berupa
daftar pasilitas kesehatan
Lengkapi informasi
rujukan beserta yang harus
perjanjian Membuat form Setiap pegawai RS Januari 2018 DPJP, Tim MKE
disampaikan
kerjasama secara akurat dan informasi tentang Code mendapatkan informasi
tepat waktu k seluruh RS Blue yang diberikan secara
akurat dan tepat waktu

Menyempurnakan pedoman Terdapat laporan Setiap pegawai RS Januari 2018 DPJP, Semua
tentang Code Blue dan Code simulasi tentang Code mendapatkan informasi Pegawai RS
Red Blue dan Code Red yang diberikan secara
akurat dan tepat waktu
Melaksanakan regulasi tentang
pelaksanaan diagnosis
kompleks dibuat profil ringkas
medis rawat jalan
Dilakukan monitoring Resume medis rawat Januari 2018 TIM MKE
pelaksanaan diagnosis jalan terlaksana dengan
kompleks dibuat profil baik
ringkas medis rawat
jalan

Membuat tim PKRS untuk Melaporkan laporan Laporan komite PKRS Januari 2018 PKRS dan PPA
memberikan edukasi asuhan kegiatan pelaksanaan tentang pelaksanaan
keperawatan PKRS edukasi

Membuat Pedoman dan Monitoring Terlaksananya kegiatan Januari 2018 PKRS dan PPA
program kerja tim PKRS pelaksanaan kegiatan edukasi dari tim PKRS
PKRS

Membuat form edukasi di RM Monitoring Pencatatan di RM Januari 2018 PKRS dan PPA
pasien pelaksanaan kegiatan pasien terisi dengan
edukasi di RM pasien baik, khususnya di form
edukasi pasien

Melengkapi sarana dan
prasarana tentang edukasi
yang terletak di apotik
Berkoordinasi dengan PPA
dalam pemberian edukasi
mengenai penggunaan alat
medis
Membuat leaflet Pasien mendapatkan Januari 2018 PPA dan Tim
/brosur yang berisi edukasi yang sesuai MKE
informasi terkasit dengan materi edukasi
tentang peggunaan yang akan diberikan
obat-obatan secara
efektif dan aman,
potensi efek samping
obat, poensi interaksi
obat antara obat
kontrovensional, obat
bebas serta suplemen
Melakukan
atau makananmonitoring Setiap pasien diberikan Januari 2018 DPJP, PPA dan
dan evaluasi edukasi edukasi penggunaan Tim PKRS
penggunaan peralatan peralatan medis
medis

Berkordinasi dengan PPA untuk Membuat jadwal untuk Setiap pasien berhak Januari 2018 DPJP, PPA dan
memberikan edukasi kepada memberikan edukasi mendapatkan edukasi Tim PKRS
pasien kepada pasien oleh PPA

Meningkatkan peran antar PPA Membuat materi Setiap pasien sesuai Januari 2018 DPJP, PPA dan
dalam pemberian edukasi dengan leaflet yang kebutuhannya, Tim PKRS
kolaborasi melibatkan dua atau diberikan edukasi
lebih PPA secara kolaboratif oleh
PPA
Berkoordinasi dengan tim Membuat MOU dengan Pasien-pasien yang Januari 2018 Tim PKRS
humas /marketing untuk komunitas senam kompleks diberikan
bekerjasama dengan prolanis di Puskesmas asuhan untuk
komunitas diluar RS melanjutkan asuhan di
komunitas yang
berkerjasama dengan
RS

Merujuk pasien-pasien yang Bukti pasien dirujuk Mencatat dibuku Januari 2018 Tim PKRS
kompleks kesumber-sumber di berupa buku daftar register nama, diagnose
komunitas pasien yang dirujuk ke dan ke komunitas mana
komunitas pasien dirujuk
 PERENCANAAN PERBAIKA
POKJA PPI
RUMAH SAKIT UMUM MUAR
Surveyor Assessment
NO Standar No urut Elemen Penilaian
Fakta dan Analisis Rekomendasi

evaluasi program dan rencana

program untuk menurunkan
Ada program menurunkan risiko infeksi
risiko infeksi terkait pelayanan
komprehensif dan rencana terkait pelayanan kesehatan
kesehatan pada pasien sudah
PPI. 5. 1 menurunkan risiko infeksi pada pasien, untuk dapat
ada, namun belum
terkait pelayanan dilaksanakan secara secara
dilaksanakan secara
kesehatan pada pasien komprehensif dan
komprehensif berkesinambungan

Berdasarkan belum ada bukti data

evaluasi/analisis data, lakukan evaluasi/analisis data,
evaluasi/analisis data,
maka diambil tindakan untuk tindakan memfokus
tindakan memfokus atau
PPI. 6. 3 memfokus atau memfokus atau memfokus ulang program
memfokus ulang program
ulang program pencegahan dan pengendalian
pencegahan dan pengendalian
pencegahan dan infeksi.
infeksi.
pengendalian infeksi.

Pengontrolan belum ada bukti Pengontrolan lakukan Pengontrolan

engineering/Engineering engineering/Engineering engineering/Engineering
control diterapkan untuk
PPI.7.4 2 control diterapkan untuk control diterapkan untuk
meminimalisasi risiko
infeksi di area yang tepat meminimalisasi risiko infeksi di meminimalisasi risiko infeksi di
area yang tepat di rumah sakit area yang tepat di rumah sakit
di rumah sakit

lakukan pelatihan terhadap staf

Staf dididik tentang beluma ada bukti staf tentang pengelolaan pasien
PPI. 8. 6 pengelolaan pasien dilakukan pelatihan tentang infeksius denga melampirkan
infeksius pengelolaan pasien infeksius materi, absen , dan dokumen

4
NAAN PERBAIKAN STRATEGI
POKJA PPI
AH SAKIT UMUM MUARA TEWEH
Langkah Indikator
Rekomendasi Metode Perbaikan Waktu Penggung Jawab
Pemenuhan Pencapaian

1.Adanya
Laporan Program
1.Monitoring dan evaluasi terkait 1. Per Bulan,
lapangan,rapat rutin tiap pelayanan
Laksanakan program yang Membuat dan 2. Per bulan,
bulan dengan komite PPI kesehatan pada
melaksanaKan 3.
sudah dibuat untuk pasien
menurunkan risiko infeksi program dan 2. Memberikan Menyesuaika Komite PPI,
rencana untuk surat kepada unit terkait 2.Terlaksananya n dengan IPCN
terkait pelayanan kepada menentukan rapat bulanan
masalah infeksi 3. terjadinya
pasien secara rutin.
angka infeksi Mengusulkan pelatihan kejadian
3.Terlaksananya
internal di Rumah sakit infeksi
pelatihan
internal di
Rumah sakit

Membuat perbaikan Terlaksananya

Memfokus ulang
Laksanakan tindakan yang berdasarkan hasil evaluasi evaluasi dan
tindakan terkait Tahun 2019 Komite PPI,
terfokus dari hasil analisa dan analisa secara analisa data
dari hasil data IPCN
data terfokus,dengan cara yang sudah
infeksi sosialisasi unit terkait terkumpul

Lakukan pengontrolan Melakukan Adanya hasil Komite PPI,

engineering untuk pengontrolan Monitoring dan Evaluasi Laporan
meminimalkan risiko infeksi ulang Tahun 2019 IPSRS,Bagian
Lapangan Monitoting dan Penunjang,Ba
diarea yang tepat di rumah Engineering Evaluasi g YanMed
sakit control

Laksanakan pelatihan Merencakan dan Terlaksananya

semua staf diruang inap /
terhadap staf tentang mengadakan kegiatan
jalan RSUD Muara Teweh
pengelolaan pesien pelatihan pendidikan dan Direktur,Komi
dan menjadwalkan
infeksius dengan terhadap staf pelatihan bagi Tahun 2019 te PPP,IPCN,
pelatihan internal terkait
melampirkan materi, tentang staf yang Bagian Diklat
pengelolaan pasien
absensi dan laporan pengelolaan menangani
infeksius
pelaksanaan pasien infeksius pasIen infeksius
KET