PERJANJIAN KERJASAMA

FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

DENGAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GOYI'A

PROV. SULAWESISELATAN

Nomor : /3OlC.60lFF-UMl/l/2016

Nomor :W3 t.74 /DK-cWl/20{6

TAHUN 2016
 NASKAH KERJASAMA
PELAKSANAAN PRAKTIK KLINIK

ANTARA
FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
@
DENGAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GOWA SULAWESI SELATAN

Nomor : B0 lc.60lFF-uullll2016
Nomor : /DK-GW|/ 2016
1W tat
Pada hari ini, Senin Tanggal 18 Bulan Januari Tahun 2016, kami yang bertanda
tangan dlbawah ini :

l. Nama : Rachmat Kosman,S.Si.,Apt.,M.Kes

Jabatan : Dekan Fakultas Farmasi UMI
Alamat : Jl. Urip Sumoharjo Kampus ll UMI KM. 05 Makassar

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Fakultas Farmasi Universitas Muslim
lndonesia dan selanjutnya sebagai PIHAK PERTAMAdalam perjanjian ini.

ll. Nama : dr. H. Hasanuddin

Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Gowa
Alamat : JI. Dr. Wahidin Sudirohusodo, No. 47, Sungguminasa Kab. Gowa

Dalam hal ini bertindak untuk danb atas nama Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Gowa selanjutnya sebagai PIHAK KEDUA dalam perjanjian ini.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah sepakat mengadakan kerjasama

dalam pelaksanaan Praktek Klinik ('Kuliah Kerja Nyata Profesi (KKN) Sl Farmasi
dan Praktek Kerja Profesi Apoteker (PKPA)" bagi mahasiswa(i) Fakultas Farmasi
Universitas Muslim lndonesia di Wilayah Puskesmas dan Kecamatan yang ada
berada diwilayah Kecamatan di Kabupaten Gowa dengan ketentuan yang telah
disepakati dalam pasal-pasal dibawah ini :
 BAB I

KETENTUAN UMUM
Pasal I
Bentuk Kerjasama
1. Kerjasama antara kedua belah pihak dilaksanakan atas dasar saling
menguntungkan dalam bidang pendidikan dan penelitian sebagai proses belajar
dan pelayanan kesehatan
2. Dalam bidang pendidikan, PIHAK PERTAMA mengirim sejumlah mahasiswanya
untuk melaksanakan praktik klinik ('Kuliah Kerja Nyata Profesi (KKN) Sl
Farmasi dan Praktek Kerja Profesi Apoteker (PKPA)' di wilayah Puskesmas
yang disepakati oleh PIHAK KEDUA menerima dan menyediakan segala sarana
dan fasilitas untuk praktek klinik sebagai tempat praktek klinik mahasiswa(i)
Fakultas Farmasi Universitas Muslim lndonesia dalam rangaka meningkatkan
sumber daya manusia dibidang kesehatan.
3 Masa berlaku kerjasama ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal
diterbitkannya surat perjanjian kerjasama ini.

BAB It

PELAKSANAAN PMKTIK KLINIK

PASAL 2

1. Pelaksanaan praktik klinik dilakukan sesuai dengan prosedur :

a. Paling lambat 7 (tujuh) hari sebelum pelaksanaan praktik klinik diwilayah

kerja Puskesmas dan Dinas Kesehatan, PIHAK PERTAMA menyampaikan
secara tertulis rencana program praktik kepada PIHAK KEDUA, disertai
lampiranJampiran nama mahasiswa yang melakukan praktek klinik serta
permintaan pembimbingan praktek klinik mahasiswa(i) Fakultas Farmasi
Universitas Muslim lndonesia sesuai bagian I tempat yang akan digunakan
untuk praktik klinik.
 b. Paling lambat 3 (tiga) hari sebelum praktik klinik, PIHAK PERTAMA
mengundang pembimbing yang ditunjuk oleh PIHAK KEDUA untuk
menyatukan persepsi pelaksanaan tekhnis bimbingan.
Pengiriman Mahasiswa dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA
dilakukan dengan menyampaikan surat pemberitahuan (pengantar) untuk
masing-masing kelompok peserta praktik kerja lapangan dari PIHAK
PERTAMA yang ditujukan kepada kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Gowa disampaikan paling lambat 3 (tiga) hari sebelum pelaksanaan prakiik
dimulai.
d. Semua mahasiswa(i) yang akan praktek klinik atau magang harus diterima
secara resmi terlebih dahulu di Dinas Kesehatan dan mengambil lD Card.
e. lD Card wajib dipakai selama Mahasiswa(i) berada di lahan praktik
f. Rotasi serta praktik setiap kelompok dilakukan sesuai dengan jadwal praktik
yang ditetapkan oleh PIHAK PERTAMA dan sebelum rotasi dilakukan
evaluasi keberhasilan praktik dari masing-masing Mahasiswa.
Mahasiswa yang dinilai belum lulus evaluasi tidak dilakukan rotasi dan tetap
melaksanakan praktik sesuai dengan waktu yang ditetapkan.
h. Lamanya waktu praktik Mahasiswa ditentukan oleh PIHAK PERTAMA
sesuai dengan kurikulum pendidikan.
2. Pembimbingan lapangan adalah Dosen / tenaga pembimbing praktik klinik yang
ditunjuk oleh PIHAK PERTAMA
3. Tugas Pembimbing :

a. Memberikan bimbingan langsung kepada peserta praktik secara maksimal

sehingga peserta dapat memperoleh pengetahuan tekhnis dan memiliki
wawasan yang cukup sesuai disiplin ilmu bersangkutan.
b. Mengarahkan peserta praktik untuk melaksanakan tugas-tugas sesuai
program institusi.
c. Mengarahkan peserta praktik untuk senantiasa menciptakan suasana yang
harmonis antara peserta praktik dengan seluruh staf Puskesmas/RB dan
Dinas Kesehatan Kab. Gowa.
 d. Mengarahkan peserta praktik untuk senantiasa mematuhi aturan institusi dan
aturan yang diberlakukan oleh pemerintah setempat dan memberikan sanksi
bagi peserta yang melakukan pelanggaran sesuai dengan kewenangannya.
e. Memberikan penilain kepada peserta praktik dengan kriteria sesuai dengan
pedoman yang ditetapkan oleh PIHAK PERTAMA dengan tetap mengacu
pada sikap, keterampilan, kehadiran, kedisiplinan, etika dan kerjasama antara
peserta didik.
4. Pembimbing yang ditunjuk oleh Pihak lnstitusi dan Pemerintah setempat
Kabupaten Gowa memiliki wewenang untuk menjatuhkan sanksi kepada
peserta praktik berupa :

a. Teguran lisan
b. Teguran tertulis dengan tembusan kepada lnstitusi Mahasiswa(i) dan oleh
Pemerintah setempat
c. Skorsing tidak mengikutkan praktik untuk jangka waktu tertentu, atas
persetujuan dekan lnstitusi
d. Tidak memberikan nilai (menyatakan tidak lulus)

Pasal 3
Tugas Peserta Praktik Klinik
1. Melaksanakn tugas{ugas yang ditetapkan baik oleh lnstitusi, maupun oleh
pembimbing lapangan.
2. Melaksanakan diskusi tentang materi praktik dengan sesama anggota kelompok
yang dihadiri oleh pembimbing praktik klinik.
3. Membuat laporan hasil praktik dengan sesama anggota kelompok dan satu
rangkap diserahkan kepada Dinas Kesehatan Kab. Gowa.
4. Memenuhi seluruh jadwal tugas dan peraturan baik yang ditetapkan oleh lnstitusi
maupun oleh Dinas Kesehatan kab. Gowa.
 BAB III
SARANA DAN PRASARANA
Pasal 4
Untuk kelancaran kerjasama ini, maka kedua belah pihak sepakat menanggung
konsekwensi sarana dan prasarana yang dibutuhkan untuk menyelenggarakan
praktik klinik farmasi bagi Mahasiswa(i) dari PIHAK PERTAMA, dengan ketentuan
sebagai berikut :

1. PIHAK KEDUA menyediakan sarana/peralatan praktik klinik untuk digunakan

oleh peserta klinik
2. PIHAK PERTAMA menanggung seluruh biaya untuk keperluan bahan-bahan
dan administrasi yang dibutuhkan peserta praktik.
3. PIHAK PERTAMA menanggung baiaya yang menjadi kerugian PIHAK KEDUA
apabila ada kelalaian dan kesalahan peserta praktik menyebabkan alat dan
sarana pada tempat parktik menjadi rusak.
4. PIHAK PERTAMA menanggung biaya sesuai ketentuan peraturan yang diatur
oleh Dinas Kesehatan Kab. Gowa.

BAB IV
JANGKA WAKTU DAN PERUBAHAN PERJANJIAN
Pasal 5

Jangka Waktu Perianjian

1. Perjanjian kerjasama ini bedangsung untuk jangka waktu sampai 3 (tiga) tahun
sejak ditandatangani oleh kedua belah pihak
2. Apabila perjanjian kerjasama ini diperpanjang, maka PIHAK PERTAMA akan
mengajukan permohonan perpanjangan kepada PIHAK KEDUA
 BAB V
PENUTUP

Pasal 6

Segala ketentuan yang bersifat petunjuk pelaksanaan kerjasama yang belum diatur
:alam naskah perjanjian ini akan ditetapkan sendiri dan merupakan bagian tak
:erpisahkan dari kesepakatan ini.

Demikian perjanjian ini dibuat pada hari tanggal tersebut diatas, dibuat dalam
'angkap 2 (dua) dan ditandatangani dan distempel oleh masing-masing pihak diatas
^laterai yang cukup dan masing-masing mempunyai kekuatan hukum dan mengikat
<edua belah pihak.

PTHAK PERTAMA

Fakultas Farmasi UMI Kesehatan

16 020 769 11127199603 001