Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan dengan

Gangguan Sistem : Sistem Neuromuskular (Stroke Iskemik)

1. Pengkajian
A. Identitas Diri Klien
Nama : Ny. D

Tempat/Tanggal Lahir : Lesmana, 3 Desember 1977

Umur : 42 th

Agama : Islam

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan : SMP

Suku : Jawa

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Tanggal Masuk RS : 25 November 2019

Sumber Informasi : Pasien dan keluarga pasien

Status Perkawinan : Kawin

B. Riwayat Kesehatan Klien

a. Keluhan utama
Pasien mengeluh sakit kepala dan sulit menggerakkan kaki dan tangan kiri, terasa
lemah.
b. Riwayat penyakit sekarang
Pada tanggal 25 November 2019, pukul 14.08 WIB Ny. D datang ke IGD RSUD
Ajibarang dibawa oleh keluarganya dengan keluhan sakit kepala, rasa lemah pada
kaki dan tangan kiri, sulit digerakkan. Setelah dilakukan pemeriksaan fisik pertama
di UGD didapatkan data S : 36°C, N : 80x/mnt, TD : 160/100mmHg, RR : 20x/mnt.
Ny. D dipindahkan ke ruang Kenari Bawah poli syaraf pada 25 November 2019
pukul 18.00 WIB. Di ruang Kenari Bawah dilakukan pemeriksaan fisik kembali
didapatkan data S:36°C, TD: 160/90mmHg, RR:20x/mnt, N: 74x/mnt, SPO2: 96%.
Pasien mengatakan kaki kirinya tiba-tiba saja terasa berat dan lama-lama sulit untuk
digerakkan.
c. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan saat ini merupakan pertama kalinya pasien di rawat dan belum
pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya. Pasien mengatakan tidak memiliki
 riwayat penyakit lain seperti DM, jantung dan paru, hanya memiliki riwayat
hipertensi.
d. Riwayat penyakit keluarga
Dalam keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit menular, penyakit
keturunan maupun penyakit kejiwaan. Dalam keluarga pasien tidak ada yang
menderita sakit yang sama seperti yang dialami oleh pasien sekarang.

Genogram:

Keterangan :

= Laki – Laki

= Perempuan

= Klien

= Tinggal satu rumah

C. DATA PENGKAJIAN
1. ASPEK BIOLOGIS
Data a. Pola nutrisi – metabolik
subyektif Pasien mengatakan sebelum dan selama sakit nafsu makan baik.
Makan 3x sehari habis satu porsi makanan berat seperti nasi, sayur,
Tgl
dan lauk. Minum habis 6-8 gelas air putih sehari. Sebelum sakit pasien
25/11/2019
mengatakan jarang minum-minuman yang pekat seperti teh dan kopi.
Selama sakit pasien hanya minum air putih saja dan makan sedikit.
b. Pola eliminasi
Pasien dan keluarga pasien mengatakan sebelum dan selama sakit
kebiasaan BAB 1x sehari, konsistensi lunak, sedikit-sedikit, warna
kuning.
Pasien mengatakan sebelum sakit BAK lancar 4-5 kali sehari, warna
 kuning jernih. Selama sakit pun BAK lancar 5-6 kali sehari
menggunakan pispot di tempat tidur pasien karena belum bisa
mobilisasi.
c. Pola seksualitas dan reproduksi
Pasien mengatakan saat ini menggunakan KB suntik dan sudah
menikah.
d. Pola istirahat – tidur
Pasien mengatakan pola tidur teratur, biasa tidur 5-8 jam dan merasa
tidurnya nyenyak. Saat di RS pasien mengatakan tidur 5-6 jam sehari.

Data a. Pola nutrisi – metabolic

Obyektif Pasien hanya menghabiskan 1/3 porsi makanan .
b. Pola eliminasi
Tgl
Abdomen supel dan pasien tidak terpasang DC.
25/11/2019
c. Pola seksualitas dan reproduksi
Pasien seorang perempuan dan memiliki dua orang anak, satu anak
laki – laki dan satu anak perempuan.
d. Pola istirahat tidur
Pasien tidur 5-6 jam sehari.
e. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum = Cukup
Kesadaran = compos mentis dengan E = 4, V = 5, M = 6; GCS = 15
Postur tubuh = Tidak ada kifosis, lordosis dan skoliosis, pasien
tampak kaki kiri tidak bisa digerakkan
Tanda – tanda vital :
Frekuensi pernafasan = 20x/menit
Nadi = 74x/menit
Suhu = 36oC
Tekanan darah = 160/90 mmHg
f. Pemeriksaan head to toe
1) Kepala : bentuk mesochepal, tidak ada lesi.
- Rambut : beruban, lurus, tidak berketombe, tampak bersih
- Mata : bentuk simetris, tidak tampak sekret, pupil isokor tidak
ada midriasis, konjunctiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
- Wajah : bentuk oval
- Hidung : bentuk simetris, tidak ada sumbatan, tidak ada secret
- Mulut : simetris, tidak menceng, mukosa lembab, bibir tidak
sianosis, lidah kotor, tidak ada stomatitis
- Telinga : bentuk simetris, tidak ada serumen
2) Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe,
tidak ada peningkatan JVP.
3) Dada
- Paru-paru
Inspeksi : gerakan dada simetris, tidak tampak retraksi dinding
dada, tidak ada lesi.
Palpasi : tidak ada krepitasi, vokal fremitus sama kiri dan
kanan, tidak ada penurunan maupun peningkatan getaran.
Perkusi : terdengar sonor pada seluruh lapang paru ICS 1-6
Auskultasi : terdengar vesikuler, tidak terdengar wheezing,
ronki, dan krekels.
- Jantung
Inspeksi : tidak tampak pulsasi aorta di ICS 2 kanan
Palpasi : tidak teraba nyeri
Perkusi : terdengar pekak pada ICS 2 kanan dan kiri sampai
dengan ICS 5 kiri.
Auskultasi : S1>S2, reguler, tidak terdengar murmur dan S3
atau bunyi gallop
4) Abdomen
Inspeksi : umbilikus simestris, tidak terdapat luka
Auskultasi : Bising usus 8x/menit
Perkusi : Terdengar timpani, terdengar pekak dari ICS 6 ke arah
umbilikus
Palpasi : perut supel, tidak distensi, tidak terdapat nyeri tekan,
kandung kemih tidak teraba penuh.
5) Ekstremitas
- Ekstremitas atas : terpasang infus Asering 20 tpm, tidak dapat
bergerak bebas.
- Ekstremitas bawah : Tidak terdapat oedeme, tidak ada varises,
ekstermitas kiri tidak bisa digerakkan
- Kekuatan otot :
Tangan kanan Tangan kiri
(5) (1)
Kaki kanan Kaki kiri
(5) (1)
Keterangan :
0 = tidak ada kontraksi
1 = hanya kontraksi
2 = hanya bergeser
3 = hanya bisa mengangkat tetapi tidak mampu menahan
gravitasi
4 = mampu melawan gravitasi tetapi tidak mampu menahan
 beban
5 = mampu melawan beban
6) Kulit : Warna kuning langsat, turgor kulit baik, akral hangat.

2. ASPEK FISIK (AKTIFITAS & GERAK)

Data a. Pola aktifitas – latihan
subyektif Pasien mengatakan mengalami keterbatasan dalam melakukan
perawatan diri, seperti mandi, toileting, berpakaian, bergerak di tempat
Tgl
tidur dan berpindah
25/11/2019

Data a. Pola aktifitas – latihan

Obyektif Pasien terlihat tidak dapat bergerak bebas karena kaki kiri belum bisa
digerakkan
Tgl
Kemampuan dalam perawatan diri 0 1 2 3 4
25/11/2019
Makan/ minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi √
Keterangan :
0 = mandiri
1 = dengan alat
2 = dibantu orang lain
3 = di bantu orang lain dan alat
4 = tergantung total

3. Aspek Psikologis (Nyeri, Hospitalisasi, Support Sistem, dll)

Data a. Persepsi nyeri
subyektif Pasien mengatakan masih dapat merasakan nyeri, begitu pula pada kaki
dan tangan kirinya yang tidak bisa digerakkan.
Tgl
b. Pola koping – toleransi stress
25/11/2019
Pasien mengatakan jika ada masalah pasien selalu bercerita kepada
suami dan anaknya.
c. Pola konsep diri
Pasien merasa ingin segera sembuh dengan keadaan tubuhnya saat ini.
 Pasien mengatakan bahwa dirinya ingin kembali sehat seperti
sebelumnya.
Pasien tidak merasa malu atas penyakitnya, dan menerima apa yang
terjadi saat ini.

Data a. Persepsi nyeri

Obyektif Pasien tampak menahan nyeri saat kaki dan tangan kirinya dicubit.
b. Pola koping – toleransi stress
Tgl
Suami pasien merupakan penanggung jawab atas perawatan pasien
25/11/2019
selama di RS
c. Pola konsep diri
Pasien adalah seorang perempuan. Pasien memiliki semangat untuk
sembuh, pasien nampak percaya diri dan tidak malu malu.

4. Aspek Sosial (Hubungan & Interaksi sosial disekitar Lingkungan)

Data a. Pola peran dan hubungan
subyektif Pasien merupakan seorang isteri dan ibu. Pasien memiliki hubungan
yang baik dengan keluarganya
Tgl
25/11/2019

Data a. Pola peran dan hubungan

Obyektif Selama di rumah sakit, pasien ditunggu oleh suami dan bergantian
dengan anaknya
Tgl
25/11/2019

5. Aspek Spiritual
Data Pasien mengatakan merupakan orang Jawa, sehari-hari menggunakan
subyektif bahasa Jawa. Pasien beragama islam. Pasien yakin dengan berdoa, dirinya
akan diberi kesembuhan oleh Alloh swt.
Tgl
25/11/2019

Data Pasien beragama Islam dan merupakan orang Jawa, saat dilakukan
Obyektif pengkajian terlihat pasien mengobrol menggunakan bahasa Jawa dengan
keluarganya.
Tgl
25/11/2019
D. Laboratorium :

PEMERIKSAAN NILAI PEMERIKSAAN INTERPRETASI

NO
TANGGAL JENIS NORMAL HASIL HASIL
1 25/11/2019 Hemoglobin 11,2 g/dL - 10,7 g/dL Turun
15,7 g/dL
Eosinofil 2% – 4% 0,7% Turun
Limfosit 25% - 40% 21,8% Turun
Glukosa <200 mg/dL 237 mg/dL Naik

E. Pengobatan :

Tanggal Jenis Terapi Dosis Cara Waktu Indikasi

Pemberian Pemberian
26/11/2019 Ranitidin 2.1 amp IV 09.00,19.00 Histamin

Ceftriaxone 2.1 vial IV 09.00,19.00 Antibiotik

Amplodipine 1.5 mg Oral 18.00 Antihipertensi

Aspilet 100 mg Oral 19.00 Antiplatelet

27/11/2019 Ranitidin 2.1 amp IV 09.00,19.00 Histamin

Ceftriaxone 2.1 vial IV 09.00,19.00 Antibiotik

Amplodipine 1.5 mg Oral 18.00 Antihipertensi

Aspilet 100 mg Oral 19.00 Antiplatelet

28/11/2019 Ranitidin 2.1 amp IV 09.00,19.00 Histamin

Ceftriaxone 2.1 vial IV 09.00,19.00 Antibiotik

Amplodipine 1.5 mg Oral 18.00 Antihipertensi

Aspilet 100 mg Oral 19.00 Antiplatelet

F. Hasil pemeriksaan diagnostik:

- Pemeriksaan radiologi
Tanggal Pemeriksaan Pemeriksaan Hasil

26/11/2019 EKG - Normal sinus Rhytm

- Prolonged QT
 26/11/2019 CT Scan - Infark Lobus Occipitalis

G. Analisa Data

DATA SUBJEKTIF DAN PROBLEM ETIOLOGI

OBJEKTIF

DS : Risiko ketidakefektifan Embolisme

Pasien mengeluh sakit kepala perfusi jaringan otak pembuluh darah
dan pusing, kepala terasa otak
berat
DO :
- TTV :
RR = 20x/menit; Nadi =
74x/menit; Suhu = 36oC;
Tekanan darah = 160/90
mmHg
- CT Scan Infark lobus
Occipitalis
DS : Hambatan mobilitas Penurunan
Pasien mengatakan kaki fisik kekuatan otot
sebelah kiri sulit digerakan,
pasien mengatakan dalam
beraktivitas dibantu oleh
keluarga karena anggota
tubuh sebelah kiri terasa berat
(sulit digerakan)
DO :
- Pasien terlihat lemah, GCS
15: E4V5M6
- Kekuatan otot tangan
kanan dan kaki kanan 5,
sedangkan tangan kiri dan
kaki kiri 1
- ADL di bantu keluarga
2. Daftar Diagnosa Keperawatan

a. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan embolisme

pada pembuluh darah otak
b. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot
 3. PERENCANAAN

Nama : Ny. D Ruang : Kenari Bawah Umur : 42 th Tanggal Pengkajian : 25 November 2019

Dx 1 : Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan embolisme pada pembuluh darah otak

DX Data Dari Analisa Data Tujuan / Kriteria Hasil / Indikator Rencana Tindakan (NIC)
(NOC/SMART)
(Data Yang Maladaftif) (ONEC)

1. DS : Indikator Awal Target O:

Pasien mengeluh sakit kepala dan - Monitor status neurologis klien dengan GCS
Sakit Kepala 2 4
pusing, kepala terasa berat - Monitor tanda-tanda vital
DO : Tekanan intrakarnial 2 4 - Pantau adanya sakit kepala
TGL - TTV : Tekanan darah 2 4 - Pantau adanya parestesi: mati rasa dan kesemutan
RR = 20x/menit; Nadi = 74x/menit; N:
25/11/2019 Kesadaran 4 5
Suhu = 36oC; Tekanan darah = - Letakkan kepala dan leher pasien dalam posisi netral,
160/90 mmHg Keterangan : hindari fleksi pinggang yang berlebihan
- CT Scan Infark lobus Occipitalis - Sesuaikan kepala tempat tidur untuk mengoptimalkan
1 = sangat terganggu
perfusi serebral
2 = banyak terganggu E:

3 = cukup terganggu - Berikan informasi kepada pasien dan keluarga

mengenai tindakan yang dilakukan.
4 = sedikit terganggu
C:
 5 = tidak terganggu - Berikan agen farmakologis untuk mempertahankan
TIK dalam jangkauan tertentu
- Beritahu dokter untuk peningkatan TIK yang tidak
bereaksi sesuai perintah peraturan perawatan.
- Kolaborasi pemberian therapy medis

Dx 2 : Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot

DX Data Dari Analisa Data Tujuan / Kriteria Hasil / Indikator Rencana Tindakan (NIC)
(NOC/SMART)
(Data Yang Maladaftif) (ONEC)

2. DS : Indikator Awal Target O:

Pasien mengatakan kaki sebelah kiri - Monitor kemampuan perawatan diri klien
Gerakan otot 2 4
sulit digerakan, pasien mengatakan - Identifikasi keterbatasan gerak sendi yang dialami
dalam beraktivitas dibantu oleh Gerakan sendi 2 4 - Kaji kemampuan klien terhadap pergerakan
TGL keluarga karena anggota tubuh sebelah Kekuatan otot 2 4 N:
kiri terasa berat (sulit digerakan) - Anjurkan dan bantu klien duduk di tempat tidur sesuai
25/11/2019 Kinerja aktivitas fisik 2 4
DO : toleransi
- Pasien terlihat lemah, GCS 15: Keterangan : - Atur posisi setiap 2 jam atau sesuai toleransi
 E4V5M6
- Kekuatan otot tangan kanan dan
kaki kanan 5, sedangkan tangan kiri
dan kaki kiri 1
- ADL di bantu keluarga
1 = sangat terganggu - Fasilitasi penggunaan alat bantu
- Anjurkan ROM exercise aktif, jadwal dan keteraturan
2 = banyak terganggu
- Dorong klien melakukan aktivitas normal keseharian
3 = cukup terganggu sesuai kemampuan
4 = sedikit terganggu E:
- Motivasi klien untuk mempertahankan pergerakan
5 = tidak terganggu
sendi
- Dorong keluarga untuk berpartisipasi untuk kegiatan
mandi dan kebersihan diri klien
C:
- Kolaborasi dengan fisioterapi
 4. IMPLEMENTASI

Nama : Ny. D Umur : 42 th Ruang : Kenari Bawah

Dx Kep : Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan embolisme

pada pembuluh darah otak

NO HARI/TGL/
IMPLEMENTASI RESPON PARAF
DX WAKTU

1 Selasa/ 26 Monitor tanda – tanda vital S:

November 2019/ Monitor status neurologis klien Klien mengatakan
dengan GCS kepalanya sedikit
14.00 WIB
Memantau adanya kelemahan pusing, tangan dan kaki
anggota gerak kirinya masih sulit
Memantau adanya sakit kepala digerakkan
O:
TD : 150/90 mmHg
N: 88x/menit
R: 20x/menit,
S:36,3oC
GCS : E4 V5 M6 = 15,
tidak mengalami
disorientasi
1 Rabu/ 27 Monitor tanda-tanda vital S:
November 2019/ Memantau adanya kelemahan Klien mengatakan kaki
anggota gerak kiri dan tangan kiri
14.00 WIB
Meletakkan kepala dan leher masih belum bisa
pasien dalam posisi netral, digerakkan dan masih
hindari fleksi pinggang yang terasa berat
berlebihan O:
Menyesuaikan kepala tempat TD: 140/70 mmHg, N:
tidur untuk mengoptimalkan 84x/menit R:
perfusi serebral 24x/menit, S : 36,4oC
Klien kooperatif
 Kamis/28 Monitor tanda-tanda vital S:
November 2019/ Memberikan informasi kepada Klien mengatakan kaki
20.00 WIB pasien dan keluarga mengenai kiri dan tangan kiri
tindakan yang dilakukan. belum bisa digerakkan
Kolaborasikan pemberian dan masih berat
therapy medis Keluarga pasien
Meletakkan kepala dan leher mengatakan mengerti
pasien dalam posisi netral, dengan informasi yang
hindari fleksi pinggang yang diberikan
berlebihan O:
TD: 140/80 mmHg, N:
78x/menit R:
20x/menit, S : 36,4oC
Klien kooperatif

Dx Kep :

Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot

NO HARI/TGL/
IMPLEMENTASI RESPON PARAF
DX WAKTU

2 Selasa/ 26 Mengidentifikasi keterbatasan S:

November 2019/ gerak sendi yang dialami klien Keluarga klien
14.00 WIB Mengkaji kemampuan klien mengatakan klien
terhadap pergerakan masih sulit
Mengkaji kemandirian klien menggerakkan kaki dan
dalam perawatan diri tangan kiri, sulit
Mendorong keluarga untuk berjalan, sehingga
berpartisipasi untuk kegiatan semua aktivitas
mandi dan kebersihan diri klien dilakukan di tempat
Menganjurkan klien untuk tidur.
merubah posisi tiap 2 jam O:
Posisi klien berubah
menjadi miring kiri
Kebersihan diri klien
dibantu keluarga
2 Rabu/ 27 Menganjurkan klien untuk S :
November 2019/ merubah posisi tiap 2 jam Klien mengatakan
Mengkaji kemampuan klien terbantu dalam
14.00 WIB
terhadap pergerakan melakukan aktivitas
Memfasilitasi penggunaan alat Klien mengatakan kaki
bantu kiri dan tangan kiri
Menganjurkan ROM exercise terasa lemah
aktif, jadwal dan keteraturan O:
Berkolaborasi dengan fisioterapi Posisi klien miring kiri
Klien terlihat nyaman
Klien masih kesulitan
dalam menggerakkan
kaki dan tangan kiri
2 Kamis/28 Mengkaji kemampuan klien S :
November 2019/ terhadap pergerakan Klien mengatakan
20.00 WIB Mendorong keluarga untuk terbantu dalam
berpartisipasi untuk kegiatan melakukan perawatan
mandi dan kebersihan diri klien diri
Menganjurkan klien untuk Klien mengatakan kaki
merubah posisi tiap 2 jam dan tangan kirinya
Mengkaji kemampuan ROM terasa lemah
klien O:
Klien dapat melakukan
ROM aktif pada,
ekstermitas kanan dan
ROM pasif pada
ekstremitas kiri atas
dan ekstremitas kiri
bawah.
Posisi klien berubah
setiap 2 jam sekali
Klien masih kesulitan
dalam menggerakkan
kaki dan tangan kiri
 5. EVALUASI ( SOAP / Sheif)

Nama : Ny. D Umur : 42 th Ruang : Kenari Bawah

NO HARI/TGL/
Catatan Perkembangan (SOAP) PARAF
Dx WAKTU

1 Rabu/ 27 S:
November
Klien mengatakan kepalanya masih sedikit pusing,
2019/ 17.00
tangan dan kaki kirinya masih sulit digerakkan
WIB
O:

TD : 150/90 mmHg, N: 88x/menit R:20x/menit,

S:36,3oC, GCS : E4 V5 M6 = 15, tidak mengalami
disorientasi

A: Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak belum

teratasi

P: Lanjutkan intervensi :

- Monitor tanda-tanda vital

- Monitor status neurologis
- Kolaborasi pemberian therapy medis
- Memantau kelemahan anggota gerak
- Berikan informasi kepada pasien dan keluarga
mengenai tindakan yang dilakukan.
- Letakkan kepala dan leher pasien dalam posisi
netral, hindari fleksi pinggang yang berlebihan

2 Rabu/ 27 S:
November
Keluarga klien mengatakan sulit menggerakkan kaki
2019/ 17.00
kiri, sulit berjalan, sehingga semua aktivitas dilakukan
WIB
di tempat tidur.

O:

- Posisi klien miring kiri

- Kebersihan diri klien dibantu keluarga

A: Masalah kerusakan mobilitas fisik belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

- Kaji kemampuan klien terhadap pergerakan

 - Bantu ADL klien
- Dorong keluarga untuk berpartisipasi untuk
kegiatan mandi dan kebersihan diri klien
- Anjurkan klien untuk merubah posisi tiap 2 jam
- Kaji kemampuan ROM klien

1 Kamis/28 S:
November
Klien mengatakan kaki kiri dan tangan kirinya masih
2019/ 20.00
belum bisa digerakkan dan masih terasa berat
WIB
O:

TD: 140/70 mmHg, N: 84x/menit R: 24x/menit, S :

36,4oC

A: Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak belum

teratasi

P: Lanjutkan intervensi :

- Monitor tanda-tanda vital

- Monitor status neurologis

Indikator Awal Akhir

Sakit Kepala 2 3

Tekanan intrakarnial 2 3

Tekanan darah 2 3

Kesadaran 4 5

2 Kamis/28 S:
November
Klien mengatakan kaki kiri berat, sulit berjalan, semua
2019/ 20.00
aktivitas masih dilakukan di tempat tidur.
WIB
O:

Klien dapat melakukan ROM aktif pada ekstremitas kiri

atas, ekstermitas kanan dan ROM pasif pada ekstremitas
kiri bawah

A: Hambatan mobilitas fisik belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi:

- Anjurkan klien melakukan ROM secara rutin

- Kaji kemampuan klien terhadap pergerakan
Indikator Awal Akhir

Gerakan otot 2 3

Gerakan sendi 2 3

Kekuatan otot 2 3

Kinerja aktivitas fisik 2 3