TINJAUAN KASUS

Tn. S, 36 tahun datang kepoliklinik penyakit dalam RSUD AA pekanbaru dengan

keluhan demam sejak 2 hari yang lalu, muka berwarna merah kurang lebih sejak 4 munggu

yang lalu (ruam merah mirip kupu-kupu diwajah). Awalnya hanya berada di sekitar hidung,

kemudian bertambah banyak dan sekarang sampai kebelakang telinga, selain itu muka juga

dirasakan bengkak. Di bagian tubuh lain muncul bercak-bercak merah menyerupai cakram dan

sering sakit kepala disebelah kiri (migrain). Penderita juga mengeluh rambutnya rontok sejak

kurang lebih 2 bulan yang lalu dan seluruh badan terasa ngilu dan nyeri pada daerah

persendian. Bibir pecah-pecah sejak 1 bulan terakhir. Penderita mengeluh nafsu makan

menurun dan susah menelan sejak 1 minggu yang lalu. Badan juga dirasakan sangat lemah

terutama 2 minggu terakhir. Dari pemeriksaan fisik didapatkan data-data sebagai berikut: kulit

tampak melepuh dan terkelupas, tanda-tanda vital TD: 100/60 mmHg, N: 62 X/i, RR: 18 X/i

S: 39,50C.

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN

1. Pengkajian

A. Identitas Pasien

Nama : Tn. S

Umur : 36 Tahun

Jenis kelamin: Laki-Laki

Status Perkawinan: Kawin

Alamat : Jl. Garuda Sakti

No. Medical Record : 6.65.40

B. Keluhan utama/gejala : Demam, malaise, nyeri/ngilu, susah menelan,

nafsu makan menurun, wajah merah dan ruam di seluruh

tubuh, rambut rontok dan bibir pecah-pecah dan susah

menelan.

Riwayat Kesehatan Sekarang: Pasien mengatakan Demam, muka merah

sudah 2 minggu, dan bercak diseluruh tubuh, rambut rontok,

muka dirasakan bengkak, nyeri/nyilu di daerah persendihan,

nafsu makan berkurang, bibir pecah-pecah, susah menelan

sejak 1 minggu, malaise 2 minggu terakhir

Tanda-tanda Vital

Suhu : 39,5° C

Nadi : 62 x /i

Pernafasan : 18 x/i

Tekanan Darah : 100/60 mmHg

B. Kulit

Ruam eritematous, plak eritematous pada kulit kepala, kulit tampak melepuh

dan terkelupas.

D. Sistem Muskuloskeletal

Pembengkakan sendi, nyeri dan nyilu pada persendihan.

E. Sistem integument

Lesi akut pada kulit yang terdiri atas ruam berbentuk kupu-kupu yang

melintang pangkal hidung serta pipi dan menjalar ke bagian belakang, kulit

tampak melepuh dan terkelupas.

 F. Sistem vaskuler

Inflamasi pada arteriole terminalis yang menimbulkan lesi papuler.

2. Masalah Keperawatan

a. Nyeri

b. Kerusakan intergritas kulit

c. Perubahan Nutrisi

3. Diagnosa Keperawatan

a. Nyeri berhubungan dengan inflamasi dan kerusakan jaringan

b. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

ketidak mampuan menelan makanan

c. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan proses perjalanan penyakit.

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO DATA FOKUS MASALAH PENYEBAB
(SUBJEKTIF DAN OBJEKTIF)
1. DS : Nyeri Inflamasi dan kerusakan
 Klien mengatakan nyilu jaringan
diseluruh badan dan nyeri di
persendian
DO :
 klien tampak gelisah
 dilatasi pada pupil
 sekala nyeri 6
 TD : 10/60 mmHg
 N : 62 x/i
 S : 39,5ºC
 RR : 18 x/i

2 DS :
  Klien mengatakan nafsu makan Ketidak seimbangan Ketidak mampuan
menurun nutrisi kurang dari menelan makanan
 Kien mengatakan rambutnya kebutuhan tubuh
rontok sejak 2 bulan yang lalu
 Klien mengatakan bibir pecah-
pecah dan susah untuk menelan
DO :
 Konjungtiva anemis
 klien tampak lemas
 membran mukosa tampak pucat
 Rambut rontok berlebihan
3 DS : Kerusakan integritas Perjalan proses penyakit
 klien mengatakan ruam pada kuit
pipi seperti kupu-kupu sampai
ke bagian blakang.
 Klien mengatakan sluruh
bagian tubuh timbul ruam
seperti cakram.
 Klien mengatakan Rambut
rontok sejak 2 bulan yang lalu.
DO :
 Kulit tampak melepuh dan
terkelupas.

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri berhubungan dengan proses inflamasi

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidak

mampuan menelan makanan

3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan proses perjalanan penyakit

III. RENCANA KEPERAWATAN

N MASALAH TUJUAN & INTERVENSI RASIONAL
O KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1 Nyeri berhubungan  Gangguan nyeri  Lakukan pengkajian  Untuk pengawasan
dengan proses dapat teratasi nyeri secara kemajuan penyembuhan.
inflamasi komprehensif termasuk Perubahan pada
 Perbaikan dalam
lokasi, karakteristik, karakteristik nyeri, untuk
tingkat
durasi, frekuensi,
kenyamanan keperluan upaya evaluasi
kwalitas dan factor
medik dan intervensi
setelah dilakukan presipitasi
selanjutnya.
tindakan keperawatan  Observasi reaksi
 Untuk mengetahui tingkat
diharapkan klien tidak norverbal dari ketidak
nyamanan
ktidaknyamanan klien karna
mengalami nyeri
dengan KH:  Control lingkungan kekuatan nyeri
yang dapat  suhu berubah dan gerakan
 Klien mampu
mempengaruhi nyeri udara dapat menyebabkan
mengontrol nuyeri
seperti suhu ruangan, nyeri hebat pada pemajanan
(tahu penyebab
pencahayaan, dan ujung saraf
nyeri, mampu
kebisingan  untuk mengurangi
menggunakan
 Kurangi factor kegelisahan klien karna
theknik
presipitasi nyeri
nonfarmakologi nyeri
 Kaji tipe dan sumber
untuk mengurangi  untuk menentukan intervensi
nyeri
nyeri) selanjutnya
 Ajarkan tentang theknik
 memfokuskan kembali
 Mampu mengenali non farmakologi: nafas
perhatian, meningkatkan
nyeri (sekala nyeri, dalam, relaksasi,
relaksasi dan meningkatkan
intensitas, distraksi, kompres
rasa control, yang dapat
frekuensi da tanda hangat/dingin
nyeri)  Berikan analgesic untuk menurunkan ketergantungan

menguragi nyeri farmakologis

 Menyatakan rasa
 Tingkatkan istirahat  membantu mengurangi
nyaman setelah
 Berikan informasi nyeri
nyeri berkurang
tentang nyeri seperti  untuk menguranngi/
 Tanda vital dalam penyebab nyeri, berapa menurunkan terjadinya
 rentang normal lama nyeri akan distress fisik yang dapat
berkurang meningkatkan kwalitas
 Tidak mengalami
 Monitor vital sign nyeri
gangguan tidur
sebelum dan sesudah
pemberian analgesic
pertama kali
2 Ketidakseimbangan Perbaikan status  Kaji adanya alergi  Alergi makan akan
nutrisi kurang dari nutrisi/gizi: makanan memperberat klien untuk
kebutuhan tubuh  Kecukupan gizi  Kolaborasi dengan ahli dapat meningkatkan nafsu
berhubungan  Cairan dan asupan gizi untuk menentukan mkan dan factor pencetus
dengan ketidak  Pengendalian berat jumlah kalori dan klien tidak nafsu makan.
mampuan menelan badan nutrisi yang dibutuhkan  Untuk menentukan diet yang
makanan Setelah dilakukan pasien tepat untuk klien.
tindakan keperawatan  Monitor adanya  Untuk mengetahui
diharapkan nutrisi penurunan BB dan gula peningkatan berat badan, berat
kurang darikebutuhan darah badan akan menunjukan
dapat teratasi dengan  Monitor lingkungan perbaikan setiap minggunya.
KH: selama makan  Lingkungan yang tidak
parameter  Jadwalkan pegobatan kondusif dan nyaman akan
laboratorium dan tindakan tidak mengurangi nafsu makan
menunjukkan bukti selama jam makan  Pengobatan selama jam makan
hidrasi adekuat dan  Monitor turgor kulit akan mengganggu klien saat
meningkatkan  Monitor kekeringan, makan
parameter nutrisi rambut kusam, total  Parameter laboratorium akan
seperti: protein, dan kadar hb menunjukan hidrasi yang
 Albumin  Monitor pucat, dekuat.
 Pre albumin kemerahan pada  Untuk mengetahui jumlah
 Hematokrit konjungtiva kebutuan nutrisi dalam tubuh,
 Haemoglobin  Monitor intake nutrisi balance antara intake dan

 Total iron binding  Informasikan pada klien output asupan nutrisi

capacity dan keluarga tentang  memberikan suplemen yang

 Jumlah limposit manfaat nutrisi tepat untuk meningkatkan

 Tidak adanya  Kolaborasi dengnan nutrisi didalam tubuh, dan

 tanda-tanda dokter tentang asupan nutrisi yang
malnutrisi kebutuhan suplemen dibutuhkan tubuh.
makanan sperti ngt  Mempertahankan intake cairan
 Anjurkan banyak yang adekuat di dalam tubuh.
minum
3 Kerusakan  Meliharaan dan  Anjurkan pasien untuk  Mengurangi resiko infeksi
integritas kulit perawatan menggunakan pakaian akibat terpajan pakaian yang
berhubungan integritas kulit yang longgar terlalu ketat
dengan proses  Kaji lingkungan dan  Kerutan pada tempat tidur
perjalanan penyakit Setelah dilakukan peralatan yang dapat mencetuskan luka baru
tindakan keperawatan menyebabkan tekanan, pada kulit
diharpakan kerusakan hindari kerutan pada  Untuk mempertahankan
integritas kulit dapat tempat tidur kebersihan kulit dan menjegah
teratasi degan KH:  Monitor keadaan kulit, terjadinya barier infeksi
 Integritas kulit Jaga kebersihan kulit  Aktifitas yang terlalu banyak
dapat terpelihara agar tetap bersih dan dapat menyebabkan
dan dipertahankan kering kontaminasi bakteri, dan
dengan baik  Monitor aktivitas dan memperlambat proses
(sensasi, mobilisasi pasien
penyembuhan
temperature,  Memandikan klien
 Mempertahankan
hidrasi, dengan sabun dan air
kebersihan dan kelembaban
pigmentasi) hangat
kulit
 Observasi luka:
 Tidak ada lesi paa  Menentukan garis dasar di
karakteristik, lokasi,
kulitmenunjukan
dimensi, kedalaman, mana perubahan pada status
pemahaman dalam
warna, granulasi, dapat di bandingkan dan
proses perbaikan
jaringan nekrotik, melakukan intervensi yang
kulit dan mencegah
tanda-tanda infrksi local tepat.
terjadinya cidra
 Ajarkan pada keluarga  Untuk dapat megurangi
berulang
tentang luka dan kecemasan klien dan keluarga
 Mampu perawatan luka tentang luka dan proses
melindungi kulit  Lakukan theknik penyembuhanya
dan perawatan luka dengan  Untuk mempercepat
 mempertahankan steril penyembuhan dan mengurangi
kelembaban kulit  gunakan/berikan obat- resiko terjadinnya infeksi
obatan (NSAID dan  Digunakan pada perawatan
 Menunjukan
kortikosteroid) sesuai lesi kulit, untuk
terjadinya proses
indikasi mempercepat proses
perbaikan luka
penyembuhan lesi pada
kulit