BARTHEL INDEX

KEBUTUHAN AKTIVITAS SEHARI-HARI

Nama Pasien : No. RM :
Tanggal Lahir : L / P Ruangan :
Nilai Skor
Saat
Sebelum Minggu I Minggu II Minggu III Minggu IV Saat
No Fungsi Skor Keterangan masuk
sakit di RS di RS di RS di RS pulang
RS
Tgl :........ Tgl :........ Tgl :........ Tgl :........ Tgl :........ Tgl :........
Tak terkendali/tak teratur
0
(perlu bantuan)
Menegendalikan
1 Kadang-kadang tak
rangsang defekasi 1
terkendali
2 Mandiri
0 Tak terkendali/pakai keteter
Mengendalikan Kadang-kadang tak
2 1
rangsang berkemih terkendali (1x24 jam)
2 Mandiri
Membersihkan diri Butuh pertolongan orang
0
3 (seka muka, sisir lain
rambut, sikat gigi) 1 mandiri
Tergantung pertolongan
0
orang lain
Penggunaan Perlu pertolongan pada
4 jamban, masuk dan beberapa kegiatan tetapi
1
keluar dapat mengerjakan sendiri
kegiatan lain
2 mandiri
0 Tidak mampu
Perlu ditolong memotong
5 Makan 1
makanan
2 mandiri
0 Tidak mampu
Perlu banyak bantuan unutk
Berubah sikap dari 1 bisa duduk
6
berbaring ke duduk (2 orang)
2 Bantuan minimal 2 orang
3 mandiri
0 Tidak mampu
1 Bisa (pindah) dengan kursi
7 Berpindah/berjalan Berjalan dengan bantuan 1
2
orang
3 mandiri
0 Tergantung orang lain
Sebagian dibantu (misalnya
8 Memakai baju 1
mengancing baju)
2 mandiri
0 Tidak mampu
9 Naik turun tangga 1 Butuh pertolongan
2 mandiri
0 Tergantung
10 Mandi
1 mandiri
TOTAL SKOR
Perawat yang memeriksa
Keterangan : Skor Barthel Index
20 : Mandiri 5-8 : Ketergantungan berat Skor  11 Lapor DPJP untuk penanganan lebih lanjut
12-19 : Ketergantungan ringan 0-4 : Ketergantungan total
9-11 : Ketergantungan sedang

No Fungsi Skor
Menegendalikan
1 Kadang-kadang tak
rangsang defekasi
Mengendalikan
2 Kadang-kadang tak
rangsang berkemih
Membersihkan diri
3 (seka muka, sisir
rambut, sikat gigi)
Penggunaan jamban,
4 beberapa kegiatan tetapi
masuk dan keluar
5 Makan
Berubah sikap dari
6
berbaring ke duduk
7 Berpindah/berjalan
8 Memakai baju
9 Naik turun tangga
10 Mandi
TOTAL SKOR
Nilai Skor
Minggu V Minggu VI Minggu VII Minggu VIII Saat
Keterangan
di RS di RS di RS di RS pulang
Tgl :........ Tgl :........ Tgl :........ Tgl :........ Tgl :........
Tak terkendali/tak teratur
0
(perlu bantuan)
1
terkendali
2 Mandiri
Tak terkendali/pakai
0
keteter
1
terkendali (1x24 jam)
2 Mandiri
Butuh pertolongan orang
0
lain
1 mandiri
Tergantung pertolongan
0
orang lain
Perlu pertolongan pada
1
dapat mengerjakan
sendiri kegiatan lain
2 mandiri
0 Tidak mampu
Perlu ditolong memotong
1
makanan
2 mandiri
0 Tidak mampu
Perlu banyak bantuan
1 unutk bisa duduk
(2 orang)
2 Bantuan minimal 2 orang
3 mandiri
0 Tidak mampu
Bisa (pindah) dengan
1
kursi
Berjalan dengan bantuan
2
1 orang
3 mandiri
0 Tergantung orang lain
Sebagian dibantu
1 (misalnya mengancing
baju)
2 mandiri
0 Tidak mampu
1 Butuh pertolongan
2 mandiri
0 Tergantung
1 mandiri

Perawat yang memeriksa

Keterangan : Skor Barthel Index

20 : Mandiri 5-8 : Ketergantungan berat
12-19 : Ketergantungan ringan 0-4 : Ketergantungan total
9-11 : Ketergantungan sedang
Skor  11 Lapor DPJP untuk penanganan lebih lanjut